Бронхорасширяющие лекарства

Бронхорасширяющие препараты – это фармакологическая группа лекарственных средств, увеличивающих проходимость бронхов. Средства снижают тонус мышечной оболочки и тем самым увеличивают просвет бронхиального дерева. Необходимость в таких препаратах возникают при различных обструктивных заболеваниях дыхательной системы. Часто врачи назначают бронхорасширяющие препараты при бронхите.

Бронхит и бронхорасширяющие препараты

Бронхит – это воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся поражением бронхиального дерева. Наиболее частой причиной заболевания является инфекция бактериальной или вирусной природы. При этом заболевании повреждается слизистая оболочка бронхов и возникает их значительное сужение, препятствующее дыханию.

Бронхит может быть острым, хроническим и обструктивным, симптомы и клиническая картина этих трех заболеваний различаются:

  • Острый бронхит возникает как отдельное заболевание или как осложнение гриппа. Как правило, сначала возникает сухой кашель, и только через 2-3 дня наблюдается кашель с отхаркиванием мокроты и температурой. К другим симптомам относят общее недомогание, головную боль и слабость. Длится острый бронхит не более двух недель.

  • Хронический бронхит характеризуется длительным течением – от нескольких месяцев до нескольких лет. Часто возникает как осложнение острого бронхита.
  • Обструктивный бронхит может быть как на фоне острого, так и хронического. Главная особенность заключается в том, что при обструктивном бронхите в просвете бронхов скапливается большое количество вязкой мокроты. Мокрота в суженных на фоне воспаления бронхах препятствует и без того затрудненному дыханию, возникает одышка.

В норме на мышечный слой бронхов влияют как сужающие регуляторные компоненты, так и расширяющие. Благодаря балансу в этой регуляции проходимость воздуха через дыхательные пути не нарушается, и человек может дышать без затруднений. Воспалительные процессы при бронхите изменяют регуляторные свойства бронхиальной мышечной ткани – так формируется патологическое сужение бронхов, приводящее к одышке. При бронхите также происходит накопление вязкой мокроты в просвете и без того суженных дыхательных путей. Формируется одышка.

У бронхорасширяющих препаратов (бронхолитиков) две главные задачи – восстановить нормальный просвет бронхов и улучшить отхаркивание вязкой мокроты.

Бронхолитики делятся на группы в зависимости от активных веществ и фармакологических свойств. Некоторые группы бронхолитиков способны избирательно воздействовать на рецепторы бронхов и не взаимодействовать с другими органами, но большинство средств оказывает ряд побочных эффектов на различные системы организма.

Препараты группы холинолитиков


Препараты этой группы не дают нервным окончаниям, связанным с бронхами, вызывать сужение просвета дыхательных путей. Происходит блокировка М-холинорецепторов и расширение бронхов. Действие холинолитиков достаточно медленное – облегчение дыхания наступает через 30-60 минут.

К побочным эффектам холинолитиков относятся тошнота, сухость во рту, боль в груди, учащенное сердцебиение и нарушение мочеиспускания.

Чаще всего эти препараты комбинируют с другими для улучшения эффекта.

Приведем примеры эффективных холинолитиков:

  • Ипратропия бромид – действующее вещество Атровента и Иправента. Используется в форме аэрозолей, таблеток и порошков.
  • Окситропия бромид – действующее вещество Вентилата. Особенностью является сравнительно быстрое достижение лечебного эффекта – до 30 минут. Выпускается в виде аэрозолей.

Адреномиметики

Эти лекарственные средства прицельно влияют на мышечные рецепторы бронхов и расширяют просвет дыхательных путей. У адреномиметиков есть значительное преимущество перед холинолитическими препаратами – быстрое достижение лечебного эффекта. Облегчение дыхания на фоне приема адреномиметиков наступает за 15-25 минут. Кроме того, эти препараты можно использовать без добавления других групп бронхолитиков. К отрицательным свойствам можно отнести более выраженный негативный эффект на сердечно-сосудистую систему.

Перечислим проверенные адреномиметики:


  • Фенотерол – действующее вещество Беротека и Партусистена. Типовой адреномиметик, выпускаемый в виде аэрозолей и таблеток.
  • Сальбутамол – действующее вещество Асталина, Сальбена и других торговых наименований. Это наиболее популярный адреномиметик с быстрым и продолжительным эффектом.
  • Формотерол – действующее вещество Атимоса и Форадила. Относится к адреномиметикам длительного действия и оказывает небольшой противовоспалительный эффект. Выпускается в виде аэрозолей.

Метилксантины

Препараты этой группы блокируют выделение медиаторов воспаления из клеток, что предотвращает спазм мускулатуры бронхов. Метилксантины оказывают серьезные побочные эффекты на сердечно-сосудистую систему, поэтому врачи назначают их в последнюю очередь.

Примеры метилксантинов:

  • Диметилксантин – действующее вещество Теофиллина. Препарат быстро действуют и достаточно эффективен при обструктивном бронхите.
  • Аминофиллин – действующее вещество Эуфиллина. В сущности, это химически улучшенный Теофиллин — препарат быстрее растворяется и поглощается тканями, что сокращает ожидание лечебного эффекта.
  • Дипрофиллин – действующее вещество одноименного препарата. Выпускается в виде аэрозолей, свеч и таблеток. Назначается для длительной терапии бронхиальной астмы, но также подходит для лечения обструктивного бронхита.

Применение бронхолитиков

Врачи назначают бронхолитики с большой осторожностью. Исследования последних лет показывают, что при обструктивных заболеваниях дыхательных путей растет смертность не только от удушья, но и от сердечно-сосудистых нарушений, вызванных неправильным назначением. Кроме того, такие препараты показаны не при любом бронхите – у пациента должна наблюдаться картина сужения бронхов, гипертрофии мышечной ткани дыхательных путей и фиброз. При сопутствующих сердечно-сосудистых патологиях врачи должны учитывать риски и избирать метод наименьшего вреда. Необходимо отличать спазм бронхов при бронхите от спазма при аллергических заболеваниях, так как в последнем случае бронхорасширяющие препараты не действуют.

