Госпитальная пневмония лечение


Инфекционно-воспалительный процесс, поражающий легочную ткань и развивающийся в условиях стационара, в классификации нозологических наименований определяется термином нозокомиальная пневмония. ПневмонияОсобенностью болезни является четкая связь с госпитализацией больного, что по времени занимает от 48 до 72 часов. Это заболевание также известно под названиями внутрибольничной или госпитальной пневмонии, при этом возбудители инфекции оказываются устойчивыми к воздействию большинства антибиотиков, поэтому устранить причину воспаления удается с большим трудом.


сто развитию инфекционного процесса предшествует длительный постельный режим или нахождение человека в палате интенсивной терапии с подключенным аппаратом искусственной вентиляции легких. По количеству летальных исходов на долю нозокомиальной пневмонии приходится около 30% всех зарегистрированных случаев гибели пациентов, и эта проблема остается актуальной даже при современном уровне развития медицины.

Причины

Возбудителями пневмонии являются бактерии, вирусы и грибы, которые, несмотря на проводимые в больницах санитарные обработки, остаются на предметах и во внешней среде. Патогенные микроорганизмы, обитающие в больничных условиях, практически невосприимчивы к воздействию антимикробных препаратов. Они постоянно контактируют с дезинфицирующими средствами, в результате чего развивается устойчивость к антисептикам. Госпитальные инфекции считаются наиболее сложными с точки зрения терапии, поскольку выбор эффективных лекарств ограничен.

Изучение этиологии заболевания позволило выявить наиболее часто встречающиеся разновидности патогенов, способных вызывать развитие нозокомиальной пневмонии. Список возглавляют следующие возбудители:

  • Золотистый стафилококк.
  • Кишечная и синегнойная палочки.
  • Протей.


    Стафилококк
    Стафилококк

У ослабленных пациентов или людей с иммунодефицитными патологиями воспаление легких вызывается вирусами группы А и В, а также цитомегаловирусом – представителем семейства герпеса. Микоплазменные пневмонии внутрибольничного типа встречаются редко и обычно поражают пожилых людей или прикованных к постели больных. Заражение возможно как через предметы ухода, так и при проведении медицинских манипуляций. Наличие ряда провоцирующих факторов повышает риск возникновения болезни:

  • Наличие очага воспаления в организме.
  • Застой крови в малом круге при сердечной недостаточности.
  • Хронические заболевания органов дыхания.
  • Интубация трахеи, подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.
  • Случайная аспирация содержимого желудка при зондовом кормлении лежачих больных.

g_57874904d48fa-696x464.png 696w" data-sizes="(max-width: 300px) 100vw, 300px" />
  • Низкое качество санитарной обработки в стационаре.
  • Инвазивные медицинские манипуляции и обследования.
  • Бесконтрольный прием антибиотиков.
  • Послеоперационный период.
  • Вредные привычки и отрицательные экологические условия.
  • Главной особенностью заболевания является инфицирование человека в условиях стационара, особенно если он длительное время вынужден соблюдать строгий постельный режим или находится в реанимации на ИВЛ.

    Классификация нозокомиальных инфекций в зависимости от сроков госпитализации выделяет два основных варианта:

    • Ранние внутрибольничные пневмонии. Возникают в первые 5 суток с момента поступления в больницу и провоцируются патогенами, которые уже находились в организме человека. Самым частым возбудителем является стафилококк.
    • Поздние госпитальные пневмонии. Присоединение патогенной микрофлоры происходит в больничных условиях. Этот тип воспаления обычно провоцируется синегнойной или кишечной палочкой.

    Определение разновидности нозокомиальной пневмонии влияет на выбор стандарта лечения и влияет на прогноз заболевания. Самым опасным видом госпитальных инфекций считаются воспалительные процессы, начавшиеся после длительного пребывания в реанимационном отделении. При таких пневмониях выбор лекарств ограничен не только устойчивостью патогена, но и тяжелым состоянием больного.

    Симптомы

    Клинические проявления болезни зависят от типа возбудителя, но общие симптомы воспаления легких остаются схожими для всех видов инфекций:высокая температура


    1. Повышение температуры, озноб, потливость, снижение аппетита, рвота, ломота в мышцах и суставах являются признаками нарастающей интоксикации.
    2. Выраженная боль в грудной клетке, кашель с обильной мокротой или непродуктивный, синюшность кожных покровов, чувство нехватки воздуха или появление признаков асфиксии являются основными симптомами нозокомиальной пневмонии, появление которых говорит о развитии глобального инфекционного процесса в легких.

