Банк проблем пациента и сестринских вмешательств таблица


Контрольные вопросы

1. Мотивация и направленность самостоятельных занятий.

2. Утренняя гигиеническая гимнастика.

3. Физические упражнения в течение учебного дня: физкультминутки, физкультпаузы.

4. Самостоятельные тренировочные занятия: структура, требования к организации и проведению.

5. Мотивация выбора видов спорта или систем физических упражнений.

6. Самостоятельные занятия оздоровительным бегом.

7. Самостоятельные занятия атлетической гимнастикой.

8. Особенности самостоятельных занятий женщин.

1. Чувство тревоги, связанное с… (указать причину).

2. Недостаточное питание, не соответствующее потребнос­тям организма.

3 Избыточное питание, превышающее потребности орга­низма.

4. Снижение защитных функций организма в связи с…

5. Отсутствие санитарных условий (быта, работы…).

6. Дефицит знаний и навыков для осуществ­ления… (например, гигиенических мероприятий).


7. Усталость (общая слабость).

ТРЕТИЙ ЭТАП — ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА

Во время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПРОБЛЕМЫ формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода. Требования к постановке целей:

1) Цели должны быть реальными, достижимыми. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.

2) Необходимо установить сроки достижения цели. По срокам существует 2 вида целей:

а) краткосрочные (меньше одной недели);

б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

3) Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.

Неправильно: "У пациента не будет кашля к моменту выписки", так как это область компетенции врача.

Правильно: "Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки".

4) Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина. Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.

Затем сестра составляет план ухода за пациентом, то есть письменное руководство, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Сестра тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы — что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его состояние?

При составлении плана ухода сестра может руководствоваться СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства, однако в стандарте невозможно предусмотреть все клинические ситуации.


Например, включение в рацион большого количества овощей и фруктов, черного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника; много жидкости, постановка очистительных клизм объемом в 1,5-2 л — пациенту с запорами на фоне отеков; расширение двигательной активности — пациенту с запорами и травмой позвоночника.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП — РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА

Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь — самостоятельно или с посторонней помощью.

Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:

1. зависимые;

2. независимые;

3. взаимозависимые.

ЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Это такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. К примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, ассистенция на операциях, переливание крови и ее препаратов, промывание желудка, введение наркотических средств.

НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача. Иллюстрацией могут служить следующие примеры:

1) оказание помощи пациенту в самообслуживании,

2) наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ,


3) обучение и консультирование пациента и его семьи,

4) организация досуга пациента.

ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Это сотрудничество с лечащим врачом или с другим специалистом в области здравоохранения, например, с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда действия обеих сторон важны для достижения конечного результата.

ПЯТЫЙ ЭТАП — ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определенные промежутки времени. Например, при проблеме "риск появления пролежней" сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента.

Основные аспекты оценки:

— оценка успехов в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода;

— изучение ответной реакции пациента на медперсонал, лечение и сам факт пребывания в стационаре.

Процесс оценки требует от сестры умения мыслить аналитически при сравнении желаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, и проблема решена, медсестра в документации расписывается и проставляет дату. Например:

Цель: пациент будет уметь измерять АД самому себе к 5.09.

Оценка: пациент измерил АД и оценил его результаты правильно 5.09. Цель достигнута; подпись медсестры.

Таким образом, сестринский процесс — гибкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск в уходе и систематическое внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса — пациент как уникальная личность, активно сотрудничающая с персоналом.


Еще раз хочется особо обратить внимание на тот факт, что медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и своё состояние. Эта реакция может быть физиологической, психологической, социальной и духовной.

Например, врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает её причины и назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием — задача медицинской сестры. И на сегодняшний день остаются актуальными слова Ф. Найтингейл: “Готовить сестёр — это значит научить помогать больному жить”.