Существуют общие врачебные рекомендации применения бронхолитиков:

  • Постоянный прием бронхорасширяющих средств требует грамотного подбора способа введения. Рекомендуются неингаляционные средства.
  • Бронхолитики нельзя применять при отсутствии бронхоспазма в конкретный момент времени. Адреномиметики нужно чередовать с другими группами препаратов, чтобы уменьшить воздействие на сердце.
  • Рекомендуется чередовать ингаляционный и неингаляционный способы применения.
  • Если не получается попасть к врачу и требуется разовый прием бронхорасширяющего средства, то выбор должен пасть на адреномиметики. Препараты этой группы имеют примерно одинаковую эффективность и общие побочные эффекты.
  • Без назначения врача нельзя применять Сальбутамол и другие бронхолитики с продолжительным действием.

Применение бронхорасширяющих препаратов в детском возрасте требует особого подхода. Организм детей только формируется, особенно это касается сердечно-сосудистой системы, которая наиболее подвержена влиянию побочных эффектов этих средств. Педиатры назначают терапию каждому ребенку индивидуально. Одним из наиболее безопасных бронхорасширителей для детей является Беродуал.

Комбинированные средства

В настоящее время наибольшую популярность приобрели бронхолитики, содержащие активные вещества сразу нескольких групп. Такие препараты имеют большую эффективность и продолжительность действия. Комбинированные бронхолитики имеют лишь один минус – побочные эффекты разных активных веществ суммируются при одновременном применении.

К часто применяемым комбинированным средствам относят уже упомянутый выше Беродуал. Действующими веществами этого препарата являются адреномиметик и холинолитик – такое сочетание дает быстрый терапевтический эффект.

Бронхорасширяющие народные средства

Некоторые рецепты народной медицины могут помочь облегчить дыхание при бронхите, если под рукой нет медикаментов:


  • Корень имбиря несколько дней настаивают в водке или спирте. Во время затрудненного дыхания можно принимать одну чайную ложку такого настоя.
  • В редьке делается небольшое отверстие, куда добавляется мед. Через несколько часов появляется сок редьки, который можно использовать для облегчения дыхания.
  • Три лимона и головку чеснока залить едва теплой водой, затем отстоять несколько дней. Готовое средство применяется в количестве одной-двух чайных ложек.

Бронхорасширяющие средства не заменяют собой весь спектр необходимых для лечения бронхита лекарственных средств, но успешно справляются со своей функцией. Правильный подбор такого препарата существенно облегчит течение заболевания.

Источник: VseLekari.com

Что собой представляет

В классическом варианте бронхит – это воспалительный процесс в бронхах. Вызывается он вирусами или бактериями. Страдает вся дыхательная система, поскольку воспаление охватывает слизистые оболочки стенок бронхов. Давайте вспомним анатомию человека, тогда вам станет понятней, о чем мы с вами говорим. Бронхи – это сеть трубочек, общая задача которых – проведение воздуха из гортани в легкие. Недуг очень неприятный. Даже при наличии действенного лечения быстро добиться облегчения сложно. Заболевание нарушает доступ воздуха к легким из-за отека бронхов и отделения большого количества слизи. Бронхорасширяющие препараты при бронхите способны значительно облегчить состояние больного. Сегодня мы разберем самые эффективные из них.

Виды бронхита


На самом деле существуют две формы бронхита. Медики ставят диагнозы острый или хронический бронхит. Однако специалисты знают про еще одну форму, с которой приходится сталкиваться достаточно часто. Это обструктивный бронхит, то есть особая форма, которая предполагает закупорку бронхов из-за отеков слизистой оболочки. На ранних стадиях он достаточно легко излечим, однако затягивать с лечением нельзя. На поздних стадиях обструкция становится необратимой из-за деформации и сужения стенок бронхов.

Именно бронхорасширяющие препараты при обструктивном бронхите являются первыми помощниками, которые позволяют снять отек и восстановить дыхание. Особенно это важно в ночное время, когда приступы удушья лишают сна.

Широчайший класс лекарственных препаратов

Почему бронхит представляет собой угрозу жизни и здоровью человека? Здесь все достаточно просто. Отек и спазм бронхов приводят к тому, что развиваются симптомы удушья. Степень их выраженности может быть различной, однако, в большинстве случаев эти симптомы нуждаются в коррекции. Бронхорасширяющие препараты при бронхите помогают быстро устранить признаки удушья и одышки. Именно поэтому этот класс лекарственных средств используется в терапевтической и педиатрической практике очень широко. В него входят три группы препаратов. Все они лечат причину спазма и воздействуют на мышцы бронхов, расслабляя их мускулатуру и облегчая отток слизи. Не забывайте о том, что назначение может делать только лечащий врач. Бронхорасширяющие препараты при бронхите выдаются строго по рецепту, так как могут нанести как пользу, так и вред.

Первая группа – хонолитики


Это большой класс препаратов, которые имеют общее воздействие на организм. Хонолитики – это соединения, которые блокируют периферические нервные окончания. Эти бронхорасширяющие препараты при бронхите применяются для ингаляций. Их большой плюс в том, что они не проникают в кровь. Посредством распыления лекарственного средства активное вещество доставляется в бронхи. К этой группе относится много препаратов, но мы рассмотрим только те, которые зарекомендовали себя, как эффективные помощники в борьбе с недугом.

«Атровент» для детей и взрослых

Это первый препарат из указанной выше группы, который назначается врачами очень часто. Итак, что собой представляет «Атровент» для ингаляций? Инструкция по применению подсказывает, что это современный бронхолитический препарат, который блокирует нервные окончания и благодаря этому снимает отек и облегчает отток слизи и движение воздуха. Препарат предупреждает бронхоспазм, который возникает в результате вдыхания дыма или холодного воздуха.

Как проявляет себя «Атровент» для ингаляций? Инструкция по применению подчеркивает, что лекарственное средство практически не оказывает системного влияния. В теории он может привести к развитию тахикардии, но на практике для этого потребуется примерно 500 доз препарата. Даже при проглатывании он практически не всасывается в кишечнике.


