Ототоксическое действие это


 
Клинические проявления ототоксического действия антибиотиков
Повреждение слуха, вызванное ОА, клинически проявляется поражением по звуковосприимчивому типу (перцептивная, сенсоневральная тугоухость) разной степени (от незначительного снижения слуха вплоть до полной глухоты), шумом в ушах или голове, головокружением, нарушением равновесия. Эти признаки проявляются или изолировано, или комбинировано.

Снижение слуха сначала касается восприятия высоких тонов, оно возрастает постепенно и может углублять, несмотря на отмену антибиотика. Процесс чаще всего двусторонний и симметричный, часто объединяется с ушными шумами [6, 7, 9].

Изменения равновесия, головокружение, дурнота являются клиническими проявлениями повреждения органа равновесия. Подобно к действию на орган слуха, их выраженность может быть разной. Нарушения вестибулярной (статокинетической) функции, вызванные антибиотиками, имеют склонность к обратному развитию лучше, чем повреждения слуха, которые почти всегда являются необратимыми (хотя последние экспериментальные исследования указывают на восстановление рецепторных клеток органа Корти после острой интоксикации антибиотиками).
оцесс улучшения вестибулярной функции может длиться месяцами, а то и годами; его связывают с компенсаторными изменениями в центральной нервной системе. Нарушения равновесия у лиц молодого возраста компенсируются довольно быстро, а у лиц преклонного и старческого возраста медленно и не в полной мере [6, 9].

G. Janczewski (Польша) утверждает, что в наше время аминогликозиды должны применяться [12]:
· лишь в случаях, которые угрожают жизни больного
· лишь на основании антибиотикограммы
· лишь в условиях стационара

Факторы риска повреждения внутреннего уха медикаментозным препаратом:
· Почечная недостаточность (острая или хроническая)
· Беременность
· Использование ототоксичных лекарств в прошлом или во время лечения данного заболевания
· Возраст (свыше 60 лет или меньше 3-х лет)
· У новорожденных детей и грудных детей — недоношенность, низкая масса тела при рождении, высокий уровень билирубина в крови, гипонатриемия
· Имеющееся поражение внутреннего уха, независимо от причины (например, посттравматическое, поствоспалительное или генетически обусловленное)


Ототоксичное действие стрептомицина касается, прежде всего, органа равновесия, в меньшей мере — органа слуха. Прежде всего, повреждаются рецепторные клетки полукружных каналов, потом — мешочка и маточки. Ототоксичное действие стрептомицина иногда используется при болезни Меньера. Отрицательное влияние этого препарата на улитку значительно меньше, и клинически можно наблюдать в одном ухе полностью нормальный слух при ослаблении или даже полнейшем выпадении вестибулярной функции. Существуют разные мнения относительно курсовой дозы стрептомицина, при которой возникают побочные эффекты со стороны внутреннего уха (при условии нормальной функции почек): ее оценивают величинами от 20-30 г до 80-100 г. Доза 1 г в сутки у больных без нарушения почечной функции и при условии систематического контроля состояния внутреннего уха считается относительно безопасной даже при продолжительном применении. Нужно, тем не менее, отметить, что риск ототоксичного действия значительно высшее при одноразовом введении суточной дозы. По данным нашей клиники при делении суточной дозы на два введения (через 12 часов) риск значительно уменьшается. Исключительными можно считать случаи, при которых манифестируется чрезмерная индивидуальная чувствительность (проявления поражения при применении нескольких граммов стрептомицина) [4, 12].

Дигидрострептомицин, прежде всего, поражает орган слуха, реже и в меньшей степени — орган равновесия. Нарушение слуха может возрастать на протяжении нескольких недель или месяцев после отмены препарата, иногда вплоть до полной глухоты.


Канамицин приводит, прежде всего, к поражению улитки, изменения же органа равновесия бывают редко. Ототоксичное действие этого препарата связанно с величиной дозы и продолжительностью лечения. При дозе 1 г/сутки и продолжительности применения свыше 6 дней приблизительно в 30 % больных возникают изменения слуха. Описанные случаи полной двусторонней глухоты после применения канамицина касаются больных с почечной недостаточностью.

Неомицин больше кохлеотоксичный и меньше вестибулотоксичный. Его ототоксичное действие оказалось настолько значительным, что препарат теперь применяют почти исключительно внутрь или поверхностно, что, тем не менее, не освобождает врача от наблюдения за функциями внутреннего уха. При местном применении допускается его концентрация не выше 5 % и продолжительность использования не больше 1 недели [4, 12].