ЧТО ДАЕТ ВНЕДРЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

1)системность, продуманность и спланированность сестринского ухода;

2)индивидуальность, учет конкретной клинической и социальной ситуации пациента;

3)научность, возможность использования стандартов сестринской деятельности;

4)активное участие пациента и его семьи в планировании и реализации ухода;

5)эффективное использование времени и ресурсов сестры;

6)повышение компетентности, независимости, творческой активности сестры, престижа профессии в целом.

Метод сестринского процесса применим к любой области сестринской деятельности и может быть использован не только по отношению к отдельному пациенту, но и к группам пациентов, их семьям, обществу в целом.

Источник: studopedia.ru


Потребность в нормальном дыхании

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА(сестринские диагнозы) ПРИЧИНЫ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА

(с чем связаны проблемы пациента)

— Одышка экспираторная, инспираторная, смешанная;

— Удушье;

— Кашель (сухой, влажный);

— Кровохарканье;

— Боли в грудной клетке;

— Легочное кровотечение;

— Лихорадка.

— Незнание, неумение использовать ингалятор;

— Неумение использовать плевательницу;

— Незнание или невозможность занять дренажное положение;

— Затрудненное отхождение мокроты;

— Невозможность занять положение, уменьшающее отдышку или боль в грудной клетке;

— Страх смерти от удушья;

— Необходимость отказа от курения;

— Аспирация мокротой, инородным телом;

— Закупоркой дыхательных путей;

— Отрицательными факторами окружающей среды (загазованность, запыленность, табачный дым, переохлаждение, сквозняки и др.);

— Связанные с хроническим характером заболевания.

 

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА(действия медицинской сестры)


— Применять обильное, тепловое, щелочное питье, не раздражающее слизистые.

— Выполнять простейшие физиотерапевтические процедуры.

— Обучить пациента технике выполнения ингаляций или проводить ингаляции.

— Применять противокашлевые препараты.

— Постоянно проводить динамическое наблюдение за состоянием пациента.

— Проводить массаж грудной клетки.

— Проводить визуальный осмотр мокроты.

— Применять отхаркивающие средства, бронхолитики.

— Соблюдать режим проветривания помещения.

— Обеспечить оксигенотерапию.

— Обеспечить доступ свежего воздуха.

— Придать пациенту удобное возвышенное положение с упором на руки.

— Обучить пациента приемам релаксации.

— Расстегнуть стесняющую одежду.

— Применить карманный ингалятор с бронхолитиком.

— Обучить пациента правилам пользования карманным ингалятором.

— Обучить пациента правилам сбора мокроты для лабораторного исследования.

— Обеспечить положение в постели, облегчающее боль.

— Обеспечить пациенту прием анальгетиков, препаратов, уменьшающих кашель.

— Объяснить пациенту смысл создания дренажного положения в постели.

— Приготовить плевательницу.

— Осуществить уход за полостью рта.

— Поднять ножной конец кровати на 20 – 30 см выше уровня пола.


— Уложить пациента в постель на щит.

— Объяснить пациенту, что необходимо поворачивать туловище вокруг своей оси после появления кашля и отхождения мокроты.

— Придать пациенту удобное горизонтальное положение.

— Дать 1 таблетку нитроглицерина (или валидола) под язык и 25 – 30 капель валокордина 65

или корвалола, или дать 1 – 2 капли нитроглицерина (или валидола 3 – 5 капель) под

язык на сахаре.

— Создать сидячее или полусидячее удобное положение в постели с опорой для спины со

спущенными ногами.

— Очистить ротовую полость от пены и слизи.

— Провести ингаляцию увлажненного кислорода, пропущенного через пеногаситель.

— Наложить венозные жгуты на руку и бедра, расслабляя их по очереди через 10 – 15

минут.

— Приготовить к приходу врача: наркотический анальгетик, мочегонные, сердечные

гликозиды и др.

— Транспортировать пациента на носилках в реанимационное отделение.

