Дифференциальная диагностика очаговых заболеваний легких

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов умению проводить дифференциальный диагноз среди наиболее часто встречающихся заболеваний, сопровождающихся очаговыми изменениями в легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

Провестиобследование больного с синдромом очагового поражения легких с составлением перечня дифференцируемых заболеваний, плана обследования и лечения больного

Оценить:

клинические особенности синдрома очагового поражения легких;

рентгенологические особенности, данные томографии синдрома очагового поражения легких;

картину бронхоскопии при очаговых изменениях в легких;

показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов, СОЭ);

показатели биохимического исследования крови:

показатели активности воспалительного процесса (СРБ, серомукоид, белковые фракции);

активность Д-димера;

показатели анализа мокроты: общий, микроскопия на бациллы Коха, посевы на флору, исследование на атипию клеток;


показатели коагулограммы (протромбиновое время, индекс, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения);

Интерпретировать данные:

рентгенографии легких, томографии;

бронхоскопии;

бронхоальвеолярного лаважа и конденсата влаги выдыхаемого воздуха;

биопсийных методов – гистология, цитология материала

Студент должен уметь выполнить:

выделение ведущих синдромов у конкретного больного с очаговыми изменениями в легких;

оценку характера рентгенологических изменений;

сопоставление клинико-рентгенологические признаков с результатами лабораторных и инструментальных исследований;

формулировку диагноза;

составление плана лечения конкретному больному

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Дать определение понятия «легочный инфильтрат».

2. Методические приемы по выявлению очаговой инфильтрации в легких.

3. Методы инструментальной и лабораторной диагностики при очаговом инфильтрате легких.

4. Значение рентгенологического и бронхоскопического исследования в дифференциальной диагностике легочного инфильтрата.

5. Патогенез легочного инфильтрата при острой пневмонии.

6. Механизмы, лежащие в основе развития легочного эозинофильного инфильтрата.

7. Дифференциальная диагностика легочных инфильтратов (туберкулез, рак, кисты, абсцессы, плевриты).

8. Лечение острых пневмоний.


КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Охарактеризовать клинические проявления легочного инфильтрата.

2. Перечислить заболевания легких, с которыми необходимо дифференцировать острую пневмонию.

3. Перечислить рентгенологические признаки туберкулезного инфильтрата.

4. Какие признаки помогают отличить инфильтративно-пневмоническую форму туберкулеза от острой пневмонии?

5. Какие данные помогают отличить экссудативный плеврит от крупозной пневмонии?

6. Какие рентгенологические признаки позволяют отличить осумкованный плеврит от кисты, опухоли легкого?

7. Какие признаки помогают отличить рак легких (раковую пневмонию) от крупозной пневмонии?

8. Какие признаки помогают отличить инфарктную пневмонию от острой бактериальной (чаще крупозной) пневмонии?

9. Клинические и рентгенологические признаки абсцесса легкого I-II периодов.

10. Какие признаки помогают заподозрить туберкулезный инфильтрат у больного в период формирования острого абсцесса легких?

11. Какие признаки помогают отличить туберкулезную каверну от абсцесса легкого?

12. Какие признаки могут быть общими для острого абсцесса и распадающегося рака легкого?

13. Какие признаки помогают отличить нагноившуюся кисту от абсцесса легкого?

14. Какие признаки помогают отличить бронхоэктазы от острого абсцесса легкого?

15. Какие основные группы симптомов выделяют в клинической картине рака легкого?


16. Описать сущность и клинические проявления сдавления или поражения опухолью шейного симпатического узла (синдром Горнера), блуждающего нерва, возвратного нерва, диафрагмального нерва.

17. К каким осложнениям может привести субплеврально расположенный рак легкого?

18. Как проявляется прорастание рака легкого в перикард?

19. В чем заключается сущность синдрома Панкоста?

20. Перечислить рентгенологические признаки центрального и периферического рака легкого. Каковы признаки распада периферического рака?

21. Какие данные позволяют отличить распадающийся рак легкого от хронического абсцесса легкого?

22. Какие клинические данные и рентгенологические признаки помогают отличить туберкулез от периферического рака?

23. Какие признаки помогают отличить аденому бронха от рака легкого?

24. Что такое синдром средней доли? Какие проявления сходны при синдроме средней доли и раке легкого?

25. Какие рентгенологические признаки позволяют отличить ателектазированную долю при раке легкого.

26. Дифференциальная диагностика между доброкачественной опухолью и туберкуломой, кистами.

27. Дифференциальный диагноз между легочным эозионофильным инфильтратом и острой пневмонией.

28. Дифференциальный диагноз между туберкулезным инфильтратом, туберкуломой и острой пневмонией.

29. Клинические и рентгенологические признаки, отличающие эхинококковую кисту от периферического рака легкого.

 

Источник: cyberpedia.su

2.


Цель:
1. Научиться ставить диагноз
заболевания при наличии
синдрома затемнения в легком
2. Успешно сдать зачет
по фтизиатрии

3.

Пациентка Я., 35 лет
Округлое образование
нижней доли левого
легкого

4.

Пациентка В., 50 лет
Округлое образование верхней доли
правого легкого

5. Характеристика затемнения

Локализация
Размеры
Форма (округлая, треугольная, неправильная)
Интенсивность
Гомогенность
Наружный контур
Состояние окружающей ткани
Связь с корнем легкого
Оценка объема легких

6.

