Гальванокаустика нижних носовых раковин


Что такое гальванокаустика (электрокаустика, электрокоагуляция, каутеризация) слизистой носа?

Гальванокаустика представляет собой хирургическое вмешательства, в результате которого осуществляют прижигание слизистой оболочки нижних носовых раковин. С помощью такой процедуры можно устранить полипы, уменьшить отечность и сильное разрастание слизистой.

Данная процедура не может быть проведена при узких носовых ходах, поэтому противопоказана для детей небольшого возраста. Даже если гальванокаутер войдет в ноздрю, он может вызвать сильный ожог стенки и слизистой. D процессе операции врач применяет высокие токи, которые нагревают специальный прибор и вводят в носовую полость.

В ходе электрокоагуляции используют прибор — рукоятка со вставленным гальванокаутером  с кольцами и курком для пальцев. Инструмент представляет собой держатель с наконечником в виде петли, крючка, пуговицы и других. Инструмент стерилизуется в спирту или формалине. Операции делается под наркозом и проводят ее только при наличии весомых показаний.

Главное отличие от современной вазотомии


В настоящее время каутеризацию слизистой оболочки носа почти не проводят, что объясняется широким использованием более современных методик, например: как вазотомия.

Главной отличительной особенностью этих двух операций считается то, в результате гальванокаустики применяют ток, а при вазотомии более современные направления: ультразвуковые волны, лазер, эндоскопическое оборудование. И вторая процедура определяется более щадящим воздействием на слизистую поверхность, поэтому более рациональна при лечении детей.

Узнать подробнее о современном методе вазотомии  и её разновидностях вы можете в нашей статье.

Показания и противопоказания к электрокоагуляции

При проведении электрокоагуляции, необходимо учитывать показания иПоказания и противопоказания к электрокоагуляции противопоказания данной операции. Поэтому перед тем, как ее сделать пациенту назначают полноценное обследование, чтобы исключить патологические состояния, при которых гальванокаустика строго запрещена.

Основными показаниями хирургического вмешательства считаются:

  1. Вазомоторный и аллергический ринит.
  2. Гипертрофия слизистой носа.
  3. Медикаментозный ринит — сильная зависимость от сосудосуживающих назальных капель.

Противопоказания характеризуются следующими состояниями:

  1. Острые респираторно-вирусные инфекции.
  2. Период менструальных кровотечений.
  3. Плохая свертываемость крови.

Как проводится операция по прижиганию сосудов в носу?

Гальванокаустика проводится с обязательным применением наркозаКак называется операция прижигания слизистой и сосудов в носу? и определяется такими действиями врача:

  1. Каутер вводят в носовой проход под контролем зрения в холодном виде.
  2. Прибор плотно прижимают к слизистой и подключают электрический ток.
  3. После нагревания каутера, его осторожно смещают вперед, что напоминает внешне борозду. В коне, не останавливая движения, выключают ток и извлекают прибор в холодном состоянии.

Согласно тяжести разрастания слизистой оболочки и особенностям пациента, электрокоагуляцию допустимо проводить с помощью нескольких методов — применяя серебро и прижигая носовую полость азотом. Какой именно применить способ лечения, определяет врач.

Прижигание слизистой носа серебром

В основном данная процедура проводится при носовых кровотечениях и осуществляется в несколько этапов:


  1. Остановка кровотока на слизистой поверхности.
  2. Обезболивание носовой полости.
  3. Осуществление точечного прижигания на слизистой оболочке с применением нитрата серебра.

Первый этап характеризуется сужением кровеносных сосудов и остановкой крови, что намного облегчает дальнейшие действия врача. После на область поражения наносят лекарственное средство для снижения болевых ощущений и проводят прижигание серебром. Данное вещество используют в виде 40 и 50% раствора.

После такой манипуляции некоторые пациенты могут наблюдать чувство жжения, слезоточивость или чихание. Возможна заложенность носа, которая имеет временное действие и после некоторого времени проходит.

Проведение гальванокаустики с помощью серебра относят к довольно сложным процедурам, которое помимо остановки кровотечения используется также при различных видах ринита. В результате такого прижигания помимо поврежденной слизистой, затрагивается здоровые участки, поэтому данный метод терапии нельзя отнести к щадящему.

Криодеструкция — прижигание слизистой носа азотом

Процедура, при которой задействуется азот, представляет собой воздействие высоких температур и часто применяется в различных отраслях медицины, в особенности отоларингологии. Благодаря такому методу, удается лечить доброкачественные опухоли, полипы в носу и прочее разрастание слизистой поверхности носа.


Такой вид операции обуславливается короткой длительностью и составляет от 25 секунд до 2 минут. Самая минимальная температура определяется -80 градусами Цельсия.

Данное хирургическое вмешательство обладает большим перечнем преимуществ и единственным его недостатком является длительное восстановление мягких тканей и поражение окружающей здоровой области.

Криодеструкция характеризуется высокой эффективностью, поэтому часто назначается медицинскими специалистами в лечении различных заболеваний.

Коблация — холодное удаление под контролем

Коблация представляет собой самый современный вид хирургического вмешательства, в результате которого применяют низкие температуры. Максимальное значение в ходе медицинской манипуляции может достигать до 700 градусов.

Главным достоинством такого метода считается прямое и точное воздействие на пораженные участки слизистой. Поэтому послеоперационный период протекает безболезненно и быстро.

Восстановление, рекомендации и уход после операции


Как правило, реабилитационный период после гальванокаустики длится от 7 до 10 суток. Чтобы слизистая поверхность быстро зажила, рекомендуют применять мази с антибактериальным и противовоспалительным эффектом.

Также следует удалять образовавшиеся корочки. И против заражения патогенной флорой разрешается обрабатывать носовые ходы антисептическими растворами, например: фурацилином.

Поскольку сразу после электрокоакуляции пациента отправляют домой, необходимо соблюдать некоторые врачебные рекомендации, которые помогут ускорить процесс заживления и поспособствуют полноценному восстановлению слизистой:

  1. Нельзя на протяжении недели после операции посещать бани, сауны, принимать горячую ванную.
  2. Не рекомендуется налегать на тяжелые физические нагрузки.
  3. Запрещается сильно сморкаться.

