Особенности кровообращения в легких

В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает по легочным артериям ветвящимся соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви – капилляры оплетают альвеолы, в которые в силу законов осмоса выделяется углекислый газ и получают взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную) и образующие затем более крупные венозные стволы, формирующие легочные вены.

Артериальную кровь легкие получают по бронхиальным ветвям из грудной части нисходящей аорты и подключичной артерии. Они питают бронхи и легочную ткань.

ПЛЕВРА.

Плевра как и другие серозные оболочки имеет сложное строение и состоит из 2-ух листков: висцерального и пристеночного. Между ними капиллярная щель – полость плевры, содержащая небольшое количество жидкости (1-2 мл). За счет плевры легкое нигде не связано с наружными стенками и диафрагмой и фиксировано только в области ворот легкого. Висцеральный листок плевры плотно сращен с легким и в области ворот переходит в париетальный листок, который делится на 3 части:


1) реберная плевра (прилежит изнутри к ребрам);

2) средостенная плевра (прилежит к органам средостения);

3) диафрагмальная плевра (покрывает диафрагму, кроме ее центра, к которому прирастает перикард.

Сверху реберная и средостенная плевры образуют купол плевры. В местах перехода одной части париетальной плевры в другую часть париетальной плевры образуются углубления – резервные пространства, не заполняемые легкими даже в момент самого глубокого вдоха, так называемые плевральные синусы (рецессусы):

1. реберно диафрагмальный синус

2. диафрагмально-средостенный синус

3. реберносредостенный синус

Границы легких и плевры.

Различают верхнюю, переднюю и нижнюю границы легких и плевры. Первые 3 границы легких и плевры совпадают, а нижняя граница плевры на одно ребро ниже.

Верхняя граница легких и плевры соответствует проекции верхушки легких и купулы. Кпереди она проецируется на 2-3 см выше ключицы или на 3-4 см выше 1 ребра. Сзади граница соответствует горизонтальной линии, проведенной на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Передняя граница легких и плевры.

Справа проходит по проекции суставной щели грудино-ключичного сочленения, далее несколько правее и вдоль Линии.


Слева проходит по проекции суставной щели грудино-ключичного сочленения, далее несколько левее и вдоль линии.

Нижняя граница плевра по всем указанным линиям на 1 ребро ниже.

Задняя граница легких и плевры проходит от уровня остистого отростка 7 шейного позвонка до уровня остистого отростка 11 грудного позвонка.

 

СРЕДОСТЕНИЕ.

Средостение – комплекс органов, расположенных между двумя плевральными мешками. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади – грудным отделом позвоночника, с боков – медиастинальными плеврами. Вверху средостение простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу – до диафрагмы. В настоящее время средостение условно подразделяют на два: верхнее и нижнее. Последнее, в свою очередь делится на переднее, среднее и заднее средостения.

Верхнее средостение – располагается выше сердца, т.е. выше условной горизонтальной плоскости, проведенной от места соединения рукоятки грудины с ее телом до нижнего края 4 грудного позвонка. Содержит дугу аорты с ее ветвями, плечеголовные вены, верхнюю полую вену, трахею, пищевод, блуждающие нервы, грудной проток и др.

Переднее средостение находится между перикардом и грудиной. Содержит внутренние грудные кровеносные сосуды и лимфатические сосуды.

Среднее средостение содержит сердце с перикардом, внутриперикардиальные сосуды и диафрагмальные нервы.


Заднее средостениерасположено между перикардом и позвоночным столбом. Содержит пищевод, блуждающие нервы, нисходящую часть аорты, грудной проток, непарную и полунепарную вены.

 

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

В ходе обменных процессов, связанных с использованием питательных веществ, которые необходимы для получения энергии для роста и поддержания жизнедеятельности клеток, образуются различные шлаки, которые должны выводится из организма. Эти продукты частично удаляются через кожу, легкие и пищеварительный тракт. Легкие удаляют из организма углекислоту и отчасти воду, через пищеварительный тракт выводятся желчные пигменты, некоторые катионы, например железо и кальций. Потовые железы служат, прежде всего, для регуляции температуры тела путем испарения воды с поверхности кожи, и при этом попутно выделяют мочевину (5-10%). У человека объем выделяемого пота варьирует приблизительно от 500 мл в прохладный день до 2-3 л в жаркую погоду. Установлено, что выполняя тяжелую физическую работу при высокой температуре, некоторые люди выделяют до 4 л пота за 1 час. Однако основным выделительным органом человека являются почки. Достижениями ряда теоретических наук и практической медицины к настоящему времени накоплены факты, убедительно свидетельствующие о многогранной роли почек в организме человека. Почки принимают участие в поддержании концентрации плазмы и тканевых сред, их объема (волюморегуляция), электролитного и кислотно-щелочного состояния. Почки экскретируют конечные продукты азотистого обмена, избыток некоторых органических веществ (глюкоза, аминокислоты) принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов; в регуляции системной гемодинамики. И, наконец, почки осуществляют инкреторную функцию: продуцируют ряд биологически активных веществ (ренин, простагландины эритропоэтин и др.).


МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ.

Почка – это орган бобовидной формы, весом 120- 200 г., располагается в поясничной области забрюшинно (ретроперитонеально). Имеет верхний и нижний полюса, заднюю и переднюю поверхности, медиальный и латеральный края и окружена собственной фиброзной оболочкой, которая легко отделяется от вещества почки. С медиального края располагаются ворота почек, через которые входят и выходят следующие образования: вена, артерия, мочеточник, нервы и лимфатические сосуды. В почке различают мозговое вещество в виде перевернутой пирамиды и корковое вещество, которое располагается по переферии и вдается между пирамидами в виде столбов. От основания пирамид в корковое вещество отходят полоски мозгового вещества. Верхний полюс левой почки располагается на середине 11-го грудного позвонка, нижний – верхний край 3-го поясничного позвонка, 12-ое ребро пересекает левую почку почти по середине. Правая почка лежит немного ниже (вследствие давления печени). У женщин в 11% случаев нижний полюс почек находится на уровне гребня подвздошных костей. Правая почка соприкасается с надпочечником, печенью, диафрагмой, левая – с надпочечником, желудком, диафрагмой, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки, селезенкой.


 

Фиксирующий аппарат почек.

Жировая капсула.

1.Почечная фасция – располагается кнаружи от жировой капсулы, соединяется волокнами с капсулой почки и состоит из 2-ух листков: переднего и заднего. Оба листка по верхнему полюсу и латеральному краю срастаются между собой. По медиальному краю передний листок идет впереди аорты, нижней полой вены и почечных сосудов и переходит на противоположную сторону, задний листок же прикрепляется к надкостнице тел позвонков а по нижнему полюсу оба листка вообще не сливаются.

2.Почечные сосуды (артерия, вена, мочеточник).

3.Мышечное ложе.

4.Внутрибрюшное давление.

При слабости фиксирующего аппарата почка может опускаться (нефроптоз), что приводит к перегибу мочеточника, затрудненному оттоку мочи и застою её в почке (гидронефроз).

Кровоснабжение почки.

От брюшной аорты отходит почечная артерия (за сутки через нее проходит до 1500 л крови), которая в воротах делится на верхнюю, нижнюю полярные и центральную артерии. Затем эти сосуды разделяются на междолевые, проходящие между пирамидами и продолжающиеся в дугообразные артерии, от них же отходят в корковое вещество междольковые артерии. Условно долей почкиназывается участок паренхимы, ограниченный междолевыми и дугообразной артериями, т.е. пирамида с прилегающей к ней частью коркового вещества. Участок паренхимы почки, окруженный междольковыми артериями, называется долька почки.


От междольковых артерий отходит приносящая артериола, которая распадается на клубочек извитых капилляров. Выносящая из клубочка артериола вторично распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Таким образом, в почках образуется «чудесная сеть» – капиллярная сеть расположенная между двумя одноименными (артериальными) сосудами. Клубочек охвачен двустенной капсулой (Шумлянского – Боумена), от которой отходит извитой каналец 1-го порядка (проксимальный), петля Генле, извитой каналец 2–го порядка (дистальный), вставочный отдел, впадающий в собирательную трубочку, которая продолжается в сосочковый проток. Клубочек, окруженный капсулой (почечное тельце), извитой каналец 1 и 2 порядка, петля Генле и вставочный отдел образуют структурно функциональную единицу почки – нефрон.

Механизм образования и выведения мочи.

Вследствие разности давления (приносящий сосуд больше диаметром, чем выносящий), в просвет капсулы фильтруется первичная моча (до 100 л), которая по составу напоминает плазму крови. Затем в канальцах нефрона происходит реабсорбция (обратное всасывание), в результате которого из первичной мочи возвращаются в кровь большая часть воды, сахара, аминокислоты, некоторые соли и образуется вторичная мочаобъемом 1.5-2.0 литров.