в легком
ТВ
Pneumonia
Cr

7. Клинические формы туберкулеза при наличии синдрома затемнения легкого

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
ПРИ НАЛИЧИИ СИНДРОМА ЗАТЕМНЕНИЯ ЛЕГКОГО
1. Очаговый туберкулез легких
2. Туберкулема
3. Инфильтративный туберкулез
4. Казеозная пневмония
5. Цирротический туберкулез
легких

8. Очаговый туберкулез

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
• Размер теней до 1 см
• Групповое
расположение теней
•Протяженность 1-2
сегмента
•Локализация 1,2,6
сегменты
•Скудная клиническая
симптоматика
•Олигобациллярность
•Положительная реакция
на туберкулин

10. Туберкулема легкого


ТУБЕРКУЛЕМА ЛЕГКОГО
• Rg
–синдром – круглая тень
• Локализация – 1, 2, 6 сегменты
• Включения в виде кальцинатов
• Распад в виде «серпа»
• Наличие очагов отсева
• Скудная клиническая симптоматика
• МБТ в мокроте редко, при распаде
• Реакции на туберкулин — выраженные

13. Инфильтративный туберкулез

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
• Размеры тени от 1см до доли легкого
•Локализация 1,2,6 сегменты
•При поражении более 2-х сегментов –
тень негомогенная за счет
формирования деструкций легкого
•Наличие очагов отсева
•Клиническая симптоматика –
от скудной до выраженной
•CV(+)
МБТ(+) в мокроте
•Реакции на туберкулин –
положительные

20. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Казеозный некроз более одного
сегмента легкого
Развитие на фоне выраженного
иммунодефицита
Тяжелое прогрессирующее течение
Летальность более 10 %

21. Клиническая картина КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

Выраженный интоксикационный
синдром
Выраженный бронхолегочный
синдром
Дыхательная недостаточность

23.

КАЗЕОЗНАЯ
ПНЕВМОНИЯ

24. Цирротический туберкулез

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
•Затемнение высокой интенсивности с
уменьшением объема легкого
•Плотные включения и кальцинаты
•Локализация – верхние отделы легких
•Смещение корня и средостения в сторону
цирроза
•Эмфизема базальных отделов
•В клинике преобладают симптомы дыхательной
недостаточности, хр.неспецифического воспаления
• Активность туберкулезного процесса невысокая
•МБТ в мокроте непостоянно
•Наличие в мокроте неспецифической флоры

25. Цирротический туберкулез


ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

26. Цирротический туберкулез

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

28. Пневмонии

очаговая
крупозная

30. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА и НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ

заболевание ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ
ПНЕВМОНИЯ
признак
НАЧАЛО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОСТЕПЕННОЕ С
НАЛИЧИЕМ
ПРОДРОМАЛЬНОГО
ПЕРИОДА
ОСТРОЕ СОЧЕТАЕТСЯ С
ПРОСТУДНЫМ
ФАКТОРОМ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
ЧАЩЕ 1, 2, 6 сегмент
ЧАЩЕ 3 СЕГМЕНТ,
ПРИКОРНЕВЫЕ ЗОНЫ,
НИЖНИЕ ДОЛИ
НЕПРАВИЛЬНАЯ
НЕПРАВИЛЬНАЯ
НЕГОМОГЕННАЯ С
УЧАСТКАМИ
ПРОСВЕТЛЕНИЙ,
ВОЗМОЖНО НАЛИЧИЕ
ПЕТРИФИКАТОВ В ЗОНЕ
ЗАТЕМНЕНИЯ ИЛИ В
КОРНЯХ
ЧАЩЕ ГОМОГЕННАЯ ,
ИНТЕНСИВНОСТЬ МАЛАЯ
ИЛИ СРЕДНЯЯ,
ПРОСВЕЧИВАЮТ ВЕТВИ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ФОРМА ТЕНИ
СТРУКТУРА И
ИНТЕНСИВНОСТЬ ТЕНИ

31.

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ
ПНЕВМОНИЯ
КОНТУРЫ ТЕНИ
НЕЧЕТКИЕ, РЯДОМ С
ОСНОВНОЙ ТЕНЬЮ
ОЧАГИ
НЕЧЕТКИЕ, ТЕНЬ
ПЕРЕ.


ОРМ,
ПОВЫШЕНИЕ СОЭ

32.

ПРИЗНАКИ
РАЗЛИЧИЯ
ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
ПНЕВМОНИЯ
МОКРОТА
МБТ ЧАЩЕ
ПРИСУТСТВУЮТ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ
ФЛОРА
РЕЗУЛЬТАТЫ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
ШИРОКОГО
СПЕКТОРА ДЕЙСТВИЯ
В ТЕЧЕНИИ 2-3
НЕДЕЛЬ
ОТСУТСТВУЮТ ИЛИ
НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ
ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ
КЛИНИКОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИНАМИКА !!!

35.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
До лечения
После лечения (1мес)

36.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
До лечения
После лечения (1 мес.)

37. Опухоли легкого

• Центральный рак
•Периферический рак
•Метастатическое поражение легких

40. Центральный рак легкого

•Возраст старше 40 лет
•Длительный стаж курения
•Изменение характера кашля
•Кровохаркание
•Боли в грудной клетке
•Синдром «малых признаков»
•Клиника «пневмонии» при развитии ателектаза
•Отрицательные реакции на туберкулин
Фибробронхоскопия с биопсией !!!

41. Периферический рак


•Возраст старше 40 лет
•Длительный стаж курения
•Локализация — чаще 3,4,5 сегм., нижняя доля
• Rg – синдром – круглая тень (единичная)
•Окружающая легочная ткань не изменена
•Быстрые темпы роста!
•Синдром «малых» признаков
•Паранеопластический синдром
•Чаще отрицательные реакции на туберкулин
Отказ от тактики динамического наблюдения
за круглыми тенями в легких !!!