Последствия коагуляция нижних носовых раковин

В результате проведения электрокоагуляции нижних носовых раковин, у пациента могут развиться следующие осложнения:

  1. Воспалительные процессы, вследствие недостаточного ухода и проникновения в носовую полость микробов.
  2. Нарушение дыхательной функции.
  3. Снижение трофики слизистой оболочки.

Как долго сохраняется эффект электрокоагуляции?

В большинстве случаев электрокоагуляция определяется длительным положительным эффектом, который во многом зависит от степени поражения слизистой оболочки и метода воздействия.

Если после хирургического вмешательства строго придерживаться врачебных рекомендаций и в будущем своевременно лечить инфекционные патологии, то результат после гальванокаустики будет длительный. В обратном случае, рецидивы могут наступить сразу после операции или по истечению некоторого времени.


Особенности проведения операции у детей

В малом детском возрасте гальванокаустику делать противопоказано, потому что появляется большой риск ожога, вследствие небольших носовых проходов.

Но это не говорит о том, что данное хирургическое вмешательство вообще не используется при лечении детей.

Источник: nos-zdorov.com

 

 

Гальванокаустика нижних носовых раковин

Гальванокаустика нижних носовых раковин Гальванокаустика носовых раковин

Показания к гальванокаустике носовых раковин при хроническом вазомоторном и гипертрофическом рините в настоящее время значи­тельно сужены. Это обусловлено внедрением в клиническую практи­ку криогенного воздействия, ультразвуковой дезинтеграции и лазер­ной деструкции носовых раковин. Однако в ряде случаев этот метод не утратил своего значения до настоящего времени, оставаясь мето­дом выбора.


Гальванокаустику осуществляют с помощью наконечника (иголь­чатого или плоского), насаженного на ручку (рис. 239), к которой через трансформатор подается электрический ток. До манипуляции проверяют накал наконечника от красного до белого цвета.

Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа (или орошение) 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором андреналина. Положе­ние больного сидя. Под контролем носового зеркала гальванокаутер в холодном виде вводят в полость носа как можно дальше кзади, прижимают к носовой раковине, включают ток и ведут наконечник медленно сзади наперед. Извлекают раскаленный наконечник осто­рожно, чтобы не сорвать образовавшийся струп, не прикасаясь к коже преддверия носа. Таким образом проводят одну — три бороз­ды. При узости носовых ходов между носовой раковиной и перего­родкой носа во избежание образования синехий можно прокладывать марлевые турунды, пропитанные маслом, или свернутую пополам рентгеновскую пленку и держать до тех пор, пока не ликвидируется отек тканей и опасность образования синехий. В нос назначают мас­ляные капли.

Резекция носовых раковин (конхотомия)

Истинная гипертрофия нижних носовых раковин сопровождается не только гипертрофией слизистой оболочки и соединительнотканной стромы, но и самой кости. В связи с этим гипертрофия носовых ра­ковин является причиной стойкого затруднения носового дыхания. В таких случаях показано хирургическое лечение — конхотомия.


Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина или 0,5% раствором лидокаина, инфильтрационно вводят в область нижних носовых раковин 5 мл 1% раствора новокаина или лидокаина.

Мы предпочитаем оперировать в положении бо тьнътх лежа на опе­рационном столе с приподнятым изголовьем’. Однако ряд хирургов предпочитают проводить эндоназальные хирургические вмешательст­ва в положении больного сидя в кресле.

1 Такое положение больных не только сохраняет их физические силы, сни­мает напряжение, но и позволяет шире использовать премедикацию и значи­тельно уменьшить возможность возникновения ортостатического коллапса.

239.

Гальванокаустика нижней носовой

раковины.

240.

Резекция нижней носовой раковины конхотомом.

241.

Резекция переднего конца средней носовой раковины конхотомом.

Кожу лица и главным образом наружного носа обрабатывают 70% спиртом (1% водным раствором роккала, 1% раствором йодоната или другими антисептиками). Операционное поле отграничивают стерильными простынями.

При операции удаляют лишь фиброзные, полипозно-измененные участки раковины. Нормальную ткань раковины следует щадить. Операцию обычно производят с помощью ножниц или режущих щипцов. Удаляют свободный край раковины на всем протяжении, а затем надрезанный участок раковины захватывают режущей пет­лей вместе с гипертрофированным задним концом (рис. 240). Нельзя отрывать участки слизистой оболочки раковины тупыми щипцами из-за опасности кровотечения и плохого заживления.


Некоторые авторы предлагают производить подслизистую конхо-томию. Для этого делают вертикальный разрез по переднему краю раковины до кости, отсепаровывают слизистую оболочку, удаляют конхотомом кость и укладывают па место слизистую оболочку.

Глава V

Удаление средней раковины (рис. 241), чаще всего переднего ее конца, осуществляют изогнутыми в виде дуги ножницами. В разрез вводят петлю и отсекают часть раковины. Если обнаруживают в ней зияющие пневматические клетки, то их удаляют конхотомом или щипцами.

После операции производят тампонаду полости носа короткими марлевыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Ва­сильевой, или эластичными тампонами (кусок поролона в резиновом пальце от перчатки). Мы предпочитаем последние. Тампоны извле­кают через 24 ч и в дальнейшем производят ежедневную анемиза-цию слизистой оболочки носа, туалет полости носа и смазывание слизистой оболочки маслом или димедроловой мазью до ликвидации образования корок в полости носа.

В последние годы предложены новые методы частичного разруше­ния носовых раковин при гипертрофическом рините: криогенное воз­действие, низкочастотный ультразвук, облучение лазером. Поскольку криогенному воздействию при различной ЛОР-патологии посвящена специальная глава, мы на этом подробно не останавливаемся.


