Хронический катаральный ринит лечение


В конвенциональной медицине[править | править вики-текст]

Основной источник раздела: Болезни носа, глотки, гортани и уха[1]

Катаральный (от греч. katarrhoos — отекание, истечение) ринит — это медицинский термин, обозначающий обыкновенный насморк.[2]

Острый насморк[править | править вики-текст]

Острый катаральный ринит (rhinitis catarrhalis acuta) — самое распространенное заболевание, которым каждый человек в течение жизни болеет неоднократно. Острый ринит (насморк) может быть самостоятельным патологическим процессом в полости носа, а также сопутствовать многим простудным или инфекционным заболеваниям.

Несмотря на то что о насморке во всех странах мира было известно очень давно, до сих пор ни клиницисты, ни теоретики не могут однозначно обосновать патогенез заболевания. Причиной острого ринита чаще всего бывает переохлаждение различных участков тела, порой весьма отдаленных от полости носа (область стоп, поясницы).


Так, профессор М.И.Волькович считает, что насморк бывает связан с рефлекторными механизмами, обусловливающими реакцию слизистой оболочки носа в ответ на холодовое раздражение определенных зон тела. Действительно, в подавляющем большинстве случаев острый ринит возникает непосредственно или спустя короткое время после переохлаждения стоп, поясничной области либо области спины. Таким образом, холодовой фактор служит пусковым механизмом в возникновении катарального насморка. Под влиянием охлаждения поясничной области наступает стойкий спазм ренальных сосудов, что может повлиять на количество выделяемой в течение суток мочи. Предполагают, что для соблюдения баланса жидкости в кровеносном русле и тканях организма слизистая оболочка носа, обладающая огромной способностью к выделению жидкости, частично берет эту функцию на себя. Этот этап рефлекторный, и вследствие застойной гиперемии слизистой оболочки полости носа через стенки сосудов, располагающихся поверхностно, начинает выделяться серозная жидкость. При ее исследовании было подтверждено, что она представляет собой транссудат без белковых компонентов. Это первая фаза острого ринита.

При обильном истечении жидкости из носа наступает мацерация эпителия, возникают микрораневые поверхности, вступают в действие защитные механизмы организма (лейкоциты, макрофаги), отделяемое из носа приобретает иной характер — становится не серозным, а гнойным.

Таким образом, острый насморк по клинической картине и морфологии подразделяют на три стадии, или фазы:


  1. начальная стадия: сухость в носу, ощущение жжения, жара, болезненность при входе и выходе; этим явлениям предшествует озноб;
  2. стадия секреции наступает через 1—2 часа после первой и характеризуется заложенностью носа, головной болью, обильным водянистого вида секретом, чиханьем, общей разбитостью, небольшим повышением температуры тела;
  3. третья стадия наступает через несколько дней — неделю. Остается заложенность носа, выделения густые, гнойного характера, больные жалуются на слабость, головную боль.

Осложнения[править | править вики-текст]

К насморку не следует относиться как к легкому заболеванию, так как осложнения, возникающие на его фоне, могут касаться не только носа, околоносовых пазух или других пограничных областей, но и среднего уха. Исход острого катарального ринита — выздоровление или переход в фазу подострого, а затем хронического процесса, качественно отличающегося от острого катарального воспаления.

Лечение[править | править вики-текст]

Нерационально бороться только с симптомами болезни — заложенностью носа и выделениями. Необходимо патогенетически обосновать назначение тех или иных лекарственных средств.


о значит, что применение сосудосуживающих препаратов (нафтизин, галазолин, санорин и т.д.) нецелесообразно во второй стадии насморка. Рационально равномерное согревание тела (постельный режим), назначение потогонных и мочегонных препаратов (ацетилсалициловая кислота, фуросемид), отвлекающих средств (горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам). В нос рекомендуется закапывать маслянистые капли, содержащие ментол. Такие капли предохраняют слизистую оболочку от чрезмерного раздражения ее слизью, проходящим воздухом, кроме того, они способствуют улучшению носового дыхания. Закапывать сосудосуживающие средства можно только в ограниченном количестве и короткое время, не более 7—8 дней, иначе может возникнуть привыкание к ним, от которого бывает трудно избавиться.

На третьей стадии (выраженного нагноения) можно вдувать в полость носа порошки сульфаниламидных препаратов, использовать местно антибиотики широкого спектра действия.

Кроме того, необходимо назначать гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, пипольфен).

Острый насморк у детей[править | править вики-текст]

Острый насморк у детей имеет ряд особенностей. Нарушение носового дыхания у грудных детей приводит к отказу от сосания груди матери, так как при выключении носового дыхания ребенок вынужден дышать ртом. Многие лекарственные средства, применяемые у взрослых, невозможно использовать у детей. Содержимое полости носа (поскольку ребенок не может его высмаркивать) приходится отсасывать спринцовкой.


Затруднение носового дыхания в раннем детском возрасте приводит к возникновению многих симптомов нарушения функции органов пищеварения. Например, вследствие заглатывания воздуха при дыхании ртом развивается метеоризм, который влияет на состояние диафрагмы: ее подъем еще больше затрудняет дыхательный процесс в целом. Комплекс этих проявлений при остром насморке у ребенка характеризуется чрезмерным возбуждением, нарушением питания. Как правило, острый ринит у детей сопровождается острым фарингитом, ларингитом.
Осложнения[править | править вики-текст]

Воспаление среднего уха, заглоточный абсцесс, гастроэнтероколит (у детей раннего возраста), бронхит, бронхопневмония.

Лечение[править | править вики-текст]

Для сокращения объема набухших раковин используют капли адреналина (1:10 000 по 3—4 капли в каждую ноздрю перед кормлением грудью) или рекомендуется кормить ребенка из ложечки. Нельзя использовать капли, содержащие ментол, из-за возможности возникновения ларингоспазма.

У детей старше 3 лет возможности лечения расширяются. Можно использовать различные мази, вяжущие жидкости (1% раствор протаргола, ментоловое масло, противоинфекционные препараты).

Поражение слизистой оболочки носа при кори, скарла тине, дифтерии[править | править вики-текст]

Поражение слизистой оболочки носа при кори, скарлатине, дифтерии. При этих заболеваниях острый катаральный ринит бывает вторичным проявлением и имеет ряд специфических особенностей, различать которые необходимо во избежание тяжелых последствий, особенно если речь идет о дифтерии.