    Состояние больного быстро ухудшается, взрослые могут жаловаться на продолжительные головные боли, у ребенка появляется неврологическая симптоматика. Больные с подозрением на нозокомиальную пневмонию являются заразными, помещаются в отдельный бокс, а дальнейший уход и лечение проводятся только медицинским персоналом.

    Диагностика

    Первые признаки нозокомиальной пневмонии схожи с проявлениями заболеваний, вызываемых опухолями, туберкулезом или сосудистыми нарушениями в малом круге кровообращения. Госпитальные инфекции должны диагностироваться в максимально короткие сроки, что позволит быстро начать специфическую терапию. Для пульмонологических больных с целью дифференцировки различных видов патологий целесообразно провести диагностическое обследование с использованием лабораторных анализов и инструментальных методов:


    анализ мочи и крови
    Анализ мочи и крови
    1. Микроскопия и бактериальный посев мокроты позволяют установить возбудителя инфекции и выбрать антимикробный препарат.
    2. Анализы мочи и крови выявляют уровень интоксикации и позволяют оценить степень поражения внутренних органов.
    3. Назначение рентгенологического обследования легких помогает диагностировать заболевания на самых ранних стадиях и оценить повреждение легочной ткани.

    Своевременная диагностика снижает риск возникновения осложнений, но поскольку выбрать антибиотик для лечения нозокомиальной пневмонии довольно сложно, то последствия могут быть самыми тяжелыми.

    Лечение

    Нозокомиальная пневмония лечится комплексно. В схеме терапии используют антибиотики, которые выбирают после определения чувствительности патогена. При сочетанных инфекциях врач может назначить до 3 разновидностей антибактериальных средств, которые вводят внутримышечно или внутривенно. Начинать лечение следует как можно раньше, а до получения результатов анализов допускается применять антибиотики широкого спектра действия. Обязательными этапами лечебного комплекса являются борьба с общей интоксикацией и оказание поддержки внутренним органам.


    Дополнительными мерами, помогающими лечить нозокомиальную пневмонию, являются физиотерапевтические процедуры, направленные на очищение органов дыхания, лечебная гимнастика и массаж, которые стимулируют дыхательную функцию и повышают общую сопротивляемость к инфекциям.антибиотикотерапия

    Прогноз


    Исход внутрибольничной пневмонии во многом зависит от сроков, прошедших с момента заражения до начала лечебных процедур. Наиболее благоприятный прогноз касается пациентов, находящихся в сознании и с легким течением инфекционного процесса. К моменту выписки они полностью выздоравливают без осложнений. Последствиями тяжелой нозокомиальной пневмонии могут стать летальный исход и инвалидность, возникающие в результате обширного поражения легочной ткани.

    Источник: pulmohealth.com

    Причины возникновения патологии

    Больничная пневмония провоцируется устойчивыми микроорганизмами. Ее возбудители могут быть типичными: пневмококк, стрептококк, кишечная и гемофильная палочки, но бактерии имеют устойчивость к антибиотикам.

    Осложняет течение болезни нахождение пациента на искусственной вентиляции легких. Патогенетически при интубации появляется возможность для активного размножения патологических бактерий в дыхательных путях.

    Попадание активных форм кислорода извне приводит к нарушению защиты дыхательных путей и снижению мукоциллиарного клиренса (разведение и удаление секрета бронхов). В дыхательном тракте реанимационных пациентов скапливается мокрота, в которой размножаются патогенные бактерии. Для предотвращения госпитальной инфекции обязательна санация легких тяжелых пациентов антисептическими растворами.

    Госпитальная пневмония у реанимационных пациентов осложняется повторной аспирацией бактерий, которые скапливаются выше манжеты интубационной трубки. Микроорганизмы способны образовывать защитную пленку, которая будет предотвращать воздействие на них антибиотиков и иммунных факторов.


    Воспаление легких у пациентов терапевтических и пульмонологических стационаров осложняется сердечной, легочной, дыхательной и почечной недостаточностью, а также на фоне хирургических вмешательств. Вследствие этого врачам сложно назначить адекватное лечение.

    Казалось бы, чтобы устранить внутрибольничные инфекции достаточно провести дезинфекцию палат. Медицинский персонал проводит гигиеническую санацию отделения согласно санитарным требованиям регулярно, но это не уменьшает частоты появления патологии. Почему так происходит? Потому, что больничные бактерии адаптированы к действию антисептиков и антибиотиков. Способность микроорганизмов приобретать защитную L-форму обуславливает невозможность адекватного лечения болезни.

