Аппарат искусственной вентиляции лёгких


Аппарат ИВЛАппарат ИВЛ – это устройство, которое дышит вместо пациента или помогает ему дышать. Его также называют респиратором. Аппарат искусственной вентиляции легких подключается к компьютеру, с помощью которого он контролируется медсестрой или врачом.Устройство соединяется с человеком через специальную дыхательную трубку, которая помещается в рот, или через отверстие в шее. Это отверстие называется трахеостомой. Аппарат издает сигналы тревоги, которые предупреждают медицинский персонал, когда что-то нужно исправлять или изменять.

История изобретения


Механическая вентиляция легких – это спасательная терапия, которая катализирует развитие современных отделений интенсивной терапии. Механическая вентиляция легких берет свое начало еще за пять столетий до первой письменной работы Андреаса Везалия, в которой он описывал метод наложения трахеостомы для проведения искусственной вентиляции легких у животного. Одним из великих достижений в области вентиляторной поддержки в течение последних нескольких десятилетий было развитие защитной стратегии легочной вентиляции. Данная стратегия основана на понимании ятрогенных последствий механической вентиляции, таких как травма легких, вызванная аппаратом. Эти стратегии значительно улучшили клинические исходы у пациентов с респираторной недостаточностью.

Аппарат искусственной вентиляции легких – по существу устройство, которое заменяет или дополняет функцию инспираторных мышц, необходимое количество энергии для обеспечения потока газа в альвеолы во время вдоха. В самых ранних сообщениях об искусственной вентиляции, этот механизм был обеспечен дыхательными мышцами другого человека, как реанимация изо рта в рот. Ученые проследили ссылки на реанимацию новорожденного еще в 1472 году. Также есть данные о проведенной реанимации шахтера, которого было спасено после проведения искусственной вентиляции легких методом «рот в рот» в 1744 году. В восемнадцатом веке искусственная вентиляция стала принятым методом первой линии помощи для жертв утопления.


Автоматические искусственные вентиляторы появились спустя 150 лет. Впервые они были выпущены в 1907 году. Внедрение искусственных вентиляторов в анестезию продолжались медленно. Новый этап в разработке автоматических искусственных вентиляторов начался в 1952 году, после катастрофической эпидемии полиомиелита в Дании. Тогда, из-за очень большого количества бульбарных поражений, 316 из 866 пациентам с параличом в течение 19 недель требовался постуральный дренаж, трахеостомия или респираторная поддержка. Используя трахеостомию и ручную вентиляцию с принудительным давлением датские медики снизили смертность от полиомиелита с 80% в начале эпидемии до 23% в конце. Искусственная вентиляция выполнялась полностью вручную, всего 1400 студентов университетов работали для того, чтобы держать пациентов вентилируемыми. Страх, что другая эпидемия может затронуть Европу, ускорил развитие аппаратов искусственной вентиляции легких.

Показания к проведению ИВЛ

Люди помещаются на аппараты искусственной вентиляции легких, когда они не могут дышать самостоятельно. Это может происходить по любой из следующих причин:

  • чтобы убедиться, что человек получает достаточное количество кислорода и избавляется от углекислого газа;
  • после операции людям может понадобиться данный аппарат, чтобы дышать для них, когда пациенту вводилось лекарство, которое заставляет его спать, и дыхание пока не возвращается к норме;
  • у человека есть болезнь или травма, и он не может нормально дышать.

ЛегкиеБольшую часть времени он необходим только в течение короткого времени – часов, дней или недель. Но в некоторых случаях искусственная вентиляция легких необходима в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. В больнице человек, который находится на ИВЛ, внимательно наблюдается медицинскими работниками.

Люди, которые нуждаются в ИВЛ в течение длительного времени, могут оставаться в учреждениях длительного ухода. Некоторые люди с трахеостомией могут быть дома.

За людьми, которым проводится ИВЛ, внимательно следят на наличие развития инфекции легких. При подключении к аппарату человеку тяжело откашлять слизь. Если слизь собирается, легкие не получают достаточного количества кислорода. Слизь может также привести к пневмонии. Чтобы избавиться от слизи, необходима процедура, называемая отсосом. Это делается путем вставки тонкой трубки в рот для вакуумирования слизи.