Корь[править | править вики-текст]

Возникновение ринита в продромальном периоде при кори — явление обычное, поэтому всякий насморк у ребенка должен настораживать лечащего врача. Коревой насморк характеризуется обильным отделяемым из носа слизистого характера. Во время осмотра полости рта типичным бывает выявление отдельных красных пятен в области щек, выделяющихся на общем фоне гиперемированной слизистой оболочки (пятна Бельского—Филатова—Коплика). Эти пятна наблюдаются на протяжении короткого времени только в продромальном периоде и поэтому играют большую роль в дифференциальной диагностике коревого насморка.

Лечение[править | править вики-текст]

Какого-либо специфического лечения больных с коревым насморком не существует. Следует создать условия для удаления секрета из полости носа, научить больного правильно сморкаться во избежание проталкивания секрета из носовой части глотки в среднее ухо, проводить анемизацию слизистой оболочки, использовать маслянистые препараты (1% ментоловое масло, персиковое, абрикосовое масло).

Скарлатина[править | править вики-текст]

При скарлатине в легких случаях, особенно в настоящее время, в эру антибиотиков широкого спектра действия, насморк не отличается специфичностью и представляет собой обычный катаральный ринит, протекающий в 3 стадии. Специфического лечения не требуется.


Дифтерия[править | править вики-текст]

В полости носа проявления дифтерии могут быть как первичными, так и вторичными, возникающими на фоне дифтерии глотки. Поражение слизистой оболочки носа встречается чаще в раннем детском возрасте. Может протекать и без типичного образования дифтеритических пленок на поверхности слизистой оболочки, но характеризоваться катаральными признаками. Течение заболевания вначале может быть легким, и возникающий насморк нередко расценивается как простой катаральный ринит. Однако бывают и типичные проявления, характерные для дифтерии: наблюдаются “односторонний” насморк, обильные с сукровичным оттенком выделения, гиперемия и образование трещин на коже в области верхней губы у крыла носа. Решающее значение в диагностике имеет бактериологическое исследование, подтверждающее наличие в отделяемом возбудителя дифтерии.

Лечение[править | править вики-текст]

Осуществляется главным образом введением 10000—20000 ЕД противодифтерийной сыворотки; применяют антибиотики, мазевые лекарственные средства на участки кожи с трещинами, эрозиями.

Хронический насморк[править | править вики-текст]

Хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа — распространенное заболевание, в значительной степени влияющее на все функции полости носа: дыхательную, обонятельную, защитную, резонаторную.

Различают следующие формы хронического насморка:

  1. катаральный;
  2. вазомоторный (аллергический, нейрогенный);
  3. гиперпластический;
  4. атрофический;
  5. озена (зловонный насморк).

Каждая из форм хронического насморка имеет характерные черты, позволяющие дифференцировать заболевания.

Хронический катаральный ринит[править | править вики-текст]

Причины: затянувшийся или повторяющийся острый ринит, длительное воздействие различных раздражителей химических, механических, термических и др.

Больные жалуются на постоянное или периодическое “закладывание” обеих половин носа, особенно при положении лежа на боку или спине. Заложенность носа сопровождается обильными выделениями из носа слизистого характера, снижением обоняния, утомляемостью, головной болью, сухостью во рту.

Продолжительность заболевания различна — от не скольких месяцев до многих лет и даже десятилетий.

Клиническая картина[править | править вики-текст]

Общее состояние удовлетворительное, температура тела не повышена. Носовое дыхание затруднено через одну или обе половины носа. При передней риноскопии видна гиперемированная слизистая оболочка носовых раковин, которые увеличены в объеме вследствие выраженного отека подслизистой основы и расширенных кровеносных сосудов, находящихся в состоянии пареза. В общем и нижнем носовых ходах отмечается скопление слизи, иногда тягучей. Характерным проявлением хронического катарального ринита бывает также периодичность “закладывания” то одной, то другой половины носа. Как правило, больные в течение длительного времени используют в качестве лечебного средства сосудосуживающие капли, приносящие лишь временный эффект.


Диагноз[править | править вики-текст]

Для дифференциации хронического катарального ринита от других форм хронического ринита (истинная гипертрофия) используют пробу с адреналином. У больного хроническим катаральным ринитом после смазывания слизистой оболочки носовых раковин через 2—3 минуты наступает выраженное сокращение объема раковин, носовые ходы расширяются, дыхание восстанавливается.

Осложнения[править | править вики-текст]

Возникает воспаление среднего уха (средний отит), околоносовых пазух (синуситы). Нарушение носового дыхания при хроническом катаральном рините может способствовать заболеваниям зубов (кариес, гингивиты) за счет высушивания слизистой оболочки, нарушения питания эмали.

Лечение[править | править вики-текст]

Необходимо убедиться в отсутствии в носовой части глотки аденоидов. При наличии аденоидов лечение начинают с их удаления. Применяется только местная терапия: используют мази, способствующие высушиванию слизистой оболочки, уменьшению секреции, сокращению объема носовых раковин. Такое действие оказывает мазь Симановского и мази следующего состава:

Rp.: Magnesia ustae
       Zinci oxydati
       Bismuthi subnitrici
       Streptocidi albi aa 1,0
       Mentholi 0,5
       Lanolini
       Vaselini aa 15,0
       M.D.S. Мазь для смазывания полости носа


Применяют также капли, обладающие вяжущим действием (препараты нитрита серебра) — протаргол и колларгол, криовоздействие на слизистую оболочку раковин, иногда прижигание электрокаутером, крио- и лазерхирургическое воздействие.

Хронический вазомоторный ринит[править | править вики-текст]

В настоящее время выделяют две формы вазомоторного ринита — аллергическую и нейровегетативную. Обе формы имеют сходную клиническую картину, характеризующуюся приступообразным течением, стойкой в момент приступа заложенностью носа, многократным чиханьем и выделением из полости носа большого количества, прозрачной жидкости. Помимо местных проявлений, большинство больных в связи со стойким отсутствием носового дыхания жалуются на нарушение сна, обоняния, аппетита. У таких больных отмечаются раздражительность, снижение трудоспособности. Аллергический ринит — глобальная проблема здравоохранения, им страдает около 10—25% населения, и его распространенность возрастает.