Низкочастотный ультразвук нашел широкое применение в ЛОР-практике, в частности при лечении вазомоторного и гипертрофиче­ского ринита. Техника проведения ультразвуковой дезинтеграции (деструкции) носовых раковин такова: анестезия — инфильтрацион-но в толщу раковины вводят 5 мл 1% раствора новокаина (или ли-докаина) без адреналина! Ультразвуковой дезинтегратор вводят толчкообразными движениями в область переднего конца нижней (средней) носовой раковины до заднего ее отдела и такими же дви­жениями выводят наружу. После этого место приложения дезинте­гратора «приваривают» вращательными движениями дезинтегратора. При больших размерах носовых раковин приходится делать несколь­ко подобных «каналов» в виде веера или параллельно друг другу. Геморрагия при этом бывает, как правило, незначительной, тампо­нады не требуется. Вмешательство легко переносится больными, без­болезненно. Отдаленные результаты при этом вмешательстве хоро­шие. В настоящее время для этих же целей начинают внедрять в практику лазерную коагуляцию.

Полипотомия носа

Носовые полипы представляют собой соединительнотканные образо­вания, пропитанные серозной жидкостью и покрытые слизистой обо­лочкой. Чаще всего они исходят из клеток решетчатого лабиринта — средних носовых ходов. Иногда вся слизистая оболочка носа склонна к образованию полипов.

Показанием к удалению полипов носа является затруднение но­сового дыхания. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтраци-

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 217

онно в область полипа или средней раковины вводят 2—3 мл 1% раствора новокаина. Под контролем зрения режущей петлей охваты­вают полип или группу полипов и затем, постепенно уменьшая про­свет петли у ножки полипа, производят отсечение с одновременной тракцией. Чаще всего полипы бывают неединичными, поэтому про­цедуру повторяют необходимое число раз (рис. 242). Геморрагия бывает разной степени: от незначительной, не требующей тампонады носа, до выраженной. В связи с этим чаще приходится производить тампонаду носа теми же способами, что и при конхотомии.

Хоапальные полипы чаще диагностируют при задней риноскопии. Обычно они бывают одиночными, на длинной тонкой ножке, исхо­дящей из среднего носового хода, и достигают иногда огромной ве­личины, заполняют всю носоглотку. Для удаления хоанального по­липа используют крючок Ланге, который вводят по нижнему носо­вому ходу клювом вниз (рис. 243). Затем клюв поворачивают на 90 ° кнаружи. Когда ножка полипа зацеплена крючком, приподни­мают его выше к месту прикрепления ножки, снова поворачивают клювом вниз и отрывают ножку. Кровотечение обычно ничтожное. Полип чаще падает в полость рта, и больной его отхаркивает.

Источник: megalektsii.ru

РЕЗЮМЕ

За последние 130 лет для лечения гипертрофии нижней носовой раковины были использованы, по крайней мере, 13 хирургических технологий. В этой статье рассматриваются и критически анализируются эти методы. Наш обзор литературы выявил серьезный недостаток квалифицированных исследований. Очень мало проспективных сравнительных рандомизированных по критериям результатов операций. По нашему мнению, целью хирургии нижней носовой раковины должно быть уменьшение жалоб при сохранении функции. Из сказанного выше следует, что, по-видимому, электрокаустика, химическая каустика, турбинэктомия (субтотальная), криохирургия, поверхностная лазерная хирургия не должны использоваться, так как эти технологии слишком деструктивны. Интратурбинальная редукция раковин (внутрираковинная турбинопластика) представляется методом выбора.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Патология нижних носовых раковин, лечение, электро-каустика, турбинэктомия, турбинопластика, лазерная хирургия.

ВВЕДЕНИЕ

Одна из главных причин хронической заложенности носа — это патология нижних носовых раковин. Однако, на сегодняшний день нет согласия в решении этой проблемы. Методом выбора, в основном, служит фармакологическое лечение. В большинстве случаев носовые местные стероиды, антигистамины и деконгестанты дают хороший результат. Пациентам, не отвечающим на это лечение, обычно выполняют хирургическое уменьшение раковин. С последней четверти XIX в было внедрено, по меньшей мере, 13 различных технологий. Некоторые из них уже отвергнуты, в то время как другие ещё используются или были повторно внедрены. Имеются, однако, значительные разногласия по поводу достоинств различных технологий (Jackson and Koch, 1999).

Некоторые авторы рассматривают конхотомию как наиболее приемлемый метод лечения, тогда как другие осуждают её, как слишком агрессивную и необратимо деструктивную. Другой спорной технологией является лазерное лечение. Хотя ряд авторов в последнее время отстаивали эту методику, многие ринологи не одобряют её, так как лазер разрушает слизистую оболочку и последовательно снижает ее функционирование. В свете этого и других противоречий данная статья рассматривает и оценивает публикации по хирургическому лечению гипертрофированных носовых раковин.

ФУНКЦИИ НОСОВЫХ РАКОВИН

Чтобы критически оценить различные методы редукции раковин, мы должны, прежде всего, разобрать функцию носовых раковин. Затем мы определим критерии, которым должны отвечать хирургические методы, чтобы считаться приемлемым.

Носовые раковины, особенно нижние, выполняют несколько важных функций. Во-первых, они способствуют инспираторному сопротивлению, которое необходимо для нормального дыхания. Чем больше носовое сопротивление, тем больше отрицательное внутригрудное давление, необходимое для вдоха. Большое отрицательное давление, в свою очередь, усиливает легочную вентиляцию и венозный отток к легким и сердцу (Butler, 1960; Haight and Cole, 1983). Это то, что мы бы назвали «резисторной функцией» носовых раковин. Во-вторых, как часть носового клапана, нижняя носовая раковина помогает преобразовать инспираторный воздушный поток из ламинарного в турбулентный. Турбулентность во внешних слоях воздуха усиливает взаимодействие между воздухом и слизистой оболочкой носа. Тем самым улучшается увлажнение, согревание и очистка воздуха. Благодаря большой поверхности слизистой оболочки и экстенсивному кровоснабжению, нижние раковины играют большую роль в этом процессе. Эта роль может быть названа «диффузорной функцией» нижних носовых раковин. Наконец, они важны в защитной системе носа (мукоцилиарный транспорт, гуморальная и клеточная защита). Все эти функции требуют большого количества нормально функционирующей слизистой оболочки, подслизистого слоя и паренхимы раковин.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ МЕТОДОВ УМЕНЬШЕНИЯ ОБЪЕМА НОСОВЫХ РАКОВИН