Поскольку пациент не может говорить, необходимо приложить особые усилия, чтобы следить за ним и предоставлять другие способы общения.

Классификация аппаратов ИВЛ

Существуют различные аппараты для искусственной вентиляции легких, их можно классифицировать по разным параметрам, как по использованию отрицательного, или положительного давления, так и по такому параметру, как инвазивность.

  1. Аппараты отрицательного давления. Вентиляция контролируется путем регулировки длины вдоха (с учетом времени) и количества всасывания.
  2. Аппараты положительного давления. Вентилятор создает положительное давление, которое выталкивает воздух к легким пациента и увеличивает внутрилегочное давление. Количество подаваемого воздуха зависит от величины приложенного давления и от того, как долго оно подается. Побочные эффекты положительного давления вентиляции включают: снижение венозного возврата, повышение внутригрудного давления, повышение внутричерепного давления, снижение сердечного выброса. Выдох является пассивным и начинается, когда давление прекращается и открывается клапан выдоха.

  3. Домашние вентиляторы. Многие вентиляторы с отрицательным и положительным давлением могут использоваться в домашних условиях. Неинвазивные аппараты и устройства CPAP часто используются в домашних условиях.
  4. Вентиляторы с ограниченным давлением. Общие принципы их работы: непрерывный поток воздуха, обеспечиваемый между дыханием для спонтанного дыхания. Вдох начинается и заканчивается в соответствии с заданным временем вдоха. Поддерживает заданный предел давления, используя выпадение давления. Объем поставки требует тщательного мониторинга, поскольку он варьируется в зависимости от: расхода, времени вдоха, сопротивления дыхательных путей, усилия пациента во время спонтанного дыхания.

Структура аппарата ИВЛ

Проведение процедурыАппарат ИВЛ с положительным давлением подает воздух пациенту через набор гибких труб, называемых контуром пациента. В зависимости от конструкции вентилятора эта схема может иметь одну или две основные трубки.


Схема соединяет вентилятор с эндотрахеальной трубкой, трахеостомической трубкой для инвазивной вентиляции или неинвазивной маской.

Для инвазивной вентиляции эндотрахеальная трубка вводится через рот или нос пациента, или трахеостомическая трубка вводится через отверстие, сделанное разрезом в области шеи.

При неинвазивной вентиляции контур пациента соединяется с маской, закрывающей рот и/или нос.

Трубка, используемая для инвазивной вентиляции, может иметь воздушную манжету для обеспечения уплотнения. Неинвазивная маска имеет уплотнение вокруг рта и носа, чтобы предотвратить потерю воздуха, обеспечивая пациентам необходимую вентиляцию.

Механическая вентиляция может использоваться ночью, в ограниченные дневные часы или круглосуточно, в зависимости от потребностей пациента.

Некоторым пациентам требуется искусственная вентиляция в течение короткого периода времени, например, во время выздоровления от травмы. Другие требуют долговременной вентиляции, и со временем потребности могут увеличиваться или уменьшаться в зависимости от медицинского статуса пациента.

Система управления

Система управления гарантирует, что вентилятор создает правильную картину дыхания. Для этого необходимо установить основные параметры управления, в том числе:

  • объем дыхания;
  • как быстро и часто воздух вводится и выпускается;
  • сколько усилий, если таковые имеются, пациент должен предпринять, чтобы начать дыхание.

Спонтанное дыхание происходит, когда пациент может контролировать время и размер дыхания. В противном случае усилие требует обязательного дыхания. Конкретный образец спонтанного и обязательного дыхания называется режимом вентиляции.

Многочисленные режимы вентиляции позволяют вентиляторам создавать различные формы дыхания в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Эти режимы координируются с функциями вентилятора.

Мониторирование работы

У большинства вентиляторов с положительным давлением есть датчик, который контролирует давление воздуха для его оценки в контуре. У них есть объемная мера для оценки объема дыхания пациента. Они также контролируют, правильно ли подключен пациент к вентилятору.

Вентиляторы и трахеостомические трубки

В инвазивной вентиляционной терапии используется манжетная или безрукавная трахеостомическая трубка. Манжетная трубка включает в себя надувную манжету, которая удерживает трубку на месте, чтобы предотвратить утечку воздуха. Трубы для трахеотомии изготовлены из ПВХ-пластика или силикона, а также из металла, такого как серебро или нержавеющая сталь. Трубки с наружной оболочкой и без манжеты доступны с внутренними трубами (канюлями) или без них, чтобы вытащить жидкость или снабдить лекарствами. Внутренние канюли могут быть многоразовыми или одноразовыми.