В основе обеих форм насморка лежат сосудистые реакции, что проявляется прежде всего повышенной проницаемостью стенок сосудов и транссудацией. Риноскопическая картина в обоих случаях бывает схожей: выраженная отечность слизистой оболочки, сочетание участков синюшной окраски с очень бледными, даже беловатыми участками. Носовые ходы резко сужены, практически отсутствуют, в них определяется скопление прозрачной водянистой жидкости.


Для дифференциации этих форм ринита необходимо выявить аллергологический анамнез, исследовать слизь из носа на наличие эозинофилов, которые при нейровегетативной форме отсутствуют, провести пробы по отношению к различным аллергенам.

Аллергическая форма[править | править вики-текст]

Аллергическая форма обусловлена проникновением в организм через верхние дыхательные пути различных аллергенов, по отношению к которым человек сенсибилизирован. Такая повышенная чувствительность бывает врожденной или приобретенной в течение жизни, нередко обусловленной производственными факторами: пыль, химические вещества, шерсть животных, перья птиц и т.д. К группе аллергических ринитов относится и “сенной” насморк, развивающийся у больных только в период цветения определенных растений. В этих случаях говорят о поллинозах. Плесневые грибы также относятся к таким аллергенам.

Различают следующие виды аллергических ринитов:

  1. по форме заболевания:
    1. инфекционно-аллергическая и
    2. атопическая;
  2. по клиническому течению, т.е. фазам заболевания:
    1. ремиссия;
    2. обострение;
  3. по стадиям болезни:
    1. отечная;
    2. гиперпластическая;
    3. полипозная.

Кроме того, аллергические риниты подразделяют на:

  1. интермиттирующий ринит — симптомы менее 4 дней в неделю (менее 4 нед),
  2. персистирующий ринит — симптомы более 4 дней в неделю (более 4 нед).

Выделяют еще и “сопряженные” заболевания: аллергический риносинусит, аллергический ринофарингит-ларингит, аллергический ринит с бронхиальной астмой.

Аллергический ринит и астма часто сочетаются друг с другом. У многих больных ринитом наблюдается повышение неспецифической реактивности бронхов.

Большой процент аллергических заболеваний, обусловленных патологией полости носа, объясняется тем, что слизистая оболочка полости носа чаще контактирует с ингаляционными аллергенами. Богатейшее снабжение полости носа сетью чувствительных нервных окончаний приводит к вазомоторным нарушениям, чем и объясняется появление типичных для аллергических ринитов клинических признаков — чиханье, выраженная транссудация, вазомоторные и секреторные расстройства.

Термин “ринит” в полном смысле этого слова к аллергическим проявлениям в полости носа не подходит, поскольку истинного воспаления слизистой оболочки нет. По этой причине использовались различные виды обозначений этого заболевания: “вазомоторный ложный ринит”, “носовая астма”, “ринопатия”.

Начало заболевания обычно связывают с “пусковыми” моментами: острая респираторная инфекция, охлаждение, нервное перенапряжение.

Грипп в 30 % случаев приводит к развитию вазомоторного ринита. В патогенезе данной формы ринита большую роль играет повышение тонуса парасимпатического отдела нервной системы. Характерным является повышение проницаемости сосудистых стенок.

Морфология аллергических ринитов характеризуется высокой степенью отека и инфильтрации тканей эозинофилами. Наиболее резко отек бывает выражен в области задних концов нижних носовых раковин — там, где соединительнотканная основа наиболее рыхлая, отмечается метаплазия мерцательного эпителия — переход в бокаловидные клетки, выделяющие секрет. Характерна и десквамация всех видов клеток (как мерцательного эпителия, так и бокаловидных клеток). Вследствие повторных приступов аллергических ринитов происходят структурные изменения в базальной мембране, развиваются ее гиалиноз, субэпителиальный склероз.

Нейровегетативная форма[править | править вики-текст]

Нейровегетативная форма наблюдается у людей с повышенной чувствительностью к охлаждению, особенно кожи ног. В период между приступами дыхание бывает свободным и водянистых выделений не наблюдается.

Лечение[править | править вики-текст]

Необходимо соблюдение определенной последовательности при лечении больных:

  1. устранение контакта с аллергеном,
  2. медикаментозное лечение,
  3. специфическая иммунотерапия,
  4. хирургическое лечение.

Трудности в выборе соответствующей терапии заключаются в том, что при сборе анамнеза и объективном исследовании не удается с уверенностью установить аллерген, вызывающий заболевание. По этой причине лечение складывается из общих и местных мероприятий: неспецифическая гипосенсибилизация препаратами, уменьшающими проницаемость сосудистой стенки (антигистаминные препараты, кальция хлорид и др.).

Местно применяют нафталанную мазь, новокаиновые блокады в область передних и задних концов нижних носовых раковин. Добиваются угнетения рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа путем смазывания 10% раствором нитрата серебра, применением криодеструкции отдельных зон слизистой оболочки носовых раковин, иглорефлексотерапией. При нейровегетативной форме вазомоторного ринита основное внимание обращают на закаливание организма, лечение вегетативной дистонии.

Хронический гиперпластический ринит[править | править вики-текст]

Характеризуется стойким увеличением объема носовых раковин за счет гипертрофии самих клеток, составляющих основу раковины или увеличения числа этих клеток. Вследствие изменения объема раковин происходит сужение носовых ходов, главным образом общего. Это влечет за собой стойкое затруднение вдоха и выдоха, развитие застойных явлений в раковинах, выделение повышенного количества слизи.

Симптомы[править | править вики-текст]

Симптомы. Схожи с симптомами при катаральном рините: “закладывание” носа, упорные слизистые, гнойные выделения из носа за счет усиленно функционирующих гипертрофированных желез слизистой оболочки. Отличительной чертой является отсутствие реакции раковин на смазывание их поверхности раствором адреналина (не происходит заметного уменьшения объема раковин).

Лечение[править | править вики-текст]

В легких случаях смазывание поверхности раковин вяжущими препаратами (колларгол, протаргол); в конечном итоге прибегают к электрокаустике, криовоздействию, ультразвуковой и лазерной дезинтеграции подслизистого, сосудистого слоя нижних носовых раковин, удалению гипертрофированных участков раковин путем отсечения их петлей, специальными инструментами — дебридером, конхотомом. Все эти мероприятия направлены на уменьшение в размерах главным образом нижних носовых раковин для обеспечения беспрепятственного прохождения воздуха через полость носа.