а поступает в собирательную трубочку, а затем в сосочковый проток, открывающийся на вершине сосочка, который охватывается малой чашечкой в виде двустенного бокала. Моча из малых чашечек, количеством 8-9, впадает в 2-3 большие чашечки, которые сливаются и образуют почечную лоханку.

Полости, которые располагаются в почечном синусе для приема и накопления мочи, составляют чашечно-лоханочный комплекс-начало экстраренальных мочевых путей. Суживаясь книзу, почечная лоханка в области ворот почек переходит в мочеточник длиной около 30 см, который идет забрюшинно в малый таз между листками почечной фасции и прободает стенку дна мочевого пузыря в косом направлении. В нижних отделах передняя стенка мочеточником сращена с брюшиной. Стенка мочеточника, так же как и стенка лоханки, состоит из 3-х оболочек: внутренняя –слизистая оболочка, которая в верхней и средней третях состоит из двух слоев – продольного и циркулярного, а в нижней трети – из трех слоев: внутреннего и наружного – продольного и среднего – циркулярного. Та часть мышечного слоя, которая располагается в стенке мочевого пузыря, переходит в мышцу последнего. При этом косое направление мочеточника в стенке мочевого пузыря и сокращение препятствуют обратному попаданию (рефлюкс) мочи в мочеточник;наружная оболочка –адвентициальная оболочка. В мочеточнике различают части:


1. Брюшная часть ;

2. Тазовая часть

3. Внутристеночная часть непосредственно в стенке мочевого пузыря. По ходу мочеточника имеются сужения и изгибы. Сужения: 1-ое – переход лоханки в мочеточник, 2-ое – переход брюшной части мочеточника в тазовую часть, 3-е – в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Изгибы: 1- почечный изгиб мочеточника расположен у места перехода мочеточника из лоханки; 2- краевой изгиб мочеточника расположен там, где мочеточник пересекает пограничную линию таза; 3- мочепузырный изгиб мочеточника.

Мочевой пузырьявляется вместилищем для скопления и выведения мочи. Его емкость в среднем составляет 500-700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Заостренная верхушка мочевого пузыря переходит кверху в тяж – остаток мочевого протока, а расширенное дно обращено вниз и назад. Нижний отдел, суживаясь, образует шейку пузыря, переходящую в мочеиспускательный канал. Между вершиной и дном располагается тело пузыря. Дно пузыря у мужчин сзади и снизу прилежит к предстательной железе и семенным пузырькам, а сзади – к ампуле прямой кишки, у женщин – к влагалищу и матке. Стенка мочевого пузыря имеет 3 оболочки.Внутренняя — слизистая- имеет хорошо выраженную основу, поэтому она подвижна и легко собирается в складки. Однако, в области мочепузырного треугольника подслизистая основа отсутствует, поэтому слизистая плотно сращена с мышечной оболочкой и складки отсутствуют.


trong>Средняя –мышечная – имеет три нечетко ограниченные слоя гладкомышечных волокон (наружный – продольный; средний – циркулярный; внутренний – продольный), которые формируют единую мышцу – мышца, изгоняющая мочу. Передняя стенка ненаполненного мочевого пузыря прилежит к симфизу и не выходит за его пределы. Брюшина, которая переходит с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную пузырную складку. При значительном наполнении мочевого пузыря эта складка поднимается выше лобкового симфиза. Таким образом, мочевой пузырь не покрыт брюшиной и непосредственно будет прилежать к передней брюшной стенке. Это дает возможность при необходимости производить пункцию и другие хирургические вмешательства на мочевом внебрюшинно.

Мочеиспускательный каналженщины представляет собой короткую трубку длиной 3-6 см, которая расположена позади лобкового симфиза. Слизистая оболочка складчатая, мышечная оболочка состоит из 2-ух слоев: внутреннего продольного и более выраженного наружного – циркулярного. Наружное отверстие уретры находится в преддверии влагалища, кпереди и выше отверстия последнего и окружено поперечно-полосатой мускулатурой (наружный сфинктер мочеиспускательного канала). Мужская уретра – узкая трубка длиной 16-22 см, в которой выделяют три части:

1) Предстательная часть, проходящая через предстательную железу.


а начинается от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, которое охвачено гладкомышечным непроизвольным сфинктером. Его волокна вплетаются в мышечные волокна предстательной железы, поэтому совместное сокращение мышц предстательной железы и внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала препятствуют попаданию мочи в предстательную часть мочеиспускательного канала при семяизвержении. На задней стенке уретры располагается гребешок, который расширяясь, переходит в семенной бугорок, на вершине которого располагается мужская предстательная маточка, по бокам от которой открываются устья семявыбрасывающих и простатических протоков.

2) Перепончатая часть, самая короткая, проходящая через мочеполовую диафрагму и плотно фиксированная к ней. Мышцы мочеполовой диафрагмы образуют произвольный наружный сфинктер.

3) Губчатая часть, которая располагается в толще губчатого тела полового члена. На задней стенке уретры в области луковицы полового члена открываются протоки бульбоуретральных желез, секрет которых защищает слизистую оболочку от раздражения мочой. В пазухи открываются уретральные железы, которые образуют предкоитусный смазывающий секрет. Мочеиспускательный канал имеет сужения: 1) в начальной части мочеиспускательного канала в области шейки мочвого пузыря; 2) при прохождении через мочеполовую диафрагму; 3) у наружного отверстия мочеиспускательного канала; изгибы:1) передний – между предстательной и перепончатой частями, вогнутость кривизны направлена вперед и вверх; 2) задний – непостоянная кривизна, вогнутостью кзади и вниз, образованная губчатой частью. При катетеризации мужского мочеиспускательного канала, с целью выпрямления передней кривизны, половой член поднимают под прямым углом, поэтому металлический катетер имеет Г-образную форму. При катетеризации необходимо также учитывать наличие на передней стенке мочеиспускательного канала заслонки ладьевидной ямки, т.к. в противном случае это может привести к образованию ложного хода. Поэтому при введении катетера, требуется в пределах ладьевидной ямки держаться задней стенки уретры.

 

 

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

Мужские половые органыразделяются на внутренние (яичко, придаток яичка, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, предстательная железа) и наружные (половой член и мошонка).

Яичко –парная мужская железа- выполняет 2 важные функции: в ней образуются сперматозоиды (внешняя секреция) и половые гормоны (внутренняя секреция), влияющие на развитие первичных и вторичных половых признаков. Яичко располагается в мошонке, имеет два конца, две поверхности и два края. Левое яичко обычно опущено несколько ниже правого. Это связано с тем, что левая яичковая вена впадает в почечную вену под прямым углом, а правая яичковая вена вливается в нижнюю полую вену под острым углом, т.е. слева венозный отток несколько затруднен. Этой анатомической особенностью венозного оттока объясняется и то, что варикоцеле (варикокозное расширение вен семенного канатика) чаще наблюдается слева, чем справа. Снаружи яичко покрыто плотной белочной оболочкой, которая по заднему краю внедряется в него и образует средостение. От последнего веерообразно отходят перегородки, разделяющие яичко на дольки. В каждой дольке находится по 1-3 семенных канальца, которые содержат сперматогенный эпителий. Извитые канальцы одной дольки сливаются между собой и формируют один прямой семенной каналец (всего их в яичке насчитывается от 100 до 300), которые входят в средостение яичка и образуют сеть. Из этой сети выходят 12-15 выносящих канальцев, формирующие очень сильно извитой проток придатка длиной 6-8 см.

Именно только здесь происходит окончательное созревание сперматозоидов.

От хвоста придатка начинается семявыносящий проток, который в составе семенного канатика проходит через паховый канал, а далее по боковой стенке таза вниз и назад, направляясь ко дну мочевого пузыря. Конечный отдел протока расширяется, образуя ампулу веретенообразной формы. На задней стенке мочевого пузыря имеются семенные пузырьки, секрет которых смешиваясь со сперматозоидами, разжижает, питает и активирует их. Проток семенных пузырьков соединяется с семявыносящим протоком ниже ампулы и образует семявыбрасывающий проток, который открывается в предстательной части мочеиспускательного канала на семенном холмике по обе стороны от предстательной маточки.

Семенной канатик – комплекс образований, возникший в результате опускания яичка из брюшной полости в мошонку. Семенной канатик начинается от верхнего конца яичка, проходит в паховый канал и оканчивается в области глубокого пахового кольца. В состав семенного канатика входят ряд образований (фасции, вены, артерии, мышцы, нервы и лимфатические сосуды).

Предстательная железа –непарный железисто-мышечный орган, образно «второе сердце мужчины». Ее функция как железы состоит в выделении секрета, питающего и активирующего сперматозоиды. Сокращение мышечной ткани железы препятствует попаданию мочи в мочеиспускательный канал во время эякуляции. Железы образуют железистую паренхиму, мышечная ткань составляет мышечное вещество. Снаружи железа покрыта соединительнотканной капсулой. Предстательная железа расположена под мочевым пузырем на мочеполовой диафрагме. Форма и величина ее напоминают каштан. Через железу проходит предстательная часть мочеиспускательного канала. Она состоит из трех долей: правая, левая и средняя. Часть предстательной железы между обоими семявыбрасывающими протоками и задней поверхностью уретры составляют среднюю долю или перешеек.