    Особую опасность среди всех больничных инфекций приобретает синегнойная палочка. Она провоцирует гнойное воспаление легких и других органов. Бактерия устойчива к большинству современных антибиотиков и способна быстро вызвать интоксикацию организма и летальный исход.

    Таблица. Виды и частота возбудителей больничной пневмонии:

    Бактерия Частота выявления
    Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) 16 %
    Аэробные грамм отрицательные бактерии 13 %
    Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) 12 %
    Klebsiella pneumoniae (клебсиелла пневмония) 10,5 %
    Escherichia coli (кишечная палочка) 7,5 %

    Симптомы внутрибольничного вида болезни

    Симптомы воспаления легочной ткани обусловлены видом возбудителя и характером патологических изменений. На сроки излечения от болезни существенно влияет антибиотикочувствительность бактерии.

    Симптомы госпитальной пневмонии:

    • повышение температуры;
    • кашель;
    • одышкаа;
    • лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов);
    • выделение мокроты;
    • усталость и недомогание;
    • инфильтративные тени на рентгенограмме.

    Каждая больничная форма заболевания имеет свои специфические признаки, обусловленные состоянием пациента.

    К примеру, у пациентов терапевтического отделения воспаление легких формирует следующие симптомы:

    • Боль в грудной клетке – при наличии сердечной патологии;
    • Мелкопузырчатые хрипы при выслушивании легочных полей;
    • Инфильтрат на рентгенограмме;
    • Температура свыше 39 градусов.

    У реанимационных пациентов мелкопузырчатые хрипы сменяются обширными и распространенными крупнокалиберными аналогами. Такая картина наблюдается при застойных изменениях и скоплении мокроты в дыхательных путях.

    Температура сменяется лихорадкой, а на рентгенограммах в течение суток может появиться несколько новых инфильтратов.

    Такие симптомы не благоприятны в долгосрочной перспективе, поэтому требуют адекватной терапии. Впрочем, очень сложно подобрать для пациента эффективный препарат, так как больничная флора устойчива ко всему, с чем встречалась ранее.

    Размножение в дыхательных путях человека нескольких видов бактерий одновременно провоцирует разностороннюю клиническую картину. Вначале появляются симптомы затруднения дыхания (повышение частоты), затем присоединяется увеличение артериального давления. С течением времени врачи отмечают гипоксию головного мозга и летальный исход при неблагоприятном течении болезни.

    Госпитальная пневмония лечение

    На симптомы патологии влияют также сроки заражения:

    1. Если человек заболел сразу после попадания в стационар, можно предположить слабый иммунитет;
    2. Больничная инфекция легких после 5 суток представляет собой высокоустойчивую флору, с которой иммунная система не может справиться самостоятельно.

    Пациентов первой категории лечат аналогично, как и при внебольничном воспалении.

    Вторая группа требует от медицинского персонала тщательного наблюдения за пациентом, применения комбинированных схем лечения, проведения теста на антибиотикочувствительность бактерий и быстрой схемы препаратов при низкой эффективности их действия.

    Диагностика госпитальной пневмонии несовершенна. Для определения чувствительности к антибиотиками и роста возбудителей на питательных средах уходит около 2 недель. За это время инфекционные агенты способны привести к острой дыхательной недостаточности.

    Основным способом контроля динамики лечения пациентов является рентгенография. С ее помощью можно выявить очаги госпитальной инфекции в легких. Следует заметить, что инфильтраты при болезни могут появиться в течение нескольких часов после абсолютной нормы, что не позволяет полноценно использовать рентгенодиагностику для контроля лечения болезни.

    Примером вышеперечисленных фактов является то, что на фоне эпидемии гриппозной пневмонии рентгенологи наблюдали появление инфильтративных очагов в обоих легких в течение часа. Такие изменения приводили к летальному исходу, независимо от схем терапии.

    Диагностика заболевания на основе бактериологических посевов и эндотрахеальных аспиратов тоже не представляет ценности. Образцы мокроты и посевов с дыхательных путей часто контамируется бактериями из рото- и носоглотки. Не все из них вызывают воспаление легочной ткани, а посевы на культуральные среды способны «вырастить» совсем другие микроорганизмы, а не те, которые являются непосредственными возбудителями болезни.