42. Периферический рак

1
3
2
4

44. Больной 78 лет. Жалобы на повышение температуры до 38,5°С., боль в груди, кровохаркание. В нижних отделах правого легкого – влажные хрипы. В кро

Больной 78 лет. Жалобы на повышение температуры до
38,5°С., боль в груди, кровохаркание. В нижних отделах
правого легкого – влажные хрипы.
В крови: НЬ – 98г/л, Лейк – 11,2х10,3 СОЭ – 48 мм/час.

45. За 5 месяцев до поступления

Параканкрозная
пневмония:
• Возраст старше 40 лет
•Длительный стаж
курения
•Изменение характера
кашля до развития
клиники «пневмонии»
•Кровохаркание
•В гемограмме: анемия,
умеренный лейкоцитоз,
высокая СОЭ
• Слабый эффект от
антибактериальной
терапии

46. Метастатическое поражение легких

• Возможные источники: опухоли почки, яичка, молочной
железы, матки, желудка, толстой кишки
• При множественных Mts ( синдром «разменной монеты» )
поиск первичной локализации
• При единичном Mts?
при его отсутствии
поиск первичной локализации,
диагностическая торакотомия с
экспресс биопсией

47. Другие округлые образования в легких


•Гамартрохондрома
•Заполненная киста
•Паразитарные кисты
•Осумкованный междолевой плеврит
•Артериовенозная аневризма
•Аспергиллема

48.

Пациентка В., 50 лет
Округлое образование верхней доли
правого легкого

49.

09.07.2009
Округлое плотное образование
диаметром 1,2 см расположено в С3 со
стороны облитерированной междолевой
щели. После разделения междолевой
щели выполнена прецизионная резекция.
На разрезе – инкапсулированное плотное
образование с центральной полостью,
заполненной червеобразными массами.

50.

09.07.2009
Патологическое
образование
3-го сегмента
Дирофиляриоз

51.

Дирофиляриоз
Описан в итальянском
медицинском трактате в 1553 году
Где встречается: изначально Африка,
Средняя и Южная Азия, южная часть
Европы, Южная Америка, юг
Северной Америки
В последние десятилетия –
распространение на Север: Украину,
южную часть России, Приморье

52.

Дирофиляриоз
Dirofilaria (от «diro» — злой; «filum» — нить)
Класс круглых червей Nematoda
Отряд Spirurida
Подотряд Filariata
Семейство Filariidae
Род Dirofilaria
Виды D. repens, D. immitis и другие.
Длина тела до 17-20 см, диаметр – 1мм
Хозяева: чаще псовые, кошачьи, бурый
медведь и другие плотоядные

53.


Дирофиляриоз
Дирофилярия
в передней
камере глаза

54.

Пациентка Я., 35 лет
Округлое образование
нижней доли левого
легкого

55.

17.09.2009
В прикорневой зоне С10 пальпируется
конгломератное патологическое
образование до 3,5 см в диаметре.
Междолевая щель частично
облитерирована. Умеренно выраженные
рубцовые изменения и уплотненные
лимфоузлы корня нижней доли.
Выполнена нижняя лобэктомия с
раздельной обработкой элементов корня.

56.

17.09.2009
Эхинококкоз
нижней
доли левого
легкого

57. Диагностическая тактика при затемнении в легком

1. Изучение анамнеза и клинической картины заболевания
2. Оценка общего статуса
3. Клинический анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. Анализ мокроты на МБТ, неспецифическую флору, грибы
6. Цитологическое исследование мокроты на атипичные
клетки
7. Рентгено-томографическое исследование
(в прямой и боковой проекциях)
8. Компьютерная томография
9. Туберкулинодиагностика
10. Фибробронхоскопия с биопсией
изменений в бронхах или взятием аспирата для
цитологического исследования
11. Диагностическая торакотомия с биопсией легкого

Источник: ppt-online.org

               Дифференциальная диагностика заболеваний сопровождающихся очаговыми затемнениями в легких.

 

Синдром Очагового затемнения –  это очаговые тени диаметром до 1 см. Очагами называют небольшие округлые или неправельной формы образования  в легочной ткани размером от 0,1 до 10мм.

 В легких может  определяться один или несколько  очагов. Если несколько очагов  расположены вблизи друг от  друга то их называют группой очагов, если очаги рассеяны в легких на различном расстоянии то их называют множественными. Если область распространения теней на рентгенограмме в легких в передней проекции не превышает двух межреберий, то говорят об ограниченной диссеминации.

 В основе патогенеза очаговых затемнений лежит – апневматоз.

 Пути исчезновения  воздуха из альвеол:

    1. вытеснение воспалением(экссудатом, транссудатом).
    2. Закрытие долькового бронха(дольковый ателектаз).

С последующем рассасыванием  воздуха.

                3- Выталкивание воздуха из альвеол  внутриинтерсти-

                     циальными изменениями.

Основными причинами в патогенезе возникновения очагового затемнения являются: — воспаление

                                      — опухоль

                                      — сосудистые нарушения

Очаговая тень- это  объемное образование, занимающее ацинус или группу ацинусов. На Rграмме нужно убедиться в этом в нескольких проекциях. Так как некоторые заболевания могут симулировать очаговые затенения в легком. Например: участки плевры инкрустированные солями кальция.

 Солитарный метастаз  и доброкачественная опухоль — это всегда 1 очаговая тень.