Хронический гипертрофический ринит[править | править вики-текст]

Выделяют две формы хронического гипертрофического ринита — диффузную и частичную.

Для диффузной формы характерно равномерное увеличение объема всей раковины, для частичной — лишь отдельных ее частей, главным образом задних концов нижних носовых раковин. Наиболее характерными морфологическими изменениями при гипертрофическом рините бывают расширение кавернозных пространств и повышение их кровенаполнения. Отмечается также гипертрофия соединительной ткани отдельных участков слизистой оболочки раковин.

Диагноз устанавливают по совокупности полученных данных при передней и задней риноскопии.

Хронический атрофический ринит[править | править вики-текст]

Тяжелая форма заболевания слизистой оболочки полости носа может сочетаться с атрофическими проявлениями в гортани, носовой части глотки. В основе заболевания лежат дегенеративные изменения слизистой оболочки полости носа, возникающие под влиянием многих причин, — врожденные особенности слизистой оболочки, климатические условия — сухой, горячий воздух, профессиональные вредности — повышенная запыленность воздуха (мукомольное, цементное, табачное, бумажное производство и т.д.), наличие в воздухе паров различных химических веществ (цинка, серы, ртути, фосфора, крепких кислот и щелочей и т.д.), курение оказывают высушивающее воздействие на слизистую оболочку, угнетает функцию мерцательного эпителия. Причиной атрофического ринита могут быть также инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия и др.), большие или многократные оперативные вмешательства в носу.

Больные жалуются на сильную сухость в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа, нарушение обоняния, возникновение перфорации перегородки носа.

Клиническая картина[править | править вики-текст]

Риноскопически выявляется характерная картина: носовые ходы очень широкие, слизистая оболочка бледная, истонченная, в носовых ходах на поверхности раковин скопления вязкого отделяемого желтой окраски, образующего большие корки.

Лечение[править | править вики-текст]

В основном симптоматическое, направленное на увлажнение слизистой оболочки полости носа, удаление корок. С этой целью применяют щелочно-масляные ингаляции или введение в носовую полость (на 1—2 часа) тампонов, пропитанных растительным маслом (минеральные масла способствуют еще большему высушиванию слизистой оболочки); йод, который, вызывая раздражение слизистой оболочки, стимулирует секрецию желез. В качестве такого препарата издавна используют раствор Люголя.

Rp.: Sol. Lugoli in glycerini 0,25 % — 10,0
D.S. Для смазывания слизистой оболочки носа 3 раза в день

В качестве лекарственных средств, стимулирующих регенеративные процессы, применяют препараты с витамином A, инъекции АТФ, алоэ и др. Показано санаторно-курортное лечение в теплое время года (климатические и бальнеоклиматические курорты: Алушта, Ялта и др.).

Озена[править | править вики-текст]

Разновидность атрофического ринита (зловонный насморк). В настоящее время редко встречается. Характеризуется атрофией не только слизистой оболочки, но и костных элементов носовых раковин, в связи с чем ширина носовых ходов бывает значительной, через полость носа может быть видна задняя стенка носовой части глотки. Морфологически выявляется метаплазия цилиндрического эпителия в плоский. При электронномикроскопическом исследовании слизистой оболочки выявляются участки кератинизирования плоского эпителия. Определяются рассасывание костной основы стенок, заполнение их соединительной тканью. Вся полость носа, несмотря на ее значительную ширину, может быть заполнена огромными, зеленовато-желтой окраски корками, издающими отвратительный запах гниения. Сами больные этого запаха не ощущают, поскольку у них вследствие глубоких атрофических процессов в слизистой оболочке полностью отсутствует обоняние. В отделяемом из носа (транссудат) снижено содержание лизоцима, иммуноглобулина A, что способствует развитию гнилостной инфекции.

Лечение[править | править вики-текст]

Лечение симптоматическое — удаление корок, увлажнение слизистой оболочки полости носа, стрептоми-цинотерапия. Необходимо выбирать средства, стимулирующие тканевый обмен (витамины A, D2, B1 В6, B12, биостимуляторы).

Насморк в китайской медицине[править | править вики-текст]

Источник раздела: Основы китайской медицины[3]

Насморк с острым началом вызывается инвазией Ветра, который может быть Ветром-Холодом или Ветром-Жаром, но все же чаще Ветром-Холодом. Выраженность этого симптома отражает силу фактора Холода (который противоположен Жару).

Хронический насморк с густыми, желтыми выделениями из носа в целом вызывается Сыростью-Жаром в канале Желудка (в западной медицине часто относится к синуситам).

Хронический, профузный насморк с прозрачными водянистыми выделениями указывает на недостаток Ци Легких с Пустым Холодом (часто соответствует аллергическому риниту в западной медицине). Такие же прозрачные водянистые выделения могут быть вызваны недостатком Ян Легких, Почек или Управляющего сосуда.

Примечания[править | править вики-текст]


Опрос в традиционной китайской медицине
Боль • Пища и вкус : Пища • Привкус во рту • Рвота •
Стул и моча : Стул (запор, диарея) • Моча •
Жажда и питье • Энергетическое состояние •
Голова, лицо и тело : Голова (головная боль, головокружение) • Лицо (чувство жара на лице, лицевая боль, насморк, кровоточивость десен, язвы во рту, герпетическая сыпь) • Тело •
Грудь и живот : Грудь • Подреберье • Эпигастрий • Брюшная полость • Гипогастрий •
Конечности: Слабость в конечностях • Онемение/покалывание в конечностях • Общая суставная боль • Мышечная боль в конечностях • Затрудненная ходьба (атрофия/вялость конечностей) • Тремор конечностей • Холодные кисти рук • Слабые колени • Холодные стопы • Чувство тяжести в конечностях •
Сон: Бессонница • Сонливость •
Потливость
Глаза и уши : Уши (шум в ушах, глухота) • Глаза (боль в глазах, замутненное зрение, сухость глаз)
Чувство холода, чувство жара, температура : Внутреннее состояние (чувство холода: полный холод, пустой холод, застой Ци, недостаток Крови; чувство жара) • Наружное состояние (непереносимость холода)

Источник: amwiki.ru

Определение заболевания

Катаральная форма заболевания входит в группу инфекционных ринитов. Ее возбудителями являются вирусы, бактерии и их ассоциации.