Все методы должны оцениваться по двум основными критериям:

  1. Эффективность технологии для снижения затруднения дыхания, гиперсекреции, чихания и головной боли;
  2. Побочные эффекты, возникающие в ближайшие и отдалённые сроки. Другими словами, в какой степени уважаются и сохраняются функциональные задачи носа. Было бы ошибкой сосредоточиться исключительно на степени расширения носовых ходов по эндоскопическим находкам, данным риноманометрии и акустической ринометрии. Более широкая полость носа не обязательно означает, что нос работает лучше. Целью хирургического лечения должно быть «устранение жалоб при сохранении функции» и «оптимальный объём редукции с сохранением функции» (Huizing, 1998). Принимая эту концепцию за основу, этот обзор оценивает различные методы редукции нижней носовой раковины, использовавшиеся в прошлом или использующиеся в настоящее время. Они описаны вкратце и критически оценены в хронологическом порядке. Основной обзор источников представлен в Таблице 1.

Таблица 1. Различные методы лечения гипертрофии нижних носовых раковин

Метод Год внедрения Используется Оставлен
Термическая коагуляция, электрокаустика 1845–1880 +
Химическая коагуляция, хемокаустика 1869–1890 +
Турбинэктомия 1882 +
Латерализация, латеропексия 1904 +
Подслизистая резекция кости 1906–1911 +
Раздавливание+выравнивание, частичная резекция 1930–1953 +
Инъекции кортикостероидов 1952 +
Инъекции склерозирующих препаратов 1953 +
Видионейрэктомия 1961 +
Криохирургия 1970 +
Турбинопластика 1982 +
Лазерная хирургия 1977 +
Электроинструменты 1994 +

1. ТЕРМИЧЕСКАЯ КОАГУЛЯЦИЯ — ЭЛЕКТРОКАУСТИКА

Первым методом для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин была электрокаустика. Уже в 1845 году ее применение поддержали Heider из Вены и Крузель из Санкт-Петербурга. После диссертации Middeldorpff (1854) и работ Bruns и Voltolini (1871) этот метод постепенно приобрёл популярность. В конечном итоге он получил широкое применение после введения кокаина как местного анестетика (Koller, 1884) и адреналина (эпинефрина) как вазоконстриктора (1897). В 1880-х годах электрокаустика слизистой оболочки носа применялась не только для лечения заболеваний носа, но и для лечения других недугов, таких как дисменорея, аборт, гастралгия и т.д. В те дни «носовой рефлекторный невроз» (Fliess, 1893) был распространенным суеверием. Электрокаустика всё больше критиковалась за необходимость повторения, и потому что она приводит к серьезным осложнениям, таким как синехии и стеноз. В 1890 году на Всемирном конгрессе в Берлине, эта процедура стала мишенью для насмешек: «А затем нос выжигается, потому что это, как мы знаем, всегда помогает!».

Поверхностная электрокаустика. Первым методом была гальванокаустика с применением гальванического аппарата (Voltolini, 1871). Стандартная техника состоит в коагуляции сзади наперёд двумя параллельными бороздками по медиальной поверхности раковины. Высокая температура коагулирует ткани, вызывая некроз, который ведет к фиброзу и сморщиванию раковины (Рисунок 1). Притом, что кровотечение наблюдается редко, отмечаются временные жалобы на образование корок. Со временем были разработаны различные типы инструментов для гальванокаустики. Позже была внедрена высокочастотная поверхностная диатермия (напр., Bourgeois and Poyet, 1922; Castex, 1929; Sinskey, 1932; Jaros, 1933). Эта технология применялась и для зональной деструкции тканей и для линейной коагуляции.

Поверхностная электрокаустика — это явно деструктивная процедура. Она вызывает атрофию слизистой оболочки, метаплазию, потерю ресничек и снижение мукоцилиарного транспорта. Могут образовываться постоянные корки, синехии между перегородкой носа и раковинами. Хотя об этих нежелательных эффектах известно, она остается одним из наиболее часто применяющихся в практике методов.

Коблация («контролируемая аблация») совсем недавно внедренный метод высокочастотной биполярной диатермии. Поскольку результат достигается при низких температурах, повреждение окружающих тканей сведено к минимуму (Smith et al., 1999).

Внутрираковинная коагуляция. Так как поверхностная электрокаустика вызывает значительное повреждение слизистой оболочки, была внедрена внутрираковинная термокоагуляция. Neres (1907) вводил при этой процедуре золотую иглу и затем в течение нескольких секунд пропускал гальванический ток. Horn в 1908 году описал похожую подслизистую технологию. Позднее была внедрена высокочастотная диатермия. Beck в 1930 году был, по-видимому, первым, кто описал использование монополярного электрода для подслизистого линейного выжигания. Hurd в 1931 году впервые сообщил о биполярной внутрираковинной диатермии. Через передний вкол в глубину раковины вводились два параллельных провода (Рисунок 2). Затем в ткани раковины прожигаются горизонтальные параллельные бороздки 2-4 мм глубины в направлении сзади вперёд. После 2-ой Мировой Войны Richardson (1948) и Shahinian (1953) вновь сообщили о подслизистой диатермии. Как и Hurd они оба, чтобы обеспечить точную подачу тока, использовали биполярный электрод. Simpson и Grooves (1958) отстаивали использование монополярного электрода, так как одиночную проволоку легче установить в определенную позицию. Эффект подслизистой диатермии достигается коагуляцией венозных синусов внутри раковины, что приводит к подслизистому фиброзу (Woodhead et al., 1989). Этот метод имеет несколько недостатков. Во-первых, сложно дозировать объем обрабатываемой ткани в глубине (Wengraf et al., 1986). Во-вторых, результат часто временный, из-за чего приходится повторять эту процедуру (Jones и Lancer, 1987; Meredith, 1988). Наиболее распространенные осложнения — поздние кровотечения, длительные выделения из носа и образование корок (Meredith, 1988; Williams et al., 1991). Несмотря на эти недостатки, подслизистая диатермия остается методом выбора для большинства ЛОР врачей, просто из-за простоты выполнения и относительно редких осложнений.