Заболевания сопровождающиеся очаговыми                                                затемнениями в легких:

1.- ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.

2.- ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ.

3.- МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ  ОПУХОЛЕЙ.

4.- ДОЛЬКОВЫЕ АТЕЛЕКТАЗЫ.

5.-АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ?

6.-ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК.(узловая  форма)

7.-САРКОИДОЗ?

8.-КАНДИДОЗ ЛЕГКИХ?

9.-КАРЦИНОМАТОЗ?

10.-ПНЕВМОКОНИОЗ(Силикоз)

11.-ЛИМФОЛЕЙКОЗ?

 

                      ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

R-картина очагового туберкулеза:

   Крупные (1см), мелкие (3-4 мм), средние( 6-8мм), без определенной формы,малоинтенсивные теневые образования. Распологаются небольшими группами, преимущественно в кортикальных и верхних отделах на фоне воспаленной измененной межуточной ткани – лимфангитов ( в виде петлисто-сетчатого рисунка). Лимфангиты в кортикальной и прикорневой зоне.

   При раннем лечении хорошая  динамика , самоизлечение или хронизация.

   Очаговый туберкулез  относиться к вторичному туберкулезу,  реинфекционному, развиваеться обычно  у взрослых, ранее перенесших  первичную инфекцию.

   Составляет около  18-25% среди всех впервые выявленных  больных легочным туберкулезом. Эта форма характеризуеться наличием небольшого количества очагов. Из за частого расположения очагов в суперпозиции с ребрами и ключицами.

   Локализация очагов:

                  Небольшое количество очагов  продуктивного характера находящиеся  в ограниченном участке одного  или обоих легких, занимающие 1-2 сегмента. Преимущественно в верхушечно-задних сегментах.

   Любая форма  туберкулеза в процессе заживления  может трансформироваться в очаговые  изменения.

   Различают:

                   МЯГКООЧАГОВЫЙ (острый)

                  ФИБРОЗНО-ОЧАГОВЫЙ

В период вспышки этой форме присущи отсутствие ярких  клинических проявлений.Это значит, что больные очаговым туберкулезом могут не знать о заболевании  и не обращаются за мед помощью.

В подавляющем большинстве  излечение вторичных очаговых форм происходит по «дефектному типу» с остаточными изменениями в ткани легкого.

Округлая, овоидная, грушевидная,розеткообразная, низкая интенсивность, однородная структура, более или менее четкие контуры. Размеры очагов не превышает размер дольки легкого.

Мелкие очаги (3-4мм) чаще имеют продуктивно-фиброзный характер. Крупные очаги отражают экссудативно-казеозный  тип реакции.

   Стабильность  на R-грамме

 

                         ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ   

                       ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК (узловая форма)

             Дифференц диагностика таблица

Признак

Очаговая пневмония

Периферический рак

Туберкулез

Пол

М и Ж 1:1

Чаще мужчины, курильщики

М и Ж 1:1

Возраст

Чаще моложе 50 лет

Старше 50 лет

В любом возрасте

Начало болезни

Острое с лихорадкой

Может быть незаметным или с повышением температуры

Острое, подострое с  малым количеством симптомов

Кашель

В начале может не быть

Часто отсутствует

Сухой кашель, покашливание

Одышка

При тяжелом поражении

Может отсутствовать

при обширном поражении

Кровохарканье

Редко

Редко

Бывает

Боли в грудной клетке

При вовлечении плевры

Возможны

Чаще нет

Интоксикация

ьаНе

   

Физ.данные

     

R-грамма

     

Эффект от антибиотиков

     

Лабораторные данные

     

Источник: yaneuch.ru

Похожие:

Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Российской Федерации Министерство образования и молодежной политики
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Российской Федерации Министерство образования и молодежной политики Чувашской Республики
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение…
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Рабочая программа Министерство здравоохранения Российской Федерации…
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Кафедра философии и истории науки
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Учебное пособие представляет собой сборник материалов к курсу лекций…
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования российский химико-технологический…
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное…
Поступающие в фгбоу впо «нгпу» выполняют экзаменационную работу по русскому языку (письменно) в течение 3 часов. Форма экзамена –…
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Правительство Российской Федерации Государственное образовательное…
Государственное образовательное бюджетное учреждение высшего профессионального образования
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Федер альное государственное бюджетное образовательное учреждение…
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «новосибирский государственный…
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Рабочая программа дисциплины
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Выпускная квалификационная работа
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Методические указания по дисциплине «Документооборот»
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Выпускной квалификационной работы 7
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Выпускной квалификационной работы 15
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Конспекты лекций По госпит терапии 6к леч. Фгос 3, фгос3+2015 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего icon Фгбоу впо ргупс
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Инструкция

Источник: instryktsiya.ru

Дифференциальная диагностика очаговых изменений в легких при тонкослойной компьютерной томографии

И.Е. Тюрин

Очаги в легочной ткани определяются как участки уплотнения округлой или близкой к ней формы размером до 10 мм. Очаги могут обнаруживаться при многочисленных инфекционных, опухолевых, интерстициальных и других заболеваниях легких, общее число которых достигает нескольких десятков. Наиболее известными представителями очаговых изменений являются метастазы злокачественных опухолей в легкие и диссеминированный туберкулез легких.

Характеристики очаговых диссеминаций

Очаговые изменения в легких составляют анатомическую основу большого рентгенологического синдрома -очаговой диссеминации. Очаги нередко служат единственным проявлением патологического процесса, однако у значительной части пациентов они сочетаются с другими проявлениями легочной патологии, например, с ретикулярными изменениями, повышением или понижением воздушности легочной ткани.