Катаральное воспаление носоглотки сопровождается типичными симптомами:

  • отек слизистой;
  • ринорея – обильное слизевыделение;
  • заложенность;
  • чихание;
  • ощущение жжения и зуда в носу.

Хронический катаральный ринит лечение
Как любое инфекционное заболевание, катаральный ринит начинается в острой форме. Его возбудителями, поражающими слизистую оболочку носа, являются преимущественно (но не обязательно) риновирусы и бактерии.

Характерными микроорганизмами-провокаторами катаральной формы насморка являются:

  • гемофильная палочка;
  • пневмококки;
  • маракселлы и другие.

Нередко вследствие вирусной атаки создаются благоприятные условия для внедрения микрофлоры.
Катаральный ринит в острой и хронической формах относится к наиболее часто встречающимся патологиям верхних дыхательных путей.
Значительную роль в появлении катарального ринита играет  температурный фактор (переохлаждение):

  • Сапрофитная микрофлора активизируется и приобретает патогенные свойства.
  • Низкие температуры замедляют (вплоть до полного прекращения) движение ресничек мерцательного эпителия, выстилающего дыхательные пути.

Переохлаждение организма является серьезной предпосылкой к возникновению катарального ринита.

Виды катарального ринита

Патология имеет две формы, различающиеся тяжестью протекания – острую и хроническую, причем вторая является прямым следствием первой.

Острый катаральный ринит

Инфекционное поражение слизистой носа начинается всегда в острой форме, которая сопровождается классическими признаками воспалительного процесса в разной степени выраженности:

  • покраснение слизистой оболочки;
  • отечность носовых раковин;
  • жжение и сухость в носу;
  • рефлекторное чихание со слизетечением.

Хронический катаральный ринит лечение
Острая форма катарального ринита протекает в три стадии, отличающиеся клинической картиной.

Первая (сухая) стадия

Может длиться от нескольких часов до 2 суток.

Характерными предвестниками заболевания являются:

  • общая слабость, разбитость;
  • легкий озноб;
  • незначительный рост температуры.

Первая стадия заболевания проявляется ощущением сухости и жжения в носу. Слизистая воспаленная, блестящая.

Выражены носовые и горловые рефлексы – кашель и чихание.

Быстро увеличивается объем носовых раковин, вплоть до полного выключения носового дыхания. Речь больного приобретает гнусавый оттенок.

Начинается аносмия (потеря обоняния), которая может сопровождаться угнетением вкусовых ощущений.Хронический катаральный ринит лечение

Вторая стадия (серозная)

Начало стадии фиксируется с момента обильных выделений транссудата – прозрачной водянистой субстанции.

Стадия характеризуется следующими проявлениями:

  • повышается влажность слизистой носа;
  • слизистая становится цианотичного (синюшного) оттенка;
  • отечность носовых раковин становится меньше;
  • носовое дыхание восстанавливается;
  • в носовых ходах увеличивается количество отделяемого.

Третья стадия (слизисто-гнойная)

При неосложненном течении катарального ринита  наступает на 3-5 день.

Для этой фазы типично уменьшение выделений, значительно более густых чем раньше. Воспалительные процессы постепенно угасают.

Катаральный ринит в острой форме протекает от 1 до 3 недель, может быть в абортивной форме –  до 3 дней.

О причинах и лечении желтых соплей у взрослого читайте в данном материале.

Характерными для острого катарального ринита осложнениями являются:

  • синуситы – воспаление околоносовых пазух;
  • отит – воспаление среднего уха;
  • воспаление евстахиевой трубы и другое.

В отсутствии осложнений острый ринит чаще всего заканчивается выздоровлением.

При затяжном течении острый процесс  трансформируется в подострый, и переходит в хроническую форму.

Хронический катаральный ринит

Такая форма является следствием  регулярных острых ринитов. Отягчающее действие оказывают неблагоприятные факторы среды:

  • большое количество пыли в воздухе;
  • загазованность;
  • температурные перепады;
  • сквозняки;
  • сырой климат.

Хронический катаральный ринит лечение
Предрасположенностью к хроническому насморку считают:

  • застойные отеки слизистой носа, связанные с алкоголизмом;
  • хронические системные заболевания;
  • врожденные пороки и анатомические дефекты, нарушающие носовое дыхание.

Хроническая форма катарального ринита  может являться вторичным заболеванием, что характерно для паталогических процессов в носоглотке и околоносовых пазухах.

Причины

Катаральный ринит протекает в двух формах – острой и хронической, причины возникновения патологии у них различные.

Причинам заболевания в острой форме считают:

  • проникновение патогенной микрофлоры;
  • ослабленный иммунитет в результате авитаминоза, аллергии или диатеза;
  • вредные условия окружающей среды;
  • злоупотребление алкоголем и табакокурение.

Причиной хронической формы заболевания являются регулярные насморки, вялотекущие синуситы и анатомические дефекты носа, затрудняющие дыхание.Хронический катаральный ринит лечение

Симптомы

Симптоматика острой и хронической форм катарального ринита значительно различается.

Диагностика

Диагностируется катаральный ринит по анамнезу, риноскопии и жалобам больного.

Для дифференцирования хронического катарального от гипертрофического ринита делают анемизацию – аппликацию сосудосуживающих препаратов на слизистую носа. Заметное сокращение  слизистой носа позволяет диагностировать катаральную форму насморка.

Более подробно про гипертрофический ринит читайте здесь.

Лечение

Степень успешности лечения патологии зависит от возможности обособиться от факторов, провоцирующих заболевание, и степени запущенности инфекционного насморка.

В случае острого катарального ринита, вызванного переохлаждением, в начальной стадии может быть достаточным прогревание стоп ног и  согревающие компрессы на нос.

Но самолечение недопустимо – подобный подход к хронической форме может вызвать гайморит.

Медикаментозное

Терапия катарального ринита направлена в первую очередь на устранение симптоматики заболевания – заложенности носа, отека слизистой и других.  Другой задачей лечения является воздействие на причины – вирусную и бактериальную инфекцию.

Для решения этих задач применяют различные группы препаратов.

Как как быстро снять заложенность носа без капель описано по ссылке.