2. ХИМИЧЕСКАЯ КОАГУЛЯЦИЯ — ХЕМОКАУСТИКА

Применение химической коагуляции поверхности раковин с целью уменьшения их размеров также вошло в практику в последние десятилетия XIX века. Вначале использовали насыщенный раствор трихлоруксусной кислоты (ТСА), который наносился на слизистую оболочку (напр., von Stein, 1889); позже также применялась расплавленная до образования жемчужины хромовая кислота (Рисунок 3). Уже в 1903 году возникли сомнения по поводу достоинств химической коагуляции. В большинстве клиник результаты описывались как положительные, но микроскопические исследования выявили выраженный некроз слизистой оболочки (Meyer, 1903). Этот автор рекомендовал интенсивно наносить ТСА, предполагая, что эпителий будет лучше восстанавливаться, поскольку новый эпителий будет перерастать некротическую ткань.

Этот метод становится менее и менее популярным. Из-за ограниченного влияния на объем носовых раковин эта процедура требует повторения несколько раз. Во-вторых, эта методика ведет к серьезным повреждениям слизистой оболочки носа с характерными симптомами атрофического ринита.

Принимая во внимание «оптимальный объём редукции с сохранением функции», это технология должна быть строго запрещена. Эта методика является худшей из того, что можно себе представить: при том, что раковины лишь слегка уменьшаются, она вызывает массивную деструкцию функциональных структур слизистой оболочки, ресничек и желез. Примечательно, что совсем недавно нашлись сторонники этого метода как безопасного и эффективного при уменьшении гиперсекреции у пациентов с носовой гиперреактивностью и аллергией (Yao et al., 1988, 1995).

3. КОНХОТОМИЯ

Резекция и хирургическая редукция носовых раковин известно с последних десятилетий XIX века. Насколько нам известно, Jarvis (1882) был первым, кто описал резекцию частей нижней раковины при помощи проволочной петли. Затем в 1890-х годах Hartmann описал свой опыт операций на нижних раковинах (процитировано Mabry, 1988). Позднее Jones (1895) и Holmes (1900) предложли тотальную конхотомию. Этот метод необратимой резекции вскоре был раскритикован. Spielberg (1924), например, предостерегал фанатичных ринологов, не успокаивающихся до тех пор, пока не удалят, не резецируют или не прижгут каждое образование, которое они обнаружили в полости носа. Недостатки конхотомии были очевидны. Некоторые пациенты страдали от атрофического ринита или того, что известно как вторичная озена с симптомами сухости в носу, образования корок, кровоточивости, болезненности и головной боли (напр., Dutrow, 1935; Harris, 1936; House, 1951; Tremble, 1960). Конхотомия была дискредитирована; многие хирурги предпочли более консервативные технологии, такие как латерализация и подслизистая резекция. Тем не менее, тотальная конхотомия была снова рекомендована несколькими авторами в 1970-х и 1980-х годах (Fry, 1973; Courtiss et al., 1978; Martinez et al., 1983; Pollock и Rohrich, 1984; Ophir et al., 1985; Odetoyinbo, 1987; Thompson, 1989; Wight et al., 1990). Некоторые из этих авторов оспаривали обвинения, что конхотомия ведет к пост-турбинэктомическому синдрому, или синдрому «пустого носа», как он недавно был назван (Stenquist and Kern, 1997). Обосновывалось это тем, что этот нежелательный послеоперационные эффекты никогда не отмечался Courtiss and Goldwyn (1990), которые писали: «Страх перед синдромом сухого носа необоснован». Другие не согласны, сообщая о длительных признаках и симптомах образования корок, сухости и боли у некоторых пациентов (Moore et al., 1985; Salam and Wengraf, 1993; Garth et al., 1995; Neves-Pinto, 1995; Berenholz et al., 1998). Обзор спорных докладов представлен в таблице 2.

Таблица 2. Развитие сухости и образование корок после (суб)тотальной резекции нижних носовых раковин согласно последним исследованиям

Автор Сухость и корки
Courtiss and Goldwyn ’83, ’90 НЕТ
Martinez et al. ’83 НЕТ
Moore et al. ’85 ДА
Ophir ’85, ’90 НЕТ
Odetoyinbo ’87 НЕТ
Tompson ’89 НЕТ
Wight ’90 ДА
Salam and Wengraf ’93 ДА
Carrie et al. ’96 ДА
Berenholz ’98 ДА

Уже сообщалась о рецидивирующей заложенности носа (Otsuka et al., 1988; Wight и соавт., 1990; Carrie et al., 1996). Кроме отдалённых последствий, необходимо принимать во внимание и ранние осложнения, особенно сильное кровотечение (Fry, 1973; Dawes, 1987).

По нашему мнению, у пациентов с гипертрофией нижних носовых раковин тотальная или субтотальная конхотомия не оправдана. Конхотомия несовместима с задачей «сохранение функции». Конхотомия необратима и лишает нос одного из его важных органов. Таким образом, для этой технологии нет места в современной функциональной хирургии носа. Для достижения желаемого эффекта существуют более консервативные хирургические методы. Эта точка зрения была недавно подтверждена в сравнительном рандомизированном исследовании Passali et al. (1999). Эти авторы сравнивали отдаленные результаты шести различных технологий по шкале тяжести симптомов пациента, риноманометрии, акустической ринометрии, измерению мукоцилиарного клиеренса и определения секреторного IgA до и после операции. Тема турбинэктомии закрыта, так как это наиболее травматичная технология (Таблица 3).

