Клинические рекомендации грипп



Приложение А1.

Состав рабочей группы.
 • Шестакова И. В. , м. Н. , профессор кафедры инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;.
 • Эсауленко Е. В. , м. Н. , профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;.
 • Яковлев А. А. , м. Н. , профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета; главный врач Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая инфекционная больница имени С.


Боткина»;.
 • Погромская М. Н. , м. Н. , доцент кафедры инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; врач-эксперт Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая инфекционная больница имени С. П. Боткина»;.
 • Сухорук А. А. , м. Н. , ассистент кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
 Все члены рабочей группы являются членами Некоммерческой корпоративной организации «Международная ассоциация специалистов в области инфекций» («МАСОИ»).
 Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.
 Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
 • Врач-инфекционист;.
 • Врач-терапевт;.
 • Врач общей практики;.
 • Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.
 В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
 Таблица П1. Уровни достоверности доказательности.


Уровень достоверности Тип данных
Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
1b Хотя бы одно РКИ
Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
2b Хотя бы одно хорошо выполненное квази-экспериментальное исследование
3 Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
4 Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

 Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций.

Уровень убедительности Основание рекомендации
А Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ
В Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации
С Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

 Порядок обновления клинических рекомендаций.
 Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3.

Связанные документы.
 Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
 • Федеральный закон от 17 сентября 1998г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний».
 • Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
 • Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
 • Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005г. №494 «О порядке применения лекарственных средств у пациентов по жизненным показаниям».
 • Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011г. №1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
 • Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым пациентом при инфекционных заболеваниях».
 • Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012г. №1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».
 • Приказ Минздрава России от 07 октября 2015г. №700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование».
 • Приказ Минздрава России от 17 декабря 2015г.


1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
 • Приказ Минздрава России от 15 июня 2016г. №520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
 • Санитарно-эпидемиологические правила СП 3,1,2,3117-13 «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» (утверждены Постановлением Врио Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 ноября 2013г. N 63).
 Форма помощи.
 Медицинская помощь оказывается в форме:
 • экстренной медицинской помощи;.
 • неотложной медицинской помощи;.
 Условия оказания медицинских услуг.
 Медицинская помощь оказывается в виде:
 • первичной медико-санитарной помощи;.
 • скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;.
 • специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
 Медицинская помощь взрослым пациентом гриппом может оказываться в следующих условиях:
 • амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);.
 • стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
 Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях.
 Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.

r /> Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
 Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.
 Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
 Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших грипп.
 КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.

Приложение В.

Информация для пациентов.
 Грипп – острое вирусное заболевание, пик заболеваемости которым приходится на осеннее-зимний период.
 Источник гриппозной инфекции является больной человек со стертыми или явными формами болезни. Путь передачи – воздушно-капельный. Максимально заразным человек является впервые дни заболевания, когда вирус с каплями слизи во время чихания и кашля начинает выделяться во внешнюю среду.


r /> Грипп начинается остро с резкого подъема температуры до 380С и выше, с сухим кашлем или першением в горле, и сопровождается симптомами общей интоксикации: ознобом, болями в мышцах, головной болью (лобная область, область надбровных дуг), болью в глазных яблоках; насморк обычно начинается спустя 3 дня после снижения температуры тела. Кашель сопровождаться болью за грудиной. Грипп может протекать тяжело и представлять угрозу жизни человека. Тяжелое течение гриппа сопровождается поражением нижних дыхательных путей с развитием пневмонии и (или) признаками дыхательной недостаточности: появляется одышка или затрудненное дыхание в покое, цианоз носогубного треугольника. При тяжелых формах гриппа могут развиваться отек легких, сосудистый коллапс, отек мозга, геморрагический синдром, присоединяться вторичные бактериальные осложнения.
 Помните, что симптомы гриппа не так уж и безобидны, как кажется на первый взгляд. Поэтому при этом заболевании важно не заниматься самолечением, а обратиться к врачу и выполнять все его назначения. Тогда с большой вероятностью заболевание пройдет без осложнений.
 Как не заболеть гриппом:
 • мыть руки как можно чаще, рекомендуется использование дезинфицирующих салфеток или кожного антисептика;.
 • избегать контакта лица, особенно носа, рта и глаз, с грязными и даже чистыми руками, другими объектами;.

r /> • при кашле, чихании прикрывать рот и нос одноразовыми салфетками, которые после использования нужно выбрасывать;.
 • сократить время пребывания в местах массового скопления людей и в общественном транспорте;.
 • избегать контактов с лицами, имеющими признаки заболевания;.
 • носить медицинскую маску. Маску необходимо менять каждые 4 часа;.
 • осуществлять влажную уборку в помещениях несколько раз в день, обеспечить проветривание и увлажнение воздуха;.
 • вести здоровый образ жизни (полноценный сон, сбалансированное питание, физическая активность).
 В целях повышения устойчивости организма к респираторным вирусам, в первую очередь, к вирусам гриппа, как мера неспецифической профилактики, могут использоваться различные препараты и средства, повышающие иммунитет. Профилактические лекарственные препараты можно принимать только по рекомендации врача! В случаях появления признаков инфекционного заболевания необходимо немедленно обратиться к врачу за квалифицированной медицинской помощью.

Приложение Г.




Синдром Клинические проявления Патогенетическое обоснование Морфологический субстрат
1. Интоксикация (постоянно при эпидемическом гриппе, в межэпидемический период может быть выражена минимально или отсутствовать) Выраженная слабость, снижение аппетита, головная боль, боли в глазных яблоках, миалгия, артралгия «Цитокиновый шторм»- гиперпродукция провоспалительных цитокинов на фоне недостаточности противовоспалительных. Наиболее типична их гиперпродукция пораженными вирусом альвеолярными макрофагами. Рассматривается и как неспецифическая системная воспалительная реакция. Неравномерное полнокровие, обратимые альтеративные изменения изменения клеток в различных органах. Характерные вирусиндуцированные изменения в респираторных отделах легких.
2. Лихорадка (постоянно при эпидемическом гриппе, в межэпидемический период может быть выражена минимально или отсутствовать) Повышение температуры тела до 38,5 – 40°С Типовой патологический процесс, возникающий при действии пирогенов, вследствие перестройки центров терморегуляции на новый уровень функционирования. Отсутствует
3. Трахеит (очень характерен для тяжелого течения в любой период). В межэпидемический период возможен назофарингит. Ощущение “першения”, “саднения”, “жжения” за грудиной (по ходу трахеи), мучительный сухой кашель. Гематогенное или контактное распространение вируса на эпителий респираторных путей. Вирус гриппа тропен к мерцательному эпителий респираторного тракта. Вирус гриппа, размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вызывает их альтернативные изменения. Некроз эпителия может приводить к вирусемии и способствует присоединению вторичной бактериальной микробиоты, прежде всего стафилокков.
4. Геморрагический (только в эпидемический период, частота существенно варьирует) Носовые кровотечения, геморрагические высыпания. При тяжелом и нарастающем токсикозе уже в течение 1—2 суток заболевания может развиться бронхит с геморрагическим компонентом Обусловлен тропностью вируса гриппа к сосудистой стенке, приводящее к нарушению тонуса, эластичности, проницаемости сосудистой стенки, ломкости капилляров. Нарушение микроциркуляции. Распространенные полнокровие и кровоизлияния (чаще диапедезные, петехиальные) в легких и других органах.
5. Диспепсический (только в некоторые эпидемические периоды) Диарея — отличительная особенность гриппа, вызванного вирусом гриппа A/H1N1 pdm09. Пациенты отмечают дискомфорт в животе, диарея развивается на 2 – 3-и сутки от начала болезни. Характер стула водянистый, без патологических примесей, с частотой 2 – 11 раз/сут. Функция кишечника, как правило, нормализуется через 1-2 сутки. Снижение аппетита до анорексии, тошнота иногда рвота, боли в животе чаще в эпигастральной области. Тропизм некоторых штаммов вируса гриппа к эпителию тонкой кишки При гистологическом изучении отмечаются цитопролиферативные изменения энтероцитов, в которых вирус может определяться различными методами. Отмечается их увеличение в объеме и бледное окрашивание. В лимфатическом аппарате кишечника вначале определяется умеренная гиперплазия дендритных клеток. В дальнейшем энтероциты, иногда на значительном протяжении, некротизируются.
6. Менингеальный (обычно в эпидемический период, частота в разные годы варьирует) Головная боль, рвота, легкая ригидность затылочных мышц, иногда «затуманенное» сознание Существование нейротропных штаммов, способных индуцировать появление в ликворе антител и интерферона Наличие в ЦНС: — гемо- и ликвородинамических изменений -прямого цитопатического действия вируса на головной мозг (прежде всего в мягких мозговых оболочках и хориодальных сплетениях).
7. Иммунодефицит (может развиваться как в эпидемический, так и межэпидемический периоды) Легкость развития «постгриппозных» осложнений, прежде всего пневмоний. Способность многих штаммов вируса гриппа к цитопатическому эффекту в центральных и периферических органах иммуногенеза Выявление вируса (его РНК или антигенов) в органах иммуногенеза, наряду с характерными цитопатическими изменениями.
8. Респираторный дистресс-синдром: или тяжелое альвеолярное повреждение (характерно для некоторых эпидемических периодов). Острая дыхательная недостаточность развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут. Сначала человек испытывает одышку, обычно сопровождаемую быстрым поверхностным дыханием. Кожа покрывается пятнами или синеет. Затем наступает летальный исход. Сочетание воспалительных, некробиотических, десквамативных, дистрофических изменений, циркуляторных расстройств и регенераторных процессов в легких Альвеолы, заполненные отечной серозно-геморрагической жидкостью, содержащей фибрин, мононуклеары и нейтрофильные гранулоциты, с формированием “гиалиновых мембран”, гипоксемию, приводящих к летальному исходу.