Сосудосуживающие

Препараты  относятся к группе противоконгестивных средств, обладают сосудосуживающими свойствами и предназначены для местного применения в ЛОР-терапии. Лекарственная форма – спреи или назальные капли.

Действие препаратов наступает спустя несколько минут после применения и длиться от 8 до 12 часов. Продолжительность приема сосудосуживающих средств – не более 6 дней.Хронический катаральный ринит лечение

Наиболее распространенные  препараты:

  • Риномарис (Хорватия);
  • Нафазолин (Россия);
  • Ксимелин (Япония);
  • Називин (Россия);
  • Снуп (Германия);
  • Отривин (Швейцария).

Орошающие

Сосудосуживающие препараты наносятся на очищенную слизистую, для чего применяют изотонический и гипертонический растворы морской соли.

Изотонический(0,9%) раствор применяют при остром катаральном рините с обильным слизетечением для санации полости носа. В случае хронической формы с застойной густой слизью более эффективным является гипертонический (2,2%) раствор.

Лекарственная форма – спреи назальные.

Препараты  для промывания носа :

  • АкваМарис (Хорватия);
  • Физиомер (Франция);
  • Аквалор (Швеция).

Масляные препараты

Назальные капли на масляной основе не только снимают симптоматику заложенности носа, но и оказывают выраженное терапевтическое действие.

Читайте также о гомеопатии от насморка в данном материале.

В сравнении с другими назальными каплями, масляные обладают рядом преимуществ:

  • не пересушивают слизистую носа;
  • не имеют неприятного привкуса;
  • не раздражают, а приятно обволакивают воспаленную слизистую;
  • являются натуральным средством не содержащим синтетику.

Антисептические

Для лечения катарального ринита успешно применяют препараты, не являющиеся антибиотиками, но обладающие антисептическим действием.

Антисептики, в отличие от антибиотиков, не провоцируют дисбактериоз кишечника и ротовой полости.

Протаргол – коллоидный раствор серебра, помимо антисептического, обладает вяжущим и противовоспалительным действием. Не имеет возрастных ограничений. Не эффективен при вирусной инфекции.

Мирамистин ­– обладает выраженным антибактерицидным действием к большому количеству микроорганизмов, включая госпитальные штаммы, инертные по отношению к антибиотикам.  Оказывает противогрибковое и противовирусное действие.Хронический катаральный ринит лечение

Жаропонижающие

Препараты для снижения жара принимают при фебрильной (38-39°С) температуре и выше.

Их принимают для предотвращения негативного воздействия на организм длительной и высокой лихорадки.

Возможные последствия жара:

  • судороги;
  • критическая нагрузка на сердце;
  • сосудистый коллапс и другие.

Наиболее популярные  жаропонижающие средства:

  • Ринза (Индия);
  • Нурофен (Великобритания);
  • Парацетамол (Россия).

Антигистаминные

Противоаллергические препараты при катаральном рините назначаются, если у пациента есть сезонная или круглогодичная аллергии.

Антигистаминные препараты 1 поколения (Димедрол, Тавегил)обладают выраженными седативными свойствами и имеют массу серьезных противопоказаний.

При насморке и аллергии антигистаминные препараты увеличивают вязкость слизи и усиливают утомляемость.

Антигистамины 2 поколения (Кларитин, Эбастин, Фенистил) лишены большинства недостатков своих предшественников, но  также имеют ряд побочных действий, среди которых кардиотонический (сократительный) эффект. Пациентам с патологией сердечнососудистой системы такие препараты назначать не рекомендуется.

О том, как пить Лоратадин при аллергии взрослым читайте в этой статье.Хронический катаральный ринит лечение

Антибиотики

В терапии катарального ринита акцент в применении  антибиотиков делается на препараты местного введения.

Биопарокс запрещен к продаже на территории РФ в связи с наличием опасного побочного действия, способного вызвать анафилактический шок.

Чем отличаются Изофра и Полидекса читайте тут.

Иммуностимулирующие

Большая группа терапевтических средств, усиливающих иммунную активность как всего организма, так и отдельных звеньев. Успешно применяются  при иммунодефиците любой этиологии, а так же как средство профилактики.

Физиопроцедуры

При лечении насморка  недостаточно эффективно применять только один метод. Применение различных  физиопроцедур при комплексном лечении катарального ринита  показывает высокие результаты.

Катаральный ринит успешно лечится методами акупрессуры и дыхательными гимнастиками.

Ингаляции

Процедура проводится  на нейбулайзере. При ингаляции лекарственное вещество в мелкодисперсной фазе доставляется непосредственно в очаг воспаления. Метод позволяет достичь стойкой ремиссии за минимальный срок.

Лекарственные препараты для использования в нейбулайзере назначает лечащий врач.Хронический катаральный ринит лечение

Электрофорез

При катаральном рините  метод лечения электрофорезом эффективен, но не всем подходит.

В случае гиперчувствительности слизистой  больного электрофорез делают с новокаином или отменяют.

Как активное вещество  при лечении катарального ринита используют димедрол(0,5%)-  и кальций-электрофорез (2% р-р CaCl2).

В случаях хронического катарального ринита хорошие результаты показывает применение иммуноглобулина – турунду,  пропитанную препаратом, вводят в носовую полость и проводят сеанс электрофореза. Курс должен состоять из 7-8 сеансов.

УВЧ

Терапевтическое воздействие УВЧ при катаральном рините осуществляется благодаря наличию в механизме нетепловой (осциллярной) и тепловой компонентов воздействия.

Под воздействием компонент в тканях организма происходят физико-химические процессы, обеспечивающие лечебный эффект.Хронический катаральный ринит лечение

Метод широко применяю при лечении ринитов, воспалительных заболеваний пазух носа,  верхних дыхательных путей и другое.

У методики УВЧ есть ряд противопоказаний:

  • вялотекущие гнойные процессы в организме, в том числе осумкованные;
  • наличие кардиоимплантов;
  • патология поджелудочной железы;
  • онкологические заболевания;
  • беременность и другое.;

Тубус-кварцевание

При катаральном рините кварцевание применяется на момент затухания ринореи. Процедура позволяет избежать вторичной инфекции и предупредить возникновение синуситов, отитов и другое.

Облучение проводят через тубус курсом по 4-5 сеансов

Народные методы

Несмотря на то, что катаральная форма ринита является самой легкой, когда проявляются только поверхностные патологии слизистой носа, затягивать лечение не рекомендуется.