    Госпитальная пневмония лечение

    Критерии госпитализации и лечения «нозокомиальных» пациентов

    Чтобы правильно подобрать адекватное лечение, следует разделять пациентов на группы. В зависимости от категории подбираются антибактериальные препараты и госпитализация в специализированное отделение.

    Критерии госпитальной пневмонии (Американское торакальное общество):

    • Первая группа – Больные легкой и средне-тяжелой степени, которая развилась в любое время после госпитализации без факторов риска.
    • Вторая группа – Пациенты с легкой и средне-тяжелой степенью воспаления легких в любое время после госпитализации с наличием факторов риска.
    • Третья группа – Больные с тяжелой формой пневмонии с наличием факторов риска и тяжелым течением.

    Зарубежные врачи при постановке диагноза указывают степени тяжести патологии:

    • Легкая;
    • Средняя;
    • Тяжелая.

    Вышеописанные рекомендации американских специалистов не устраивают отечественных ученых. Очевидно, что необходимо выделять роль вентилятор-ассоциированных пневмоний, развившихся на фоне искусственной вентиляции интубационными трубками.

    На основе вышеперечисленных групп осуществляется госпитализация при пневмонии:

    • 1 группа – в терапевтическое отделение;
    • 2 группа – в пульмонологическое отделение;
    • 3 группа – реанимационное отделение.

    Рекомендованные подходы к терапии

    Лечение внутрибольничной пневмонии вызывает серьезные сложности. Они связаны не только с патогенностью микроорганизмов, но и их нечувствительностью к лекарственным препаратам.

    Этапное лечение госпитального воспаления легких:

    • Антибиотик первого ряда обязательно должен воздействовать на грамотрицательные бактерии (цефалоспорины 3 поколения – цефпиром, цефтриаксон). Такая терапия проводится в первые 1-2 дня после выявления болезни;
    • Антибактериальный препарат второго этапа – назначается с 3-4 дня после получения результатов анализов о типе возбудителя. К таким средствам относятся: клиндамицин, амоксиклав и фторхинолон;
    • На третьем этапе (с 7 дня) после нормализации состояния пациента врачи назначают не парентеральные, а пероральные препараты. Лечение проводится цефалоспоринами 3 поколения, аминогликозидами, фторхинолонами (в зависимости от спектра бактерий).

    В случае, когда микробиологическая диагностика не выявила возбудителя, а анализ трахеальной жидкости не принес положительных результатов, применяются сильные антибактериальные средства широкого спектра действия:

    • Цефалоспорины 3 поколения – цефтазидим, цефотаксим;
    • Фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами;
    • Сочетание аминогликозидов и цефалоспоринов;
    • Бета-лактамные антибиотики.

    Эмпирическое лечение проводится, когда симптомы болезни не выражены, но в результатах анализов наблюдаются нейтропения (сниженное количество нейтрофилов).

    Обычно такое состояние наблюдается у людей со сниженной функцией иммунной системы, пациентов со злокачественными опухолями, на фоне лечения кортикостероидами (гормонами коры надпочечников).

    При наличии нейтропении на фоне больничной пневмонии назначаются следующие антибиотики:

    1. Эритромицин.
    2. Карбапенемы.
    3. Цефалоспорины 3-4 поколений.
    4. Фторхинолоны.
    5. Аминогликозиды.

    Нозокомиальные пневмонии представляют угрозу для жизни человека. Их раннее выявление, качественная диагностика и грамотное лечение способны предотвратить летальный исход, но не всегда врачи в силах помочь пациенту с ослабленным организмом.

    Источник: pneumonija.com

    Режим назначают с учетом тяжести пневмонии и возраста ребенка. Необходимо максимально обеспечить доступ свежего воздуха (аэротерапия). Частые проветривания, прогулочные комнаты — зимой прогулки при температуре воздуха не ниже -10 С. В палатах и домашних условиях в летнее время окна почти постоянно необходимо держать открытыми. Положение в кроватке ребенка должно быть возвышенным, для чего приподнимают ее головной конец. Такое положение облегчает функцию дыхания и кровообращения. Выполнение общегигиенических мероприятий. Необходимо создать охранительный режим для ЦНС: достаточный ночной и дневной сон в спокойной обстановке, необходимый минимум уколов и манипуляций, внимательное ласковое обращение. В случае госпитализации надо, чтобы мать находилась в больнице с ребенком и ухаживала за ним, это имеет большое значение для состояния ЦНС и поддержания эмоционального тонуса ребенка. Диета — питание ребенка проводится с учетом возраста и тяжести состояния. Ребенок должен получать достаточное количество жидкости, включая фруктовые, ягодные и овощные соки, отвары из изюма, чернослива, кураги, клюквы, брусники, шиповника.