Очаговые изменения могут быть локальными, если занимают до двух сегментов одного легкого, или диффузными, если распространяются на три сегмента и более. Преимущественная локализация очагов в легких отличается большим разнообразием. Очаговые диссеминации разделяют на односторонние и двусторонние, в последнем случае патологический процесс может быть симметричным или несимметричным, с преобладанием изменений в одном легком или его части. Относительно редко очаги распределяются равномерно на всем протяжении легочных полей (например, при милиарном туберкулезе). Значительно чаще диссеминация преобладает в верхних или нижних частях легких, в прикорневых или кортикальных отделах. Эти особенности имеют известное дифференциально-диагностическое значение. Так, более выраженные изменения в верхних долях типичны для хронического течения гематогенного туберкулеза, а нарастание изменений по направлению к диафрагме характерно для гематогенных метастазов. Прикорневая локализация очагов час-

Игорь Евгеньевич Тюрин — профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.

то встречается при саркоидозе, в то время как преобладание очагов в кортикальных отделах легких нередко наблюдается при подостром течении гиперчувствительного пневмонита.

Очаги в легочной ткани отличаются большим разнообразием размеров, плотности (интенсивности тени при рентгенографии), структуры и характера контуров. В отечественной литературе принято разделять очаги по размерам на мелкие и милиарные (до 2 мм), среднего размера (3-5 мм) и крупные (6-10 мм). При рентгенографии очаги чаще имеют среднюю интенсивность тени, что при компьютерной томографии (КТ) соответствует мягкоткан-ной плотности. Однако при ряде патологических процессов очаги отображаются на аксиальных срезах как участки уплотнения низкой плотности — очаги по типу “матового стекла”. Как правило, они не видны при традиционном рентгенологическом исследовании и выявляются только при тонкослойной КТ. Такие изменения в легких наблюдаются, например, при респираторном бронхиолите или ги-перчувствительном пневмоните. Контуры очагов в легких могут быть четкими или нечеткими, что характеризует степень отграничения измененного участка от окружающей его легочной ткани. Структура очагов может быть однородной или неоднородной — за счет наличия в них кальци-натов, участков окостенения или полостей распада. В качестве примеров можно привести кальцинированные туберкулезные очаги, высокой плотности метастазы остеогенной саркомы с патологическим костеобразованием в них или распадающиеся очаги при септической эмболии легочных сосудов.

Несмотря на хорошо известные закономерности расположения очагов в легких и характера очаговых теней, возможности обычного рентгенологического исследования в дифференциальной диагностике таких изменений невелики. Как правило, они ограничены типичными проявлениями наиболее частых заболеваний при наличии достоверных клинических данных. Появление в 1980-х годах КТ высокого разрешения (КТВР) привело к появлению новой группы симптомов, которые существенно упростили дифференциальную диагностику очаговых изменений в легочной ткани и значительно повысили ее эффективность. Тонкослойная КТ имеет большие возможности в

N

2 Атм/сферА. Пульмонология и аллергология 4*2009 www.atmosphere-ph.ru

разграничении природы очаговых диссеминаций в легких и определении способа их верификации.

Все перечисленные выше симптомы очаговых диссеминаций применимы как для традиционного рентгенологического исследования, так и для КТ. Однако если при рентгенографии наиболее важными характеристиками являются локализация очагов в легких и особенности самих очагов (их размеры, форма, контуры и структура), то при КТВР более важной характеристикой патологического процесса становится отношение очагов в легочной ткани к анатомическим элементам вторичной легочной дольки (ВЛД) и к висцеральной плевре.

Анатомия вторичной легочной дольки

ВЛД представляет собой наименьшую структурную единицу легкого, полностью окруженную соединительнотканной перегородкой. Долька обычно имеет неправильную полигональную или округлую форму и размеры от 10 до 25 мм. В структуре ВЛД при КТ можно выделить три составных части: междольковую перегородку, корень и паренхиму (рис. 1).

Каждая ВЛД снабжена отдельным бронхом и дольковой артерией, которые расположены вместе в центре дольки. Дольковая артерия и бронх на этом уровне имеют внешний диаметр около 1 мм. Диаметр внутридольковых артерий и терминальных бронхиол уменьшается до 0,7 мм, а артерий и бронхиол в ацинусе — до 0,3-0,5 мм.

На аксиальных КТ-срезах мелкие сосуды располагаются на расстоянии не менее 3-5 мм от поверхности висцеральной плевры, в поперечном сечении они имеют вид точек, а в продольном сечении — коротких линий У-образной или У-образной формы. Аналогичное изображение, но на несколько большем расстоянии от плевры имеют венозные сосуды.

Внутридольковые бронх и бронхиолы в норме при КТВР не видны, поскольку невозможно отличить воздух в их просвете от окружающей воздухосодержащей легочной ткани. Изображение бронхиол может быть получено при КТВР только в случае заполнения их просвета патологическим содержимым, утолщения их стенок или значительного расширения просвета с формированием бронхиолоэк-тазов.

В междольковой перегородке имеются лимфатические сосуды и вены. В норме при КТВР удается выявить лишь наиболее крупные перегородки — они располагаются в передних и наружных отделах верхней, средней и нижней долей, а также парамедиастинально в нижних долях легких. При утолщении перегородок вследствие любого патологического процесса они становятся хорошо видимыми при КТВР.