Любое лечение насморка должно проходить под контролем врача.

Капли из сока лука или чеснока, популярные у любителей народной медицины, при инфекционной природе ринита применять нельзя.Хронический катаральный ринит лечение

Терапевтическая концентрация фитонцидов, способная воздействовать на инфекционный возбудитель, негативно воздействует на саму слизистую носа, вызывая сильный ожог и нарушая защитные свойства слизистой оболочки.

Если для смягчения воздействия лукового сока его развести маслом – это вносит нарушения в работу ресничного эпителия. Как следствие – дополнительному бактериальному инфицированию и атрофической форме ринита.

Ингаляция над картофелем приводят к следующим нарушениям:

  • под действием высокой температуры слизь в носовых пазухах разбухает и, закупоривая слуховые трубы, может спровоцировать отит;
  • ожог паром слизистой носа, как следствие – затяжной насморк, переходящий в атрофическую форму.
  • следует учитывать и риски обвариться кипятком при неосторожном движении.

Как закапывать в нос  овощной сок, так и картофельные ингаляции  – неприемлемые методы лечения для детей.

Народные методы можно использовать как вспомогательные средства при комплексном лечении катарального ринита: они способствуют улучшению общего состояния и ускоряют процессы восстановления организма.

Что нельзя делать при катаральном рините

Терапия инфекционного катарального ринита осуществляется согласно назначения лечащего врача.

Существуют домашние средства, привычно применяемые при простуде, но некоторые могут быть противопоказаны при катаральном рините.

Нельзя применять следующие действия:

  1. Превышать дозировку и время применения сосудосуживающих капель, что может спровоцировать переход заболевания в атрофическую форму.
  2. Прогревать нос согревающими греками и компрессами. При вирусной природе заболевания тепло спровоцирует усиленное слизетечение, а при бактериальной – развитие гайморита.

Профилактика

К предупредительным мерам при катаральном рините можно отнести следующие действия:

  • избегать переохлаждения;
  • принять адекватные меры для защиты от вирусной и бактериальной инфекций;
  • пролечить все хронические заболевания, особенно ЛОР-органов;
  • любые патологические проявления в области носоглотки лечить сразу и полностью.

Видео

Данное видео расскажет вам о том, что такое ринит.

Источник: dokLOR.com

Причины хронического катарального ринита

1. Часто повторяющиеся острые риниты. Ринит, вызванный внешним инфекционным или неинфекционным фактором и повторяющийся более чем три раза в год, считается хроническим. Чаще всего хронизация процесса связана с недостаточным иммунным ответом или постоянным действием раздражающего фактора.

2. Нарушения в работе эндокринной системы. Гормональный дисбаланс организма чаще всего бывает при появлении эндокринного заболевания (органа, вырабатывающего гормоны) и при гормональной перестройке организма (например, в пубертатный период).

3. Питание. Постоянный приём острой пищи или алкоголя вполне может стать причиной ринита. Токсины из организма выводятся, в том числе, и со слизью из носа.

4. Холодовые факторы. Постоянное раздражение слизистой носа холодным воздухом — одна из причин хронического ринита.

5. Анатомические факторы. Чаще всего — это искривлённая перегородка носа (врождённый или приобретённый дефект). При неполноценном дыхании одной половиной носа избыточная нагрузка приходится на другую половину. Носовые раковины при повышенной нагрузке набухают, увеличиваются в размерах, за счет чего носовой ход справа тоже суживается, пациент плохо дышит обеими ноздрями при одностороннем искривлении перегородки носа.

6. Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом. Эта патология связана чаще всего с нарушением обмена арахидоновой кислоты (ненасыщенная жирная кислота, которая входит в состав мембран многих клеток организма и играет важную роль в развитии воспаления) и является причиной развития хронического катарального ринита.

7. Профессиональные факторы. Работники вредных производств наиболее часто и долго подвергаются действию пыли, газа, других вредных химических составляющих воздуха на производствах. Испарения от некоторых веществ, также могут способствовать повреждению барьерного слизистого слоя и развитию заболевания. Но наиболее часто от хронического катарального ринита страдают работники деревообрабатывающей промышленности, где есть стружка, работники химической промышленности, те, кто работает с шерстью, работники хлопчатобумажной промышленности. В общем, там, где действует все то, что может оседать на слизистой и приводить к необратимым процессам.

8. Патология ЛОР-органов (тонзиллит, фарингит, синусит). Источником хронического воспаления слизистой оболочки носа может быть воспалительное заболевание рядом расположенного органа, если это заболевание часто повторяется или недостаточно лечится.

Симптомы хронического катарального ринита

Заболевание протекает в виде периодических обострений с симптомами острого катарального ринита и периодов ремиссии, характеризующихся минимумом клинических проявлений. Для острого периода катарального ринита характерны симптомы, появление которых можно разделить на три временных фазы: «сухая», «влажная» и «гнойная».

Для первой фазы характерно чувство раздражения слизистой, у больных «свербит» и чешется в носу, а также чихание, слёзотечение и головные боли, и заложенность носа. Затем нарастает отек слизистой носа, сужение носовых проходов, заложенность носа. Вторая, «влажная» фаза — это появление прозрачных выделений из носа, и довольно обильных — по сути, это и есть фаза насморка. У больных также краснеет нос. «Гнойная» фаза начинается тогда, когда выделения из носа становятся серовато-зелеными. Через неделю-две течения заболевания симптомы стихают, процесс переходит в хроническую стадию, иногда присоединяются осложнения – гайморит, фронтит, синусит, воспаление среднего уха и др.

Для хронической стадии катарального ринита характерны следующие симптомы: периодическая или постоянная заложенность носа, вязкие слизистые выделения из носа, сухость в носу, образование корок в носу, приступы чихания, снижение обоняния, снижение уровня слуха, гнусавость голоса, кашель, дыхание через рот, сухость во рту после сна, першение в горле.

Лечение хронического катарального ринита

1. Лечение сопутствующей патологии. Аденотомия, подслизистая резекция перегородки носа, лечение синусита, фарингита, отита, гайморита и общих заболеваний, устранение вредных бытовых и производственных факторов и др.

2. Коррекция иммунного статуса.