Приложение Г2.

Правила забора материала для лабораторного исследования на грипп [75].
 • Мазки со слизистой оболочки носоглотки и задней стенки ротоглотки берут после полоскания полости рта кипяченой водой комнатной температуры. Если полость носа заполнена слизью, перед процедурой рекомендуется провести высмаркивание. В течение 6-ти часов перед процедурой нельзя использовать медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку и препараты для рассасывания во рту. У взрослых мазки со слизистой носоглотки берут сухим стерильным назофарингеальным велюр-тампоном на пластиковом аппликаторе или сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном (предпочтительно для сбора биологического материала для ПЦР с целью последующей изоляции культуры вируса). Зонд вводят легким движением по наружной стенке носа на глубину 2 – 3 см до нижней раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину, делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (не менее 5 см).
 • Мазки из ротоглотки берут сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, прижимая язык пациента шпателем.
 • Мокроту (при глубоком откашливании) и эндотрахеальный аспират собирают в стерильные одноразовые герметично закрывающиеся контейнеры натощак после чистки зубов и полоскания полости рта водой. Пациента просят сделать несколько глубоких вдохов с задержкой дыхания на несколько секунд, затем с силой выдохнуть, что способствует появлению продуктивного кашля и очищению верхних дыхательных путей от мокроты. Для получения эндотрахеального аспирата затем присоединяют мукус-экстрактор через трубку-переходник к отсосу катетер вводится в глотку через полость рта, в результате чего провоцируется кашлевой рефлекс и проводится извлечение трахеального содержимого через стерильный катетер (6 – 7 размера) с помощью отсоса. Для получения индуцированной мокроты рекомендуется использовать упражнения дыхательной гимнастики и вибрационный массаж грудной клетки. Наибольшего эффекта достигают с помощью ингаляций с использованием гипертонического раствора хлорида натрия.
 • Аутопсийный материал забирают стерильным инструментом из зоны поврежденной ткани объемом 1-3 см3 инструментами (индивидуально для каждого органа).
 • Каждый образец помещают в отдельную транспортную емкость со стабилизирующей средой и/или в пробирку с транспортной средой. Материал для исследования должен быть нативным (без фиксации формалином).

Приложение Г4.

Показания для перевода в отделение реанимации при установленном диагнозе гриппа (достаточно одного из критериев).
 • начальные проявления и клиническая картина быстропргрессирующей острой дыхательной недостаточности;.
 • нарастающая и выраженная одышка;.
 • цианоз;.
 • ЧД более 30 в минуту;.
 • SpO2 менее 90%;.
 • артериальное давление АД сист. Менее 90 ;.
 • шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (более 3 сек. ), лактат более 2 ммоль/л);.
 • дисфункция центральной нервной системы (оценка по щкале комы Глазго менее 15 баллов);.
 • острая почечная недостаточность (мочеотделение менее 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);.
 • печёночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);.
 • коагулопатия (число тромбоцитов менее 100 тыс/мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).
 Транспортировка пациента осуществляется силами профильного отделения после консультации и в сопровождении врача – анестезиолога — реаниматолога.

Приложение Г5.

Принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызванном вирусом гриппа.

Респиратор Респиратор для проведения респираторной поддержки пациентом с ОРДС, вызванном гриппом А(H1N1) pdm09, должен удовлетворять следующим условиям: • Современный респиратор для интенсивной терапии; • Автоматическая компенсация объема вследствие компрессии газа в контуре (или измерение в Y-трубке); • Экран, позволяющий наблюдать за кривыми давление/время и поток/время; • Мониторинг давления плато; • Измерение «внутреннего» РЕЕР или общего РЕЕР (PEЕPtot = PЕEP + PЕEPi). Для транспорта пациентов внутри стационара рекомендуется использование транспортных респираторов последнего поколения, позволяющих проводить точную настройку РЕЕР, дыхательного объема (VT) и фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) и оснащенных системами мониторинга, близкими к таковым у реанимационных респираторов.
Режимы вентиляции Так как ни один режим респираторной поддержки не продемонстрировал свое преимущество при ОРДС, рекомендован выбор вентиляции, контролируемой по объему, вспомогательно-контролируемый режим (VAC). Данный режим, наиболее распространенный в современных ОРИТ и наиболее простой. Также рекомендован выбор постоянного инспираторного потока (прямоугольный профиль), 50-60 л/мин и использование инспираторной паузы 0,2-0,3 сек (для возможности проведения мониторинга давления плато).
Дыхательный объем Рекомендуется использование дыхательного объема (VT) 6 мл/кг должной массы тела. Должная масса тела рассчитывается по формуле: • Должная масса тела = X + 0,91 (рост в см — 152,4). Женщины: X = 45,5. Мужчины: X = 50. В таблице ниже представлен рекомендуемый VT в зависимости от пола пациента и его роста:

Рост (см) 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200
Женщины VT (мл) 260 290 315 340 370 395 425 450 480 505 535
Мужчины VT (мл) 290 315 340 370 395 425 450 480 505 535 560
Частота дыхания Рекомендуется использование частоты дыхания 20–35/мин, которая регулируется для достижения PCO2, при котором pH находится в диапазоне от 7,30 до 7,45. Изначально, выбирается частота дыхания, позволяющая добиться той же минутной вентиляции, что и до перевода пациента на протективную вентиляцию (с VT 6 мл/кг)
РЕЕР Рекомендован выбор такого уровня РЕЕР, чтобы добиться давления плато в диапазоне 28-30 см Н2O, и при этом, общее РЕЕР (PEEP + PEEPi) не превышало бы 20 см Н2O, и не было бы ниже 5 см Н2O, тд; РЕЕР должно быть в диапазоне 5–20 см Н2O. Изначально РЕЕР выставляется на 8–10 см Н2O, затем повышается на 2 см Н2O каждые 3-5 мин для достижения нужного давления плато (28-30 см Н2O). При использовании VT 6 мл/кг, такой уровень PEEP обычно не вызывает нарушения гемодинамики. При возникновении артериальной гипотензии во время повышения уровня РЕЕР, рекомендована временная отсрочка повышения РЕЕР до восполнения объема циркулирующей жидкости.
FiO2 Рекомендуется использование FiO2 30–100%, которая регулируется для достижения показателей оксигенации: • 88 % ≤ SpO2 ≤ 95 % • 55 мм рт ≤ PaO2 ≤ 80 мм рт
Седация. Миорелаксация При тяжелых формах ОРДС в течение первых 24–48 часов рекомендована глубокая седация и начальная миорелаксация пациента. Затем необходима адаптация седации для достижения частоты дыхания ≤ 35/мин, хорошей синхронизации пациента с респиратором.
Маневры рекрутирования Маневры рекрутирования не могут быть Рекомендуется для всех пациентов ОРДС. Маневры рекрутирования Рекомендуется при развитии тяжелой десатурации во время случайного отсоединения контура от респиратора или аспирации секрета. Так как проведение данной процедуры может осложниться гемодинамическими нарушениями и баротравмой, маневры рекрутирования должны проводиться врачом (не медсестрой!), под тщательным клиническим контролем параметров пациента. Методика проведения маневра: CPAP 40 cм H2O в течение 40 сек или транзиторное повышение PЕEP (для достижения давления плато = 40 cм H2O).
Трахеальная аспирация Для предотвращения дерекрутирования и десатурации Рекомендуется проведение аспирации трахеобронхиального секрета без отсоединения контура от респиратора. Для защиты медицинского персонала Рекомендуется использование закрытой системы аспирации.
Увлажнение вдыхаемой смеси Метод выбора кондиционирования воздушной смеси в данной ситуации – тепловлагообменник (ТВО). При развитии респираторного ацидоза необходимо заменить ТВО на увлажнитель-подогреватель (для уменьшения инструментального мертвого пространства).
Фильтрация выдыхаемой смеси Фильтр между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора позволяет защитить окружающую среду от вирусной контаминации. Фильтр абсолютно необходим, если используется увлажнитель-подогреватель. Установка фильтра в экспираторный контур позволяет избежать контаминации окружающей среды, независимо от способа увлажнения. В случае использования увлажнителя-подогревателя данный фильтр должен меняться регулярно, тд; происходит его заполнение влагой.
Прональная позиция • Сеансы от 6 до 18 часов; • Оценка эффективности: PO2 через 1 и 4 часа; • Фиксация интубационной трубки и катетеров во время смены позиции; • Профилактика пролежней +++; • Изменение положения головы и рук каждый час.
Ингаляционный NO • Начальная доза: 5 ppm; • Подача газа в инспираторный контур; • Использование привычных систем доставки для отделения; • Оптимально – синхронизация с инсуффляцией (OptiNO®); • Ежедневные попытки снижения дозы (2,5, 1, 0,5 ppm).
Отлучение от респиратора Рекомендуется ежедневное проведение сеанса спонтанной вентиляции у пациентов, которые соответствуют следующим критериям: • Отсутствие потребности в вазопрессорах; • Отсутствие седации; • Выполнение простых команд. Рекомендуется проводить сеанс спонтанной вентиляции в режиме: PS 7 cм H2O, PЕEP = 0, FiO2 от 21 до 40%. Максимальная продолжительность сеанса – 2 часа, при плохой переносимости спонтанной вентиляции необходимо его немедленное прекращение. При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции пациенту показана экстубация.

Приложение Г6.

Классификация гриппа по тяжести.
 Таблица 1. Критерии оценки тяжести течения гриппа.

Признак Характеристика признака
Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести Очень тяжелая степень
Лихорадка, проявления интоксикации Лихорадка до 38,50С Лихорадка от 38,6 до 39,50С Лихорадка более 39,60С. Сильная головная боль, ломота во всем теле, бессонница, анорексия, (отсутствие аппетита). Лихорадка свыше 40,00С. Бурно развивающиеся симптомы интоксикации.
Пульс и систолическое артериальное давление (САД) Пульс – менее 90 уд/мин. САД — 110 мм и выше Пульс 90 – 120 уд/мин. САД менее 110 мм Пульс более 120 уд/мин, нередко аритмичен. САД менее 90 мм Тоны сердца глухие. Пульс более 120 уд/мин, нередко аритмичен. САД менее 90 мм Тоны сердца глухие.
ЧДД 16 – 23 Более 24 Более 28 Более 28
Выраженность катаральных явлений Умеренная головная боль и катаральные явления (умеренный кашель, насморк) Сухой мучительный кашель с болями за грудиной Болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной Катаральные явления не выражены
Тошнота Отсутствует Возможна Часто Возможна
Рвота Отсутствует Отсутствует Возможна Часто
Осложнения Нет Имеются Имеются Неотложные состояния. Геморрагический токсический отек легких и смертельный исход от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности
Менингеальный синдром Отсутствует Отсутствует Возможен Часто
Нарушение сознания Отсутствует Отсутствует Оглушение, сопор Сопор, кома
Судороги Отсутствуют Отсутствуют Возможны Возможны
Бред, делирий Отсутствуют Отсутствуют Возможны Часто
Длительность заболевания До 6 дней 6-8 дней 9 дней и более Молниеносное течение

 Таблица 2. Классификация гриппа по тяжести в соответствии с рекомендациями ВОЗ [62].

Форма тяжести Клинические признаки
Неосложненный грипп
Легкая Среднетяжелая Тяжелая Лихорадка, кашель, боль в горле, насморк, головная боль, мышечные боли, недомогание, отсутствие одышки. У пациента могут присутствовать некоторые или все из перечисленных симптомов.
Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: диарея или рвота, отсутствие признаков дегидратации организма.
Наличие у некоторых пациентов атипичных симптомов или атипичной клинической картины гриппа (например, отсутствие лихорадки).
Осложненный грипп
Тяжелая / Крайне тяжелая Одышка, гипоксия и / или рентгенологические признаки поражения нижних дыхательных путей (пневмония), признаки поражения ЦНС (энцефалопатия, энцефалит), тяжелая дегидратация организма, наличие вторичных осложнений: почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, септический шок. Наличие иных осложнений: рабдомиолиз, миокардиты
Обострение хронических заболеваний: бронхиальной астмы, ХОБЛ, хронического гепатита, почечной недостаточности, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний (например, застойной сердечной недостаточности)
Любые другие заболевания, требующие госпитализации (например, бактериальная пневмония)
Любые другие заболевания и симптомы, указывающие на прогрессирование заболевания

Приложение Г7.

Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ.

Признаки Нозологическая форма ОРВИ
Птичий грипп Сезонный грипп ТОРС* Пара-грипп РС-инфекция** Аденовирусная инфекция Риновирусная инфекция
Возбудитель Вирус гриппа А (H5N1) Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С) Короновирус SARS Вирусы пара-гриппа: 5 серотипов (1-5) Респираторно-синтици-альный вирус: 1 серотип Аденовирусы: 49 серотипов (1-49) Ринови-русы: 114 серотипов (1-114)
Инкубационный период 1-7 сут., в среднем 3 сут. От нескольких часов до 1,5 суток 2-7 суток, иногда до 10 суток 2-7 сут, чаще 3- 4 сут 3-6 сут 4-14 сут 23 сут
Начало Острое Острое Острое Постепенное Постепенное Постепенное Острое
Течение Острое Острое Острое Подострое Подострое, иногда затяжное Затяжное, волнообразное Острое
Ведущий клинический синдром Интоксикация Интоксикация Дыхательная недостаточность Катаральный Катаральный, дыхательная недостаточность Катаральный Катаральный
Выраженность интоксикации Сильная Сильная Сильно выраженная Слабая или умеренная Умеренная или слабая Умеренная Слабая
Длительность интоксикации 7-12 сут 2-5 сут 5-10 сут 1-3 сут 2-7 сут 8-10 сут 1-2 сут
Температура тела 38°С и выше Чаще 39°С и выше, но может быть субфебрильная 38°С и выше 37-38°С, может длительно сохраняться Субфебрильна, иногда нормальная Фебрильная или субфебрильная Нормальная или субфебрильная
Катаральные проявления Отсутствуют Умеренно выражены, присоединяются позднее Умеренно выражены, экссудация слабая Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса Выражены постепенно нарастают Сильно выражены с первого дня течения заболевания Выражены с первого дня течения заболевания.
Ринит Отсутствует Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые Возможен в начале заболевания Затруднение носового дыхания, заложенность носа Заложенность носа, необильное серозное отделяемое Обильное слизисто- серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания Обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует
Кашель Выраженный Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут. влажный, до 7-10 сут. течения заболевания Сухой, умеренно выраженный Сухой, лающий может сохраняться длительное время (иногда до 12-21 сут.) Сухой приступообразн ый (до 3 нед.), сопровождающи йся болями за грудиной Влажный Сухой, першение в глотке
Изменения слизистых оболочек Отсутствуют Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов. Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки Слабая Гиперемия слизистых оболочек Умеренная гиперемияотечность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки Слабая гиперемия слизистых оболочек
Физикальные признаки поражения легких Со 2-3-х сут течения заболевания Отсутствуют, при наличии бронхита -сухие рассеянные хрипы С 3-5-х сут. течения заболевания часто выявляют признаки интерстициальной пневмонии Отсутствуют Рассеянные сухие и редко влажные среднепу-зырчатые хрипы, признаки пневмонии Отсутствуют. При наличии бронхита — сухие, рассеянные хрипы. Отсутствуют
Ведущий синдром респираторных поражений Нижний респираторный синдром Трахеит Бронхит, острый респираторный дистресс синдром Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко Бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм Ринофаринго-конъюнктивит или тонзиллит Ринит
Увеличение лимфатических узлов Отсутствует Отсутствует Отсутствует Заднешейные, реже подмышечные лимфатические лимфоузлы увеличены и умеренно болезненные Отсутствует Может быть полиаденит Отсутствует
Увеличение печени и селезенки Возможно Отсутствует Выявляют Отсутствует Симптомы токсического гепатита Выражено Отсутствует
Поражение глаз Отсутствует Инъекция сосудов склер Редко Отсутствует Отсутствует Конъюнктивиткератоконъюнктивит Инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит
Поражение других органов Диарея, возможно поражение печени, почек, лейко-, лимфо-, тромбоцитопения Отсутствует Часто в начале заболевания развивается диарея Отсутствует Отсутствует Может быть экзантема, иногда диарея Отсутствует

 * ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром.
 ** РС-инфекция – инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом.

Источник: kiberis.ru

«Грипп у взрослых» Клинические рекомендации

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией по инфекционным болезням Минздрава России на заседании 25 марта и 8 октября 2014 года.

Члены Профильной комиссии:

Шестакова И.В. (г. Москва), Малышев Н.А. (г. Москва), Лебедев В.В. (Южный Федеральный округ), Сологуб Т.В. (Северо-Западныйфедеральный округ), Агафонов В.М. (Архангельская область), Авдеева М.Г. (г. Краснодар), Александров И.В. (Новгородская область), Альбогачиева Э.И (Республика Ингушетия), Амбалов Ю.М. (г.Ростов-на-Дону),Аршба Т.Е. (Астраханская область), Афиногенова Л.А. (Республика Бурятия), Баташева И.И. (Ростовская область), Беляева Н.М. (г. Москва), Берова Р.М. (РеспубликаКабардино-Балкария),Блохина Н.П. (г. Москва), Бородкина О.Д. (Кемеровская область), Валишин Д.А. (Республика Башкортостан), Веселова Е.В. (Забайкальский край), Волчкова Е.В. (г. Москва), Городин В.Н. (Краснодарский край), Давудова И.В. (Камчатский край), Дагаева Р.М. (Чеченская Республика), Девянин О.А. (Курская область), Дегтярева А.А (Республика Крым), Дьяченко И.И. (Удмуртская Республика), Емельянова О.Н. (Еврейская автономная область), Ермолова Л.А. (г.Ростов-на-Дону),Ефимов С.В. (Чувашская Республика), Жаров М.А. (г. Майкоп), Жданов К.В. (г.Санкт-Петербург),Збровская Н.М. (Республика Карелия), Зиньковская С.В. (Чукотский автономный округ), Зубаров П.Г. (Нижегородская область), Иванов И.Б. (Калининградская область), Иванова М.Р. (РеспубликаКабардино-Балкария),Имкенова Л.Н. (Республика Калмыкия), Иоанниди Е.А. (Волгоградская область), Каримов И.З. (Республика Крым, г. Симферополь), Катков В.В. (Республика Коми), Катанахова Л.Л. (ХантыМансийский автономный округ — Югра), Катырин В.И. (Орловская область), Кашуба Э.А. (Уральский Федеральный округ), Киселева Л.М. (г. Ульяновск), Ковширина Ю.В. (Томская область), Кожевникова Г.М. (г. Москва), Козлова В.И. (Рязанская область), Корочкина О.В. (Приволжский федеральный округ), Коссобудский М.Ю. (Мурманская область), Кравченко И.Э. (Республика Татарстан), Кузнецова А.В. (Хабаровский край), Кузьменко Е.В. (Магаданская область), Куприянова А.В. (г. Севастополь), Кушакова Т.А. (Республика Марий Эл), Латышева И.Б. (Ленинградская область), Малеев В.В. (г. Москва), Мануева Я.Н. (Тверская область), Мартынов В.А. (г. Рязань), Масалев В.В. (Пермский край), Мельцова И.Д. (РеспубликаКарачаево-Черкессия),Микушева Е.А. (Ненецкий автономный округ), Миронова Н.И. (Саратовская область), Михеева Р.Л. (Белгородская область), Молочный В.П. (Дальневосточный Федеральный округ), Монастырский А.А. (Воронежская область), Морозов Е.Н. (г. Москва), Намитоков Х.А. (Республика Адыгея), Наумова Л.М. (г. Пермь), Никифоров В.В. (г. Москва), Нурмухаметова Е.А. (г. Москва), Орлов М.Д. (Тюменская область), Отараева Б.И. (г. Владикавказ), Павелкина В.Ф. (Республика Мордовия), Пантюхова Р.А. (Тульская область), Платко Г.П. (Республика Хакасия), Подгорочная Т.Н. (Вологодская область), Позднякова Л.Л. (Новосибирская область), Притулина Ю.Г. (г. Воронеж), Прусс В.Ф. (Оренбургская область), Пшеничная Н.Ю. (г.Ростов-на-Дону),Рау Н.Ю. (Республика Алтай), Рахманова А.Г. (г.Санкт-Петербург),Савинова Г.А. (Ульяновская область), Сагалова О.И. (Челябинская область), Санникова И.В. (Ставропольский край), Сарыглар А.А. (Республика Тыва), Сафонов А.Д. (Омская область), Сивачева И.Л. (Псковская область), Симакова А.И. (Приморский край), Ситников И.Г. (г. Ярославль), Слепцова С.С. (Республика Саха (Якутия), Суздальцев А.А. (Самарская область), Таланова Н.М. (Костромская область), Тихомолова Е.Г. (Кировская область), Тихонова Е.П. (Красноярский край), Тихонова Н.Н. (Республика Саха (Якутия), Томилка Г.С. (Хабаровский край), Трагира И.Н. (Брянская область), Тхакушинова Н.Х. (Краснодарский край), Федорищев В.В.(Ямало-Ненецкийавтономный округ), Фомина Т.В. (Курганская область),

2

Источник: StudFiles.net

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Год утверждения 2017

Профессиональные ассоциации:

Некоммерческая корпоративная организация «Международная ассоциация специалистов в области инфекций» («МАСОИ»)

 

 

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1.Краткая информация

1.1 Определение

Грипп – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.

 

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель — РНК-содержащий вирус из семейства ортомиксовирусов. 

Характерная особенность вирусов гриппа, в основном типа A, изменчивость антигенов Н и N. Известно 18 типов гемагглютинина (Н) и 11 нейраминидазы (N), определено 115 из 144 субтипов —  комбинаций типа гемагглютинина и нейраминидазы.

Изменчивость поверхностных антигенов происходит в виде дрейфа и шифта:

  • вирус типа A — оба вида изменчивости, поэтому интервалы между эпидемиями 1-2 года;
  • вирус типа В – только дрейф, не вызывает пандемий, интервал между эпидемиями 2-4 года;
  • вирус типа С не имеет N-антигена и мало изменчив, не приводит к эпидемическим вспышкам.

 

Иммунологическая память пожизненно фиксирует все встречи с вирусами гриппа, но анамнестические антитела не активны против изменившихся вирусов.

Фазы патологического процесса:

1. репродукция вируса в клетках органов дыхательной системы;
2. вирусемия;
3. развитие воспалительных процессов в дыхательной системе;
4. возникновение бактериальных осложнений;
5. обратное развитие патологического процесса.

 

В основе поражения органов ведущую роль играет тропность вирусов к эндотелию сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к геморрагическому синдрому. 

Кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии, в альвеолы — геморрагическим токсическим отеком легких.