    Этиологическая терапия. Назначаются антибиотики с учетом анамнеза больного: какие антибиотики он получал ранее, не было ли аллергических реакций на введение антибиотиков.

    При внегоспитальной («амбулаторной», «домашней») пневмонии, вызываемой преимущественно пневмококком, препаратом выбора может быть амоксиклав, ко-амоксиклав, уназин, цефуроксим аксетил (вводимый 2 раза в сутки), цефаклор (3 раза в сутки).

    У детей с отягощенным аллергическим анамнезом используются макролиды второго поколения (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), или макролиды «промежуточной» группы (между старыми и «новыми»): мидекамицин (назначают с 2-месячного возраста, 2 раза в сутки), деэкозамицин (с 3 мес по 3 раза в сутки). Хороший эффект оказывают «защищенные» аминопенициллины: ко-амоксиклав (комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой), сультамициллин (химическое соединение ампициллина и субактама). Детям первых 3 месяцев жизни ко-амоксиклав назначают 2 раза в сутки в разовой дозе 30 мг/кг, старше 3 мес жизни — в той же разовой дозе 3 раза в сутки (при тяжелых инфекциях — 4 раза в сутки). Для детей любого возраста существуют специальные лекарственные формы этих антибиотиков в виде порошка для приготовления сладкой суспензии.

    Курс лечения пневмонии в домашних условиях 7-10 дней.

    При отсутствии эффекта от амбулаторного лечения внебольничных пневмоний или при среднетяжелом и тяжелом течении (изначально) лечение проводится в стационаре. Используются антибиотики, вводимые внутривенно или внутримышечно, такие как цефалоспорины III поколения — цефтриаксон, цефотаксим, воздействующие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. К ним добавляют макролиды внутрь (рокситромицин), кларитромицин, азитромицин (сумамед), мидекамицин (макропен).

    На фоне иммунодефицита; пока определяется возбудитель в мазке мокроты, лечение должно проводиться аминогликозидами, эффективными в отношении синегнойной палочки карбенициллином или тикарциллином.

    При внутрибольничных (госпитальных) пневмониях, к которым относятся пневмонии, манифестировавшие клинически и рентгенологически через 48-72 ч после госпитализации, возбудители значительно более устойчивы к антибиотикотерапии и обусловливают нередко тяжелое течение инфекций, что требует парентерального введения антибиотика в комбинациях. В настоящее время рекомендуется ступенчатая антибиотикотерапия, суть которой заключается в следующем: вначале курса лечения антибиотик назначают парентерально, а при положительной динамике состояния больного (через 3-5 дней) переходят на его пероральное применение. С учетом того, что в этиологии внутрибольничной пневмонии основную роль играют стафилококк, кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, парентерально применяются антибиотики, «покрывающие» весь возможный спектр возбудителей: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефтибутен (цедекс) или воздействующие также и на синегнойную палочку — лучший (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидом (амикацином). В качестве антибактериальной монотерапии могут быть назначены карбапенемы (тиенам, меронем) или парентеральный цефалоспорин IV поколения (цефепим).

    После получения результата бактериологического исследования назначается уже целенаправленная терапия.

    Так, при пневмококке — амоксициллин, аугментин (клавулановая кислота), ко-амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины III (цефтриаксон, цефатаксим, цедекс) и IV (цефепим) поколений; макролиды (азитромицин, ровамицин, макропен, кларитромицин, фромилид).

    При стафилококке — макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин), карбопенемы (тиенал и меропенем), рифампицин, ванкомицин.

    При гемофильной палочке — амоксициллин, ко-амоксициллин, аугментин, пероральные цефалоспорины III (цефтриаксон, цефотаксим) и IV (цефепим) поколений; макролиды (особенно азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мизекамицин, джозамицин); в качестве антибиотиков резерва монобактамы (азтреонам в/в и в/м), карбапенемы (тиенам, меропенем).

    При синегнойной инфекции — цефтазидим (нет равных по влиянию на этот микроб), цефепим, карбенициллин, особенно тикарциллин, тиенам амикацин; в тяжелых случаях рекомендуется применение антисинегнойных уреидопенициллинов (пиперациллин) в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз.