Здесь сразу необходимо предупредить, что самостоятельное лечение иммуномодуляторами и иммуностимуляторами недопустимо.

Хронический воспалительный процесс является прямым показанием для приёма иммуномодуляторов (при острых воспалительных процессах они, как правило, не используются). Иммуномодуляторы назначаются в комплексе с препаратами для лечения основного заболевания на восстановительном этапе. В период ремиссии основного заболевания иммуномодуляторы принимаются в качестве монотерапии. Применяемые препараты имеют цель воздействия на следующие звенья иммунного процесса: на систему ИФН, на реакции, связанные с функцией тимуса, на клеточный иммунитет и т. д. Выбор иммуномодулятора — сложная задача, т.к. даже при ясной клинической картине иммунологической недостаточности не всегда удается выявить отклонения в лабораторных показателях функции иммунной системы. Программа иммуннокоррекции подбирается строго индивидуально с учетом возраста пациента, частоты и тяжести перенесенных респираторных инфекций, наличия сопутствующей патологии и состояния иммунитета.

3. Противовирусная терапия. При наличии вирусной инфекции как причинного фактора развития хронического катарального ринита назначают программу противовирусной терапии. Для этого используют препараты, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла, интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами, индукторы интерферонов — высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие выработку эндогенных интерферонов.

4. Антибактериальная терапия. Так как большинство респираторных инфекций имеет вирусную природу, они не требуют проведения системной антибактериальной терапии. Показанием к назначению антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях: гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями стеноза гортани 3-й степени, острого гнойного трахеобронхита, бронхита, пневмонии, а также признаки микоплазменной или хламидийной этиологии острого респираторного заболевания.

5. Улучшение сосудистого кровотока в слизистой оболочке носа. Для этих целей назначают средства микроциркуляторного воздействия (троксевазин, стугерон, кавинтон, гливенол, эскузан).

6. Местное лечение хронического катарального ринита. В качестве местного противовоспалительного воздействия на слизистую оболочку носа используют щелочные растворы и мази. Для ликвидации вторичной инфекции закапывают в нос 2% протаргола или колларгола в течение двух недель.

7. Физиолечение хронического катарального ринита. Для этих целей используют КУФ-тубус, токи УВЧ, солюкс, эндоназальный электрофорез сульфата цинка, хлорида кальция, димедрола, парафино- и грязелечение.

Используется криодеструкция, ультразвуковая дезинтеграция гипертрофированной слизистой оболочки носовых раковин, прижигание трихлоруксусной кислотой или гальванокаутером. Во время проведения гальванокаустики и криодеструкции стараются не травмировать слизистую оболочку носовой перегородки для предупреждения формирования синехии полости носа. Хорошее противовоспалительное и стимулирующее действие оказывает низкоэнергетический монохроматический красный свет гелий-неонового лазера.

8. Лечебное дыхание и лечебная физкультура. В комплекс лечения хронического катарального ринита включают дыхательную гимнастику и общеукрепляющие мероприятия. Выбор метода и режима занятий производится строго по индивидуальным параметрам здоровья пациента.

9. Витаминолечение. Отчасти благоприятное общеукрепляющее и иммуномоделирующее воздействие комплексного лечения катарального ринита можно дополнить использованием витаминов в виде аптечных средств и разработкой индивидуальной диеты. В комплекс лечения включают витамины С, РР, К, А, и витамины группы В. Соответственно, разрабатывается диета с перечнем продуктов, в которых концентрация этих витаминов максимальна.

Народные и домашние средства лечения хронического катарального ринита

Народная медицина предлагает широкий выбор средств, которые можно использовать как вспомогательный домашний метод при лечении и профилактике хронического катарального ринита.

1. Промывание носа. Используйте солевые растворы слабой концентрации (морская, поваренная соль) температуры тела. Один из простейших способов промыть нос — взять спринцовку или обычный шприц (без иглы!), вставить его наконечник в одну ноздрю, наклонить голову над раковиной и под давлением ввести раствор в нос. В случае, если проходимость дыхательных путей не нарушена, то раствор пройдёт через носоглотку и вытечет через вторую ноздрю. Небольшая часть раствора может вытечь через рот. Промывать нос необходимо не менее четырёх раз в день.

2. Компрессы. Согревающие компрессы улучшают кровоснабжение слизистой носа и способствуют выделению слизи. Обычно используют трёхслойный компресс. Первый слой — из ткани, смоченной водой комнатной температуры. Ткань отжимают и прикладывают к коже. Наверх ткани кладут клеёнку или вощёную бумагу. Третий слой — вата большего размера. Все три слоя плотно прикрепляют к телу несколькими оборотами бинта, укутывают платком.

3. Фитокапли. Детям в возрасте до года можно закапать в нос свекольный или морковный сок, разбавленный водой, количеством 1-2 капли. Детям старше года – пиносол (смесь лечебных растительных масел). Другой способ — закапывать в каждую ноздрю три-пять капель сока коланхоэ. При насморке отлично помогают капли, содержащие пихтовое или эвкалиптовое масло, эти капли оказывают бактерицидный эффект, уменьшают выделение слизи, облегчают дыхание. Также довольно эффективны капли в нос из листьев алоэ. Для этого два свежих листа нужно вымыть кипяченой водой, отжать сок, развести его охлажденной кипяченой водой в 10 раз (1:10). Закапывать по 3-4 капли в каждую ноздрю 3-5 раз в сутки. И ещё один способ лечения фитокаплями — масло облепихи, по пять капель три раза в день в каждую ноздрю.

4. Ингаляции. Народные средства для ингаляций при хроническом рините наиболее эффективны и безопасны. Самая простая из них — содовая: нужно взять стакан теплой воды и растворить в нем чайную ложку пищевой соды, подогреть до пара, проводить ингаляцию под полотенцем от 3 до 5 минут детям, для взрослых – 10 минут. Одна процедура в день, курс — семь дней. Второй способ — ингаляции с ромашкой. Можно использовать похожий способ, но наиболее эффективен при применении специального ингалятора. Другие ингаляции: с почками сосны, с эфирным маслом чайного дерева, с листьями эвкалипта, с календулой.

Прогноз при хроническом катаральном рините

Прогноз при своевременной диагностике и правильном лечении хронического катарального ринита благоприятный.

Врач терапевт Койков А.И.

Источник: medicalj.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.