Таблица 3. Основные результаты проспективного рандомизированного исследовани шести различных способов редукции нижних носовых раковин, по заключению Passali et al., (1999)

Технология Влияние на заложенность носа Рецидивы заложенности носа Влияние на функцию Осложнения
Электрокаустика + + +
Криохирургия + + +
Лазерная хирургия + + = +
Подслизистая редукция + + = +
То же + латерализация + = 0
Турбинэктомия + 0

4. ЛАТЕРАЛИЗАЦИЯ, ЛАТЕРОПЕКСИЯ

В ответ на побочные эффекты конхотомии Киллиан в 1904 году предложил латерализацию (латеральное смещение) нижней носовой раковины. Раковина надламывалась и смещалась латерально плоским элеватором или носовым зеркалом с длинными браншами. Это процедура проста и не имеет особого риска или осложнений (Salam и Wengraf, 1993). С другой стороны, она и не представляется особо эффективной. Латерализация хорошо выполняется когда нижний носовой ход достаточно широк для перемещения нижней раковины. В противном случае она стремится занять своё прежнее положение (Goode, 1978). Латерализация — это приемлемая технология в плане сохранения функции. Поскольку её эффект ограничен, она может быть использована как дополнительная процедура, например, в комбинации с операцией на перегородке.

Латеропексия (или конхопексия) включает в себя перемещение надломленной раковины в верхнечелюстную пазуху после удаления части латеральной стенки носа (Fateen, 1967; Legler, 1974, 1976). Вполне понятно, что этот метод не приобрёл большой популярности.

5. ПОДСЛИЗИСТАЯ РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ НИЖНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЫ

Осложнения после конхотомии заставили ряд хирургов искать более консервативные хирургические методы для уменьшения размеров нижней носовой раковины. Первой представленной хирургической альтернативой была подслизистая резекция кости нижней носовой раковины (Low, 1906; Linhart, 1908; Würdemann, 1908; Zarniko, 1910). Würdemann заявлял, что его «раздражает практически каждый случай полного удаления носовой раковины», и он хочет «предотвратить плачевные результаты». Более мягкий вариант этой новой концепции был описан Freer в 1911 году: «чтобы подслизисто приподнять оболочку нижней носовой раковины острым элеватором делается довольно маленький вертикальный разрез, дополнительно она обнажается острым распатором, такой подход позволяет выполнить продольную резекцию нижней носовой раковины» (Рисунок 4). Несмотря на убедительность, эта техника получила лишь ограниченное распространение (Strandberg, 1924; Odeneal, 1930; Harris, 1936). В 1951 году Howard House оживил этот метод. О хорошие результаты позже сообщали и Loibl и Pfretzschner (1972) и Tolsdorff (1981), которые сочетали этот метод с латеральным смещением. Mabry (1982, 1984) усовершенствовал эту технологию и ввел термин «турбинопластика». Наблюдая пациентов после операции в течение года, он выявил, что размеры и функция раковин остаются в норме. В исследовании, проведенном Passali et al. (1999), подслизистая костная резекция в сочетании с латеральным смещением была оценена как лучший метод с точки зрения результативности и сохранения функции.

6. ИНЪЕКЦИЯ КОРТИКОСТЕРОИДОВ

В 1952 году были внедрены инъекции растворов кортикостероидов пролонгированного действия, как новая методика уменьшения гипертрофированных носовых раковин (Semenov, 1952). Ряд авторов сообщили, что инъекции кортикостероидов эффективны для устранения носовой гиперреактивности, независимо от этиологии (Semenov, 1952; Simmons, 1960, 1964; Baker and Strauss, 1963). Инъекции кортикостероидов минимально инвазивны, но субъективное улучшение носового дыхания кратковременно. Эта процедура успешно уменьшает отек носовых раковин только на период от 3-х до 6-ти недель (Mabry, 1979, 1981). Позже большинство авторов отвергли инъекции в раковину, так как они могут вызывать острую гомолатеральную слепоту (Baker, 1979; Byers, 1979; Evans et al., 1980; Mabry, 1982; Saunders, 1982; Rettinger и Christ, 1989).

7. ИНЪЕКЦИИ СКЛЕРОЗИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Инъекции склерозирующих растворов, таких как моррхуат натрия и псиллиат натрия, в паренхиму раковины были предложены Shahinian в 1953 году. Технология не стала широко распространённой из-за непредсказуемых результатов и риска осложнений.

8. НЕЙРОЭКТОМИЯ ВИДИЕВА НЕРВА

В 1961 году Golding-Wood предпринял принципиально новый подход к решению проблемы. Он предложил перерезку парасимпатических нервных волокон в Видиевом канале, чтобы уменьшить парасимпатический тонус слизистой оболочки носа. Таким образом он надеялся уменьшить проявления гиперсекреции и заложенности носа. Эта технология была разработана в эпоху, когда медикаментозное лечение гиперсекреции было ещё очень ограничено. Впоследствии были разработаны различные подходы к Видиеву каналу. Вначале применялся трансантральный подход (Golding-Wood, 1973; Ogale et al., 1988), дополненный позже эндоназальным методом с коагуляцией ганглия (Portmann et al., 1982). Нейроэктомия Видиева нерва широко использовалась, но её эффект оказался ограниченным (Krant et al., 1979; Krajina, 1989). Уменьшалась гиперсекреция, но не заложенность носа (Principato, 1979). Из этих соображений в начале 1980-х данная технология была оставлена.

9. КРИОХИРУРГИЯ

Криохирургия была внедрена 1970-х годах Ozenberger (1970). Этот метод заключается в замораживании раковины под местной аппликационной анестезией криозондом, использующим в качестве охлаждающего агента закись азота или жидкий азот. Было обнаружено, что некроз после замораживания отличается от такового после каустики. Предполагалось, что некротическая ткань будет замещаться новым респираторным эпителием. При том, что метод получил широкое распространение, опубликованные результаты были разными (Grache and Holopainen, 1971; Puhakka and Rantanen, 1977; Principato, 1979; Bumstead, 1984; Chiossone et al., 1990, Hartley and Willatt, 1995). Ближайшие результаты были, в основном, удовлетворительными, но результат оказался нестойким (Warwick-Brown and Marks, 1987; Haight and Gardiner, 1989; Rakover and Rosen, 1996). Согласно Puhakka and Rantanen (1977), показатели улучшаются после повторных аппликаций.