Источник: mirvracha.ru

1. Краткая информация

1.1 Определение

Грипп – острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом верхних отделов респираторного тракта.

1.2 Этиология и патогенез

Вызывается РНК-содержащими вирусами типов A, B и C семейства Orthomyxoviridae, род Influenzavirus.

Патогенез обусловлен процессами, развивающимися на всех этапах репродукции, распространения по организму и взаимоотношении вируса с защитными системами. Фазам соответствуют характерные клинические проявления, первые из которых появляются после проникновения вирусов в кровяное русло.

1.3 Эпидемиология

Восприимчивость к гриппу всеобщая.

Источник инфекции — больные в остром периоде, реже — реконвалесценты, выделяющие вирус в течение двух недель от начала заболевания.

Возможно длительное выделение вирусов: до 22–25 дней при гриппе А и до 30 дня при гриппе В.

Возможно инфицирование людей вирусами гриппа животных или птиц.

В России надзор за гриппом осуществляется Федеральным центром по гриппу и ОРЗ и Национальным центром по гриппу ВОЗ на базе НИИ гриппа и Центра экологии и эпидемиологии гриппа при НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН.

  • Путь передачи инфекции : воздушно-капельный.
  • Сезонность : наиболее часто зимой и весной.
  • Характеристика эпидемического порога : верхние толерантные пределы показателей неэпидемической заболеваемости гриппа и ОРВИ.

Основная причина возникновения эпидемий и пандемий гриппа — изменение нуклеотидной последовательности в генах, кодирующих поверхностные антигены вирусов А и В — гликопротеиды гемагглютинин (HA) и нейраминидаза (NA), определяющие их специфичность.

Типы изменчивости вирусов:

  • антигенный дрейф — точечные мутации в гене в пределах подтипа, позволяющие новому антигенному варианту вируса уходить от популяционного иммунитета;
  • антигенный шифт (только у вирусов гриппа типа А) — смена HA и/или NA при обмене фрагментами генома между разными вирусами при коинфекции.

Антигенная изменчивость обуславливает высокую восприимчивость населения и основные эпидемиологические особенности инфекции: повсеместное распространение, интервалы между эпидемиями для гриппа А в 1–2 года и 2–4 года — для гриппа В, вовлечение в эпидемический процесс всех возрастных групп.

Для гриппа, обусловленного новым или значительно измененным вирусом характерно:

  • острейшее, молниеносное начало
  • развитие различных вариантов токсикоза: нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок (ИТШ), гемокоагуляционный шок (III степень ДВС-синдрома)
  • сочетание с гемодинамическими расстройствами и признаками централизации кровообращения: холодные конечности, цианоз, мраморность кожи на фоне общей бледности
  • часто лейкопении и лимфопении.

doclvs: заказать рекламу; заказать статью; создать конференцию; создать свой блог


1.4 Кодирование по МКБ-10

Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа (J10):

J10.0 – Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован;

J10.1 – Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован;

J10.8 – Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован.

Грипп, вирус не идентифицирован(J11):

J11.0 – Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован;

J11.1 – Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован;

J11.8 – Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.

1.5 Классификация, клиническая картина

__По типу вирусов__

Грипп А (А/H1N1), (А/H3N2) и др.;
Грипп В (Ямагатская и Викторианская линии);
Грипп С.

__По форме (степени) тяжести заболевания:__

Легкая: температура не выше 38,5°С или нормальная; интоксикация и катаральный синдромы выражены слабо или умеренно; геморрагических проявлений нет.
Среднетяжелая: температура 38,5—39,5°С (может быть единственным проявлением); умеренно или сильно выражен интоксикационный синдром; синдром поражения респираторного тракта умеренно выражен; умеренный и непродолжительный геморрагический синдром с носовыми кровотечениями и петехиальной сыпью.
Тяжелая: температура ≥39,5°С; ярко выраженный интоксикационный синдром с развитием энцефалической или менингоэнцефалической реакций; геморрагический синдром нередко с ДВС; вариант крайне тяжелой формы — гемофагоцитарный синдром.

__По характеру течения:__

Гладкое (неосложненное);Негладкое (осложненное).

По наличию симптомов:
Типичный;
Атипичный (бессимптомный).

__По локализации поражения (топическим признакам):__

Острый ринит;
Острый фарингит;
Острый трахеит;
Острый ларингит;
Острый бронхит;
Сочетания анатомических локализаций (например, ринофарингит).

В любой день от начала гриппа с шифтовым вариантом вируса возможно ухудшение состояния в виде:

  • цианоза и одышки при физической активности или в покое;
  • кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;
  • изменения психического состояния, спутанность сознания или возбуждение, судороги;
  • повторной рвоты;
  • снижения АД и уменьшения мочеотделения;
  • сохранение высокой температуры и других симптомов более 3 дней;
  • у детей раннего возраста учащенное или затруднённое дыхание, снижение активности и трудности с пробуждением.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Характерны:

  • острое начало среди полного здоровья;
  • высокая стойкая лихорадка с первых часов заболевания;
  • выраженные симптомы интоксикации с максимумом на 1-2 день в виде озноба, головной боли, головокружения, недомогания, миалгий, боли в животе, суставах, глазных яблоках, тошноты, рвоты, нарушения сна;
  • умеренный или скудный катаральный синдром;
  • геморрагический синдром с носовыми кровотечениями, петехиальной сыпью, геморрагиями в слизистые оболочки, примесь крови в рвотных массах, кровохарканье, гематурия и т.д.;
  • Нередко развитие ДВС

Рекомендовано выяснить эпидемический анамнез.

2.2 Физикальное обследование

Осмотр кожных покровов и слизистой полости рта.

Определение эндотелиальных симптомов: манжеточная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского и её варианты — проба жгута, симптом щипка.

Выявление ринита, сухого кашля, осиплости.

Определение АД и пульса, их соотношения (индекс Алговера), ЧД, состояние кожных покровов (бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), диурез, неврологические нарушения.

Определить наличие болевого синдрома в мышцах, суставах, животе, головную боль, боль в глазных яблоках, бред, галлюцинации.

Определить нарушение сознания, делирий, общемозговые нарушения, менингеальные симптомы.

Рекомендовано выявлять нарушение дыхания.

В период подъема заболеваемости ОРИ, развитии эпидемий, пандемий, локальных вспышек гриппа диагностировать заболевание на основании клинико-эпидемиологических данных без вирусологического подтверждения.

2.3 Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой: нормоцитоз и/или лейкопения, реже тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево, при тяжелой степени лейкоциты >12х109/л или снижены <3х109/л, лимфоциты более 60%, незрелых форм нейтрофилов >10%, палочкоядерные лейкоцитов, возможно снижение гемоглобина и тромбоцитопения.

СРБ >2 стандартных отклонений от нормы

Прокальцетонин >2 стандартных отклонений от нормы.

Общий анализ мочи для выявления осложнении течения гриппа.

Биохимический анализ крови: повышение АСаТ и АЛаТ, ЛДГ, билирубин >50 ммоль/л, повышение креатининфосфокиназы, креатинин >0,2мг/л, остаточный азот >1000мг/л, мочевина >7,0 ммоль/л, глюкоза >7,7 ммоль/л в отсутствие сахарного диабета.

Время свертывания и длительности кровотечения, коагулограмма для оценки тяжести и/или развития геморрагического синдрома.

В эпидемический сезон при тяжёлом течении — обнаружение в мазках из носоглотки цельных вирионов или их компонентов (антигены, вирусспецифическая РНК) одним из методов ПЦР, ИФМ или ИХМ.

Серологическая диагностика антител в сыворотке крови при отсутствии возможности выделения вируса или его компонентов — ИФА, РТГА.

2.4 Инструментальная диагностика

Рентгенография органов грудной клетки при одышке, тахипноэ, лихорадке более 72 часов.

КТ органов грудной клетки дополнительно для детализации процесса при выявлении патологии на рентгенограмме, симптомах вирусной пневмонии и/или диагностики осложнений вследствие активации вторичной бактериальной флоры.

Рентгенография придаточных пазух носа при заложенности, гнойном отделяемом, лихорадке более 72 часов, симптомах синусита и/или диагностики данного осложнения вследствие активации вторичной бактериальной флоры.

ЭКГ при фоновой кардиопатологии для выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие нарушений ритма и проводимости на фоне гриппа.