Использовать его очень просто. Для этого нужно сделать глубокий продолжительный вход и при этом нажать на головку клапана и ввести аэрозоль. После этого дыхание нужно задержать дыхание на 10 секунд, после чего медленно выдохнуть через нос. За один раз нужно выполнить лишь одно нажатие клапана, а за день не более четырех распылений.

Действие препарата начинается примерно через 15 минут, после распыления аэрозоля. Максимальный эффект развивается через полтора или два часа. Длительность эффекта средняя, около 6 часов. «Атровент» (аэрозоль) – это один из самых популярных препаратов для лечения тяжелой формы бронхита. Это обусловлено не только его эффективностью. Медики хорошо знают, как важен для больного хороший сон. Поэтому бронхорасширяющие препараты длительного действия широко используются в вечернее время.

Раствор для ингаляций «Ипратропиум натив»

Сравнительно недавно его предложили бы использовать для проведения классической ингаляции, что является само по себе довольно эффективным методом борьбы с бронхитом. «Ипратропиум натив» — это эффективное и недорогое средство, которое помогает справиться с самыми разными формами этого недуга.

Сегодня в продаже появились небулайзеры, которые позволяют распылять мельчайшие частички препарата непосредственно по бронхам. Альвеолы разносят полученное лекарственное средство по всей дыхательной системе. Стоят они не дешево, но значительно повышают эффективность лечения.

Дозировка данного препарата для инъекций индивидуальная, не забудьте посоветоваться с лечащим врачом.

Группа адреномиметиков


А мы переходим к рассмотрению второй большой группы лекарственных средств, при помощи которых можно эффективно бороться с бронхитами различной этиологии. Представители данного класса избирательно влияют на рецепторы органов дыхания. Выпускаются они в сиропах и таблетках, для инъекций, но основной метод лечения – это ингаляции. Однако про аэрозоли мы уже успели немного поговорить, поэтому давайте в качестве примера рассмотрим следующий препарат.

«Фенотерол» в таблетках

Это препарат быстрого и продолжительного воздействия. Он способен устранить бронхоспазм за 10-15 минут. Эффект сохраняется до шести часов, после чего дозировку следует повторить. Это эффективный бронхолитик для предупреждения и купирования приступов бронхоспазма. Препарат препятствует сокращению гладкой мускулатуры и способствует бронхолитическому действию. Кроме этого, он способствует снижению воспалительного процесса.

«Фенотерол» используют для коррекции приступов бронхиальной астмы, при воспалении легких, а также в качестве бронхорасширяющего средства перед ингаляцией антибиотиков или муколитиков. Дозировка подбирается индивидуально, стандартной дозой является прием внутрь по 1-2 таблетки, 4 раза в день. Максимальная доза составляет 8 таблеток в сутки.

Бронхорасширяющий препарат «Беродуал»

Он относится к той же группе, что и предыдущий препарат. Отличается только форма, в этом случае это не таблетки, а раствор для ингаляций. Прозрачный, почти бесцветный, с едва ощутимым запахом. Показаниями для приема является профилактика и лечение хронических, обструктивных заболеваний дыхательных путей. Это может быть бронхиальная астма, хронический бронхит.

Лечение лучше всего проводит в стационаре или процедурном кабинете. В домашних условиях лечение можно начинать только после консультации со специалистом. Обычно аэрозольные препараты (при правильном применении) дают меньшую дозировку действующего вещества. Поэтому они являются более предпочтительными. Однако если дозировку повышать нельзя, а лечение не дает эффекта, то используют ингаляционный «Беродуал».

Детям до 6 лет этот препарат не назначается, либо дозировка подбирается индивидуально лечащим педиатром. Школьники от 6 до 12 лет могут получать лечение при помощи ингаляций этим раствором. При этом дозировка будет варьироваться от 10 до 40 капель на одну процедуру. Для взрослых и пожилых людей одна лечебная доза составляет от 20 до 50 капель. В самых тяжелых случаях она может достигать 80 капель.

Детский бронхит требует особого подхода

Действительно, когда болеет ребенок, необходимо более бережно подходить к коррекции этого состояния, так как слишком сильные препараты могут сказаться на развитии молодого организма. При этом другая крайность может привести к тому, что заболевание перейдет в хроническую форму. Из всех лекарственных форм более предпочтителен в этом случае сироп «Кленбутерол». Инструкция по применению для детей подчеркивает, что до 6 лет он не назначается. Старше указанного возраста препарат назначается в дозировке по 15 мл 2-3 раза в сутки. После улучшения состояния назначается поддерживающая доза, то есть по 10 мл 2 раза в сутки. Сироп – это самая удобная форма для лечения детей, потому что он обладает приятным вкусом, из-за чего не возникает проблем с приемом препарата.

Этот препарат относится к адреностимуляторам продолжительного действия. Эффект наблюдается примерно через 30 минут после приема, а продолжается до 8-10 часов. Педиатры рекомендуют использовать его на ночь, чтобы спазмы и мучительный кашель не изводили ребенка в ночное время.

Препараты группы метилксантины

В терапевтической и тем более педиатрической практике они используются намного реже. Причина простая — негативное побочное действие на сердечно-сосудистую систему. Это проявляется в первую очередь сердцебиением, гипертонией, а также бессонницей. Один из самых популярных представителей этой группы – теофиллин. Его назначают врачи, если более безопасные бронхорасширяющие средства не дают желаемого эффекта. Либо, есть и другой вариант использования, как дополнение к холинолитикам, для предотвращения ночных приступов.

Народные средства

Стоит сразу отметить, что быстро устранить спазм с помощью трав и настоек не удастся. Однако в случае продолжительного и систематического лечения лекарственные отвары положительно влияют на здоровье человека. В качестве спазмолитиков обычно прописывают ромашку и валериану, зверобой. Однако терапевтам известен потрясающий сбор, который отлично помогает даже в самых тяжелых случаях. Для его приготовления потребуется ромашка и перечная мята, синюха голубая и зверобой, пустырник и валериана. Первых три компонента берут по 2 части, а последних — по одной.