Типы легочных очагов

При тонкослойной КТ принято выделять три основных типа очагов в легочной ткани, каждый из которых ориентирован на анатомические структуры ВЛД: хаотичные, пери-

Ветвь внелегочной вены

вне перегородки Междольковая

перегородка Рис. 1. Схема вторичной легочной дольки.

Рис. 2. Схема расположения очагов по отношению к вторичной легочной дольке: а — хаотичное; б — перилим-фатическое; в — центрилобулярное; г — центрилобуляр-ное при патологии бронхиол.

лимфатические и центрилобулярные. Последние обычно делятся на два подтипа в зависимости от наличия или отсутствия видимых изменений в бронхиолах (рис. 2).

Хаотичное распределение очагов наблюдается при отсутствии изменений легочного интерстиция. Обычно очаги отображаются на фоне неизмененной легочной ткани, поэтому расположение их оказывается случайным. Отдельные элементы ВЛД не видны, установить связь таких очагов с легочным интерстицием не представляется возможным. Обязательным элементом служит небольшое количество очагов вдоль междолевой, реберной и медиастинальной плевры. Подобный тип распределения очагов характерен для гематогенных процессов, прежде всего гематогеннодиссеминированного туберкулеза и гематогенных метастазов. В отдельных случаях, например при гематогенном метастазировании, удается установить связь очагов с мел-

Атм^сферА. Пульмонология и аллергология 3

www. atmosphere- ph.ru

Рис. 3. Диагностический алгоритм при очаговой диссеминации по данным КТВР.

кими легочными сосудами — симптом “питающего сосуда” наиболее характерен для гематогенных метастазов и множественных септических эмболий.

Перилимфатические очаги локализуются по ходу лимфатических сосудов и поэтому обнаруживаются при КТ преимущественно в стенках бронхов, сосудов, в междоль-ковых перегородках и в листках междолевой плевры. Изменения в стенках сосудов и бронхов создают картину неровных, “зубчатых” контуров этих анатомических структур, а также четкообразного утолщения междольковых перегородок. Такие изменения наблюдаются прежде всего при саркоидозе и лимфогенном карциноматозе. Очаги, как правило, имеют небольшие размеры — в пределах 2-5 мм. Их морфологической основой являются гранулемы или метастатические узелки, возникающие вдоль лимфатических сосудов в легочном интерстиции и в плевре.

Центрилобулярные очаги отражают патологические изменения внутри или вокруг внутридольковых артерий и бронхов. Отличительной особенностью таких очагов служит отсутствие изменений легочного интерстиция (утолщения междольковых перегородок, стенок бронхов, листков междолевой плевры), а также отсутствие очагов под висцеральной плеврой. Очаги данного типа могут быть представлены двумя основными вариантами.

При первом варианте центрилобулярные очаги отображаются как достаточно плотные, ясно видимые, четко очерченные структуры округлой или неправильной формы. Характерным их проявлением становится симптом “дере-

ва в почках” Пгеечп-Ьи^’, синоним: “распускающегося или расцветающего дерева”) — в кортикальных отделах легкого, на расстоянии 3-5 мм от поверхности висцеральной плевры обнаруживаются У-образные или У-образные структуры толщиной 1-2 мм с утолщениями на концах. Основанием эти структуры всегда обращены в сторону висцеральной плевры. Симптом “дерева в почках” является томографическим отображением расширенных и заполненных патологическим содержимым внутридольковых бронхиол в продольном сечении. Центрилобулярные изменения такого типа наблюдаются при эндобронхиальном распространении легочных инфекций, в том числе туберкулеза, а также при различных формах неинфекционных бронхиолитов, профессиональных заболеваниях (силикоз, антракоз) и др.

Второй вариант центрилобулярных очагов представлен мелкими плохо очерченными уплотнениями легочной ткани низкой плотности по типу “матового стекла”. Такие очаги чаще всего возникают в результате клеточной инфильтрации перибронхиолярной легочной ткани и наблюдаются при гиперчувствительных пневмонитах и некоторых формах бронхиолитов. Значительное количество таких очагов при близком их расположении и частичном слиянии может создавать иллюзию диффузных инфильтративных изменений по типу “матового стекла”.

Расположение очагов в легочной ткани по отношению к анатомическим элементам ВЛД имеет большое значение для характеристики диссеминации, однако этого

N

4 Атм/сферА. Пульмонология и аллергология 4*2009 www.atmosphere-ph.ru

недостаточно для определения природы патологического процесса даже с учетом обычных рентгенологических особенностей очагов. В ряде случаев анатомические ориентиры ВЛД, помогающие определить тип очагов, могут быть вообще не видны (например, при хаотичном или цен-трилобулярном расположении очагов). Не менее важным является распределение очагов в целом легком, отношение очагов к листкам висцеральной плевры, прежде всего реберной и междолевой, стенкам относительно крупных бронхов и сосудов.

Соединение двух групп признаков — типа очагов и их распределения в легком — позволяет анализировать очаговые диссеминации с помощью относительно простого алгоритма, который направлен на выделение из всех возможных вариантов двух или трех наиболее вероятных патологических процессов (рис. 3).

Диагностический алгоритм

Шаг первый — выявление очаговой диссеминации (или смешанных изменений в легочной ткани с преобладанием очагов). Для этой цели необходимо использование тонкослойной КТ — в виде пошагового сканирования при КТВР или спирального сканирования при многослойной КТ. В затруднительных случаях (например, при трудноразличимой милиарной диссеминации) большую помощь оказывает использование методов двухмерных и трехмерных преобразований, многоплоскостных реформаций с различной толщиной слоя и проекций максимальной интенсивности. Такие преобразования могут быть выполнены только при многослойной КТ и спиральном протоколе сканирования.