Принцип работы


При дыхании воздух вдыхается через рот и/или нос, глотку, гортань, трахею и бронхиальное дерево в маленькие мешочки с альвеолами в легких, где воздух смешивается с газообразным углекислым газом из крови. Затем воздух выдыхается.

Обычно этот цикл повторяется при частоте дыхания для взрослых около 12 вдохов в минуту. Младенцы и дети дышат быстрее. Газообмен в легких подает кислород в кровь и удаляет углекислый газ, собранный из клеток.

Работой аппарата искусственного дыхания легких является обеспечение правильного дыхательного объема и скорости дыхания для тела.

Обычные аппараты ИВЛ производят нормальные образцы дыхания у детей и взрослых, около 12-25 вдохов в минуту.

Во время дыхания две силы расширяют легкие и стенку грудной клетки: сокращение мышц (включая диафрагму) и контрастное давление на отверстия дыхательных путей (рот и нос) и на внешней поверхности грудной стенки.

Обычно респираторные мышцы расширяют стенку грудной клетки. Это уменьшает давление снаружи легких, поэтому они расширяются. Это увеличивает воздушное пространство в легких и втягивает воздух в легкие.

Когда дыхательные мышцы не способны выполнять работу для дыхания, можно управлять одним или обоими этими силами с помощью аппарата ИВЛ.

Как пациент ощущает искусственную вентиляцию легких?


Люди не могут говорить из-за дыхательной трубки. Подключение аппарата ИВЛ предусматривает наличие множества проводов и трубок. Это может выглядеть страшно, но не стоит забывать, что эти провода и трубки помогают тщательно контролировать состояние больного. Некоторые испытывают ограничения в повседневной деятельности. Но это обусловлено безопасностью самого пациента – постельный режим предотвращает вытягивание любых важных трубок и проводов.

Источник: FoodandHealth.ru

Виды аппаратов

Исходя из способа управления, различают оборудование с электроприводом, пневмоприводом и ручным приводом. Аппараты с ручным приводом рассчитаны на поддержание жизненных процессов человека и регулируются вручную. Их можно применять взрослым людям и детям с массой более 15 килограмм.

С помощью оборудования с пневмоприводом можно осуществлять управляемую вентиляцию легких. Они предоставляют возможность автоматического переключения дыхательного цикла по заданному времени.

Работа аппаратов с электроприводом тоже строится на управляемой вентиляции легких, в результате чего они могут функционировать по любой схеме дыхания. Оборудование позволяет задавать частоту дыхания автоматически и вручную, используя пульт управления.

По функциональности аппараты бывают общего назначения и специального. Оборудование общего назначения применяется при проведении длительной или повторной кратковременной искусственной вентиляции легких. Аппараты специального назначения используются при оживлении новорожденных, оказании неотложной помощи, бронхоскопии.

Принцип работы оборудования


При искусственной вентиляции легких из специальных баллонов и компрессора подается газовая смесь, в составе которой находится сжатый воздух и кислород. Наряду с обогащением крови и тканей кислородом осуществляется отвод углекислого газа из легких. Принцип действия аппарата полностью имитирует работу органов дыхания человека и поэтому является незаменимым в случаях, когда пациент утратил собственную дыхательную способность.

Современное оборудование призвано доставлять воздух в дыхательные пути посредством наполнения легких изнутри. Это достигается 2 различными способами:

  • Неинвазивная искусственная вентиляция легких. При применении данного способа используется специальная маска, которая надевается на лицо пациента. Через нос или рот больного вводится трубка, которая ведет в трахею. Данный метод подходит для кратковременного поддержания жизнеспособности человека.
  • Инвазивная искусственная вентиляция легких. Способ базируется на проведении специальной операции, в результате которой трубка вводится через отверстие в трахеи. К этой трубке подключается аппарат искусственной вентиляции легких, благодаря чему осуществляется поступление воздуха. Этот метод показан больным, нуждающимся в длительном поддержании жизненно важных процессов.