Столовую ложку смеси заливают 200 г кипятка, настаивают полученную смесь 40 минут. Полученный стакан настоя выпивают в течение дня, разделив на 4 приема. Вашими помощниками в борьбе с бронхитом являются также календула и душица, одуванчик и лопух, сирень и смородина, а также сосна. Не забывайте о том, что консультация терапевта перед началом лечения является обязательной. Самостоятельная постановка диагноза и назначение себе лекарственных средств могут привести к печальным последствиям.

Источник: fb.ru

Бронходилататоры — что это?

Бронхорасширяющие препараты при обструктивном бронхите

Такие препараты, как бронхолитики, являются группой лекарств, которые расслабляют мышцы бронхиальных стенок, увеличивая просвет в них.

Сужение этого прохода возникает при развитии бронхита и других заболеваний.

Механизм действия

При помощи бронходилататоров снимаются симптомы затруднённого дыхания.

Препараты действуют достаточно быстро, приводя к открытию отверстия в дыхательных путях, благодаря чему легкие очищаются от слизи и нормализует дыхание.

Виды бронходилататоров

Ингаляционные бронходилататоры короткого и длительного действия

Бронходилататоры подразделяют на три вида:

  1. Бета2-адреномиметики;
  2. М-холиноблокаторы;
  3. Метилксантины.

Каждый из этих видов имеет свою характеристику:

  • Бета2 — адреномиметики разделяют по двум типам: короткого и длительного действия. Они воздействуют на нервные окончания стенок бронхов, расслабляя их.
  • М – холиноблокаторы способствуют блокировке рецепторов блуждающего нерва, тем самым исключая повреждение миоцитов.
  • Метилксантины также оказывают расслабляющий эффект на мышцы бронхов, уменьшая выброс полезных ферментов и сохраняя состояние иммунитета.

Формы выпуска бронходилататоров

Бронхорасширяющие препараты при бронхите в таблетках

Бронхорасширяющие препараты выпускают в трех видах:

  1. инъекционные;
  2. ингаляционные (аэрозоли);
  3. пероральные (таблетки).

Различают применение форм препаратов и по их действию. Таблетки начинают действовать значительно позже, чем два других вида лекарства.

Если случаются сильные приступы кашля, то чаще всего назначается ингаляционная форма препарата.

Назначение бронходилататоров

Бронходилататоры при ХОБЛ

Принимать препараты, расширяющие отекшие стенки бронхов, можно только с разрешения врача.

Чаще всего подобные лекарственные средства, при бронхите, назначают при следующих повреждениях и воспалении бронхов:

  • спазмы;
  • отек стенок;
  • гипертрофия мускулатуры;
  • увеличение мокроты;
  • изменения микрофлоры мокроты;
  • развитие коллапса мелких бронхов и фиброза стенок.

С особой осторожностью нужно принимать эти препараты людям, страдающим астмой и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Беродуал

Беродуал для ингаляций: инструкция по применению
Одними из самых эффективных лекарственных средств являются Беродуал и Эуфиллин.

При таком заболевании, как бронхит эти препараты способны не только снять симптоматику заболеваний, но поспособствовать уменьшению отечности бронхов.

Прием лекарственного препарата Беродуал приводит к уменьшению симптомов бронхита и облегчению дыхания.

Формы выпуска и дозировка

Показания и противопоказания

Беродуал используют исключительно ингаляционным методом.

Перед началом приема такого лекарства, как Беродуал, необходимо обязательно ознакомиться со всеми показаниями и противопоказаниями воздействия этого лекарственного средства на организм человека.

Медицинский препарат Беродуал назначается если у больного обнаруживаются бронхоспазмы, вызванные обострением бронхита.

Применять его можно только в том случае, если раствор для ингаляций или аэрозоль Беродуал был назначен доктором.

Также Беродуал имеет и противопоказания, которые обязательно учитываются при назначении больному.

К противопоказаниям относят следующие особенности организма:

  • первый триместр беременности;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • гипертрофическая;
  • тахиаритмия.

При лактации принимать Беродуал необходимо очень осторожно и только в исключительных случаях.

Так же, как и многие препараты, Беродуал способен спровоцировать проявление определенных побочных эффектов:

  • нервозность;
  • головная боль;
  • мелкий тремор;
  • тахикардия;
  • аритмия;
  • усиление кашля;
  • аллергическая реакция;
  • тошнота;
  • слабость.

Беродуал с осторожностью должен назначаться для лечения детей в возрасте младше шести лет.

Эуфиллин

Эуфиллин: инструкция по применению в ампулах

Медицинский препарат Эуфиллин оказывает влияние на организм, стимулируя дыхательный отдел, улучшает вентиляцию легких, насыщает кислородом кровь, а также уменьшает в ней количество углекислого газа.

Эуфиллин предназначен для нормализации функциональности органов дыхания.

Форма выпуска и дозировка

Показания и противопоказания

Эуфиллин имеет ряд противопоказаний и показаний к его назначению.

При лечении сложных форм бронхита и проявлении таких симптомов, как:

  • отек легких;
  • стенокардия;
  • приступы кашля;
  • усиленное образование мокроты.

Лекарственное средство Эуфиллин не может быть назначено в случаях наличия у пациента следующих противопоказаний:

  • риск инфаркта миокарда;
  • тахикардия;
  • язва;
  • диарея;
  • проблемы с почками и печенью;
  • аденома предстательной железы;
  • гипертиреоз.

Эуфиллин может быть прописан новорожденным и детям младше шести лет только при строгом контроле дозировке и лишь в виде исключения.

Принимать Эуфиллин в форме таблеток разрешается только детям старше шестилетнего возраста.

Эуфиллин: инструкция по применению таблетки взрослым

Препарат Эуфиллин способен вызвать побочную реакцию организма.

У людей, принимающих Эуфиллин было отмечено появление некоторых нарушений в состоянии здоровья:

  • бессонница;
  • возбуждение;
  • тремор;
  • головокружение;
  • аритмия;
  • боль в животе;
  • аллергия;
  • снижение сахара.

Также Эуфиллин может спровоцировать расстройство работы ЖКТ (диарея, изжога, рвота, тошнота).