Гентамицин является наименее ототоксичным препаратом из группы аминогликозидов (побочные эффекты со стороны внутреннего уха возникают приблизительно в 2 % больных). Чаще поражается статокинетическая функция, реже наблюдаются изменения слуха. Побочные явления появляются большей частью на второй неделе лечения и постепенно возрастают, вызывая у 50 % пациентов продолжительные нарушения функции органа равновесия. Изменения слуха, большей частью незначительные, касаются высоких частот, но описаны также случаи полной глухоты. При местном применении гентамицина ототоксичный эффект возникает при его концентрации в мази 10 %; более безопасным является использование 0,1 % концентрации дважды в день [11].


Антибиотики из группы полимиксина (полимиксин В, колистин (полимиксин Е) имеют подобную к гентамицину ототоксичность, но приблизительно в 25 % больных они служат причиной побочных эффектов со стороны других органов и систем.

Капреомицин в 3 % случаев приводит к потере слуха, в 11 % его ототоксичное действие сочетается с вестибулотоксичным.

Виомицин в отношении побочных эффектов со стороны внутреннего уха близок к стрептомицину, но он в большей мере нефротоксичен.

Ванкомицин лишь в 1 % случаев проявляет ототоксичное действие.

Эритромицин считался препаратом выбора при лечении инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp., β-гемолитическим стрептококком группы A, Streptococcus pneumoniae, Campylobacter jejuni, может стать причиной кратковременных потерь слуха лишь при применении в больших дозах. Описаны случаи двусторонней непродолжительной потери слуха на высокие частоты в сочетании с высокочастотным ушным шумом ("звон в ушах") и, иногда, головокружением, что связывали с применением больших доз эритромицина. Осложнение возникало чаще у лиц старше 60 лет с печеночной или почечной недостаточностью, которые нуждались в гемодиализе, или у больных легионелезом (болезнь легионеров), которые получали эритромицин внутривенно. Упомянутые изменения слуха исчезали через 2 недели после отмены антибиотика.


Азитромицин при продолжительном (1-3 месяца) применении приводит к потере слуха, которая проходит через 2-4 недели после отмены антибиотика.

Миноциклин (из группы тетрациклинов) вызывает вестибулярные нарушения у 30-90 % больных, головокружение — в 33 %, атаксию — в 43 %, тошноту — в 50 %, рвоту — в 3 % случаев. У женщин концентрация препарата в сыворотке крови больше, чем у мужчин, поэтому побочные эффекты у женщин развиваются чаще [4, 12].

Ототоксичное действие препарата на плод человека
Большая опасность возникает при применении ототоксичных препаратов при лечении беременных женщин, в частности — в первой половине беременности. Описаны случаи врожденной глухоты и недоразвития уха у детей, матери которых, будучи беременными, получали стрептомицин, дигидрострептомицин, хинин или талидомид. Здесь имеет большое значение способность некоторых ототоксичных лекарств проникать через плацентарный  барьер и достигать в крови плода большей концентрации, чем в крови матери. Важным патогенетическим фактором являются неблагоприятные условия функционирования почек во время беременности (механическое и эндокринное влияния), а также имеющиеся болезни почек у будущей матери. Итак, беременность является одним из основных противопоказаний к применению ототоксических лекарств [14].


Ототоксичность препарата при местном применении
При довольно частом местном применении некоторых антибиотиков при терапии воспалений среднего уха нужно обратить внимание на возможность поражения звуковосприятия. Воспаление среднего уха повышает проницаемость окон лабиринта для препарата. Итак, ОА при введении в среднее ухо могут вызвать перцептивное поражение слуха. Некоторые составные части ушных капель (пропиленгликоль, хлоргексидин) могут также составлять опасность для внутреннего уха.

Но и при применении ОА в других частях тела не исключается отрицательное влияние на орган слуха и равновесия. При местном применении всасывается от 0,5 до 5 % аминогликозидов, чем часто пренебрегают. Резко увеличивается всасывание препарата при аппликациях на обожженные участки кожи и на трофические язвы. Имеет значение продолжительность лечения (больше 20-35 дней); площадь раны или язвы имеет меньшее значение. Некоторые авторы считают, что опасность ототоксичных осложнений после местной терапии неомицином или гентамицином у детей настолько высока, что от применения АА в лечении термических поражений кожи детей нужно отказаться. Проникновению ОА в кровь способствует добавление к их растворам пенетрационного растворителя димексида, а также одновременное или предыдущее применение лекарств, способных деполяризировать гиалуроновую кислоту: лидазы, пирогенала.