Половой член– служит для выведения мочи и выбрасывания семени, являясь органом совокупления. Спинка полового члена образована за счет двух сросшихся пещеристых тел, которые начинаются спереди заостренными концами, а сзади расходятся на ножки, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Со стороны уретральной поверхности находится третье пещеристое (губчатое) тело, которое на дистальном конце полового члена переходит в конусовидное образование – головка полового члена. Основание головки углублено и подобно капюшону оно накрывает переднюю конусовидную часть соединенных пещеристых (кавернозных) тел. Края головки полового члена и ее венчик выступают за пределы переднего конца пещеристых тел по направлению к корню органа. Кожа, покрывающая тело органа, тонкая, легко смещаемая, пигментированная на уретральной поверхности, лишена подкожно-жировой клетчатки. Кожа с тела переходит в свободную складку крайней плоти, покрывающую головку полового члена. Уздечка – небольшая срединная складка на уретральной поверхности – соединяет крайнюю плоть с кожей головки, которая по своему внешнему строению больше напоминает слизистую оболочку. У корня полового члена три составляющих его тела разделяются. Пещеристые тела расходятся в разные стороны и каждое из них, постепенно скашиваясь, в конце прикрепляется фиброзной тканью к надкостнице лобковых костей. Каждая ножка прикрыта седалищно-пещеристой мышцей. Губчатое тело лежит под и между пещеристыми телами и на конце утолщается, образуя шаровидное утолщение, называемое луковицей полового члена. Это образование покрыто луковично-пещеристой мышцей. Ни одна из этих поперечнополосатых мышц не участвует в процессе эрекции, но все они ритмично сокращаются во время эякуляции, помогая продвижению спермы. Все эти три цилиндра заключены в фасциальный футляр, состоящий из двух фасций: поверхностной и глубокой. Кроме того, пещеристые тела – основные структуры, способствующие эрекции – заключены в толстую, плотную фиброзную капсулу – белочную оболочку, которая в ее срединном отделе образует перегородку полового члена. Необходимо подчеркнуть, что перегородка на большей части длины полового члена не полностью разделяет пещеристые тела, но перед их расхождением в виде ножек обеспечивает полное разделение. От внутренней поверхности белочной оболдочки отходят тяжи фиброзной ткани (трабекулы). Губчатое тело полового члена заключено в собственную белочную оболочку, которая тоньше белочной оболочки кавернозных тел. Ткань луковицы и уретральная часть тела органа также представляет собой пещеристую структуру, но внутренние промежутки расположены более упорядочено, а трабекулы содержат больше эластических волокон, чем в кавернозных телах. Такое строение является идеальным для обеспечения свободного прохождения жидкости в мочеиспускательный канал. Кровоснабжение полового члена осуществляется за счет уретральной, бульбарной, глубокой и дорсальной артерий, а также наружной половой артерии. Венозный отток происходит по глубокой дорсальной вене и поверхностной дорсальной вене.

Мошонка представляет собой как бы «физиологический термостат», поддерживающий температуру яичек на более низком уровне, чем температура тела. Это является необходимым условием нормального сперматогенеза. Она образуется в результате опущения яичка за счет слоев передней брюшной стенки: 1) кожа; 2) из подкожно – жировой клетчатки, лишенной жира — мясистая оболочка; 3) из поверхностной фасции – наружная семенная фасция; 4) фасция мышцы, поднимающая яичко; 5) из внутренней косой мышцы живота и поперечной, мышца поднимающая яичко; 6) из поперечной фасции – внутренняя семенная фасция; 7) из влагалищного отростка брюшины – серозная оболочка яичка.

 

Женские половые органыразделяются на внутренние (яичник, маточные трубы, матка, влагалище) и наружные (большие и малые половые губы, преддверие влагалища, клитор).

Яичник– парный орган, где происходит образование и созревание женской половой клетки (яйцеклетки). Яичник является железой внутренней секреции, в которой образуются женские половые гормоны. Яичник располагается у боковой стенки малого таза. Он имеет форму утолщенного эллипса. Его длина – 2.5-5 см; ширина – 1.5-3 см; толщина 0.5-1.5 см. С прекращением менструации у женщин 40-50 лет наступает атрофия яичников и их размер уменьшается примерно вдвое. Возле яичника расположены его придатки, являющиеся рудиментарным образованием: придаток яичникаи околояичника, состоящий из нескольких слепых канальцев, залегают в брыжейке маточной трубы. Яичник имеет медиальную поверхность, обращенную в полость малого таза. Выделяют свободный край и брыжеечный, на котором располагаются ворота яичника и прикрепляется брыжейка – дубликатура брюшины, идущая от заднего листка широкой связки матки, а трубный конец обращен к маточной трубе. Несмотря на то, что яичник имеет брыжейку, он покрыт не брюшиной, а однослойным эпителием, под которым залегает соединительнотканная белочная оболочка. Кнутри от нее располагается корковое вещество, состоящее из соединительной ткани, в которой находятся многочисленные фолликулы – первичные, растущие, атретические, а также желтые тела и рубцы. Мозговое вещество яичника образовано соединительной тканью, в которой проходят сосуды и нервы. В отличие от мужских половых клеток размножение женских половых клеток происходит во внутриутробном периоде, в результате чего образуются первичные фолликулы, содержащие яйцеклетку. У новорожденной девочки в обоих яичниках имеется до 800 тыс. первичных фолликулов. Количество их после рождения не только не увеличивается, но быстро уменьшается, благодаря рассасыванию. Ко времени наступления половой зрелости в корковом веществе сохраняется лишь 400-500 первичных фолликулов, которые преобразуются в зрелые -–пузырчатые фолликулы (Граафовы пузырьки). После овуляции – выход яйцеклетки в свободную брюшную полость – на месте Граафова пузырька развивается желтое тело (менструальное или беременности), продуцирующие гормон прогестерон, который отвечает за подготовку эпителия матки к имплантации яйцеклетки и первые стадии лактации.

Маточная труба(Фаллопиева) – парный орган, который служит для проведения яйцеклетки от яичника в полость матки и является местом оплодотворения яйцеклетки. Маточные трубы располагаются в полости малого таза по обеим сторонам дна матки между маточной трубой и яичником называют брыжейкой маточной трубы. В маточной трубе выделяют следующие части: 1) Маточная часть- находящаяся в стенке матки; 2) Перешеек маточной трубы – самая толстостенная и узкая часть; 3)Ампула маточной трубы, которая прилежит к медиальной поверхности яичника; 4) Воронка маточной трубы, которая заканчивается бахромками трубы, одна из которых длиннее остальных, достигает яичника и прирастает к нему. Освобожденная яйцеклетка из яичника поступает в просвет маточной трубы. Стенка маточной трубы состоит из трех оболочек:

1) серозная оболочка, являющаяся верхним отделом широкой связки матки;

2) мышечная оболочка представлена двумя слоями (продольным и циркулярным), которые являются продолжением мускулатуры матки. Мышечный слой в воронке маточной трубы истончен, ближе к матке он утолщается;

3) слизистая оболочка состоит из однослойного ресничного эпителия, реснички которого мерцают в направлении маточного конца трубы, тем самым способствуют продвижению яйцеклетки в полость матки.

Матка –непарный полый мышечный орган выполняет менструальную функцию, в котором развивается зародыш и вынашивается плод. Матка расположена в малом тазу, ее расширенное дно обращено вверх, за ним следует утолщенное тело, а суженная шейка открывается во влагалище отверстием, которое ограничено передней и задней губами. Таким образом, в шейке матки различают надвлагалищную часть и влагалищную часть. Кроме того, шейка охватывается передним и задним сводом влагалища. Причем, задний более глубокий и прилежит к самой низкой точке полости брюшины – Дугласову пространству. Эта анатомическая особенность строения используется в практической медицине. А именно, при возникновении патологического процесса неясной этиологии в полости брюшины производят диагностическую кольпотомию (рассечение заднего свода), т.к. экссудат (кровь, гной) будет скапливаться в Дугласовом пространстве. Передняя поверхность матки обращена к мочевому пузырю, задняя – к прямой кишке.

Положение матки в полости малого таза зависит от степени наполнения соседних органов и фиксирующего аппарата. При незначительном наполнении мочевого пузыря и прямой кишки матка небеременной женщины расположена так, что устья маточных труб находятся симметрично по отношению к срединной сагиттальной плоскости, а сама матка наклонена вперед. Кроме того, между телом и шейкой образуется угол, открытый кпереди – тело согнуто кпереди по отношению к шейке, поэтому дно матки лежит на мочевом пузыре. При наполненном мочевом пузыре угол между шейкой и телом матки сглаживается, дно матки поднимается вверх. В отдельных случаях матка наклонена назад и может даже изогнута кзади. Такое положение матки считается патологическим.