Принимать этот препарат с особой осторожность следует пожилым и людям, страдающим от сахарного диабета.

Назначение бронходилататоров при бронхите

Бронхолитики бронходилататоры

Препараты, способствующие расширению бронхиальных стенок, при бронхите у детей и взрослых назначаются лишь при отсутствии результата после длительного лечения, либо при запущенной форме заболевания.

Использовать такие препараты для самолечения нельзя ни в коем случае, так как дозировка рассчитывается с учетом возраста пациента и других индивидуальных особенностей.

Передозировка или побочные эффекты могут привести к очень негативным последствиям.

Источник: stoppneumonia.ru

Рекомендации по ведению больных

Бронхорасширяющие препараты при хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляя собой серьезную экономическую и социальную проблему. Распространенность ХОБЛ составляет 4% у мужчин и 2% у женщин старше 45 лет. Среди всех причин смерти в общей популяции ХОБЛ занимает 4-е место, что составляет около 4%.

Согласно GOLD, ХОБЛ — заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое не полностью обратимо, прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы.

Медикаментозная терапия при ХОБЛ используется для предупреждения и контроля симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, повышения качества жизни и повышения толерантности к физической нагрузке. К сожалению, ни одно из имеющихся на сегодня лекарственных средств не способно замедлить прогрессирование ХОБЛ.

Особое место в терапии стабильной ХОБЛ занимают бронхорасширяющие препараты: антихолинергические препараты, Р2-агонисты и теофиллины.

Безусловно, при ХОБЛ ответ на бронхо-дилататоры не так выражен, как при бронхиальной астме, однако и здесь часто можно ожидать умеренный бронхорасширяющий эффект. Так, в исследовании, включавшем около тысячи больных ХОБЛ, средний прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ:) в ответ на

^ С.Н. Авдеев

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

Р2-агонисты составил около 15%, а у трети

больных был выше 20%. Кроме того, у 70% больных, исходно “не отвечавших” на бронходилататоры, после проведенного лечения прирост ОФВ1 в ответ на Р2-агонис-ты увеличился до 15% и более.

В настоящее время большое внимание уделяется не только способности бронхо-дилататоров улучшать скоростные показатели функции внешнего дыхания (ФВД), но и их действию на выраженность гиперинфляции (повышенной воздушности) легких, с которой наиболее тесно связаны кардинальные признаки ХОБЛ — одышка и снижение переносимости физических нагрузок. У больных ХОБЛ даже при отсутствии увеличения ОФВ1 бронходилататоры

могут уменьшать гиперинфляцию легких, что приводит к ослаблению одышки, повышению физической работоспособности и качества жизни.

Антихолинергические препараты

Антихолинергические препараты (АХП) являются препаратами первой линии в терапии ХОБЛ. Их назначение патогенетически обосновано, поскольку повышенный вагусный бронхомоторный тонус — практически единственный обратимый компонент бронхоконстрикции при ХОБЛ. Парасимпатическая нервная система играет важную роль в регуляции тонуса бронхов. Активация М1- и М3-холинорецепторов вызывает бронхоконстрикцию и стимулирует секрецию трахеобронхиальных желез, а стимуляция М2-рецепторов подавляет

Бронхораширяющие препараты при ХОБЛ

высвобождение ацетилхолина из холинер-гических волокон, ограничивая бронхо-констрикторный эффект парасимпатической нервной системы. Мускариновые рецепторы преобладают в центральных дыхательных путях.

Группа АХП представлена препаратом короткого действия — ипратропия бромидом (ИБ, Атровент) и препаратом длительного действия — тиотропия бромидом (ТБ, Спирива).

Ипратропия бромид

ИБ в отличие от атропина нерастворим в липидах, не абсорбируется со слизистых оболочек дыхательных путей и желудочнокишечного тракта. Поэтому ИБ не вызывает системных побочных эффектов, присущих атропину (тахикардия, приливы, задержка мочи, реакция зрачка), хотя при использовании обычных доз ИБ возможны такие эффекты, как металлический привкус и сухость во рту.

ИБ (Атровент) обладает более длительным действием (4—8 ч), чем Р2-агонисты. Однократная доза Атровента при использовании дозированного ингалятора — 20—160 мкг (1—8 ингаляций), при использовании небулайзера — 250—500 мкг, частота дозирования — 3—4 раза в сутки.

АХП могут вызывать выраженную брон-ходилатацию у некоторых больных, не отвечающих на Р2-агонисты. ИБ может снижать объем мокроты, однако не оказывает влияния на ее вязкость. Длительный прием ИБ обеспечивает стабильный бронхорасширяющий эффект, при этом, в отличие от Р2-агонистов, не развивается тахифилак-сия. Более того, при длительном приеме ИБ число мускариновых рецепторов в бронхах и легких может даже увеличиваться.

Многочисленные исследования у больных ХОБЛ продемонстрировали превосходство бронхолитического эффекта АХП над в2-агонистами, хотя некоторые иссле-

дования показали, что при увеличении дозы Р2-агонистов может быть достигнут практически одинаковый эффект. По данным метаанализа 7 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивавших клиническую эффективность ингаляционных ИБ и Р2-агонистов у больных ХОБЛ (п = 1445), в течение 90 дней ИБ приводил к более значимому повышению ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Кроме того, у больных, принимавших ИБ, ответ на бронходилататор увеличивался к концу исследования, а у больных, принимавших Р2-агонисты, прирост ОФВ1 и ФЖЕЛ в ответ на ингаляцию препаратов значительно уменьшался.

Назначение ИБ больным ХОБЛ приводило к уменьшению воздушной ловушки, повышению инспираторной емкости легких (в среднем на 14%), что сопровождалось увеличением времени переносимости физической нагрузки (на 32%) и снижением темпа нарастания диспноэ (на 11%).

ИБ не ухудшает вентиляционно-перфу-зионный баланс, повышает максимальное потребление кислорода тканями во время физической нагрузки и физическую работоспособность больных ХОБЛ. В отличие от Р2-агонистов, АХП не усугубляют гипо-ксемию у больных ХОБЛ, как во время обострения, так и в стабильный период.