Кроме АА и хлорамфеникола ототоксичность при местном применении присуща ряду полипептидных антибиотиков.
· Полимиксин В и колистин входят в состав мазей, вместе с неомицином — в состав капель Cortisporin Otic.
· Ванкомицин и мупироцин входят в состав мази Bactroban, которая применяется при болезнях кожи, а также кожи внешнего слухового хода.
· Бацитрацин входит в состав многих импортированных мазей, например, Neosporin (вместе с неомицином и полимиксином) [4, 12].

Профилактика ототоксического действия препарата
В развитых странах применение лекарств, которые имеют ототоксическое действие, разрешается лишь при условии мониторинга концентрации лекарства в сыворотке крови и слуха (особенно — высоких частот (8-20 кГц), что позволяет выявить ранние стадии ототоксичного поражения). Аудиометрия в традиционном диапазоне 125 Гц — 8 кГц и отоакустическая эмиссия позволяют выявить ототоксичный эффект значительно позже [2, 4, 12].

Снижение частоты проявлений ототоксичности аминогликозидов в развитых странах [12] связано с:
· Значительной юридической и материальной ответственностью врача за п.
ОА как препарате выбора
· Появлением современных аминогликозидов со значительно сниженным влиянием на внутреннее ухо

Понятно, что в наших условиях выявление ранних проявлений ототоксического действия не доступно большинству практических врачей.

Учитывая это нужно принять за правило:
· При лечении беременных и детей нужно отказаться от применения АА, тем более что антибактериальный спектр современных антибиотиков — цефалоспоринов ІІІ — IV поколений перекрывает спектр, например, гентамицина, в частности — в отношении Pseudomonas aeruginosa. Если же речь идет о взрослых, то сказанное касается и фторхинолонов
· АА можно применять лишь в случаях угрозы для жизни пациента, когда их невозможно заменить другими антибиотиками, только на основании антибиотикограммы и только в стационаре, при условии:
— мониторинга функции почек и уровня аминогликозида в сыворотке крови
— мониторинга слуха на высокие частоты (8-20 кГц) и возможности применения, при необходимости, регистрации вызванных слуховых потенциалов
· Если эти требования выполнить невозможно, от применения потенциально ототоксических антибиотиков нужно отказаться


Противопоказаниями к применению потенциально ототоксичных антибиотиков являются:
· Беременность
· Нарушение выделительной функции почек
· Нарушение функции печени
· Нарушение слуха или/и равновесия, установленные перед началом лечения
· Применение в это же время еще одного аминогликозидного антибиотика или петлевого диуретика
· Применение аминогликозидных антибиотиков или других ототоксичных лекарств в прошлом
· Появление во время лечения нарушения слуха и/или равновесия
· Возраст 65 и больше лет
· Возраст, меньше 3-х лет
· Указания на случаи глухоты у родственников (предков)

Противопоказаниями к местному применению потенциально ототоксичных антибиотиков являются:
· Наличие перфорации барабанной перепонки, состояние после операции среднего уха с экспозицией послеоперационной полости (тем более, если сохранен слух!)
· Одновременное применение препаратов, которые увеличивают проницаемость тканей (димексид, препараты гиалуронидазного действия)

Лечение токсичного сенсоневрального поражения слуха
Лечение предусматривает, прежде всего, немедленное отмену ототоксического препарата.


Нужно немедленно начать внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида, а лучше — детоксикационных растворов, и мышечное введение единственного антидота ОА — унитиола (по 5-10 мл 5 % раствора 3-4 раза в день).