Кроме переходящей головной боли никаких послеоперационных последствий не отмечается (Moore and Bicknell, 1980). Через месяц после операции отмечается заметное уменьшение устий желез, формируется рубцовая ткань, а реснитчатый эпителий кажется нормальным (Principato, 1979; Keller-hans and Schlageter, 1988). Правда, в некоторых исследованиях показатели мукоцилиарного клиеренса не вернулись к норме (Wengraf et al., 1986; Elwany and Harrison, 1990). По некоторыми авторам, криохирургия была бы более эффективна при аллергическом рините, чем при гипертрофии раковин неаллергической природы, поскольку она особенно эффективно для контроля над риноррей (Principato, 1979; Rakover and Rosen, 1996).

Криохирургия по ряду причин была постепенно оставлена. Трудно предсказать объем удаляемой ткани. Более того, по сравнению с другими методами, отдаленные результаты разочаровывают, как недавно было подтверждено исследованиями Passali et al. (1999).

10. РАЗДАВЛИВАНИЕ И ВЫРАВНИВАНИЕ — ЧАСТИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

Отдалённые осложнения тотальной турбинэктомии убедили большинство ринохирургов, что частичная резекция нижней носовой раковины была бы лучшим выбором. Были предложены несколько технологий — подравнивание, горизонтальная и диагональная резекция нижнего края; резекция задней части и резекция передней части.

В 1930 году Kressner внедрил раздавливание раковины специально разработанными тупыми щипцами с последующим её выравниванием. С тех пор этот метод использован несколькими хирургами. Эта технология успешно применялась и в нашем отделении (Huizing, 1988).

Резекция заднего конца раковины была предложена, среди прочих, Proetz (1953), поскольку он полагал, что в большинстве случаев именно задняя половина нижней носовой раковины вызывает затруднение носового дыхания.

Goode (1978), Pollock and Rohrich (1984), Fanous (1986) и многие другие отстаивали резекцию передней части нижней носовой раковины. В отличие от Proetz, они рассматривали головку нижней носовой раковины как самое частое препятствие дыханию.

Горизонтальная нижняя резекция нижнего края была рекомендована Courtiss и Goldwyn (1990), Dessi et al. (1992), Ophir et al. (1992), Percodani et al. (1996). Этот метод позволяет избежать риска кровотечения из крылонебной артерии (Garth et al., 1995). Некоторые авторы утверждают, что она лишь частично решает проблему, так как симптомы возвращаются (часто из-за вновь возникающей гиперплазии), и результат со временем ухудшиться (Courtiss and Goldwyn, 1983, 1990; Warwick-Brown and Marks, 1987; Wight et al., 1990; Schmelzer et al., 1999).

Spector (1982) предложил диагональную резекцию большей части носовой раковины. При этом методе сохраняется функционально важная головка нижней носовой раковины. Может отмечаться серьезное кровотечение из заднего отдела полости носа, так как при этой методике перерезается большой источник кровоснабжения носовой раковины (Padgham and Vaughan-Jones, 1991).

С точки зрения сохранения функции, все рассмотренные выше варианты частичной турбинэктомии кажутся приемлемыми, если они выполняются щадящим образом. Мы, в частности, предпочитаем раздавливание раковины с последующим горизонтальным выравниванием, так как эта техника кажется лучшим компромиссом между желаемым результатом и побочными эффектами. По нашему мнению, резекция головки раковины кажется слишком деструктивной. Она может устранить переднюю обструкцию, но частично лишает нос его резисторной и диффузорной функций. Резекция части заднего конца раковины представляется функционально приемлемой, но она эффективна только у пациентов с патологией, ограниченной хвостом раковины.

11. ТУРБИНОПЛАСТИКА

В 1980-х был введен термин «турбинопластика» (Mabry, 1982, 1984). Он объединяет различные интратурбинальные методы хирургической редукции нижней носовой раковины с сохранением слизистой оболочки. Недавно ряд авторов разработали и распространили методы интратурбинальной редукции нижней носовой раковины (Gray, 1965; Lenders and Pirsig, 1990; Grymer et al., 1993; King and Mabry, 1993; Illum, 1997; and Marks, 1997; Huizing, 1998). После смещения раковины в медиальном направлении производится разрез L-формы на её нижнелатеральном крае. Поднимается слизистый лоскут, и часть кости и паренхимы резецируется, по потребности. Затем слизистый лоскут укладывается на место и фиксируется.

a. Медиализация и L-образный разрез головки носовой раковины ножом Beaver № 64;
b. Отсепаровка лоскута слизистой оболочки и резекция части кости и прилежащей паренхимы нижней носовой раковины;
c. Укладка и фиксация лоскута слизистой оболочки и латерализация редуцированной нижней носовой раковины.

Когда резекция кости и паренхимы ограничивается передней частью раковины, мы говорим о «передней турбинопластике». Эта техника применяется у пациентов с инспираторной дыхательной обструкцией из-за гиперплазии головки раковины. Другая техника — это «частичная нижняя турбинопластикой». По этой методике производятся два отдельных разреза, соединяющиеся в центре раковины. Затем удаляется клиновидная часть раковины, а края образующегося дефекта соединяются вместе (Schmelzer et al. 1999). Внутрираковинная турбинопластика позволяет уменьшать размеры при сохранении всех функций слизистой оболочки, как было недавно продемонстрировано Passali et al. (1999) в сравнительном исследовании. Второе её преимущество — низкая вероятность послеоперационного кровотечения и образования корок. С точки зрения «оптимального объема редукции с сохранением функции», внутрираковинная турбинопластика является методом выбора при лечении гипертрофии носовых раковин. Это ткань-сокращающая процедура, но она может быть модифицирована в соответствии с патологией без учёта функции слизистой оболочки.

12. ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ

Lenz в 1977 году первым сообщил об использовании лазерной технологии для редукции нижней носовой раковины, он использовал аргоновый лазер (Lenz et al., 1977; Lenz, 1985). В дальнейшем применялись другие типы лазеров: СО2 лазер (Mittelman, 1982; Simpson et al., 1982; Fukutake et al., 1986, Kawamura et al., 1993; Kubota, 1995; Lippert and Werner, 1997; Lagerholm et al., 1999; Papadakis et al., 1999; Katz et al., 2000); калий-титан фосфатный (KTP) лазер (Levine, 1989, 1991); неодим-ИАГ лазер (Werner and Rudert, 1992); диодный лазер (Min et al., 1996); и гольмий-ИАГ лазер (Serrano et al., 1998).