Стенка матки состоит из трех оболочек:

1.Серозная оболочка представлена брюшиной, которая покрывает матку со всех сторон, кроме влагалищной части шейки. Листки брюшины переходят в правую и левую широкие связки матки, которые продолжаются в париетальный листок тазовой брюшины. Между листками широкой связки матки расположена круглая связка матки, которая берет начало от боковой поверхности матки чуть ниже устья маточной трубы, следует латерально вниз, проходит через паховый канал и направляется к лобку, где ее волокна вплетаются в клетчатку. В области боковых поверхностей шейки матки между двумя листками широкой связки располагается околоматочная клетчатка, в которой проходят мочеточник, маточная артерия, вена и нервные волокна.

2.Мышечная оболочка образована неисчерченной мышечной тканью, которая представлена внутренним и наружным продольными и средними циркулярным слоями, переплетающимися между собой. При беременности мышечные мышечные волокна гипертрофируруются, их размеры увеличиваются в 5-10 раз в длину и в 3-4 раза в ширину, размеры матки соответственно возрастают

3.Слизистая оболочка покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, в хорошо выраженной собственной пластинке имеются множество простых трубчатых маточных желез. Слизистая оболочка канала шейки матки выслана преимущественно высокими цилиндрическими клетками, вырабатывающими слизь, из которой образуется слизистая пробка, препятствующая попаданию инфекции в матку, маточные трубы и полость брюшины.

Связки матки, идущие во всех направлениях, фиксируя матку к крестцу, лобковому симфизу и боковым стенкам стенки таза, наиболее выражены в области шейки матки. Тяжелая физическая нагрузка, частые роды и ряд других причин являются следствием ослабления фиксирующего аппарата, что приводит к выпадению матки.

Влагалищепредставляет собой непарную уплощенную спереди назад трубку длиной 7-10 см, которая вверху сообщается с маткой, внизу проходит через мочеполовую диафрагму и открывается в преддверие влагалища отверстием, где оно закрыто девственной плевой или ее остатками. У влагалища выделяют переднюю стенку, которая в верхней трети прилежит к мочевому пузырю, а на остальном участке сращена со стенкой женского мочеиспускательного канала. Задняя стенка в верхней своей части покрыта брюшиной, а в нижней – прилежит к передней стенке прямой кишки. Ввиду того, что описанные перегородки являются довольно тонкими, то при травматических повреждениях или во время родов, или в результате воспалительных процессов могут возникать свищи, весьма часто длительно незаживающие, между влагалищем и прилегающими к нему органами.

Стенка влагалищасостоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. Клетки поверхностного слоя эпителия слизистой богаты гликогеном, который под влиянием обитающих во влагалище микробов распадается с образованием молочной кислоты. Это придает влагалищной слизи кислую реакцию и обусловливает ее бактерицидность по отношению к патогенным микробам. Мышечная оболочка представлена преимущественно продольно ориентированными пучками мышечных волокон, а также пучками, имеющими круговое направление. Вверху мышечная оболочка переходит в мускулатуру матки, внизу становится более мощной и вступает в связь с мышцами промежности. Пучки поперечнополосатых мышц мочеполовой диафрагмы, охватывающие нижний конец влагалища и одновременно мочеиспускательный канал, образуют своеобразный мышечный жом. Наибольшее значение в фиксации влагалища имеет тазовое дно, построенное из массивно-мышечной фиброзной ткани. При ослаблении тазового дна у пожилых женщин, под влиянием длительного повышения внутрибрюшного давления, могут наблюдаться в различной степени опущения стенки влагалища, выпадение влагалища, сопровождающиеся опущением или даже выпадением матки.

Большие половые губыпредставляют собой кожные валикообразные складки, которые латерально отграничены от кожи бедра бедренно-промежностной бороздой. Спереди и сзади обе большие половые губы соединяются спайками. Малые половые губы построены из соединительной ткани, рсполагаются кнутри от больших половых губ в половой щели, ограничивая преддверие влагалища. Передние края малых половых губ свободны. Задние соединяются между собой и образуют уздечку. Верхний конец каждой малой губы разделяется на две ножки, направляющиеся к клитору. Латеральная ножка обходит клитор сбоку и охватывает его сверху, образуя крайнюю плоть клитора. Медиальная ножка подходит к клитору снизу и сливается с ножкой противоположной стороны, образуя уздечку клитора. Преддверие влагалища ограничено с боков медиальными поверхностями малых половых губ, впереди-клитором, сзади – ямкой преддверия влагалища. У основания малых половых губ в преддверии влагалища открываются протоки больших преддверных желез, которые выделяют слизеподобную жидкость, увлажняющую стенку входа во влагалище. А протоки малых преддверных желез – в стенке преддверия. Кроме того, в преддверие влагалища открываются влагалище и наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое располагается между клитором и входом во влагалище. Между отверстием мочеиспускательного канала и клитором проецируется луковица преддверия, боковые части которой расположены в основании больших половых губ, прилегая к большим железам преддверия. Луковица преддверия идентична непарному губчатому телу полового члена. Клитор идентичен пещеристым (кавернозным) телам полового члена.

 

 