Особенности назначения

Прямыми показаниями к искусственной вентиляции легких являются:

  • пневмония, отек легкого;
  • сепсис;
  • критическое состояние пациента, который находится на пороге смерти;
  • оперативное вмешательство, наркоз.

Противопоказаний к проведению искусственной вентиляции легких не существует. В медицине могут встречаться только противопоказания к назначению конкретного метода или режима искусственной вентиляции легких.

Источник: pulmones.ru

Что такое ИВЛ

В медицине ИВЛ – это искусственное вдувание в легкие воздуха для обеспечения газообмена между альвеолами и окружающей средой.Искусственная вентиляция лёгких: техника проведения и осложнения

Искусственная вентиляция применяется в том числе как мера реанимации, если у пациента серьезные нарушения дыхания, либо как средство защиты организма от недостатка кислорода.

Состояние нехватки кислорода появляется при болезнях спонтанного характера или при анестезии.Искусственная вентиляция имеет прямую и аппаратную форму.

Первая подразумевает сжимания/разжимания легких, обеспечивающие пассивные вдохи и выдохи без помощи аппарата. Аппаратная использует специальную газовую смесь, которая попадает в легкие через аппарат искусственной вентиляции (это своеобразные искусственные легкие).

Когда делают искусственную вентиляцию

Существуют следующие показания для искусственной вентиляции:

  • Внезапная остановка кровообращения;
  • Искусственная вентиляция лёгких: техника проведения и осложненияТравмы мозга, грудной клетки;
  • Механическая асфиксия дыхания;
  • Острое отравление;
  • Астматический приступ;
  • Кардиогенный шок;
  • Резкое снижение давления.

После операции

В легкие больного вставляют интубационную трубку устройства ИВЛ в операционной либо после доставки пациента в палату наблюдения после наркоза или отделение интенсивной терапии.

Целями ИВЛ после оперативного вмешательства считаются:

  • Исключение откашливания секрета и мокроты из легких, снижающее частоту возникновений инфекционных осложнений;
  • Создание условий, благоприятных для питания с помощью трубки, с целью нормализации перистальтики и снижения частоты возникновений расстройств ЖКТ;
  • Снижение негативного воздействия на скелетную мускулатуру, возникающего после продолжительного действия анестетиков;
  • Снижение риска глубокого нижнего венозного тромбоза, уменьшение необходимости поддержки сердечно-сосудистой системы;
  • Ускоренная нормализация психических функций, а также нормализация состояния бодрствований и сна.

При пневмонии

При возникновении у больного тяжелой пневмонии может скоро развиться острая дыхательная недостаточность.

При данном заболевании показаниями к искусственной вентиляции считаются:

  • Нарушения психики и сознания;
  • Критический уровень артериального давления;
  • Прерывистое дыхание чаще 40 раз/мин.

Искусственная вентиляция проводится на раннем этапе развития заболевания для повышения эффективности работы и снижения риска смертельного исхода. Длится ИВЛ 10-15 суток, а через 3-5 часов после помещения трубки выполняют трахеостомию.

При инсульте

В лечении инсульта подключение ИВЛ является реабилитационной мерой.

Применять искусственную вентиляцию необходимо в случаях:

  • Поражения легких;
  • Внутреннего кровотечения;
  • Патологии дыхательной функции организма;
  • Комы.

При геморрагическом или ишемическом приступе у пациента затрудненное дыхание, восстанавливаемое аппаратом ИВЛ для обеспечения клеток кислородом и нормализации функций мозга.

При инсульте искусственные легкие ставят на срок менее двух недель. Этот период характеризуется снижением отечности мозга и прекращением острого периода болезни.

Виды аппаратов для искусственной вентиляции

В реанимационной практике используются следующие устройства искусственного дыхания, которые осуществляют доставку кислорода и удаление из легких углекислого газа:

  1. Респиратор. Устройство, которое используется для длительной реанимации. Большинство из таких аппаратов работают на электричестве и могут регулироваться по объему.

По способу устройства можно разделить на респираторы:

  • Внутреннего действия с эндотрахеальной трубкой;
  • Наружного действия с лицевой маской;
  • Электростимуляторы.
  1. Высокочастотная аппаратура. Облегчает привыкание пациента к аппарату, существенно снижает внутригрудное давление и дыхательный объем, облегчает кровоток.