Лазер выдаёт луч когерентного света, поглощаемый тканями; степень поглощения зависит от длины волны. При этом его энергия приводит к выпариванию ткани. Глубина образовавшегося повреждения, таким образом, зависит от длины волны, степени поглощения ткани и величины поданной энергии. Его диаметр зависит от размеров пятна луча лазера. Следовательно, лазерная технология может использоваться для различных целей в зависимости от применяемых параметров. Одним из параметров является режим работы, либо непрерывный, либо импульсный. Большинство авторов используют импульсный режим, так как непрерывный луч лазера может вызвать повреждение обширной зоны. На слизистой оболочке создаются ряд пятен или маленьких кратеров на расстоянии 1-2 мм (Рисунок 6). Лазерная энергия может подаваться напрямую (СО2 лазер) или через оптическое волокно (KTP, Nd-YAG, Diode, Ho-YAG). Некоторые авторы предпочитают делать линейные разрезы как при электрокаустике. Непрерывное излучение расширяет зону термического повреждения. Лазер также может использоваться для удаления ткани при частичной (или тотальной) конхотомии или интратурбинальной редукции ткани. Таким образом, лазерная технология может использоваться для проведения частичной конхотомии и интратурбинальной редукции ткани. Лазер может использоваться в тех случаях, когда обычно применяют нож или ножницы. Мы подчеркиваем, что лазерная хирургия это не новая операция, а новый вид оборудования для выполнения операции.

Микроскопические исследования слизистой оболочки после лазерного воздействия выявили ограниченную регенерацию реснитчатого эпителия, в то время как число серозно-слизистых желез и кавернозных сплетений постепенно уменьшается (Kubota, 1995; Elwany and Abdel-Moneim, 1997). В другой работе была обнаружена значительная дегенерация поверхностного подслизистого слоя и его замещение грануляционной тканью, при этом через год можно видеть рубцовую ткань (Fukuta et al., 1986).

Лазерная хирургия носовых раковин может быть выполнена под местной анестезией в амбулаторных условиях. Гемостатические свойства лазерного воздействия таковы, что послеоперационные кровотечения очень редки и тампонада носа не нужна. Однако временное образование корок — обычное дело, могут встречаться и синехии.

Опубликованные данные по результатам лазерной хирургии раковин значительно варьируют (от «43% успеха» до «превосходных результатов»). Однако почти все исследования ретроспективные и не сравнительные. Поэтому они малоценны, и здесь не рассматриваются. Мы знаем только одну проспективную сравнительную работу, в которой сравнивались результаты различных типов лазерной хирургии. В этом исследовании не было установлено достоверных различий (DeRowe et al., 1998).

Лазерная хирургия раковин не соответствует требованию «оптимального объема редукции в сочетании с сохранением функции». При ограниченном выпаривании слизистой оболочки и подслизистого слоя объем редукции явно недостаточен. Если удаляемый объем достаточен, то функциональные изменения тяжелы и необратимы. Следовательно, лазерная хирургия не совместима с современной концепцией функциональной хирургии носа и не должна использоваться для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин.

14. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Недавно вошли в употребление такие электрические инструменты для хирургии раковин, как «шейверы» (Setcliff and Parsons, 1994). Эти инструменты используются как на поверхности раковины, так и интратурбинально, часто в сочетании с эндоскопическим контролем. Утверждают, что они позволяют точно удалять мягкие ткани. Некоторые хирурги отсекают части раковины с латерального и нижнего края, в то время как другие работают шейвером внутри раковины (Friedman et al., 1999; Van Delden et al., 1999). Про эту технологию говорят, что она быстрая, эффективная, хорошо переносится и мало болезненная (Davis and Nishioka, 1996).

Использование электроинструментов определяется личными пристрастиями. Оно мало зависит от типа инструмента. Это скорее хирургический приём, чем мера объёма редукции носовой раковины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нам было сложно сформулировать однозначное заключение после анализа преимуществ, недостатков и осложнений различных методов лечения гипертрофии нижней носовой раковины.

Нехватка качественных исследований. Прежде всего, мы столкнулись с серьезной нехваткой качественных исследований. Большинство авторов либо отстаивают новый метод, либо докладывают о ретроспективном исследовании собственных результатов, высказывая часто необоснованное личное мнение. Очень редки работы, сравнивающие разные методики лечения. Не представлены работы, отвечающие всем критериям проспективного сравнительного хирургического исследования, за известным исключением недавно опубликованного доклада Passali et al. (1999).

Критерии, которые должны быть соблюдены в идеальном исследовании. Идеальное исследование должно отвечать следующим критериям: работа должна быть проспективной и сравнительной; пациентов следует случайно распределить по группам, и все они должны иметь одинаковое заболевание; предоперационные и постоперационные параметры должны включать жалобы пациента (подсчёт симптомов), функциональные тесты (дыхание, мукоцилиарный транспорт, носовое сопротивление и т.д.), осложнения и наблюдение до 3-5 лет. Мы осознаем, как трудно соответствовать всем этим требованиям. Однако следует признать, что только исследования такого типа могут реально помочь нам найти ответы на многие оставшиеся вопросы.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы выражают глубокую признательность за поддержку в подготовке этой статьи профессору Pirsig из Ульма.

 

Egbert H. Huizing
Department of Otorhinolaryngology
University Medical Centre Utrecht
Heidelberglaan 100
3584 CX Utrecht
The Netherlands

Перевод осуществлён в Клинике доктора Коренченко (Самара) к.м.н. Е.А. Сухачёвым, к.м.н. М.В. Гришаевой под редакцией д.м.н., проф. С.В. Коренченко.

WEB-редакция — к.м.н. Кочетков П.А.

Источник: rhinology.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.