Медикаментозное лечение [5, 6, 14] проводится, как при острой сенсоневральной тугоухости:
· Кортикостероиды (преднизолон в таблетках по 25 мг внутрь, постепенно снижая дозу)
· Ноотропные средства (ноотропил или пирацетам 10-25 мл инфузионно)
· Препараты, улучшающие мозговое кровообращение, реологию крови (кавинтон 10-30 мг инфузионно, трентал 100 мг внутривенно)
· Витамины группы В (комплекс) и А
· Препараты гингко билоба (билобил, танакан, мемоплант 20-40 мг трижды в день)
· Гипербарическая оксигенация

Юридические проблемы, связанные с применением ототоксичных препаратов
Современные правовые нормы требуют во всех случаях применения потенциально опасного препарата или вмешательства информированного согласия пациента или его опекуна. Пациент (его полноправный опекун) должен быть проинформирован о возможности ототоксического влияния препарата, об альтернативных методах лечения и дать письменное согласие на его применение.

В случае применения цисплатина, карбоплатина, нитрогранулогена, метатрексата при наличии  новообразований на весы ложится с одной стороны жизнь пациента, а с другой — возможность глухоты. Но и в этом случае информированное согласие пациента считается обязательным [4, 12]. 

Источник: z-l.com.ua

Поражение внутреннего уха, сопровождающееся снижением слуха, ушным шумом и вестибулярными расстройствами, может быть следствием применения, в т. ч. нерационального, лекарственных средств с известным ототоксическим побочным действием. До применения антибиотиков наиболее ототоксичными лекарственными препаратами считались мышьяк, хинин, хлорохин, салицилаты. Позднее эта группа препаратов пополнилась антибиотиками аминогликозидного ряда (неомицин, канамицин, дигидрострептомицин, стрептомицин, тобрамицин, сизоцимин, амикацин, нетилмицин, рибостамицин, амикацин, метилмицин, тобрамицин, гентамицин, ципрофлоксацин, эритромицин), петлевыми диуретиками (ацетазоламид, этакриновая кислота), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат, диклофенак, ибупрофен, индометацин), противоопухолевыми препаратами – производными платины (цисплатин, карбоплатин). Ятрогенное воздействие может наблюдаться также при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, фозиноприл), анестетиков (лидокаин), антидепрессантов (амитриптилин, нортриптилин), противомалярийных препаратов (хлорохин), блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, никардипин) и др. Следует отметить, что более 500 лекарственных препаратов способны вызывать головокружение.

В нескольких международных классификациях сформулированы критерии тяжести ототоксичности. По версии, разработанной в 1988–1999 гг. CTC-NCI (version 2.0), ототоксичность рассматривается как самостоятельный вид токсичности, затрагивающий наружное, среднее и/или внутреннее ухо. Выделяют 4 степени токсического поражения внутреннего уха (табл. 1).

В практической медицине важно оценивать как тяжесть клинических проявлений ототоксичности, так и уровень качества жизни пациента. С этой целью полезно использовать фрагмент из разработанной ВОЗ (2001 г.) международной классификации функций организма, активности и участия (МКФ).

Критерии (шкалы) оценки функциональных нарушений при ототоксическом поражении внутреннего уха (на основе МКФ):

1. Звон или шум в ушах.

2. Головокружение.

3. Ощущение падения.

4. Тошнота, связанная с головокружением.

5. Наклон.

6. Нахождение в положении лежа.

7. Использование точных движений кисти.

8. Передвижение в пределах жилища.

9. Ходьба на короткие расстояния.

10. Ходьба на дальние расстояния.

11. Использование пассажирского транспорта.

Оценка проводится по 5-балльной шкале (5 – абсолютные нарушения, 4 – тяжелые нарушения, 3 – умеренные нарушения, 2 – легкие нарушения, 1 – нарушения ничтожные или отсутствуют).

Современная медицина располагает целым арсеналом методов инструментального обследования больных с ототоксическими кохлеовестибулярными расстройствами, это:

  • компьютерная стабилометрия;
  • компьютерная электронистагмография;
  • видеоокулография;
  • компьютерная аудиометрия;
  • отоакустическая эмиссия;
  • магнитно-резонансная томография головного мозга и шейного отдела позвоночника;
  • дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов;
  • вариационная пульсометрия.

В практическом отношении важно разработать оптимальную схему обследования, включив в нее необходимый и достаточный перечень исследований.

Особенностью течения кохлеовестибулярных расстройств является вегетативный дисбаланс, что коррелирует с результатами оценки состояния вегетативной нервной системы методом вариационной тахипульсометрии. Исследования подтверждают наличие вегетативного дисбаланса у подавляющего большинства больных с периферическими кохлеовестибулярными нарушениями, что обусловливает необходимость проведения данного исследования у всех больных с ятрогенной ототоксичностью.