Источник: cyberpedia.su

Поскольку обмен газами происходит между воздухом легких и кровыо, то созданию оптимальных условий для этого обмена подчинено не только строение легких, но и легочное кровообращение. Оно имеет ряд существенных особенностей по сравнению с кровообращением в других органах. Как всякий орган, легкие снабжаются кровью по системе большого круга кровообращения. Кровь, богатая кислородом и питательными веществами, поступает из левого желудочка сердца в аорту и разносится по системе артерий к каждому органу, в том числе и к легким. Давление крови в аорте и крупных артериях у здорового взрослого человека составляет в среднем 120 мм ртутного столба (рт.ст.) в систолу, т.е. в период сокращения левого желудочка сердца и 80 мм рт.ст. в конце диастолы, т.е. в период расслабления левого желудочка перед началом следующей систолы. Достигая капилляров большого круга кровообращения, артериальное давление падает до величины 30-35 мм рт.ст., именно до той величины, которая позволяет эффективно осуществлять поступление жидкости с растворенными в ней веществами из крови капилляров в ткани. В конечной части капилляров давление уменьшается примерно до 15 мм рт.ст., что позволяет воде возвращаться назад уже с уменьшенным количеством питательных веществ, но зато она уносит из тканей конечные продукты обмена клеток. Однако, кроме этой системы кровообращения, общей для всех органов, через легкие осуществляется и другой, совершенно особый вариант кровообращения, так называемый, малый, или легочный круг кровообращения. Он берет начало в правом желудочке сердца в виде легочной артерии. Перед малым кругом кровообращения стоит совершенно другая задача, чем перед большим. Через малый круг, т.е. только через легкие, должен проходить такой же объем крови, который проходит за то же время через большой круг, т.е. через все органы, включая и легкие. При этом вся проходящая через легкие по малому кругу кровь должна полностью, т.е. максимально насытиться кислородом и успеть отдать весь образующийся в организме в процессе обмена веществ углекислый газ. Эта задача должна быть выполнена не только в условиях физического покоя, когда за 1 минуту через каждый круг кровообращения протекает 4-5 л крови, но и при физической нагрузке, когда эта цифра увеличивается в 5-6 раз. Фактически, через легкие по малому кругу кровообращения при физической нагрузке проходит в 1 минуту 3 ведра крови, и за это время кровь полностью «загружается» кислородом и освобождается от углекислого газа. Для реализации этой задачи в строении и функционировании сосудов малого круга кровообращения имеется ряд особенностей. Общая площадь легочных капилляров достигает 140 м2 при том, что площадь дыхательной поверхности альвеол колеблется от 35 м2 при выдохе до 100 м" при глубоком вдохе. Капиллярная сеть в стенках альвеол настолько плотная, что ее многие рассматривают как сплошной слой движущейся крови. В отличие от капилляров большого круга кровообращения в легочных дыхательных капиллярах отсутствует процесс, обеспечивающий обмен жидкостью с растворенными в ней веществами между кровью капилляров и тканями легких. Устранение этого процесса достигается благодаря тому, что сопротивление сосудов малого круга в 10 раз меньше, чем большого. В результате давление крови в легочной артерии около 20 мм рт.ст., а в дыхательных капиллярах не превышает 5 мм рт.ст, что исключает процесс фильтрации жидкости из крови внутрь альвеол. Благодаря этому, между воздухом альвеол и легочными капиллярами не создается водной прослойки, которая должна была бы существенно нарушить процесс диффузии кислорода, поскольку кислород плохо растворяется в воде. Но он хорошо растворяется в покрывающих альвеолы изнутри сурфактантах. Высокая скорость растворения кислорода в структурах, образующих перегородку между воздухом альвеол и кровью окружающих их капилляров, имеет принципиальное значение, так как переносящие кислород эритроциты проходят легочные капилляры, в которых происходит газообмен, за 0,7 секунды. За это время кислород должен преодолеть барьер из сурфактантов, альвеолоцитов, эндотелия капилляров, плазмы крови, войти в эритроцит, соединиться со всеми находящимися в нем молекулами гемоглобина, т.е. насытить гемоглобин каждого эритроцита полностью, превратив, практически, весь гемоглобин в оксигемоглобин. В каждом 1 мл крови содержится 4-5 миллионов эритроцитов. В покое за 1 сек. их проходит через капилляры легких около 300 млн., а при физической нагрузке в 5-6 раз больше. При этом все эритроциты полностью насыщаются кислородом.
При увеличении давления крови в сосудах малого круга кровообращения, т.е. при гипертензии малого круга, давление в его капиллярах может увеличиться до величины 25 мм рт.ст и выше. При таком давлении крови начинается процесс фильтрации, т.е. процесс поступления воды из крови капилляров в легкие, возникает отек легкого и, как результат, нарушение диффузии газов, т.е. нарушение обмена газов между альвеолярным воздухом и кровью. Этот процесс, в первую очередь, касается кислорода, который гораздо хуже растворим в воде, чем углекислый газ, и может, в конечном счете, привести к смерти из-за недостатка кислорода. Поэтому в малом круге кровообращения существуют различные специальные механизмы, препятствующие повышению в нем давления крови. В их число входят различные рефлексы, направленные на «переброску» части крови из малого круга в большой, на уменьшение объема циркулирующей крови, например, увеличением диуреза, на спазм легочных артерий, вызывающий уменьшение притока крови в легкие.
В малом круге кровообращения существует и особый, играющий весьма важную роль местный механизм. В большинстве органов уменьшение поступления к ним кислорода, т.е. дефицит кислорода, вызывает увеличение просвета артерий, питающих орган, открытие закрытых капилляров и увеличение кровотока через орган. В результате обеспечивается поступление в орган дополнительного количества артериальной крови, содержащей кислород, и дефицит кислорода в органе устраняется. В легких, наоборот, если в альвеоле много кислорода, то оплетающие ее капилляры раскрыты и через них течет «много» крови. Если альвеолы вентилируются плохо или не вентилируются совсем, те. в них кислорода мало, то кровоток через капилляры ослаблен или отсутствует. В результате, кровь в малом круге кровообращения направляется преимущественно к тем альвеолам, которые хорошо вентилируются (принцип экономизации). Эту взаимосвязь объясняют прямым влиянием кислорода на состояние кольцевых гладких мышц, образующих прекапиллярные сфинктеры, или жомы. Сфинктер открыт, и кровь поступает в капилляры альвеолы лишь при достаточном количестве кислорода в альвеолярном воздухе именно данной альвеолы. В результате, при любом уровне вентиляции легких, т.е. при любой интенсивности дыхания, если это дыхание естественное, автоматическое, кровь, оттекающая от легких, всегда максимально (на 94-96%) насыщена кислородом вне зависимости от того, какой тип дыхания, — диафрагмальный или грудной, — имеет место. Поэтому все утверждения некоторых авторов популярной литературы по дыханию, что только при глубоком диафрагмальном дыхании кровь, протекающая через малый круг кровообращения, насыщается кислородом в количестве, нужном организму, а при грудном дыхании в нее поступает мало кислорода, противоречат данным науки. Альвеолы, вентилируемые и перфузируемые кровью, образуют, так называемое, эффективное альвеолярное пространство Кроме таких альвеол, в легких имеются альвеолы вентилируемые, но не перфузируемые кровью (альвеолярное мертвое пространство); невентилируемые, но перфузируемые кровью альвеолы (альвеолярный веноартериальный шунт). Последние два вида альвеол в здоровых легких молодого человека имеются лишь в незначительном количестве.

Источник: medic.news

Особенности кровообращения головного и спинного мозга:

Для нормального функционирования головному мозгу требуется много кислорода и питательных веществ. Нарушение его кровообращения, т.е. отсутствие поступления этих веществ, на 5 – 7 минут приводит к биологическому угасанию головного мозга. Поэтому для нормального функционирования головного и спинного мозга существует ряд особенностей кровообращения.

  1. Головной мозг потребляет 13 – 26 % минутного объема крови, которая притекает по двум парам крупных артерий:

    1. внутренней сонной – a. carotis interna

    2. позвоночной – a. vertebralis.

  1. В пределах мозга имеется несколько хорошо развитых артериальных анастомозов:

    1. Между передними, средними и задними мозговыми артериями посредством передних и задних соединительных артерий формируется анастомоз – велизиев круг.

    2. Между терминальными ветвями передней, средней, задней мозговыми артериями.

    3. Между внутренними и наружными сонными артериями через глазничные артерии в области медиального угла глаза.

Эти анастомозы обеспечивают поступление крови во все отделы мозга под одинаковым давлением и стабильность кровотока при любых его функциональных состояниях.

  1. Отток венозной крови не соответствует артериальному притоку и осуществляется следующим образом:

  1. В пределах головного мозга кровь оттекает в поверхностные (кортикальные) и глубокие (медулярные) вены головного мозга. Кортикальные вены сливаются в большую вену мозга – vena cerebri magna, а медуллярные вены – во внутреннюю вену мозга – vena cerebri interna, которая впадает в большую вену мозга.

  2. И поверхностные и глубокие вены анастомозируют между собой.

  3. Кровь из вен головного мозга через большую вену мозга оттекает в прямой синус твердой оболочки головного мозга.

  4. Из синусов твердой оболочки головного мозга кровь оттекает в две крупнейшие внутренние яремные вены.

  5. В структуре стенки синусов отсутствуют гладкомышечные клетки, и они не могут изменять просвет; диаметр просвета синусов твердой мозговой оболочки постоянен, что обеспечивает постоянную циркуляцию венозной крови.

  6. В синусах твердой мозговой оболочки отсутствуют клапаны.

  7. Помимо основного пути венозного оттока существуют другие сосудистые пути:

      • эмиссарные вены (соединяют синусы с венами мягких покровов головы)

      • диплоические вены (от губчатого вещества костей черепа в синусы твердой оболочки)

      • венозные анастомозы между синусами и притоками вен лица (лицевая и глазничная вены)

      • сплетения позвоночного столба (через базиллярное сплетение)

  1. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется следующими артериями:

    1. передняя и задняя спинномозговые артерии, отходящие от позвоночной артерии.

    2. спинномозговые ветви, отходящие от позвоночной артерии (к шейным сегментам спинного мозга), задних межреберных артерий (к грудным сегментам спинного мозга), поясничных артерий (к поясничным сегментам спинного мозга), латеральных крестцовых артерий (к крестцовым и копчиковым сегментам спинного мозга).

    3. Отток венозной крови происходит в сплетения позвоночного столба (переднее и заднее внутреннее и наружное позвоночные сплетения).

Особенности кровообращения легких:

  1. Легкое потребляет 6 – 15 % сердечного выброса крови в минуту.

  2. В системе кровообращения легких можно выделить два типа сосудов:

    1. трофические, обуславливающие обменные процессы – это бронхиальные ветви из грудной части аорты и подключичной артерии.

    2. функциональные, связанные с выполняемой легкими функцией газообмена – это легочный ствол и все его структуры: легочные, долевые, сегментарные, дольковые артерии и т.д. до микроциркуляторного русла ацинуса, где и осуществляется газообмен.

    3. Данное деление сосудов на два типа относительно, так как дыхательные капилляры обеспечивают не только газообмен, но и питание всех структур ацинуса, т.е. одновременно выполняют и трофическую функцию.

  3. В пределах легкого множество анастомозов, в том числе между питающими и функциональными сосудами.

  4. Легкие выполняют функцию депо крови и тем самым могут обеспечить при необходимости быстрый выброс дополнительного объема крови.

Особенности кровообращения печени:

Структурно-функциональной единицей печени является печеночная долька, которая имеет призматическую форму. Она построена из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок в виде сдвоенных рядов печеночных клеток. Между этими пластинками располагаются синусоидные капилляры, несущие кровь от периферии дольки к ее центру. В центре каждой дольки находится центральная вена. Между дольками залегают печеночные триады, которые состоят из междольковой артерии, вены и желчного протока.

Основные функции печени:

  1. выработка желчи;

  2. являясь основной «химической лабораторией» организма, обеспечивает синтез витаминов, белков, фибрина;

  3. дезинтоксикационная функция;

  4. депо гликогена;

  5. обеспечивает пигментный обмен.

Строительный материал печень берет из крови. Исходя из функциональной предназначенности печени, выделяют ряд особенностей кровообращения:

  1. Печень потребляет 25 % минутного объема крови.

  2. Наблюдается специфичность строения сосудистого русла печени, в котором выделяются три системы: артериальная, воротная и венозная.