    Прихламидийной инфекции — назначение современных макролидов: азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), кларитромицин, медикамицин (макропен), спирамицин (ровамицин), фромилид (форма кларитромицина).

    При лечении пневмоний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, обычно используются аминогликозиды (амикацин, гентамицин) и фторхинолоны. При наличии грибковой флоры — дифлюкан, низорал, авелокс.

    В отношении анаэробной флоры, нередко ответственной за аспирационные пневмонии, активны метронидазол, клиндамицин, цефепим, карбапенемы.

    Лечение больных пневмонией на дому помимо назначения режима, диеты и антибиотиков, предусматривает использование перорально витаминов С, В1, В2, В6, РР и В15 (улучшают потребление тканями кислорода). Назначается витамин Е как антиоксидант. Для нормализации обмена можно использовать средства метаболической терапии (фосфаден, липамид, липоевая кислота, карнитина хлорид, пантотенат кальция). При затруднении отхождения мокроты и для улучшения дренажной функции бронхов рекомендуются: при сильном и непродуктивном кашле применять средства, которые не уменьшают отделение мокроты — это либексин, корень алтея, тусупрекс; для уменьшения вязкости мокроты можно назначить амброксол, лазолван — бронхосекретолитик, который на внутриклеточном уровне регулирует патологически измененное образование секрета, растворяет загустевшее отделяемое, стимулирует мукоцилиарный клиренс и, что важно для детей раннего возраста, лазолван стимулирует образование сурфактанта. Назначается в сиропе детям до 2 лет по 2,5 мл 2 раза в день, от 2 до 5 лет — та же доза 3 раза в день. Можно использовать бромгексин, который способствует уменьшению вязкости секрета благодаря расщеплению кислых мукополисахаридов и «размягчению» гранул секрета в бокаловидных клетках.

    В период репарации больным с астеническим синдромом и вегетативной дисфункцией назначаются адаптогены на 2-3 нед — настойки элеутерококка, женьшеня, биогенные стимуляторы — алоэ, апилак. Проводятся ЛФК и массаж. Обязательно пребывание на свежем воздухе не менее 3-4 ч, частое проветривание помещений, где находится ребенок.

    Врач-педиатр посещает ребенка в острый период пневмонии ежедневно до стойкого улучшения состояния ребенка, затем через 1 и 2 дня, чередуя посещения с медсестрой, которая оценивает общее состояние ребенка, соблюдение назнаненной терапии и процедур. В первые дни болезни делаются рентгенограммы легких, анализ крови и мочи. Анализы крови и мочи повторяют через 2-3 нед.

    Лечение больного пневмонией в стационаре. Патогенетическая терапия направлена прежде всего на обеспечение доступа свежего воздуха, кислорода. С этой целью кроме аэротерапии при выраженной дыхательной недостаточности назначают кислородотерапию.

    При ДН I-II степени используют кислородные палатки, при ДН II-Ш степени — метод спонтанного дыхания обогащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением на вдохе и выдохе. Препятствуя спадению альвеол легких и нарушению альвеолярной вентиляции, этот метод способствует ликвидации гипоксии. Для проведения кислородной терапии можно использовать носовой катетер, кислород для увлажнения пропускается через аппарат Боброва. Для улучшения проницаемости сосудов назначают ребенку витамины С, В1, В2, В6, РР, рутин (витамин Р), глутаминовую кислоту. Для коррекции ацидоза используют кокарбоксилазу, димфосфон, в качестве питья — оралит.

    Показания к инфузионной терапии: выраженный токсикоз, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушение микроциркуляции, угроза ДВС-синдрома, нейротоксикоз, гнойная инфекция.

    Для улучшения дренажной функции бронхов применяют ингаляции с минеральной щелочной водой (Боржоми, Ессентуки № 17), парокислородные ингаляции отваров трав (ромашки, шалфея, мать-и-мачехи, багульника, эвкалиптового листа), аэрозоли 10% раствора N-ацетилцистеина.

    При энергетически-динамической недостаточности сердца — цанангин, кокарбоксилаза, рибоксин, поляризующая смесь Лабори: 10% раствор глюкозы — 10 мг/кг, инсулин 2 ЕД на каждые 100 мл 10% раствора глюкозы, панангин 5-10 мл, кокарбоксилаза — 0,1-0,2 г, витамины В6и С по 2 мл. Для снижения гипертензии в малом круге кровообращения назначают пентамин или бензогексоний для ликвидации централизации кровообращения.