ЭхоКГ при фоновой кардиопатологии для выявления декомпенсации и/или при подозрении на миокардит, перикардит.

ЭЭГ при декомпенсации фоновой неврологической патологии, судорожном синдроме, отеке головного мозга, менингите, энцефалите на фоне гриппа.

Нейросонография при декомпенсации фоновой неврологической патологии, судорожном синдроме, отеке головного мозга, менингите, энцефалите на фоне гриппа.

2.5 Иная диагностика

Не предусмотрена.

3. Лечение

Цели:

нормализация температуры;
купирование интоксикации;
устранение катарального синдрома;
предотвращение и/или купирование осложнений.

Методы медикаментозного лечения:

— этиотропные средства;

— патогенетические средства терапии;

— симптоматическая терапия

Лечение гриппа должно начинаться сразу же после появления первых симптомов с учётом их выраженности.

3.1. Консервативное лечение

Этиотропная терапия

Препараты первой линии — осельтамивир, занамивир.

Ингибиторы нейраминидазы успешно применяются при тяжелых формах всех вариантов гриппа: осельтамивир — с 1 года, занамивир — с 5 лет.

Приём осельтамивира не позднее вторых суток заболевания дважды в день 5 суток: 30 мг при весе менее 15 кг, 15-23 кг – 45 мг, 23-40 кг – 60 мг, более 40 кг -75 мг.

Увеличение дозы и длительности приема не приводит к усилению эффекта осельтамивира.

Занамивир 10 мг 2 раза в день в ингаляциях 5 дней применяется у пациентов старше 5 лет, с осторожностью при бронхоспазме.

Ингибиторы нейраминидазы не рекомендуются:

  • при легкой и средней степени тяжести;
  • для профилактики.

Для инактивации вируса гриппа препарат первой линии – умифеновир 4 раза в день в течение 5 дней: с 2 до 6 лет по 50 мг, 6-12 лет – 100 мг, старше 12 лет по 200 мг.

При осложнениях (пневмония, бронхит и др.) продолжение умифеновирапосле 5-дневного курса в разовой дозе 1 раз в неделю 4 недели.

При тяжелом остром респираторном синдроме у пациентов старше 12 лет рекомендован прием умифеновира 200 мг 2 раза в день в течение 8-10 дней.

Имидазолилэтанамидпентандиовая кислота 60 мг 1 раз в день 5-7 дней применяется с 7 до 17 лет, желательно начать прием не позднее 2 дня заболевания.

Препараты ремантадина — только для лечения сезонного H1N1 гриппа А, не активны при гриппе В и не рекомендуются ВОЗ при гриппе А (H1N1) pdm09.

Рекомендован интерферон α2b (капли, спрей, мазь, суппозитории, гель) для лечения и профилактики с первых дней жизни пациента, в том числе недоношенных.

Рекомендовано применение индукторов интерферона с лечебной целью или профилактики в очаге инфекции:

С 3 до 6 лет кагоцел 4 дня: первые 2 дня по 1 таблетке 2 раза в день, последующие 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день. Всего 6 таблеток.

Старше 6 лет кагоцел 4 дня: первые 2 дня по 1 таблетке 3 раза в день, последующие 2 дня по 1 таблетке 2 раз в день. Всего 10 таблеток.

Старше 7 лет тилорон 60 мг 1 раз в день в 1, 2, 4 дни для лечения гриппа при неосложненном течении и дополнительно 6 день при осложнении.

Меглюминаакридонацитат 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки с варьированием приемов от 5 до 10 в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности клинических симптомов на один приём: с 4 до 6 лет по 150 мг, 7-11 лет – 300-450 мг, старше 12 лет – 450-600 мг.

Антибактериальные препараты — только при развитии вторичных бактериальных осложнений, с учётом чувствительности.

Симптоматическая терапия

  • Рекомендованы противокашлевые, муколитические и отхаркивающие препараты при трахеите, бронхите, пневмонии.
  • Рекомендованы антиконгестанты при рините.
  • Рекомендованы НПВС (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитики (папаверин) при фебрильной температуре.

Показано снижение субфебрильной температуры при анамнезе судорожного синдрома или при судорогах.

Из НПВС у детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью — парацетамол 60 мг/кг/сут, ибупрофен 30 мг/кг/сут.

При стойкой температуре выше 38.5С или отсутствии эффекта от парацетамола, ибупрофена — 5-10 мг/кг метамизола натрия в/м или в/в, у детей до 3-12 мес. (5-9 кг) только в/м.

Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются при стойкой фебрильной температуре, отсутствии эффекта от парацетамола и ибупрофена.

  • В начальном (лихорадочном) периоде при выраженной интоксикации рекомендуется дезинтоксикационная, антиоксидантная терапии.
  • Дезинтоксикация 5-10% глюкозой, изотоническим NaCl, при тяжелом течении дополнительно коллоидные растворы.

Введение излишней жидкости парентерально чревато развитием отёка лёгких и мозга.

  • При выраженной интоксикации с антиоксидантной целью рекомендуется 5% аскорбиновая кислота в/в, растворы с янтарной кислотой, уксусной и др.
  • Для коррекции электролитных нарушений препараты калия, глюконат кальция 10%, магния.

Критерии выздоровления:

  • стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
  • отсутствие интоксикации;
  • отсутствие катарального синдрома;
  • отсутствие осложнений.

3.2. Хирургическое лечение

Не показано.

3.3. Иное лечение

— физические методы снижения температуры: раздевание, обтирание водой комнатной температуры;

— санация верхних дыхательных путей: удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки;

— аэрация помещения.

4. Реабилитация

В реабилитации не нуждаются, кроме пациентов с осложнениями.При выраженном астеновегетативном синдроме физические и умственные нагрузки наращиваются постепенно.

5. Профилактика

Диспансерное наблюдение при гриппе только при тяжелой или осложненной форме, частота визитов участкового педиатра 2-3 раза в течение 3 мес.

Общие подходы к профилактике

Больного изолируют на период разгара до полного выздоровления (в среднем на 1 неделю).

Необходимо:

-обеспечить отдельной посудой, предметами ухода, частое проветривание и влажная уборка;

-посуду кипятить или обрабатывать дезинфицирующими средствами;

-тщательно мыть руки после каждого контакта с больным;

-носить маски, сменять через каждые 2 часа.

Карантинно-изоляционные мероприятия контактных лиц не проводятся.

Специфическая профилактика включает вакцинацию и экстренную химиопрофилактику этиотропными препаратами и иммуномодуляторами в очагах инфекции.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Показания к госпитализации:

  • выраженный интоксикационный синдром;
  • геморрагический синдром;
  • гемодинамическая нестабильность с централизацией периферического кровообращения;
  • выраженная ДН на фоне диффузного цианоза и бледности, симптомов пневмонии и ОРДС;
  • новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни с осложнениями, с обострением сопутствующих заболеваний.

Остались вопросы?
Запишитесь на консультацию к врачу, бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник: doclvs.ru

Для цитирования. Габдуллина Р.З. Грипп. Клинические рекомендации по профилактике и лечению // РМЖ. 2016. № 12. С. 795–799.
     