  3. К печени также выделяют два типа сосудов:

    1. трофические – приток крови происходит по печеночным артериям. Объем притекающей по ним крови составляет 20% от общего объема крови, поступающей к печени. (A.hepatica propria → a.a. hepaticae dexter et sinister → a.a.segmentales → a.a. interlobulares → a.a terminales)

    2. функциональные – приток крови идет по портальной вене и составляет 80% всего объема поступающей крови. (V. porta → v.v. lobares → v.v. segmentales → v.v.interlobulares → v.v. terminales)

    3. Терминальные ветви артериального и портального русел соединяются в дольке печени и образуют синусоиды, которые переходят в центральные вены долек печени, затем в поддольковые вены, печеночные вены и в конечном итоге вся кровь оттекает в нижнюю полую вену. В синусоидах происходит смешение артериальной и венозной крови и формирование чудесной венозной сети – Rete merabile venosum.

  4. Наличие в пределах сосудистых структур образований, регулирующих ток крови, так называемых сфинктеров. Тем самым, печень выполняет функцию «депо крови».

Особенности кровообращения почек:

Почки являются органом выделения, способные выделять вредные вещества, находящиеся в крови. В связи с этим наблюдаются следующие особенности кровоснабжения почек:

  1. Почки потребляют примерно 20% минутного объема крови.

  2. Почечные артерии короткие и сравнительно большого диаметра (1/8 диаметра брюшной аорты). Они отходят от брюшной аорты практически под прямым углом, что обеспечивает сохранение в них высокого артериального давления, близкого к давлению в аорте.

  3. Диаметр вен почек меньше диаметра почечных артерий на 1/3.

  4. Аналогичное несоответствие наблюдается в диаметре приносящих и выносящих артериол сосудистых клубочков нефронов.

  5. Данное несоответствие просветов сосудов обеспечивает в них должный градиент давления крови, необходимый для образования мочи. Давление в сосудистых клубочках выше, чем в капиллярах других органов.

  6. Кровь в сосудистых клубочках нефронов не изменяет свой состав, оставаясь артериальной.

  7. Капиллярная сеть клубочков переходит в выносящую артериолу, которая распадается на вторичную капиллярную сеть. Она и обеспечивает трофику структур почек. Таким образом, создается чудесная артериальная сеть – Rete merabile arteriosum.

Особенности кровообращения сердца:

  1. Работа сердца требует больших энергозатрат. Оно потребляет 4 – 10% крови сердечного выброса.

  2. Кислород и питательные вещества из кровеносного русла, поступающие к кардиомиоцитам, почти полностью ими потребляются, в отличие от других видов мышечной ткани.

  3. На единицу объема сердечной мышцы приходится в 2 раза больше капиллярных структур, чем в скелетной мышце.

  4. Сердце получает кровь во время диастолы, а не систолы, как во всех других органах.

  5. По правой венечной артерии сердца поступает около 25% крови, а по левой – 75% крови.

  6. Между конечными ветвями артерий слабо развита сеть анастомозов. Поэтому артериальное кровообращение сердца относится к терминальному типу.

  7. Существует три типа кровоснабжения сердца:

    1. левовенечный тип: большая часть отделов сердца получает кровь по левой венечной артерии

    2. правовенечный тип: большая часть отделов сердца получает кровь по правой венечной артерии

    3. средний тип: артерии распределяются приблизительно пополам

  8. Венозный отток осуществляется по трем группам вен:

  1. 5 основных вен, которые несут венозную кровь в венозный синус, расположенный в венечной борозде, прилегая к задней поверхности правого предсердия. Венозный синус открывается самостоятельно в правое предсердие.

  2. Передние вены сердца, собирающие венозную кровь от передней стенки правого желудочка. Они направляются вверх к основанию сердца и открываются в правое предсердие.

  3. Наименьшие вены – тебезиевы вены – в количестве 20-30 начинаются в толще стенок сердца, которые несут кровь во все камеры сердца

Источник: StudFiles.net

Введение

Смертность от болезней органов дыхания в нашей стране занимает третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных опухолей.

Лёгочные кровотечения (ЛК) являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего воспалительных, заболеваний органов дыхания.

На протяжении длительного времени самой частой причиной ЛК был туберкулёз легких. В последние 20-30 лет чаще стали развиваться ЛК у больных с неспецифическими гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких. На сегодняшний день ЛК составляет 1-4% от общего количества кровотечений, при этом летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, достигает 59-80%. Летальные исходы при лёгочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией даже при небольшом объёме кровотечения.

Причинами ЛК могут быть десятки заболеваний различных органов и систем. Если степень ЛК можно предположить, основываясь на клинических методах обследования, то диагностика причины ЛК всегда вызывает большие сложности. Поступление больного в стационар с диагнозом ЛК всегда требует неотлагательного участия врачей различного профиля для комплексного инструментального обследования и одновременного проведения целого ряда лечебных мероприятий, направленных на сохранение жизни больного.

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает. В клинической практике различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.

 

Кровохарканье — это выделение крови или мокроты с примесью крови из дыхательных путей при кашле. Количество откашливаемой крови может быть разным — от прожилок в мокроте до обильного выделения. По интенсивности кровопотери различают кровохарканье массивное и немассивное, в зависимости от этого применяют различные диагностические и лечебные подходы.

Легочное кровотечение – выделение с кашлем крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, то есть из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов.

Источники легочного кровотечения:

l Система большого круга кровообращения — Бронхиальные артерии;

l Система малого круга кровообращения — Легочные артерии и вены;

Особенности кровообращения в легких

Особенности кровообращения в легких

Легкое — орган с двойным кровоснабжением, как из системы малого (легочные артерии и вены), так и большого круга кровообращения (бронхиальные артерии)

Имеются множественные анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на уровне субсегментарных стволов

Имеются анастомозы бронхиальных артерий с легочными венами на микроциркуляторном уровне

Большой объем кровотока (МОК соответствует большому кругу)

Давление в сосудах малого круга ниже, чем в большом (среднее ДЛА=20мм.рт.ст. в норме)

Причины

Кровохарканье наблюдается при многих заболеваниях. Источником кровотечения являются сосуды системы легочной артерии, бронхиальные сосуды или анастомозы между сосудами большого и малого круга кровообращения, либо между артериальными и венозными сосудами малого круга кровообращения. Среди причин рассматривают: заболевания бронхов и легких, сердечно-сосудистые заболевания, системные васкулиты, заболевания крови, травматические и токсические повреждения легких, оперативные вмешательства и др.

Заболевания бронхов и легких

· Бронхит (острый и хронический).

· Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

· Пневмония (пневмококковая, стафилококковая, вирусная, клебсиеллезная).

· Туберкулез легких.

· Бронхогенный рак легкого.

· Метастазы в легких.

· Доброкачественные опухоли бронхов и трахеи.

· Бронхоэктатическая болезнь.

· абсцесс и гангрена легкого.

· Поликистоз легких.

· Гипоплазия легкого.

· Муковисцидоз.

· Гельминтозы (эхинококкоз, парагонимоз, шистосомоз, стронгилоидоз, аскаридоз).

· Микотическое поражение легких.

· Инородные тела.

Алгоритм обследования при подозрении на заболевание бронхов или легких как причины кровохарканья должен включать сбор анамнеза, физикальное, лабораторное, рентгенологическое обследование, бронхоскопию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Анамнез. При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить количество откашливаемой крови, продолжительность кровохарканья, имел ли место кашель перед кровохарканьем. Важно выяснить наличие лихорадки, озноба, гнойной мокроты, которые чаще наблюдаются при деструктивных процессах в легких (стафилококковая пневмония, абсцесс легкого). Жалобы на хронический кашель с выделением мокроты более характерны для ХОБЛ и бронхоэктатической болезни. Для бронхогенного рака в начальной стадии заболевания характерно наличие немотивированной одышки, субфебрилитета, непродуктивного кашля, особенно в ночное время. При развитии опухоли на фоне хронических заболеваний легких (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь) важно выявление новых жалоб — снижение массы тела, снижение аппетита, появление осиплости голоса, боли в грудной клетке. Из анамнеза жизни важно выяснить, курит ли больной, стаж курения. Курение может быть причиной ХОБЛ и рака легкого. Имеет значение наличие профессиональной вредности, контакт с больным туберкулезом.

Больной с кровохарканьем, как правило, старается щадить больную сторону и занимает вынужденное положение, может предъявлять жалобы на боль определенной локализации, в некоторых случаях соответствующей месту кровотечения.