    С первых дней применяют отвлекающую терапию у детей раннего возраста в виде горчичных обертываний, физиотерапию — УВЧ, СВЧ; после курса УВЧ или СВЧ назначают электрофорез с кальцием, аскорбиновой кислотой. Большое значение имеет ЛФК.

    При затяжной пневмонии антимикробную терапию проводят в течение 6-8 нед со сменой препаратов с учетом чувствительности флоры. Чаще используют пероральные препараты: амоксиклав, цефуроксим аксетил, цефаклор, цедекс, у детей с отягощенным по аллергии анамнезом — азитромицин, кларитромицин или спирамицин, джозамицин, макропен. Назначают средства, улучшающие дренажную функцию бронхов (см. острый бронхит). Рекомендуют аэрозольные ингаляции бронхолитических смесей и муколитических препаратов: 2% раствор натрия гидрокарбоната и натрия хлорида, 10% раствор N-ацетилцистеина, протеолитические ферменты (хемопсин, трипсин, хемотрипсин). ЛФК и массаж грудной клетки.

    Диспансерное наблюдение за ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют на протяжении одного года педиатр и врач-пульмонолог. Детей первых 3 лет жизни в течение 1-го полугодия от начала болезни наблюдают 2 раза в месяц, во 2-е полугодие — 1 раз в месяц. Детей от 3 мес до одного года и старше — 1 раз в месяц. Составляется индивидуальный план диспансерного наблюдения за каждым ребенком с учетом сопутствующих заболеваний, состояния реактивности организма. Важно максимальное пребывание на свежем воздухе, полноценное питание с учетом возраста с введением полноценного белка ненасыщенных жирных кислот, использование по сезону овощей и фруктов. Необходимо продолжать массаж и ЛФК. С учетом возраста ребенка проводят закаливание. Назначают курсами поливитамины. При наличии аллергии назначают тавегил, кларитин, фенкарол в течение 2-3 нед со сменой препаратов каждые 7 дней.

    Ребенку, получавшему длительно антибиотики или имевшему в период заболевания диспепсические расстройства, можно назначить бифидумбактерин, лактобактерин, бификол курсом от 3 до 6 нед.

    Критериями снятия с диспансерного учета являются удовлетворительное состояние, хороший эмоциональный тонус, отсутствие клинических и рентгенологических признаков заболевания.

    Источник: ilive.com.ua

    Виды госпитальных пневмоний

    Различают следующие виды внутрибольничных пневмоний:

    • послеоперационная пневмония – является одним из наиболее тяжёлых осложнений операций;
    • аспирационная пневмония – развивается при попадании желудочного содержимого в дыхательные пути;
    • гипостатическая пневмония – наблюдается у пациентов, которые длительно находятся в горизонтальном положении;
    • инфаркт-пневмония – возникает вследствие попадания в малый круг кровообращения тромбов, воздуха или жира;
    • токсико-септическая пневмония – развивается на фоне гнойно-септических заболеваний;
    • вентилятор-ассоциированную пневмонию выявляют у пациентов, которые длительно находятся на искусственной вентиляции лёгких.

    Возбудителями внутрибольничной пневмонии являются энтеробактерии, кишечная палочка, золотистый стафилококк, легионеллы.

    Госпитальная пневмония развивается при наличии следующих факторов риска:

    • тяжесть основного заболевание;
    • наличие сопутствующей патологии;
    • неполноценное питание;
    • бесконтрольное применение антибиотиков;
    • иммунодефицитные состояния.

    Высока вероятность развития внутрибольничной пневмонии у пациентов, страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, печёночной недостаточностью. Факторами риска развития госпитальной пневмонии в отделениях реанимации и интенсивной терапии считаются длительная искусственная вентиляция лёгких, профилактическое применение антибиотиков, повторная бронхоскопия.

    Механизмы развития внутрибольничной пневмонии

    Выделяют 2 пути инфицирования лёгких во время пребывания пациента в стационаре: эндогенный (аутоинфицирование) и экзогенный (от медицинского персонала, других больных, воздухом, обсеменённым микроорганизмами, через предметы и аппаратуру, контактирующую с дыхательными путями).

    Микроорганизмы могут проникнуть в дыхательные пути при аспирации секрета ротоглотки, в котором находятся возбудители инфекции, или содержимого желудка, вдыхании инфицированного аэрозоля. Возбудители пневмонии проникают в легочную ткань гематогенным путём из отдалённых очагов инфекции. Может произойти прямое заражение пациентов, которым проводится искусственная вентиляция лёгких, от медицинского персонала.