    Грипп, периодическая угроза населению на протяжении многих десятилетий, по-прежнему не теряет своей актуальности. Ежегодно многие страны отмечают превышение эпидемиологического порога заболеваемости гриппом и несут большие экономические потери. Несмотря на ежегодные вакцинации от гриппа, сохраняется высокий уровень заболеваемости, более того, регистрируется смертность, особенно среди уязвимых групп населения. 
    Человечество с давних времен встречалось с респираторными заболеваниями. Так, Гиппократ (род. около 460 г. до н. э., ум. между 377 и 356 гг. до н. э.) в 412 г. до н. э. описал заболевание с характерной чрезвычайной заразностью, которое по клинической картине напоминает грипп: эпидемии возникали легко, быстро и были масштабными. С тех пор в различных источниках на протяжении веков регистрировались эпидемии и пандемии гриппа. В XX в. человечество пережило три пандемии гриппа. Хорошо известная «испанка» началась в 1918 г., продолжалась 2 года и унесла жизни десятков миллионов человек во всем мире. Ее возбудителем явился вирус гриппа типа А(Н1N1). Пандемия 1957–1958 гг. началась в Китае, и в течение 6–7 мес. охватила весь земной шар. Инфекционные показатели были аналогичными пандемии 1918 г.: инфицировано 40–50% и заболело 25% населения, смерть наступала в основном от пневмонии, при этом заболеваемость первичной вирусной пневмонией оказалась выше, чем обычно. Летальный исход регистрировался чаще всего среди очень молодых людей и лиц старшего возраста, тем не менее общее число случаев смерти составило 1 млн. Возбудителем пандемии стал вирус гриппа типа А(Н2N2). Пандемия гриппа 1968 г. началась в Гонконге и была самой слабой из пандемий ХХ столетия, ее возбудитель – вирус типа А(Н2N2) [1–4].
       В начале XXI в. ученые предупреждали о том, что мир стоит на пороге новой эпидемии гриппа. В 2003 г. появилась информация о новом, опасном для жизни заболевании, названном вскоре атипичной пневмонией. В 2004 г. на территории Азии были зарегистрированы случаи заболевания людей гриппом, возбудителем которого был вирус Н5N1, затем в 2005 г. наблюдались спорадические заболевания, вызванные птичьим гриппом. Впервые информация о новом штамме вируса гриппа с высокой летальностью поступила из Мексики в марте 2009 г., в мае заболеваемость регистрировалась уже в Японии и Австралии, а в июне ВОЗ объявила о пандемии, вернее о 6-м уровне опасности пандемии, вызванной новым штаммом вируса гриппа, получившим название «свиной» «A/California/04/2009» (H1N1), в англоязычных источниках принято сокращенное название S–OIV (Swine-Origin Influenza A (H1N1) Viruses). Осенью 2009 г. в нашей стране резко обострилась эпидемическая ситуация по гриппу, вызванному высокопатогенным вирусом типа А(H1N1). Практически на всей территории страны были зарегистрированы заболевание и случаи смерти от этой инфекции. В августе 2010 г. ВОЗ официально объявила о завершении пандемии [5–12]. 
    Свойства и строение вируса гриппа определяют его изменчивость, всеобщую восприимчивость среди населения, высокую контагиозность и вследствие этого быстрое распространение по планете.
    На сегодняшний день вирус гриппа, обладающий уникальной антигенной изменчивостью, – один из самых хорошо изученных вирусологами и врачами. 
    Вирусы гриппа относятся к семейству Ortomyxoviridae, которое включает роды Influenza A, B, С. Впервые предположение о вирусной природе гриппа было выдвинуто американцем Ричардом Шоупом в 1931 г. А в 1933 г. в Лондоне был впервые выявлен именно человеческий вирус гриппа, получивший название «вирус гриппа типа А». Вирус типа В был открыт в 1940 г. Томасом Френсисом, в вирус типа С – в 1947 г. Ричардом Тейлором [3, 13].
    Вирусы гриппа А и В – оболочечные вирусы с сегментированным геномом, состоящим из 8 одноцепочечных отрицательных сегментов РНК, длиной от 890 до 2341 нуклеотидов каждый. Они имеют сферическую или нитевидную структуру, от 80 до 120 нм в диаметре. На основе антигенных поверхностных гликопротеинов, гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA) вирусы гриппа А делятся на 16 H (H1N…H16) и 9 N (N1…N9) подтипов. NA является основным антигеном, нейтрализующим антитела и участвующим в связывании вируса с рецепторами клетки-хозяина. NA обусловливает выпуск потомства вирионов из клетки. Эпидемическое значение для людей имеют вирусы, содержащие три подтипа HA (H1, H2, H3) и два подтипа NA (N1, N2). Вирусы гриппа А и В содержат NA и НА в качестве основных структурных и антигенных компонентов вирусной частицы, обладающих гемагглютинирующей и нейраминидазной активностями. У вируса гриппа С нет нейраминидазы, он обладает вместо этого гемагглютинин-эстеразным (проникающим) белком [2, 5, 14].
    Такое строение и приводит к антигенному шифту вируса гриппа, когда происходит полная замена одного подтипа гемагглютинина, реже – нейраминидазы, на другой, вызывая пандемии гриппа. Менее значительные изменения антигенной структуры гемагглютинина и, реже, нейраминидазы названы антигенным дрейфом. И дрейф, и шифт могут затрагивать только гемагглютинин или гемагглютинин и нейраминидазу одновременно [5, 6]. Общее представление о строении вируса гриппа дает рисунок 1.

Рис. 1. Схема строения вируса гриппа

    Клиническая картина. Воздушно-капельный путь передачи, тропность вируса к эпителию верхних дыхательных путей, короткий инкубационный период, острое начало позволяют больному с точностью до часов указать начало заболевания. Недаром слово «грипп» в переводе с французского grippe и немецкого grippen означает «схватить», «резко сжать». Заболевание характеризуется острым началом, резким подъемом температуры до фебрильных цифр, симптомами интоксикации с первых часов заболевания (выраженная слабость, головокружение, головная боль, тошнота и рвота) и поражением верхних дыхательных путей (ринит или заложенность носа, трахеит, проявляющийся сухим мучительным кашлем), артериальной гипотонией [15–17]. 
     Бурное начало с быстрым и выраженным развитием симптоматики безошибочно позволяет клинически диагностировать грипп, однако нередко словом «грипп» в обиходе также называют любое острое респираторное заболевание (ОРВИ), т. к. кроме гриппа еще 200 видов других респираторных вирусов (парагрипп, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и др.) вызывают гриппоподобные заболевания у человека. Для диагностики заболевания используют выделение вируса из носоглоточных смывов (мазков) на культуре клеток, прямая и непрямая иммунофлуоресценция на мазках эпителия слизистой оболочки носа, серологический тест на наличие антигриппозных антител в крови в парных сыворотках – все эти методы используют в инфекционных стационарах [18, 19]. В таблице 1 приведена дифференциальная диагностика гриппа и других респираторных заболеваний, которые приводят к высокому уровню заболеваемости в зимний период.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ

    Грипп – заболевание с довольно длительным астеническим синдромом, ухудшающим качество жизни уже после клинического выздоровления, характеризующееся слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью. Для предотвращения заражения гриппом в период подъема заболеваемости существует специфическая и неспецифическая профилактика. 
    Для специфической профилактики гриппа на российском рынке зарегистрированы вакцины как зарубежного, так и российского производства. Вакцинацию необходимо проводить осенью до повышения заболеваемости ОРВИ: в сентябре – октябре. Лицам, впервые вакцинируемым, необходимо сделать прививку двукратно с интервалом 4 нед. для создания так называемого бустера (повышенного иммунного ответа, достигаемого при помощи дополнительно введенной дозы вакцины). Специфический иммунный ответ вырабатывается в течение 4-х недель и сохраняет свои защитные свойства 12 мес., в связи с этим необходимо прививаться ежегодно [20–24]. 
    Ежегодная вакцинация широко проводится в детских дошкольных и школьных учреждениях, в трудовых коллективах, интернатах, что существенно снижает число заболевших среди вакцинированных и их окружения. Многочисленные работы подтверждают эффективность вакцинации у лиц пожилого возраста [20, 21, 25].
    Современные вакцины низкореактогенны, переносятся хорошо, однако перед вакцинацией необходимо провести врачебный осмотр, т. к. возможно выявление противопоказаний:
    – аллергические проявления при ранее проводимых антигриппозных прививках. Анализ осуществляется на основании наличия либо отсутствия осложнений после применения вакцин в течение последних 6 лет; 
    – аллергия на куриный белок и отдельные составляющие препарата; 
    – высокая температура; 
    – бронхиальная астма (приступный период) и хронические болезни легких и верхних дыхательных путей; 
    – болезни нервной системы; 
    – болезни крови и эндокринной системы; 
    – сердечная недостаточность; 
    – возраст младше 6 мес. 
    Вакцинация уменьшает число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений, поэтому вакцинация рекомендована как надежное средство профилактики. 
    Для тех, кто предпочитает не прививаться, с целью профилактики гриппа рекомендуется применять средства индивидуальной защиты (медицинские маски), соблюдать правила личной гигиены (мыть руки, как можно меньше прикасаться к лицу), сократить контакты с заболевшими, применять специфические или неспецифические противовирусные препараты.
    Действие противогриппозных вакцин и противовирусных препаратов основано на особенностях строения и репликации вирусных частиц. К лекарственным средствам специфической этиотропной противовирусной профилактики и терапии относятся: осельтамивир – ингибитор нейраминидазы, ремантадин – ингибитор М–белка, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты – ингибитор NP-белка, умифеновир – ингибитор слияния липидной оболочки вируса [26–31].
    При неспецифической профилактике и лечении гриппа широко используют интерфероны: человеческий лейкоцитарный интерферон, рекомбинантные интерфероны (в виде каплей в нос, мазей, гелей, свечей, лиофилизата для приготовления раствора для интраназального введения) и индукторы интерферона, применяемые для профилактики, например, энисамиума йодид (Амизон), тилорон, умифеновир.
    Энисамиума йодид (Амизон) – взрослым для профилактики назначается ежедневно по 1 таблетке на протяжении 3–5 дней, затем по 1 таблетке через день в течение 2 нед., затем 2 раза в неделю по 0,25 мг до окончания эпидемии [30]. 
    Тилорон – 125 мг 1 раз в неделю в течение 6 нед. (суммарно 6 таблеток).
    Умифеновир – взрослым 200 мг 1 раз в день в течение 10–14 дней.
    Профилактику необходимо проводить непривитым сразу после контакта с больным, лицам, находящимся в очаге эпидемии, при сезонном подъеме заболеваемости.
    В профилактических целях препараты назначаются на достаточно длительный срок, что может привести к развитию аллергических реакций и нежелательных явлений.
Лечение гриппа
    При легком течении гриппа достаточно назначить симптоматическое лечение: 
    – противовоспалительные и жаропонижающие средства при температуре тела 38° C и выше (если нет показаний для назначения антипиретиков при более низкой температуре – фебрильные судороги в анамнезе, эпилепсия и др.);
    – комбинированные противокашлевые и отхаркивающие средства: муколитические (ацетилцистеин, карбоцистеин) при густой и вязкой мокроте, а также муколитики с отхаркивающим эффектом: бромгексин, амброксол;
    – отхаркивающие средства (ликорин, алтея лекарственного экстракт, термопсиса экстракт и пр.) кашляющим больным с плохо отходящей мокротой.
Местная терапия:
    – при рините интраназально 0,9% раствор хлорида натрия, сосудосуживающие капли (оксиметазолин, ксилометазолин); смесь лизатов бактерий в виде интраназальных спреев в первые 3–4 сут от начала заболевания; при затяжном рините с выраженной заложенностью носа дополнительно топические антигистаминные препараты;
    – при фарингите, тонзиллите 2% раствор серебра протеината или колларгола; у детей старшего возраста – антисептики в сочетании с витаминотерапией: хлоргексидин+тетракаин+аскорбиновая кислота и т. п.; 
– при ларингите, трахеите, ларинготрахеите для улучшения дренажа паровые ингаляции (с настоем ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, 1–2% раствором натрия бикарбоната). 
     Лечение при необходимости дополняют:
    – витамины: аскорбиновая кислота, витамины группы В, поливитамины;
    – антигистаминные препараты показаны людям с аллергическими болезнями в стадии обострения (атопический дерматит, респираторные аллергозы и т. д.): клемастин, хлоропирамин, лоратадин, фексофенадин и пр.;
    – обильное теплое питье и постельный режим.
     При среднетяжелом течении наряду с симптоматической терапией рекомендуется назначение этиотропной противовирусной терапии:
    Осельтамивир (при подозрении на грипп) – 2 раза в сутки по 75 мг в течение 5 дней.
    Занамивир – 2 ингаляции по 5 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. 
    Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты – по 90 мг 1 раз в сутки в течение 5–10 дней.
    Умифеновир – 200 мг 3 раза в сутки в течение 5–10 дней.
    Также может применяться неспецифическая противовирусная терапия:
    Энисамиума йодид (Амизон) – по 0,5 г 3 раза в сутки. Максимальная разовая доза – 1 г, суточная – 2 г. Рекомендованный курс лечения – от 5 до 7 дней.
     Умифеновир – 200 мг 4 раза в сутки (каждые 6 часов) в течение 5 сут.
     Тилорон – 1 таблетка 60 мг принимается в 1, 2, 4 и 6–й день (всего 4 таблетки).
     Некоторые препараты с интерферониндуцирующими свойствами обладают также противовоспалительным действием. Одним из таких препаратов является новый на российском рынке препарат энисамиума йодид (Амизон), который обладает одновременно противовирусным, интерферониндуцирующим и противовоспалительным действием. По результатам изучения противовирусной активности энисамиума йодида (Амизона) в отношении вирусов гриппа, доложенным на Третьем противовирусном конгрессе в Амстердаме 12–14 октября 2014 г., ведущими учеными США было отмечено дозозависимое снижение репликации всех исследуемых вирусов гриппа, в т. ч. сезонного вируса гриппа А(H1N1), среди которых были мутированные штаммы, с озельтамивиррезистентностью. Несмотря на то что точный молекулярный механизм действия энисамиума йодида (Амизона) до сих пор не выяснен, доказано, что при его приеме стимулируется выработка интерферонов ИФН-α/β и ИФН-γ, обеспечивающая широкий спектр противовирусной активности. В России препарат изучался сотрудниками НИИ гриппа СЗО РАМН (Санкт-Петербург), которые провели проспективное, рандомизированное параллельное простое слепое контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата энисамиум йодид (Амизон). Дизайн исследования включал две группы больных ОРВИ, в том числе пациентов с гриппом. 1-я группа (60 человек) получала энисамиум йодид (Амизон) в дозировке 0,5 г 3 раза в день, 2-я группа (40 человек) принимала плацебо. Срок исследования составлял 14 дней, на протяжении которых пациенты совершили 4 визита к врачу-исследователю. По результатам статистически достоверно выявлено сокращение длительности основных симптомов ОРВИ, уменьшение интоксикации, лихорадки и катаральных симптомов у пациентов с гриппом в группе, принимавшей энисамиум йодид (Амизон), по сравнению с контрольной. Как следствие, назначение энисамиума йодида (Амизона) приводит к сокращению продолжительности приема дополнительных симптоматических средств. На фоне приема Амизона отмечено сокращение продолжительности выделения вирусных антигенов из носовых смывов, а длительное персистирование вируса гриппа А в организме человека и возможность выделения антигенов вируса гриппа А из носовых секретов больного может продолжаться до 14–17 дней, что повышает эпидемиологическую опасность для окружающих людей. На 7-е сутки приема энисамиума йодида (Амизона) количество пациентов с выделением вирусных антигенов из носовых смывов составило всего 1,7% (из 100% пациентов, обратившихся исходно с наличием выделения вирусных антигенов из носовых смывов) по сравнению с 20%, которые получали плацебо (р<0,05–0,001). За последние 10 лет применения Амизона расширился спектр его фармакологической активности и фармакологических эффектов. Доказаны его безопасность, отсутствие гастротоксичности и хорошая переносимость [32].
     В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клинико-лабораторных параметров, т. к. у пациентов, у которых в начальном периоде инфекции проявляются симптомы неосложненного гриппа, заболевание может внезапно и очень быстро прогрессировать, переходя в более тяжелую форму. Известны случаи молниеносного (в течение 1–8 часов) развития острой дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с отсутствием предикторов тяжелого течения гриппа [33].
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека подчеркивает необходимость своевременного оказания медицинской помощи и проведения противовирусной терапии в ранние сроки заболевания, а также немедленной госпитализации пациентов из групп риска:
     • младенцы и дети младшего возраста, особенно дети младше 2-х лет; 
     • беременные женщины; 
     • лица любого возраста с хронической болезнью легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких); 
     • лица любого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (например, с застойной сердечной недостаточностью); 
     • лица с нарушениями обмена веществ (например, с сахарным диабетом); 
     • лица с хроническими заболеваниями почек, хроническими заболеваниями печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодефицитами, либо по причине первичных иммунодефицитов, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными состояниями, такими как прием лекарств, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований; 
     • дети, получающие лечение ацетилсалициловой кислотой по поводу хронических заболеваний; 
    • лица в возрасте 65 лет и старше; 
    • лица с морбидным ожирением.

Источник: www.rmj.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.