Шаг второй — определение преобладающего типа очагов. Для этого необходимо провести анализ состояния листков висцеральной плевры, прежде всего междолевой, а также реберной и медиастинальной. Если очаги видны не только в легочной ткани, но вдоль поверхности плевры, они могут быть отнесены либо к хаотичному, либо к пери-лимфатическому типу (первое плечо алгоритма). Если листки плевры не изменены, в них нет видимых очагов и все очаговые образования расположены в глубине легочной ткани, то такие изменения могут быть отнесены к цен-трилобулярному типу (второе плечо алгоритма).

Первое плечо — анализ диссеминаций при наличии очагов вдоль висцеральной плевры. Такого рода очаги, как правило, формируются при гематогенном или лимфогенном распространении патологического процесса.

При гематогенном распространении процесса очаги расположены в легочной ткани вне связи с анатомическими элементами ВЛД. Изменения легочного интерстиция (утолщение междольковых перегородок, стенок бронхов и сосудов) выражены слабо или вообще отсутствуют. В реберной и междолевой плевре можно обнаружить единичные очаги, при этом сами листки плевры, как правило, не изменены. Такой тип очагов определяется как хаотичный.

Наиболее важными представителями такого рода дис-семинаций являются гематогенные метастазы злокачест-

Рис. 4. Тонкослойная КТ грудной клетки. Метастазы рака почки в легких. Хаотичный тип: очаги располагаются в легочной паренхиме и вдоль листков висцеральной плевры; часть очагов связана с мелкими сосудами (симптом “питающего сосуда”).

венных опухолей и гематогенно-диссеминированный туберкулез. Метастазы характеризуются наличием в легочной ткани единичных или множественных очагов, чаще полиморфных — имеющих различные размеры и даже плотность. Очаги могут иметь самую разнообразную структуру (мягкотканной плотности, с включениями кальция, по типу “матового стекла”, с полостями распада), а также четкие или нечеткие контуры за счет инфильтрации или кровоизлияния в прилежащую легочную ткань (рис. 4). Отличительной особенностью большинства метастатических гематогенных диссеминаций является симптом “питающего сосуда”, хорошо видимый при КТ. Этот признак может также наблюдаться при множественных септических эмболиях, но он практически не встречается при гематогенных формах туберкулеза. Однако во многих случаях разграничение гематогенных метастазов и гематогенно-диссеминированного туберкулеза, особенно при остром и подостром его течении, возможно только по клиническим и лабораторным данным.

При лимфогенном распространении процесса очаги имеют отчетливую тенденцию к расположению вдоль измененных структур легочного интерстиция. Очаги выявляются в стенках бронхов и сосудов, создавая своеобразную “зубчатость” их контуров, а также в утолщенных междоль-ковых перегородках. Даже в тех случаях, когда сами перегородочные линии отчетливо не видны, кольцевидное расположение отдельных групп очагов повторяет форму перегородок. Большое количество очагов сосредоточено в листках междолевой плевры, причем обычно листки плевры неравномерно утолщены и также имеют четкообразный вид. Такая картина формируется при наличии перилим-фатического типа очагов.

Подобные изменения наиболее характерны для сарко-идоза органов дыхания II и иногда III стадии. Перилимфа-тические очаги при типичной картине саркоидоза расположены преимущественно в центральной части легкого, особенно вдоль косой междолевой плевры (рис. 5). Ретику-

Атм^сферА. Пульмонология и аллергология 5

www. atmosphere- ph.ru

Рис. б. Тонкослойная КТ грудной клетки. Саркоидоз органов дыхания, II стадия. Перилимфатическое расположение очагов вдоль листков междолевой плевры, в стенках сосудов и бронхов.

Рис. 6. Тонкослойная КТ грудной клетки. Метастазы рака молочной железы в легкие. Перилимфатический тип очагов. Выраженное утолщение междольковых перегородок, вдоль которых расположены мелкие метастатические очаги.

лярные и инфильтративные изменения выражены в различной степени, иногда значительно, однако утолщение септальных перегородок не типично для этого заболевания. Отличительными признаками служат расположение очагов в стенках сосудов и бронхов с одновременным их утолщением (перибронхиальные и периваскулярные муфты), в междолевой плевре с утолщением ее листков, а также частое увеличение перитрахеобронхиальных лимфатических узлов.

Дифференциально-диагностический ряд при перилим-фатическом типе очагов включает пневмокониозы, прежде всего силикоз и антракоз, которые могут быть неотличимы от саркоидоза на КТ. Правильной диагностике способствуют анамнестические данные. Лимфогенный карциноматоз также характеризуется перилимфатическим расположением метастатических очагов (рис. 6), но выраженные ретикулярные изменения в виде равномерного или четкообраз-

ного утолщения междольковых перегородок обычно позволяют предположить правильный диагноз. Дополнительным признаком метастатического поражения, помимо злокачественной опухоли в анамнезе, нередко служит наличие жидкости в плевральной полости.

Второе плечо алгоритма — анализ диссеминаций при отсутствии очагов вдоль висцеральной плевры. В этом случае также можно выделить два различных вида изменений. Ключевым элементом здесь является наличие или отсутствие бронхиолоэктазов — расширенных и заполненных патологическим содержимым внутридольковых бронхиол, которые формируют типичные У-образные или У-образ-ные фигуры (симптом “дерева в почках”).