    Симптомы внутрибольничной пневмонии

    Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стёртость симптомов. Заподозрить госпитальную пневмонию можно на основании клинических данных:

    • нового эпизода лихорадки;
    • увеличения количества мокроты или трахеального аспирата;
    • изменения их характера (цвета, вязкости, запаха).

    Пациенты жалуются на появление или усиление одышки, кашля, болей в грудной клетке. У больных, которые находятся в тяжёлом или бессознательном состоянии, врачи обращают следу внимание на повышение температуры тела, увеличение частоты дыхания и сердечных сокращений, признаки гипоксемии. Во время физикального обследования выявляют притупление легочного звука, бронхиальное дыхания, ослабленное дыхание, звучные влажные хрипы.

    Критериями тяжёлого инфекционного процесса в лёгких служат признаки выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушение сознания, мультилобарное или двухстороннее поражение лёгких. Ранними осложнениями госпитальной пневмонии являются дыхательная недостаточность и инфекционно-токсический шок.

    Диагностика госпитальной пневмонии

    Диагностика внутрибольничной пневмонии основывается на клинической картине заболевания, результатах рентгенологических, микробиологических и лабораторных исследований. На рентгенограммах выявляют появление или прогрессирование инфильтрации, уплотнение, плевральный выпот или плевральные сращения. В общем анализе крови количество лейкоцитов может быть больше 12×109 /л или меньше 4×109 /л, появляется сдвиг нейтрофилов влево.

    Во время микробиологического исследования выявляют возбудителя в выделениях из дыхательных путей, крови. Наличие пневмонии подтверждают данные гистологического исследования. Наряду с культуральным выделением возбудителя врачи Юсуповской больницы широко используют полимеразную цепную реакцию.

    Лечение внутрибольничной пневмонии

    Сложность выбора схемы терапии внутрибольничной пневмонии заключается в устойчивости возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния пациентов. Антибиотик выбирают эмпирическим путём сразу же после установки диагноза, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. После идентификации возбудителя внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы при необходимости заменяют антибиотик более действенным препаратом.

    Препаратами выбора при госпитальной пневмонии, вызванной кишечной палочкой и клебсиеллой служат цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищённые пенициллины. Синегнойная палочка чувствительна к комбинации карбапенемов или цефалоспоринов III-IV поколения с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы микроорганизмов представлены золотистым стафилококком, назначают цефазолин, оксациллин, амоксициллин с клавулановой кислотой. Для терапии аспергиллёза легких используют каспофунгин или вориконазол.

    В начальном периоде антибактериальные препараты вводят внутривенно. В дальнейшем при положительной динамике переходят на внутримышечные инъекции либо приём антибиотиков внутрь. Продолжительность курса антибактериальной терапии у пациентов с госпитальной пневмонией составляет 14-21 день.

    При внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы важное внимание уделяют санации дыхательных путей. Пульмонологи проводят бронхоальвеолярный лаваж, трахеальную аспирацию, назначают ингаляционную терапию. Пациентам показан активный двигательный режим: частая смена положения в постели, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

    Для дезинтоксикационной терапии применяют кристаллоидные (изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы, Трисоль, Ацесоль) и коллоидные (Стабизол, Реополиглюкин, Гемодез, Реоглюман) растворы. Пациентам с тяжёлой госпитальной пневмонией в Юсуповской больнице с целью детоксикации делают плазмаферез. Для парентерального питания используют растворы витаминов, аминокислот, микроэлементов и жиров, а также их комбинации для компенсации чрезмерных энергетических расходов и потери веса.

    Состояние пациентов с госпитальной пневмонией улучшается после внутривенного введения поликлональных иммуноглобулинов. Пациентам с септическим шоком, развившимся на фоне внутрибольничной пневмонии, которые не реагируют на инфузионную терапию и вазопрессоры, назначают глюкокортикостероиды. Больным с дыхательной недостаточностью проводят неинвазивную вентиляцию лёгких или выполняют интубацию трахеи. Показаниями к искусственной вентиляции лёгких являются отсутствие самостоятельного дыхания, кома, патологические типы дыхания, остановка кровообращения и реанимация. При закупорке дыхательных путей густым секретом пациентам проводят санационную бронхоскопию.

    Получить консультацию пульмонолога можно, записавшись на приём по телефону. В Юсуповской больнице проводят комплексное лечение госпитальной пневмонии.

    Источник: yusupovs.com