Режимы ИВЛ в реанимации

Устройство искусственного дыхания используется в реанимации, оно относится к числу механических методов искусственной вентиляции. Он включает респиратор, интубационную трубку либо трахеостомическую канюлю.

У новорожденных и детей более старшего возраста могут возникать такие же проблемы с дыханием, как и у взрослых. В таких случаях используют разные аппараты, которые отличаются размером вводимой трубки и частотой дыхания.

Аппаратная искусственная вентиляция проводится в режиме свыше 60 циклов/мин. с целью снижения дыхательного объема, давления в легких, облегчения кровообращения и адаптации пациента к респиратору.Искусственная вентиляция лёгких: техника проведения и осложнения

Основные способы ИВЛ

Высокочастотная вентиляция может проводиться 3 способами:

  • Объемная. Частота дыхания составляет от 80 до 100 в мин.
  • Осцилляционная. Частота 600 – 3600 в мин. с вибрацией прерывистого или непрерывного потока.
  • Струйная. От 100 до 300 в мин. Самая популярная вентиляция, при ней с помощью тонкого катетера или иглы в дыхательные пути под давлением вдувается смесь газов или кислород. Другие варианты – трахеостома, интубационная трубка, катетер через кожу или нос.

Кроме рассмотренных методик, выделяют режимы реанимации по типу аппарата:

  1. Вспомогательный – дыхание пациента сохраняется, подача газа происходит при попытке человека сделать вдох.
  2. Автоматический – дыхание полностью подавляется фармакологическими препаратами. Пациент дышит полностью с помощью компрессии.
  3. Периодический принудительный – применяется при переходе к полностью самостоятельному дыханию от ИВЛ. Постепенное снижение частоты вдохов искусственных заставляет человека дышать самому.
  4. Электростимуляция диафрагмы – электростимуляция проводится с помощью наружных электродов, заставляющих диафрагму ритмично сокращаться и раздражающих нервы, расположенные на ней.
  5. С ПДКВ – внутрилегочное давление при этом режиме остается положительным относительно атмосферного, что дает возможность лучше распределять в легких воздух, устранять отеки.

Аппарат искусственной вентиляции

В постоперационной палате или режиме реанимации используется устройство искусственной вентиляции. Это оборудование необходимо для подачи в легкие смеси из сухого воздуха и кислорода. Используется принудительный способ для насыщения крови и клеток кислородом и выведения углекислого газа из организма.

Существует несколько видов аппаратов ИВЛ:

  • В зависимости от вида оборудования – трахеостома, интубационная трубка, маска;
  • В зависимости от возраста – для новорожденных, детей и взрослых;
  • В зависимости от алгоритма работы – механический, ручной, а также с нейроконтролируемой вентиляцией;
  • В зависимости от назначения – общего или специального;
  • В зависимости от привода – ручной, пневмомеханический, электронный;
  • В зависимости от сферы применения – отделение реанимации, интенсивной терапии, послеоперационное отделение, новорожденных, анестезиологии.

Порядок проведения ИВЛ

Для выполнения ИВЛ врачи используют специальные медицинские аппараты. После осмотра пациента врач устанавливает глубину и частоту вдохов, подбирает состав газовой смеси. Смесь для дыхания подается с помощью шланга, который связан с трубкой. Аппарат контролирует и регулирует состав смеси.

При использовании маски, закрывающей рот и нос, аппарат снабжается системой сигнализации, сообщающей о нарушении дыхания. При продолжительной вентиляции производится введения воздуховода через стенку трахеи.Искусственная вентиляция лёгких: техника проведения и осложнения

Возможные проблемы

После установки устройства ИВЛ и во время его работы могут возникнуть следующие проблемы:

  1. Десинхронизация с респиратором. Может привести к неадекватной вентиляции, падению объема дыхания. Причинами считаются задержка дыхания, кашель, патологии легких, неверно установленный аппарат, бронхоспазмы.
  2. Наличие борьбы человека с аппаратом. Для исправления необходимо устранить гипоксию, а также проверить параметры устройства, саму аппаратуру и положение эндотрахеальной трубки.
  3. Повышенное давление в дыхательных путях. Появляется вследствие бронхоспазмов, нарушений целостности трубки, гипоксии, отека легких.