Ведущее место среди ототоксических медицинских препаратов занимают антибиотики аминогликозидного ряда [5, 8]. Причем сведения об ототоксическом действии антибиотиков-аминогликозидов, в частности стрептомицина, появились сразу после его открытия и применения для лечения больных туберкулезным менингитом. Открытые позднее антибиотики этого ряда: гентамицин, неомицин, канамицин, дигидрострептомицин, тобрамицин, сизоцимин, амикацин, нетилмицин, рибостамицин также обладают ототоксическим действием, частота которого при терапевтических концентрациях лекарственного препарата в сыворотке достигает 15–40% случаев и зависит от возраста пациента, дозы препарата, кратности приема и длительности лечения.

Все аминогликозиды оказывают негативное влияние на внутреннее ухо, причем одни из них повреждают в первую очередь спиральный орган, что клинически проявляется сенсоневральной тугоухостью различной степени выраженности вплоть до глухоты и шумом в ушах, другие – вестибулярные структуры лабиринта, что приводит к выраженному системному головокружению, атаксии, угнетению вестибулярной функции лабиринтов. Так, вестибулотоксичны стрептомицин и тобрамицин, особенно у больных с почечной недостаточностью, а гентамицин (который более чем в 2 раза токсичнее стрептомицина) поражает преимущественно улитку. Наиболее ранние нарушения слуха возникают на частотах 12–16 кГц и выявляются при аудиологическом исследовании слуха в расширенном диапазоне частот. Последствия токсического воздействия сохраняются в течение 2–3 нед., но при отсутствии адекватного лечения могут стать необратимыми. Характерно, что даже после отмены препарата прогрессирование тугоухости у пациента не прекращается. Высокочувствительны к токсическому действию аминогликозидов дети раннего возраста. Наиболее тяжелые и необратимые токсические повреждения внутреннего уха развиваются у новорожденных, матери которых во время беременности получали лечение аминогликозидами, что объясняется способностью этих антибиотиков проникать через плацентарный барьер.

Накопление токсического препарата в жидкостях внутреннего уха и повреждение волоскового аппарата улитки связаны со способностью аминогликозидов затруднять венозный отток из улитки и вызывать нарушения в спиральной связке и сосудистой полоске. Нарушения слуха определяются также продолжающимся токсическим действием антибиотика, проникшего в перилимфатическое пространство [5, 8]. Аминогликозиды вызывают дегенеративные изменения в ампулах полукружных каналов и мешочках преддверия. К стрептомицину чувствительны статокинетическая мембрана, клетки ампулярного гребешка и эллиптического мешочка, к канамицину – спиральный орган.

При многократных введениях антибиотика происходит его накопление в наружных волосковых клетках, сосудистой полоске, спиральной связке и нейроэпителиальных элементах преддверия, что приводит к гибели этих структур. Прежде всего нарушения возникают в первом ряду наружных волосковых клеток основного завитка улитки, которые участвуют в восприятии высокочастотных звуков. Нарастание ототоксического эффекта сопровождается повреждением второго и третьего рядов волосковых клеток, распространением на другие завитки улитки, реагирующие на низкочастотное звуковое раздражение, позднее происходят изменения в нервных волокнах и спиральном ганглии. Реже в патологический процесс вовлекаются внутренние волосковые клетки.

В онкологической практике широко применяют препараты платины (цисплатин, карбоплатин). Однако наряду с высокой цитостатической активностью они обладают рядом побочных эффектов, в т. ч. нефро-, нейро- и ототоксичностью [1, 6, 7]. Экспериментальные радиоизотопные исследования показали, что накопление цисплатина происходит в различных структурах улитки, большей частью в сосудистой полоске. На фоне химиотерапии цисплатином в случае формирования ототоксического эффекта первыми повреждаются поддерживающие клетки Дейтерса. С увеличением дозы и длительности действия цисплатина процесс дегенерации распространяется от базального к апикальному завитку улитки, вовлекая в него наружные, а затем и внутренние волосковые клетки. Более высокие дозы вызывают дегенерацию сосудистой полоски. Доказано, что ототоксичность цисплатина резко возрастает при нарушении выделительной функции почек и нарушении кровоснабжения внутреннего уха, определенную роль играет индивидуальная и генетическая предрасположенность [1, 9, 11].