ИБ у больных ХОБЛ способен улучшать качество и структуру сна, а также увеличивать ночную сатурацию крови кислородом, что снижает вероятность сердечных аритмий, уменьшает легочную гипертензию и полицитемию.

Тиотропия бромид

Значительным достижением для фармакотерапии ХОБЛ стало появление нового АХП — тиотропия бромида (Спиривы). Тиотропия бромид, как и ИБ, практически лишен системных побочных эффектов. К до-

Рекомендации по ведению больных

стоинствам ТБ относятся также его селективность по отношению к М:- и М3-рецеп-торам и большая длительность действия. ТБ имеет примерно равную аффинность ко всем типам мускариновых рецепторов. Время диссоциации ТБ от М-рецепторов в несколько раз ниже, чем у ИБ, причем ТБ диссоциирует медленнее от М1-рецепторов и особенно от М3-рецепторов, а более быстро — от М2-рецепторов.

Как и ИБ, ТБ не оказывает отрицательного влияния на мукоцилиарный клиренс.

Спирива обеспечивает бронходилата-цию в течение 24 ч и защиту от холинерги-ческих бронхоконстрикторных стимулов в течение 48 ч, что позволяет назначать его 1 раз в сутки. Такие свойства Спиривы значительно упрощают режим дозирования и улучшают приверженность больных к терапии.

Действие Спиривы начинается через 15—30 мин после ингаляции, пик действия наступает через 1—3 ч. Спирива выпускается в виде сухой пудры и доставляется в дыхательные пути при помощи порошкового ингалятора Хандихалер, рекомендуемая доза — 18 мкг (1 ингаляция) 1 раз в сутки.

К настоящему времени опубликовано несколько крупных многоцентровых РКИ, изучавших эффективность Спиривы у больных ХОБЛ в сравнении с плацебо, ИБ и сальметеролом в течение 6—12 мес. Практически во всех исследованиях прирост функциональных показателей на фоне терапии ТБ был больше, чем при приеме препаратов сравнения, причем улучшение поддерживалось на протяжении всего периода исследования без развития тахифи-лаксии. Прирост функциональных показателей сопровождался снижением потребности в Р2-агонистах короткого действия. ТБ значительно уменьшал одышку и другие клинические симптомы, а также улучшал качество жизни больных.

Доказано, что на фоне приема Спиривы снижается выраженность легочной гиперинфляции (повышение инспираторной способности, снижение остаточного объема и функциональной остаточной емкости), уменьшается одышка во время нагрузки и повышается физическая работоспособность больных. Независимо от времени приема (утром или вечером) ТБ улучшает показатели ночной оксигенации у больных ХОБЛ, не влияя при этом на структуру сна.

При приеме ТБ, по сравнению с группами плацебо, ИБ или сальметерола, было на 20% меньше обострений ХОБЛ, и значительно увеличивалось время до первого обострения. Также было отмечено значительное уменьшение числа госпитализаций больных группы ТБ (на 38—47%) и их длительности (на 50%).

Скорость снижения ОФВ1 также оказалась меньше в группе ТБ (20 мл в год), против 50 мл в год в группах ИБ и плацебо.

Механизм уменьшения числа обострений ХОБЛ на фоне приема Спиривы пока не ясен. Возможно, он связан с действием ТБ на секрецию и клиренс мокроты или с повышением функционального резерва. Обсуждается эффект ТБ, показанный пока только in vitro: подавление высвобождения из эпителиальных клеток деривата арахи-доновой кислоты 5-НЕТЕ и факторов хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов из альвеолярных макрофагов.

Р2-агонисты

Действие Р2-агонистов реализуется путем стимуляции Р2-рецепторов, что посредством каскада внутриклеточных реакций приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости. Другими доказанными механизмами бронхорасширяющего действия Р2-агонистов является активация кальций-зависимых мембранных калиевых каналов

Бронхораширяющие препараты при ХОИЛ

и регуляция нейротрансмиссии в дыхательных путях.

Все используемые в настоящее время Р2-агонисты относятся к селективным препаратам и связываются преимущественно с Р2-рецепторами, что значительно уменьшает (но не устраняет) риск побочных эффектов, обусловленных стимуляцией Р1-рецепторов. В зависимости от продолжительности действия Р2-агонисты делятся на препараты короткого действия (КД) и длительного действия (ДД).

Р2-агонисты короткого действия

Основным достоинством Р2-агонистов КД (сальбутамола, фенотерола, тербута-лина) является их быстрый (начало через 3—5 мин) и выраженный бронхорасширяющий эффект. Р2-агонисты КД могут назначаться на регулярной основе (например, по 1—2 вдоха 4 раза в сутки) либо по потребности. В крупном исследовании не было показано преимуществ того или другого способа терапии по эффективности, однако их прием по потребности сопровождался значительным уменьшением общей суточной дозы Р2-агонистов.

По данным метаанализа, представленного в библиотеке Cochrane, у больных ХОБЛ терапия Р2-агонистами КД на протяжении 7 дней приводила к достоверному улучшению функциональных показателей и уменьшению одышки.

Помимо бронходилатации, другими важными эффектами Р2-агонистов являются:

• стимуляция мукоцилиарного транспорта (увеличение частоты биения эпителиальных ресничек);

• улучшение систолической функции миокарда;

• снижение сосудистого сопротивления в большом и малом кругах кровообращения;

• повышение силы и выносливости дыхательной мускулатуры.

Основным недостатком длительной терапии в2-агонистами КД является снижение их эффективности вследствие уменьшения количества и чувствительности Р2-рецепторов. Наиболее частые побочные эффекты Р2-агонистов: тремор, тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, удлинение интервала ОТ.