Физикальное обследование. При объективном обследовании необходимо принимать во внимание возраст больного. Так, например, бронхоэктатическая болезнь и туберкулез чаще являются причиной кровохарканья у пациентов в возрасте до 40 лет. У лиц старшего возраста причиной кровохарканья чаще является ХОБЛ, рак легкого, хотя не исключаются туберкулез и бронхоэктазы. Наличие диффузного цианоза, изменений формы фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол» характерно для ХОБЛ и бронхоэктатической болезни. Бочкообразная форма грудной клетки наблюдается при ХОБЛ. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания может быть связано с наличием плеврального выпота и обтурационного ателектаза легкого, что может свидетельствовать о раке легкого. На это может указывать западание грудной клетки, увеличение подмышечных, надключичных лимфатических узлов. Усиленные бронхофония и голосовое дрожание могут свидетельствовать об инфильтрации легкого при пневмококковой пневмонии, инфаркте легкого, наличии полостей при фиброзно-кавернозном туберкулезе. Локальные хрипы чаще выслушивают при наличии опухоли, крепитацию в сочетании с мелкопузырчатыми хрипами — при пневмонии и туберкулезе, средне- и крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах легких — при бронхоэктатической болезни. При кровохарканье, особенно массивном, возможно растекание крови по бронхиальному дереву, что может сопровождаться появлением хрипов.

Лабораторные данные. У больных с кровохарканьем необходимо провести не менее трех бактериологических (в том числе для выявления палочки Коха) и цитологическое исследование мокроты. Проведение последнего особенно необходимо у лиц в возрасте старше 40 лет. В общем анализе крови можно выявить признаки воспаления, характерные для бактериальных инфекций (обострение бронхита, пневмония, гнойный процесс в легких). При опухоли возможно ускорение СОЭ. Развитие анемии может быть обусловлено опухолевым процессом, обильным кровотечением. У больных с подозрением на муковисцидоз необходимо провести исследование пота на содержание натрия и хлоридов.

Рентгенологическое исследование. При кровохарканье важное значение для выявления его причины имеет рентгенография органов грудной клетки во фронтальной и боковой проекциях. Это дает возможность обнаружить инфильтративные изменения и объемные образования в легких (инфильтраты, каверны, опухоль, ателектаз, увеличенные лимфатические узлы). В то же время следует заметить, что в 50% случаев у больных с кровохарканьем при хроническом бронхите, ХОБЛ и бронхоэктатической болезни патологических изменений на рентгенограмме не обнаруживают. Ошибочная диагностика инфильтративных и очаговых изменений может быть связана с растеканием крови по трахеобронхиальному дереву и образованием рентгеноконтрастных инфильтратов вдали от источника кровотечения. Дальнейшим этапом обследования является КТ.

Бронхография. Данный метод исследования используют только у больных с подозрением на бронхоэктатическую болезнь, у которых при бронхоскопии не выявлены патологические изменения. В настоящее время для диагностики бронхоэктазов применяют КТ. При заболеваниях бронхов и легких КТ повышает точность диагностики на 42% [12, 23].

Бронхоскопия. В настоящее время бронхоскопия считается самым надежным методом обследования, позволяющим установить источник кровотечения при кровохарканье. Ее проводят, как правило, с помощью фибробронхоскопа, который способен проникать в мелкие бронхи. При массивных кровотечениях рекомендуется пользоваться жестким бронхоскопом, так как это дает возможность эвакуировать из бронхиального дерева значительное количество крови и при необходимости использовать его для искусственной вентиляции легких. Бронхоскопия показана даже при минимальном кровохарканье для исключения рака легкого у лиц в возрасте до 40 лет, с кровохарканьем длительностью менее недели и нормальной рентгенологической картиной органов грудной клетки.

Гемостатическая терапия

l Восполнение факторов свертываемости (переливание свежезамороженной плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы, криопреципитата)

l Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая к-та, ПАМБА, назначение ингибиторов протеолиза)

l Укрепление эндотелия микроциркуляторного русла (дицинон, этамзилат, аскорбиновая к-та, кортикостероиды)

Заключение

До ХХвека включительно считали, что легогчный геморрагический синдром имеет прямое отношение к известному афоризму Гиппократа: «… за отхаркиванием гноя следует отхаркивание крови, за отхаркиванием всего этого следует чахотка, а за чахоткой смерть…».

Между тем причиной легочного кровотечения наряду с туберкулезом могут быть более 100 заболеваний легких, сосудов, органов средостения, а также системные поражения соединительной ткани, крови и др. В рамках обсуждаемой проблемы основной интерес представляют хирургические болезни трахеобронхиальной системы. Однако в диагностике геморрагического синдрома необходимо иметь ввиду и более редкие заболевания, своевременное распознование которых может существенно повлиять на прогноз патологического состояния.

Список литературы

1. Амосова, Е.Н. Клиническая кардиология/Е.Н. Амосова. – К.: Книга-плюс, 1998. – Т. 1. – С. 595–642.

2. Баркаган, З.С. Геморрагические заболевания и синдромы/З.С. Баркаган. – М.: Медицина, 1980 – 334 с.

3. Беленков, Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертония/Ю.Н. Беленков, И.Е. Чазова. – М.: Нолидт, 1999. – 144 с.

4. Е. Браунвальд. Внутренние болезни/Е. Браунвальд. – М.: Медицина,1993. – Т. 1. – С. 337–341.

5. Бураковский, В.И. Легочная гипертензия при врожденных пороках сердца/В.И. Бураковский, В.А. Бухарин, Л.Р. Плотникова. – М.: Медицина, 1975. – 248 с.

6. Виноградов, А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней/А.В. Виноградов. – М.: Медицина, 1987 – С. 282–287.

7. Вудли, М. Терапевтический справочник Вашингтонского университета/М. Вудли, А. Уэлан. – М.: Практика, 2004. – 450 с.

8. Коваленко, В.Н. Диагностика и лечение ревматических заболеваний/В.Н. Коваленко, П.П. Гуйда, И.К. Латогуз. – Харьков: Основа, 1999. – 285с.

9. Тейлор, Р.Б. Трудный диагноз. Т. 2/Р.Б. Тейлор. – М.: Медицина, 1992. – С. 79–95.

10. Комаров, Ф.И. Кровохарканье и легочное кровотечение//Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: oт симптома и синдрома — к диагнозу и лечению/под ред. Ф.И.Комарова.- М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 872 с.

11. Лукомский, Г.И. Эндоскопия в пульмонологии//Руководство по клинической эндоскопии/под ред. В.С. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. – М.: Медицина, 1985. – С. 348–368.

12. Мадьяр, И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов: в 2 т. – Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1987. – 1154 с.

13. Митюк, И.И. Хирургическая тактика при легочных кровотечениях/И.И. Митюк, В.М. Шостак, Абдул Хаким аль Камали//Внутренняя медицина. – 2008. – № 5–6. – С. 17–19.

14. Насонов, Е.Л. Васкулиты и васкулопатии/Е.Л. Насонов Е.Л., А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. – Ярославль: Верхняя Волга, 1999. – 567 с.

15. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь/под ред. Е.И. Чазова. – М.: Медицина. – 1990. –181 с.

16. Палеев, Н.Р. Болезни органов дыхания/Н.Р. Палеев. – М.: Медицина, 2000. – 800 с.

17. Пилипчук, Н.С. Туберкулез/Н.С. Пилипчук. – К.: Вища школа. – 1987. – 168 с.

18. Порханов, В.А. Торокоскопическая и видeоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: автореф. дис. … докт. мед. наук. – М.,1996. – 33 с.

19. Путов, Н.В. Диссеминированные процессы в легких/Н.В. Путов. – М.: 2000. – 200 с.

20. Свінціцький, А.С. Ревматичні хвороби та синдроми/А.С. Свінціцький та ін. – К.: Книга плюс, 2006. – 676 с.

21. Стерн, С. От симптома к диагнозу/С. Стерн, А. Сайфу, Д. Олткорн. – М.: ГЭОТАР, 2008. – 816 с.

22. Справочник по пульмонологии/под ред. Н.В. Путова, Г.В. Федосеева, А.Г. Хоменко. – Л.: Медицина. – 1988. – 224 с.

23. Спрингс, Д. Неотложная терапия, практическое руководство/Д. Спрингс, Д. Чемберс, Э. Джефри. – М.: ГЭОТАР, 2000. – 336 с.

24. Хегглин, Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней/Р. Хегглин. – М.: Медицина, 1965. – С. 104–120, 450–451.

25. Хирургические болезни/под ред. М.И. Кузина. – М.: Медицина,1986. – 704 с.

26. Критические состояния в пульмонологии/Н.П. Чернобровый и др.- К.: Наукова думка. – 1989. – 168 с.

27. Чучалин, А.Г. Первичные легочные и системные васкулиты/А.Г. Чучалин. – Рус. мед. журн. – 2001. – 9 (21). – 912–918.

28. Российский терапевтический справочник/под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР. – 2005. – 880 с.

29. Lam S., MacAulau C., Paleic B. Detection and Localization of Earty Lung. Cancer by imaging Techniques chest. – 1993 – 103. – 1 (Suppl). –128–148.