Из НПВП наиболее токсичны для органа слуха салицилаты – ацетилсалициловая кислота и натрия салицилат вследствие их влияния на биоэлектрические процессы в улитке за счет нарушения проводимости мембран волосковых клеток. При длительном приеме значительных доз салицилатов возможно развитие сенсонев­ральной тугоухости с потерей слуха в диапазоне 20–40 дБ. Как правило, тугоухость и шум в ушах обратимы и исчезают через 24–72 ч после отмены ототоксичного препарата.

Ототоксическое действие «петлевых» диуретиков связано с их способностью нарушать барьер между эндо- и перилимфой в улитке за счет изменения плотности соединения маргинальных клеток, ограничивающих эндолимфатическое пространство. Образующийся дисбаланс натрия, калия, хлора, снижение содержания кальция вызывают угнетение восприятия звукового раздражения структурами улитки. В нейроэпителиальных клетках внутреннего уха уменьшается содержание аминокислот, снижается активность окислительно-восстановительных процессов, изменяется соотношение катионов Na+ и K+ в клетке, уменьшается активность щелочной фосфатазы в стенках сосудов сосудистой полоски. Происходят блокировка Са2+-зависимого гидролиза фосфатидилинозитола, торможение клеточной активности и нарушение контроля изменения длины волосковых клеток.

Несмотря на очевидный ототоксический эффект, производные платины (цисплатин и карбаплатин) являются на сегодняшний день одними из основных в лечении ряда солидных диссеминированных опухолей различной локализации, а аминогликозиды остаются препаратами выбора при таких заболеваниях, как туберкулез, бруцеллез, туляремия, в сочетании с β-лактамами и гликопептидами – при инфекционном эндокардите, посттравматическом менингите, интроабдоминальной инфекции, инфекции органов малого таза, остеомиелите, септическом артрите. Поэтому важное значение имеет возможность использования лекарственных препаратов и методов, позволяющих избежать или уменьшить риск развития побочных эффектов аминогликозидов без отмены последних.

О важности данной проблемы свидетельствует многочисленность предложенных способов и методов медикаментозной и немедикаментозной коррекции ототоксических кохлеовестибулярных нарушений.

Медикаментозное лечение и профилактика ятрогенной ототоксичности предполагает использование бетагистина дигидрохлорида, винпоцетина, антигипоксантов, никотинамида, цитохрома С, диоксометилтетрагидропиримидина как протективных средств сенсорных нарушений, комбинированных препаратов витаминов группы В.

Немедикаментозные методы лечения ятрогенной ототоксичности включают применение рефлексотерапии, гирудотерапии, гипербарической оксигенации.

При ототоксическом поражении вестибулярного отдела внутреннего уха повышению статокинетической устойчивости способствует проведение вестибулярной тренировки [4]:

  • активная тренировка посредством гимнастических упражнений;
  • пассивная тренировка при помощи различных вращающихся и качающихся установок (кресло Барани, установки Хилова, Маркаряна, Стрельцова, Разсолова);
  • смешанная форма вестибулярной тренировки, которая включает гимнастические упражнения и пассивные приемы для повышения неспецифической статокинетической устойчивости.

Лечение злокачественных опухолей на современном этапе позволяет значительно продлить жизнь пациентам и в ряде случаев излечить их. В связи с этим особую значимость приобретает проблема совершенствования медицинской и социальной реабилитации и повышения качества жизни пациентов, получающих лечение и излеченных от злокачественных опухолей [3, 7]. Несмотря на достаточно хорошо изученный механизм ототоксичности препаратов платины, до настоящего времени не существует эффективных и надежных средств профилактики и лечения цисплатиновой ототоксичности. Это следует признать актуальной в научном и практическом плане задачей современной оториноларингологии и онкологии.

Основной механизм противоопухолевого действия цисплатина обусловлен дестабилизацией молекулы ДНК, образованием аддуктов цисплатина с ДНК, последующей фрагментацией ДНК и апоптозом опухолевых клеток. Механизм развития цисплатиновой ототоксичности сходен с воздействием, которое производят на внутреннее ухо антибиотики аминогликозидного ряда. Различие заключается в том, что аминогликозиды, в отличие от цисплатина, повреждают и вестибулярный отдел лабиринта. Накопление цисплатина происходит в различных структурах улитки, большей частью в базилярной мембране, вестибулярной лестнице, но втрое больше – в сосудистой полоске. Первыми повреждаются поддерживающие клетки Дейтерса [10, 12]. С увеличением дозы и длительности действия цисплатина процесс дегенерации распространяется от базального к апикальному завитку улитки, вовлекая в него наружные и внутренние волосковые клетки. Снижается эндокохлеарный потенциал. Происходят характерные изменения: апоптоз, пикноз и уплотнение ядер, ДНК-фрагментация в органе Корти, спиральном ганглии и соcудистой полоске [10, 13].