Р2-агонисты длительного действия

К классу Р2-агонистов ДД принадлежат два препарата — сальметерол (серевент) и формотерол (оксис, форадил). Оба препарата относятся к высокоселективным агонистам Р2-рецепторов. Продолжительный эффект сальметерола и формотерола объясняется их способностью длительное время находиться в бислое клеточных мембран гладкомышечных клеток, в непосредственной близости от Р2-рецепторов, и взаимодействовать с этими рецепторами. Эти препараты различаются по скорости развития терапевтического эффекта: начало действия формотерола такое же быстрое, как у сальбутамола, — через 3—5 мин после ингаляции, а эффект сальметерола развивается через 15—30 мин. Продолжительность бронхорасширяющего эффекта этих препаратов примерно одинакова — более 12 ч.

Бронходилатирующий эффект сальмете-рола и формотерола у больных ХОБЛ был показан во многих краткосрочных исследованиях: выраженность эффекта сравнима с Р2-агонистами КД, однако его продолжительность значительно больше. И саль-метерол, и формотерол позволяют достоверно уменьшить выраженность диспноэ, а также уменьшить потребность в Р2-агонис-тах КД.

В одном из исследований получены данные о возможном развитии толерантности

Рекомендации по ведению больных

к сальметеролу при длительном приеме (около 6 мес), что отражает общие свойства для всей группы Р2-агонистов.

Р2-агонисты ДД, независимо от изменений показателей ФВД, значительно улучшают клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ.

Очень важны данные о способности Р2-агонистов ДД уменьшать число обострений ХОБЛ. Показано уменьшение числа легких обострений ХОБЛ (“плохих дней”) при лечении формотеролом; подобный эффект сальметерола подтвержден не во всех исследованиях.

Как и для Р2-агонистов КД, наиболее частыми осложнениями терапии Р2-агонис-тами ДД становятся сердечно-сосудистые эффекты (тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, удлинение интервала ОТ), гипоксемия и гипокалиемия. Особые опасения прием Р2-агонистов ДД вызывает у больных с тяжелым течением ХОБЛ, осложненным сердечными аритмиями и гипоксемией. Изучение побочных эффектов у таких больных выявило, что назначение однократных доз формотерола 12 мкг и сальметерола 50 мкг не приводит к значимому учащению пульса (не более чем на 6 уд/мин), желудочковой или предсердной экстрасистолии, однако повышение разовой дозы формотерола до 24 мкг может вызывать более выраженную тахикардию (учащение пульса на 10 уд/мин) и экстра-систолию.

Препараты теофиллина

На протяжении многих десятилетий тео-филлин считался основным препаратом для терапии обструктивных заболеваний легких. Однако в последнее время роль этого препарата при ХОБЛ ставится под сомнение, так как теофиллин является слабым бронходилататором по сравнению с в2-агонистами и АХП, имеет небольшую широту терапевтического действия, выра-

женные побочные эффекты (в том числе угрожающие жизни), взаимодействует с большим количеством лекарственных препаратов.

В настоящее время теофиллины рассматриваются как препараты “второй линии” терапии ХОБЛ. Они могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхорасширяющей терапии при тяжелом течении заболевания. Большое значение теофиллин может приобретать у больных, неспособных использовать ингаляционные препараты.

Точный механизм действия теофиллина полностью не изучен. Предполагается, что его эффект связан с неселективной блокадой фосфодиэстеразы III и IV типов, а также с активацией внутриклеточного транспорта кальция и антагонизмом препарата к аденозиновым рецепторам.

В ряде исследований показано положительное влияние теофиллина у больных ХОБЛ на легочные объемы, параметры газообмена, диспноэ и толерантность к физической нагрузке, однако эти эффекты являются дозозависимыми, зачастую наблюдаясь лишь при достижении высоких и потенциально опасных концентраций теофиллина.

Теофиллин обладает полезными гемоди-намическими эффектами: повышает сердечный выброс и снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию ишемизированного миокарда. Эти качества препарата дают преимущества при его использовании у больных с cor pulmonale. Необходимо также упомянуть и другие дополнительные эффекты теофиллина: усиление мукоцилиарного клиренса, стимуляция центральной инспираторной активности, уменьшение пропотевания плазмы в дыхательные пути. Теофиллин увеличивает силу дыхательной мускулатуры у больных ХОБЛ. Остается открытым вопрос, становится ли это результатом прямого стимулирующего воздействия на дыхательные мышцы или снижения легочных объемов.

Бронхораширяющие препараты при ХОБЛ

При ХОБЛ предпочтение отдают тео-филлинам медленного высвобождения с длительностью действия 12—24 ч, назначаемым 1—2 раза в сутки. Для снижения риска кофеиноподобных реакций лечение начинают с дозы 400 мг/сут, затем в течение недели повышают ее до 600 мг/сут. Для эффективного и безопасного действия должна поддерживаться сывороточная концентрация теофиллина в пределах 8—15 мг/л. Теофиллин удаляется из организма путем биотрансформации в печени, и его метаболизм зависит от многих факторов. К наиболее опасным побочным эффектам теофил-линов относятся судороги и сердечные аритмии, довольно часто встречаются тремор, диспептические явления, головная боль, нарушения сна.

Комбинированная терапия

Доказано, что при стабильном течении ХОБЛ комбинация Р2-агонистов и АХП более эффективна, чем каждый из препаратов в отдельности. Преимуществами комбинированной терапии являются:

• влияние на различные отделы бронхиального дерева (АХП — преимущественно на проксимальные, Р2-агонисты — на дистальные бронхи);

• аддитивное действие препаратов (различные механизмы влияния на тонус бронхов);

• различная скорость и продолжительность действия (более быстрое начало у Р2-агонистов, более длительное действие у АХП);

• меньшее число побочных эффектов (меньшая доза каждого из препаратов для достижения того же эффекта по сравнению с монотерапией).

Доказан больший бронхолитический эффект комбинаций сальбутамол/ИБ и фенотерол/ИБ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов (как при использовании дозированного ингалятора, так и небулайзера). В двух РКИ, сравни-

вавших эффективность монотерапии ИБ, сальбутамолом и их комбинацией, назначаемых при помощи дозированного ингалятора (п = 534) и при помощи небулайзера (п = 652) на протяжении 85 дней, комбинированная терапия приводила к достоверно большему приросту ОФВ: (на 75—80 мл по сравнению с монотерапией). При этом не было обнаружено различий между группами по числу побочных явлений, динамике симптомов и качеству жизни больных.