30. Olivert Ed.D.,R.M.du Bois. Interstitial lung diseases, Eur. Resp. Monograph, Vol. 5, 14–2000.

31. Primack S. et al. Diffuse pulmonary hemorrhage clinical, pathologic and imaging features, AIR, 164: 295–1995.

32. Task force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism, Eur. Heart J., 2000, 21: 1301–1336.

33. Thomson A.B. et al. Pathogenesis, evaluation and therapy for massive hemoptysis. Clin, Chest. Med., 13: 69–1992.

34. Wolfe J.D., Simmons D.H. Hemoptysis diagnosis and management|| West Indy Med. J. – 1977.-Yol. 127.- p. 383-390.

 

Введение

Смертность от болезней органов дыхания в нашей стране занимает третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных опухолей.

Лёгочные кровотечения (ЛК) являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего воспалительных, заболеваний органов дыхания.

На протяжении длительного времени самой частой причиной ЛК был туберкулёз легких. В последние 20-30 лет чаще стали развиваться ЛК у больных с неспецифическими гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких. На сегодняшний день ЛК составляет 1-4% от общего количества кровотечений, при этом летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, достигает 59-80%. Летальные исходы при лёгочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией даже при небольшом объёме кровотечения.

Причинами ЛК могут быть десятки заболеваний различных органов и систем. Если степень ЛК можно предположить, основываясь на клинических методах обследования, то диагностика причины ЛК всегда вызывает большие сложности. Поступление больного в стационар с диагнозом ЛК всегда требует неотлагательного участия врачей различного профиля для комплексного инструментального обследования и одновременного проведения целого ряда лечебных мероприятий, направленных на сохранение жизни больного.

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откашливает. В клинической практике различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.

 

Кровохарканье — это выделение крови или мокроты с примесью крови из дыхательных путей при кашле. Количество откашливаемой крови может быть разным — от прожилок в мокроте до обильного выделения. По интенсивности кровопотери различают кровохарканье массивное и немассивное, в зависимости от этого применяют различные диагностические и лечебные подходы.

Легочное кровотечение – выделение с кашлем крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, то есть из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов.

Источники легочного кровотечения:

l Система большого круга кровообращения — Бронхиальные артерии;

l Система малого круга кровообращения — Легочные артерии и вены;

Особенности кровообращения в легких

Особенности кровообращения в легких

Легкое — орган с двойным кровоснабжением, как из системы малого (легочные артерии и вены), так и большого круга кровообращения (бронхиальные артерии)

Имеются множественные анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на уровне субсегментарных стволов

Имеются анастомозы бронхиальных артерий с легочными венами на микроциркуляторном уровне

Большой объем кровотока (МОК соответствует большому кругу)

Давление в сосудах малого круга ниже, чем в большом (среднее ДЛА=20мм.рт.ст. в норме)

Причины

Кровохарканье наблюдается при многих заболеваниях. Источником кровотечения являются сосуды системы легочной артерии, бронхиальные сосуды или анастомозы между сосудами большого и малого круга кровообращения, либо между артериальными и венозными сосудами малого круга кровообращения. Среди причин рассматривают: заболевания бронхов и легких, сердечно-сосудистые заболевания, системные васкулиты, заболевания крови, травматические и токсические повреждения легких, оперативные вмешательства и др.

Заболевания бронхов и легких

· Бронхит (острый и хронический).

· Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

· Пневмония (пневмококковая, стафилококковая, вирусная, клебсиеллезная).

· Туберкулез легких.

· Бронхогенный рак легкого.

· Метастазы в легких.

· Доброкачественные опухоли бронхов и трахеи.

· Бронхоэктатическая болезнь.

· абсцесс и гангрена легкого.

· Поликистоз легких.

· Гипоплазия легкого.

· Муковисцидоз.

· Гельминтозы (эхинококкоз, парагонимоз, шистосомоз, стронгилоидоз, аскаридоз).

· Микотическое поражение легких.

· Инородные тела.

Алгоритм обследования при подозрении на заболевание бронхов или легких как причины кровохарканья должен включать сбор анамнеза, физикальное, лабораторное, рентгенологическое обследование, бронхоскопию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Анамнез. При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить количество откашливаемой крови, продолжительность кровохарканья, имел ли место кашель перед кровохарканьем. Важно выяснить наличие лихорадки, озноба, гнойной мокроты, которые чаще наблюдаются при деструктивных процессах в легких (стафилококковая пневмония, абсцесс легкого). Жалобы на хронический кашель с выделением мокроты более характерны для ХОБЛ и бронхоэктатической болезни. Для бронхогенного рака в начальной стадии заболевания характерно наличие немотивированной одышки, субфебрилитета, непродуктивного кашля, особенно в ночное время. При развитии опухоли на фоне хронических заболеваний легких (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь) важно выявление новых жалоб — снижение массы тела, снижение аппетита, появление осиплости голоса, боли в грудной клетке. Из анамнеза жизни важно выяснить, курит ли больной, стаж курения. Курение может быть причиной ХОБЛ и рака легкого. Имеет значение наличие профессиональной вредности, контакт с больным туберкулезом.

Больной с кровохарканьем, как правило, старается щадить больную сторону и занимает вынужденное положение, может предъявлять жалобы на боль определенной локализации, в некоторых случаях соответствующей месту кровотечения.

Физикальное обследование. При объективном обследовании необходимо принимать во внимание возраст больного. Так, например, бронхоэктатическая болезнь и туберкулез чаще являются причиной кровохарканья у пациентов в возрасте до 40 лет. У лиц старшего возраста причиной кровохарканья чаще является ХОБЛ, рак легкого, хотя не исключаются туберкулез и бронхоэктазы. Наличие диффузного цианоза, изменений формы фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол» характерно для ХОБЛ и бронхоэктатической болезни. Бочкообразная форма грудной клетки наблюдается при ХОБЛ. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания может быть связано с наличием плеврального выпота и обтурационного ателектаза легкого, что может свидетельствовать о раке легкого. На это может указывать западание грудной клетки, увеличение подмышечных, надключичных лимфатических узлов. Усиленные бронхофония и голосовое дрожание могут свидетельствовать об инфильтрации легкого при пневмококковой пневмонии, инфаркте легкого, наличии полостей при фиброзно-кавернозном туберкулезе. Локальные хрипы чаще выслушивают при наличии опухоли, крепитацию в сочетании с мелкопузырчатыми хрипами — при пневмонии и туберкулезе, средне- и крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах легких — при бронхоэктатической болезни. При кровохарканье, особенно массивном, возможно растекание крови по бронхиальному дереву, что может сопровождаться появлением хрипов.

Лабораторные данные. У больных с кровохарканьем необходимо провести не менее трех бактериологических (в том числе для выявления палочки Коха) и цитологическое исследование мокроты. Проведение последнего особенно необходимо у лиц в возрасте старше 40 лет. В общем анализе крови можно выявить признаки воспаления, характерные для бактериальных инфекций (обострение бронхита, пневмония, гнойный процесс в легких). При опухоли возможно ускорение СОЭ. Развитие анемии может быть обусловлено опухолевым процессом, обильным кровотечением. У больных с подозрением на муковисцидоз необходимо провести исследование пота на содержание натрия и хлоридов.

Рентгенологическое исследование. При кровохарканье важное значение для выявления его причины имеет рентгенография органов грудной клетки во фронтальной и боковой проекциях. Это дает возможность обнаружить инфильтративные изменения и объемные образования в легких (инфильтраты, каверны, опухоль, ателектаз, увеличенные лимфатические узлы). В то же время следует заметить, что в 50% случаев у больных с кровохарканьем при хроническом бронхите, ХОБЛ и бронхоэктатической болезни патологических изменений на рентгенограмме не обнаруживают. Ошибочная диагностика инфильтративных и очаговых изменений может быть связана с растеканием крови по трахеобронхиальному дереву и образованием рентгеноконтрастных инфильтратов вдали от источника кровотечения. Дальнейшим этапом обследования является КТ.

Бронхография. Данный метод исследования используют только у больных с подозрением на бронхоэктатическую болезнь, у которых при бронхоскопии не выявлены патологические изменения. В настоящее время для диагностики бронхоэктазов применяют КТ. При заболеваниях бронхов и легких КТ повышает точность диагностики на 42% [12, 23].

Бронхоскопия. В настоящее время бронхоскопия считается самым надежным методом обследования, позволяющим установить источник кровотечения при кровохарканье. Ее проводят, как правило, с помощью фибробронхоскопа, который способен проникать в мелкие бронхи. При массивных кровотечениях рекомендуется пользоваться жестким бронхоскопом, так как это дает возможность эвакуировать из бронхиального дерева значительное количество крови и при необходимости использовать его для искусственной вентиляции легких. Бронхоскопия показана даже при минимальном кровохарканье для исключения рака легкого у лиц в возрасте до 40 лет, с кровохарканьем длительностью менее недели и нормальной рентгенологической картиной органов грудной клетки.

Источник: lektsia.com


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.