В первом варианте такие изменения отсутствуют, и на аксиальных срезах можно обнаружить только очаговые изменения. Очаги расположены в глубине легочной ткани, а в кортикальных отделах их можно увидеть на расстоянии 3-5 мм от висцеральной плевры. Обычно они представляют собой перибронхиальные и перибронхиолярные инфильтраты или гранулемы. Такие очаги могут иметь мяг-котканную плотность и четкие контуры, например при гис-тиоцитозе, который в типичных случаях сопровождается формированием многочисленных кист преимущественно в верхних долях легких, что в сочетании с центрилобуляр-ным расположением очагов создает очень характерную картину. Другим вариантом является низкая плотность очагов (рис. 7), когда они отображаются на аксиальных срезах как небольшие участки уплотнения по типу “матового стекла” — например, при подостром течении гиперчувст-вительного пневмонита (экзогенного аллергического аль-веолита) или при респираторном бронхиолите. Такой тип изменений нередко сложно отличить от хаотичного типа очагов при гематогенных диссеминациях. Ключевым моментом дифференциальной диагностики между ними становится наличие или отсутствие очагов вдоль висцеральной (прежде всего междолевой) плевры.

Второй вид изменений в этом плече диагностического алгоритма представляет собой сочетание очаговой диссеминации с изменением мелких бронхов и бронхиол в виде симптома “дерева в почках”. Расширенные и заполненные патологическим содержимым бронхиолы расположены как в глубине легочной ткани, так и вдоль висцеральной плевры, на расстоянии 3-5 мм от нее. Как правило, этот симптом отражает бронхогенное распространение патологического процесса: при бронхопневмонии, пневмомикозах, абсцессе легкого и туберкулезе (рис. 8). Причиной распространенных изменений такого рода наиболее часто служит диссеминированный туберкулез при бронхогенном распространении инфекции (из туберкулезной каверны или бронхожелезистого свища).

Таким образом, среди всего многообразия очаговых диссеминаций приведенный диагностический алгоритм позволяет выделить четыре основных типа изменений: хаотичные очаги, перилимфатические очаги, центрилобу-лярные очаги без бронхиолоэктазов и центрилобулярные

б

> 4*2009

www.atmosphere-ph.ru

Рис. 7. Тонкослойная КТ грудной клетки. Гиперчувстви-тельный пневмонит. Центрилобулярные очаги по типу “матового стекла”; очаги не определяются в листках висцеральной плевры, а в кортикальных отделах они расположены на расстоянии 3-5 мм от листков плевры.

Рис. 8. Тонкослойная КТ грудной клетки. Бронхогенное распространение инфекции при инфильтративном туберкулезе легких. Центрилобулярный тип расположения очагов, многочисленные У-образные и У-образные фигуры вдоль листков висцеральной плевры (симптом “дерева в почках”).

очаги в сочетании с бронхиолоэктазами. В каждой из этих групп можно предположить 2-3 наиболее частых заболевания, при которых наблюдаются подобные изменения в легочной ткани. Их разграничение может быть основано на анализе частных особенностей очагов (размеров, структуры, контуров) или дополнительных признаков (состояния внутригрудных лимфатических узлов, наличия жидкости в плевральных полостях, изменений в других органах и тканях). Однако в сложных случаях, особенно при нетипичной КТ-картине изменений в легких, окончательный диагноз устанавливается на основании клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований и, при необходимости, морфологического изучения биопсийного материала.

Рекомендуемая литература

Линденбратен Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. М., 1972. С. 298-362.

Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. М., 1991.

Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб., 2003. С. 307-353.

Aquino S.L. // Radiol. Clin. North Am. 2005. V. 43. P. 481.

Bergin C. et al. // Am. J. Roentgenol. 1988. V. 151. P 21.

Brauner M.W. et al. // Radiology. 1989. V. 172. P 467.

Colby T.V., Swensen S.J. // J. Thorac. Imaging. 1996. V. 11. P 1.

Collins J. et al. // Am. J. Roentgenol. 1998. V. 171. P 365.

Gruden J.F. et al. // Radiology. 1999. V. 210. P 711.

Gruden J.F. et al. // Am. J. Roentgenol. 1994. V. 162. P 569.

Hirikata K. et al. // Am. J. Roentgenol. 1993. V. 161. P 37.

Kim K.I. et al. // Radiographics. 2001. V. 21. P 1371.

Lee K.S. et al. // Am. J. Roentgenol. 1993. V. 160. P 753.

McGuinness G. et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 1992. V. 16. P 384.

Murata K. et al. // Radiology. 1986. V. 161. P 641.

Nishimura K. et al. // Radiology. 1993. V. 172. P. 467.

Raoof S. et al. // Chest. 2006. V. 129. P 805.

Ryu J.H. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P 1277.

Webb W.R. et al. High Resolution CT of the Lungs. 3rd ed. Philadelphia, 2001.

Weibel E.R., Taylor C.R. // Pulmonary Dseases and Disorders / Ed. by E.R. Weibel, C.R. Taylor. N.Y, 1988. P 11-60. j

'

АТМОСФ

www.atmosp

На сайте WWW.atmosphere-ph.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете ПОЛНУЮ электронную версию нашего журнала, а также журналов “Астма и Аллергия”, “Лечебное дело”,

“Атмосфера. Нервные болезни”, “Нервы”, “Атмосфера. Новости кардиологии”, “Легкое сердце”, переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких), ARIA (Лечение аллергического ринита и его влияние на бронхиальную астму),

ИКАР (Качество жизни у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ).

j 4*2009

www. atmosphere- ph.ru

Источник: cyberleninka.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.