Важное значение комбинированной терапии у больных ХОБЛ было установлено в метаанализе двух крупных РКИ (п = 1067). Во время периода лечения у больных, получавших монотерапию сальбутамолом, частота обострений ХОБЛ (18%) была достоверно выше по сравнению с больными, получавшими монотерапию ИБ (12%) или комбинированную терапию сальбутамо-лом/ИБ (12%). Кроме того, общие расходы на лечение оказались значительно меньшими в группах больных, принимавших ИБ (156 долл. США) и комбинированную терапию (197 долл.), по сравнению с больными, принимавшими сальбутамол (269 долл.). Таким образом, ИБ и его комбинации могут рассматриваться как препараты, обладающие высоким соотношением стоимость—эффективность.

Получены первые данные о высокой эффективности комбинаций сальмете-рол/ИБ и формотерол/ИБ по сравнению с монотерапией: наблюдалось более выраженное и длительное улучшение симптомов, снижение частоты приема бронходи-лататоров по потребности и числа легких обострений. Таким образом, сочетание АХП и пролонгированных Р2-агонистов может приносить дополнительную выгоду при терапии ХОБЛ.

При тяжелом течении ХОБЛ возможно использование и других комбинаций, например тиотропия бромида и Р2-агонистов ДД, Р2-агонистов и теофиллинов, ИБ и теофиллинов.

Рекомендации по ведению больных

Тактика бронхорасширяющей терапии при стабильном течении ХОБЛ

Основываясь на программе GOLD, подчеркнем главные положения тактики бронхорасширяющей терапии при ХОБЛ:

• бронходилататоры занимают основное место в симптоматической терапии ХОБЛ;

ингаляционная терапия является предпочтительной;

бронходилататоры назначаются по потребности или на регулярной основе для предотвращения или уменьшения симптомов;

выбор между антихолинергическими препаратами, в2-агонистами, теофилли-

Алгоритм ведения больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести

Степень Типичный Характерные ОФВ,, л/ 1 Бронхорасширяющие Другие виды

Стадия тяжести возраст, лет I I симптомы % от должного* препараты гЧг«7 г!ш терапии

0 I Повышенный риск Легкая >20 >35 Нет Продуктивный кашель Норма >80 Бронхолитики короткого действия по потребности Прекращение курения Прекращение курения

Средняя

III Тяжелая

IV

Очень

тяжелая

>50

>60

Продуктивный <80

кашель, снижение и >50

физической активности с эпизодами одышки при нагрузке, эпизоды острых бронхитов

Продуктивный <50

кашель, одышка и >30

при умеренной нагрузке, нечастые обострения

>75

Продуктивный кашель, <30 одышка при минимальной нагрузке или в покое, частые обострения, отеки ног

(Р2-агонисты, ипратропия бромид или их комбинация)

ТБ (возможно, Прекращение

с бронхолитиками короткого курения; действия) или Р2-агонисты дыхательная длительного действия реабилитация

(возможно, с бронхолитиками короткого действия)

ТБ + Р2-агонисты длительного действия

Прекращение курения; дыхательная реабилитация; кислородоте-рапия по показаниям; возможно назначение ингаляционных глюкокортикостероидов

ТБ + Р2-агонисты Прекращение

длительного действия курения;

(возможно, с теофиллинами) дыхательная

реабилитация; кислородоте-рапия по показаниям; ингаляционные глюкокортикостероиды

* Для стадий I—IV характерно снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%.

Лечебное дело 3.2004

II

Бронхораширяющие препараты при ХОБЛ

нами и их комбинациями зависит от доступности препаратов и индивидуального ответа на терапию в виде уменьшения симптомов при минимуме побочных эффектов;

• бронходилататоры длительного действия более эффективны и удобны, но более дорогостоящи;

• комбинация бронходилататоров может увеличить эффективность терапии и снизить риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата.

Пример алгоритма ведения больных

ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания представлен в таблице.

Рекомендуемая литература

Авдеев С.Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях легких // Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 9. С. 478-485.

Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1998. 510 с.

Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое руководство для врачей / Под ред. Чучалина А.Г. М., 2004. 61 с.

Calverley P.M.A. Modem treatment of chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2001. V. 18. Suppl. 34. S. 60-66.

Casaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A longterm evaluation of once-daily inhaled tiotropi-um in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2002. V. 19. P. 217-224.

Celli B.R., MacNee W. and committee members of ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper // Eur. Respir. J. 2004. V. 23. P. 932-946.

Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic

obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Developed by The National Collaborating Centre for Chronic Conditions // Thorax. 2004. V. 59. Suppl. I. P. 1-232.

Dahl R., Greefhorst L.A.P.M., Nowak D. et al. Inhaled formoterol dry powder versus ipratropium bromide in chronic obstructive pulmonary disease // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 164. P. 778-784.

Donohue J.F., van Noord J.A., Bateman E.D. et al. A 6-month, placebo-controlled study comparing lung function and health status changes in COPD patients treated with tiotropium or sal-meterol // Chest. 2002. V. 122. P. 47-55.

Faulkner M.A., Hilleman D.E. Pharmacologic treatment of chronic obstructive pulmonary disease: past, present, and future // Pharmacotherapy. 2003. V. 23. P. 1300-1315.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001. P. 1-100. Updated 2003 // www.goldcopd.com.

Ram F.S.F., Sestini P. Regular inhaled short acting P2-agonists for the management of stable chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis // Thorax. 2003. V. 58. P. 580-584.

Societe de Pneumologie de Langue Francaise. Recommandations pour la prise en charge de la BPCO. Prise en charge a l’etat stable. Bronchodilatateurs // Rev. Mal. Respir. 2003. V. 20. S. 32-35.

Sutherland E.R., Cherniack R.M. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease // N. Engl. J. Med. 2004. V. 350. P. 2689-2697.

Tashkin D.P., Cooper C.B. The role of long-acting bronchodilators in the management of stable COPD // Chest. 2004. V. 125. P. 249-259.

Источник: cyberleninka.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.