С 1995 г. арсенал химиотерапевтических средств пополнился новыми препаратами с выраженной противоопухолевой активностью. Один из этих препаратов – карбоплатин имеет схожий с цисплатином противоопухолевый механизм, обладает примерно равной цисплатину клинической эффективностью в отношении широкого спектра опухолей, но является менее токсичным.

Таким образом, проблема медикаментозной ототоксичности до настоящего времени остается актуальной, требующей проведения дальнейших научно-клинических исследований.

Диагностика и лечение ототоксических кохлеовестибулярных расстройств

Источник: www.rmj.ru

Симптомы при ототоксическом поражении

Ототоксичный эффект лекарственных средств заключается в разрушительном действии препаратов на чувствительные клетки (нейроны) внутреннего уха и слуховой нерв.

На опасность препарата для слуха указывают симптомы нейросенсорной тугоухости, возникающие при применении средств. К ним относятся постоянный шум в ушах, снижение слуха, нарушение работы вестибулярного аппарата.

Чаще всего ухудшение слуха сочетаются с нарушениями работы вестибулярного аппарата и проявляются следующими симптомами:

  • ухудшением слуха на оба уха;
  • исчезновением способности слышать звуки высокой частоты, неразборчивостью детской и женской речи;
  • появлением звона, шума в ушах;
  • нистагмом – непроизвольным движением глаз;
  • головокружениями при смене позы, ходьбе;
  • неустойчивостью походки;
  • невозможностью сфокусировать взгляд.

Ототоксическое действие этоКлассификация, виды тугоухости: симптомы и лечение. Об этом расскажет наша статья.

Ищите материал о нейросенсорной тугоухости: симптомы, степени, лечение?

Лечение

Дезинтоксикация при помощи капельницыБольному проводят дезинтоксикацию, после чего по показаниям временно назначают гормональную терапию.

Некоторые препараты оказывают проективное, защитное влияние на внутреннее ухо. Одновременное использование таких лекарственных средств с ототоксичным препаратом снижает отрицательное влияние на слух.

Так, при назначении с ототоксичными аминогликозидами кавинтона предотвращает тугоухость.

Ототоксичные лекарственные средства

Нестероидные противовоспалительные препараты

Степени ототоксичностиДиклофенак натрия, индометацин, ибупрофен нарушают циркуляцию крови в капиллярах внутреннего уха, приводят к временному снижению слуха. После отмены лекарства слух обычно восстанавливается.

Психотропные средства

Антидепрессанты и транквилизаторы, обладающие ототоксичными свойствами, – амитриптилин, ксанакс, транксен, либриум, флуразепам, прозепам, мидазолам, дорал, темазепам, оксазепам, триазолам, бупропион, карбамазепин, доксепин, норпрамин, тофранил, молидон, фенелзин, вивацтил, тразодон.

Антибиотики

  • Гликопептиды — ванкомицин, тейкомицин вызывает снижение слуха при внутривенном введении, ухудшают восприятие звуков высокой частоты.
  • Ристомицин — антибиотик из группы полипептидных, действует на слуховой нерв, вызывает необратимые изменения слуха.
  • Миноциклин — антибиотик из группы тетрациклинов вызывает нарушение работы вестибулярного аппарата.
  • Эритромицин — антибиотик, считающийся наименее токсичными. Ототоксические свойства проявляет при внутривенных введениях в больших дозах.
  • Полимиксины — препараты из этой группы применяются местно в виде капель в уши при отсутствии перфорации барабанной перепонки. Способны вызвать полную глухоту.

Аминогликозиды

Ототоксическое действие этоАминогликозиды – антибиотики широкого спектра. Большинство из них относится к природным и получены на основе микроскопических грибков Micromonospore, Streptomyces.  Новейшие препараты создают с помощью химической модификации природных соединений.

Ототоксичные аминогликозиды условно группируют как:

  • давно известные препараты – стрептомицин, канамицин, мономицин, неомицин;
  • новые лекарственные средства – гентамицин, сизомицин, амикацин, тобрамицин, нетилмицин.