Негативные последствия

Применение аппарата ИВЛ либо другого способа искусственной вентиляции может стать причиной следующих осложнений:

  • Пневмония, кровотечения;Искусственная вентиляция лёгких: техника проведения и осложнения
  • Бронхиты, свищи, пролежни слизистой бронхов;
  • Снижение давления;
  • Мочекаменная болезнь;
  • Внезапная остановка сердца;
  • Отек легких;
  • Психические нарушения.

Отлучение пациента от ИВЛ

Показанием для выполнения отлучения пациента является положительная динамика показателей:

  • Сокращение минутной вентиляции до 10 мл/кг;
  • Восстановление дыхания до уровня 35 в мин.;
  • У больного нет инфекции или повышенной температуры, апноэ;
  • Стабильные показатели крови.

Перед отлучением необходимо выполнить проверку остатков мышечной блокады, а также до минимума сокращают дозу седативных препаратов.

Источник: pnevmonii.net

Аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции легких) применяется для поддержания нормального газообмена у пациентов, частично или полностью утративших функцию полноценного самостоятельного дыхания.

При проведении ИВЛ в легкие подается газовая смесь, состоящая из сжатого воздуха и кислорода. Газы высокого давления поступают от специальных баллонов или центральной разводки, сжатый воздух подается от компрессора, а кислород — от медицинского концентратора. После обогащения крови кислородом происходит отвод из легких углекислого газа. Таким образом, устройство имитирует естественную работу органов дыхания и помогает поддерживать жизнедеятельность пациентов с серьезными нарушениями дыхательной способности.

Переключение прибора с вдоха на выдох осуществляется по принципу управляемого объёма, подаваемого в лёгкие, или создаваемого в дыхательных путях управляемого давления.

ИВЛ позволяет достичь нескольких целей: поддержать полноценный обмен газов, увеличить объём лёгких, оксигенацию и функциональную остаточную ёмкость, снизить энергозатраты на осуществление дыхания. Перечисленные возможности ИВЛ применяются в терапии гипоксемии, ателектаза и дыхательного ацидоза. Кроме того, аппараты ИВЛ обеспечивают защиту от респираторного дистресса, поддерживают дыхательную мускулатуру, регулируют потребление кислорода и стабилизируют грудную клетку.

Современные устройства ИВЛ имеют несколько рабочих режимов для проведения механической инвазивной (через интубационную трубку), неинвазивной (через маску) или ручной искусственной вентиляции лёгких. Различают принудительные, вспомогательные и принудительно-вспомогательные режимы работы аппаратов ИВЛ.

К принудительным режимам, или управляемой механической вентиляции с управляемым объёмом, относятся: CMV, IPPV, VCV или A/C (названия отличаются в зависимости от фирмы-производителя). Присутствие перед аббревиатурой буквы S означает возможность синхронизации принудительной вентиляции с самостоятельным дыханием пациента.

Разработчики медицинской техники постоянно работают над созданием новых функций, которые бы сделали процесс ИВЛ максимально безопасным, простым и естественным. Недавнее изобретение специалистов — режим вспомогательной пропорциональной (PAV) и поддерживающей адаптивной вентиляции (ASV).

С помощью PAV-режима осуществляется точечная респираторная поддержка дыхательной системы в соответствии с наблюдаемыми в ней изменениями и отклонениями при минимальном вмешательстве в физиологические процессы и отсутствии угнетающего воздействия на естественное дыхание. Прибор полностью адаптируется к потребностям и состоянию пациента. Это стало возможным благодаря регистрации дыхательных усилий и анализу сигнала воздушного потока, экспираторной константы времени и комплайнса лёгких.

В основу режима ASV заложены новые алгоритмы, позволяющие фиксировать признаки спонтанного активного дыхания и варьировать работу аппарата ИВЛ в зависимости от состояния пациента. Мониторинг общей и спонтанной частоты дыхания позволяет оценить потребность во вспомогательной вентиляции.

В силу того, что ИВЛ относится к числу жизненно важных процессов и применяется для вывода пациентов из тяжелых состояний, к характеристикам специальной медицинской техники предъявляются очень высокие требования. При выборе стоит ориентироваться как на репутацию, опыт и гарантии производителя, так и на технические параметры и особенности конкретного аппарата ИВЛ.

Источник: medbuy.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.