Опасность появления симптомов тугоухости увеличивается:

  • при одновременном приеме нескольких ототоксичных лекарств;
  • курсе лечения, продолжающегося более 2 недель;
  • одновременном приеме с  диуретиками.

Аминогликозиды при беременностиАминогликозиды способны проникать через плаценту, скапливаясь в тканях плода, повышая риск рождения ребенка с полной глухотой.

Препараты данной группы могут попадать в кровь через кожу, особенную опасность представляют для новорожденных. При местном использовании в виде мазей, кремов аминогликозиды проявляют и ототоксический эффект, и нефротоксический –  разрушают почки.

Другие препараты

  • Контрацептивы – овидон, нон-овлон ухудшают состав крови во внутреннем ухе, вызывая повышенное тромбообразование.
  • Аспирин – ототоксический эффект наблюдается при приеме в сутки 6-8 таблеток аспирина или содержащих его препаратов.
  • Препараты химиотерапии для лечения рака – винкристин, циспластин.
  • Противотуберкулезные средства – препарат флоримицин вызывает снижение слуха, действуя на слуховой нерв.
  • Противомикробные средства – из этой группы препаратов чаще других вызывает ототоксический эффект фурадонин. Средство обладает нейротоксическим эффектом, противопоказано при нейросенсорной тугоухости.
  • Сердечные средства – целипролол, тамбокор, лопрессор, лидокаин, пронестил, пропанолол, хинидин.
  • А также препараты – винбластин, метотрексат, мизопростол, атабрин, преднизолон.

Диуретики

Ототоксичность ряда диуретиков объясняется нарушением баланса натрия и калия в жидкости, заполняющей улитку внутреннего уха.

Распространенные ототоксичные диуретики:

  • фуросемид – препарат часто назначается, обладает высокой ототоксичностью;
  • этакриновая кислота – высокая степень ототоксичности;
  • буметанид – реже других из этой группы проявляет ототоксичность.

Наблюдаются случаи тугоухости при терапии бетадином, теноретиком, лазиксом.

Особенности применения

Тугоухость, вследствии приема ототоксичных лекарствТугоухость, вызванная приемом ототоксичных лекарств, к сожалению, часто необратима.

Отмечаются случаи снижения слуха даже при однократном применении ототоксичного средства, например, при назначении антибиотиков тобрамицина, гентамицина.

Высокая ототоксичность наблюдается при лечении антибиотиками аминогликозидами в сочетании с диуретиками фуросемидом или этакриновой кислотой.

При местном применении представляет опасность закапывание капель и использование мазей, содержащих:

  • новокаин;
  • левомицетин, тетрациклин, эритромицин, полимиксин В;
  • антисептики – фурацилин, хлоргексидин, бензалкония хлорид.

Об особенностях применения комбинированных препаратов при лечении отомикоза можно прочитать в нашей статье «Отомикоз наружного и среднего уха«.

Группа риска

Отдельные лица более предрасположены к поражению внутреннего уха и слухового нерва ототоксичными веществами. Высокий риск тугоухости и глухоты наблюдается у пожилых, а также у тех, кто уже страдает нейросенсорной тугоухостью.

Под контролем ЛОР-врача следует принимать ототоксичные препараты лицам, имеющим нарушения слуха, употребляющим алкоголь, курящим. Недопустимо лечение препаратами во время беременности и кормления ребенка.

В группе риска лица, чья профессиональная деятельность связана с необходимостью контакта с химическими веществами – серой, мышьяком, ртутью и их соединениями, свинцом, толуолом, бензолом, фосфором, анилином, дигидроксилолом.

Лор-врач осматривает ребенкаВ группе риска находятся дети. Ряд ототоксичных препаратов действует на детей значительно сильнее, чем на взрослых.

К таким препаратам относится гентамицин, известны случаи значительного снижения слуха из-за однократного применения гентамицина у ребенка.

При перфорации барабанной перепонки не следует местно применять ототоксичные препараты. Лечение подобными препаратами лиц, входящих в группу риска, должно проходить под аудиометрическом контролем слуха.

Прогноз

При назначении лекарственного средства врач оценивает и пользу препарата, и возможные побочные отрицательные моменты, в большинстве случаев опасность создается при передозировке или высокой концентрации вещества.

Источник: loramed.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.