— Уложить пациента так, чтобы голова была ниже туловища, а ноги приподняты.

— Подать грелки к кистям и ногам, поясничной области, укрыть одеялом, подать теплый

чай или кофе.

— Проверить и восстановить проходимость дыхательных путей.

— Срочная сердечно-легочная реанимация.

 

Потребность в адекватном питании и питье


ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА (сестринские диагнозы) ПРИЧИНЫ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА

(с чем связаны проблемы пациента)

— Отрыжка, изжога, дисфагия:

— нарушение аппетита;

— тошнота;

— рвота;

— дегтеобразный стул (мелена);

— боли в желудке, животе, прямой кишке;

— метеоризм;

— риск обезвоживания;

— избыточная или пониженная масса тела, несоответствующая потребности пациента;

— слабость;

— головокружение;

— потливость.

— Наличие зубных протезов.

— Невозможность самостоятельно принимать пищу.

— Нет возможности разнообразить пищу.

— Неприятный запах изо рта.

— Незнание принципов рационального питания.

— Страх перед возможностью недержания мочи или кала.

— Злоупотребление клизмами.

— Неудобства, связанные с использованием судна и мочеприемника.

— Связанные с хроническим характером заболевания.

— Связанные с желудочно-кишечным кровотечением.

— Незнание принципов адекватного питания.

— Незнание принципов диетического питания.

— Невозможность самостоятельно принимать пищу, жидкость.

— Отказ принимать пищу.

— Злоупотребление диетой.

— Отрицательные факторы окружающей среды (погрешности в питании, курение, алкоголь,


наследственность, аллергия к пищевым продуктам и др.)

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА (действия медицинской сестры)

— Обучить пациента и его родственников, предоставить им информацию о правилах питания, кормления.

— Регистрировать данные о стуле пациента.

— Проводить первичную оценку реакций пациента при кормлении (в том числе и искусственном).

— Организовать кормление.

— Оказывать помощь во время приема пищи.

— Стремиться поддерживать комфортные и безопасные условия при кормлении.

— Уложить пациента, положить холод на эпигастральную область.

— Вызвать врача для оказания неотложной помощи.

— Уложить пациента на бок или спину, повернув голову на бок, для предупреждения аспирации рвотных масс.

— Успокоить, создать полный покой для снижения интенсивности боли.

— Приготовить лекарственные средства для купирования боли, колики.

— По назначению врача ввести лекарственные средства.

— Провести беседу о необходимости включения в рацион продуктов питания и питья.

— Обучить пациента комплексу ЛФК и приемам самомассажа живота.

— Организовать диетическое питание: соблюдать режим питания, создать высокое положение Фаулера (при кормлении тяжелобольного).

— Спросить пациента, в какой последовательности он будет принимать пищу.

— Обработать полость рта тяжелобольному после приема пищи.


— Провести промывание желудка.

— Научить пациента приемам борьбы с икотой, отрыжкой, тошнотой, рвотой.

— Обеспечить индивидуальной посудой, стаканом, ложкой.

 

Потребность в физиологических отправлениях.

ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА(сестринские диагнозы) ПРИЧИНЫ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА

(с чем связаны проблемы пациента)

— Расстройства мочеиспускания (учащение, затруднение, недержание, задержка).

— усиленное газообразование;

— понос;

— запор;

— слабость;

— головокружение;

— отеки;

— зуд кожных покровов;

— недержание кала;

— проблемы адаптации;

— страх за свою жизнь.

— Невозможность самостоятельно посещать туалет;

— Необходимость посещать туалет в ночное время;

— Недержание мочи (кала);

— Трудности, из-за необходимости осуществлять физиологические отправления в непривычном положении.

— Риск развития инфекции мочевыводящих путей.

— Нежелание открыто обсуждать вопросы, связанные с физиологическими отправлениями.

— Наличие внешнего катетера;

— Наличие колостомы или цистостомы.

— Страх перед возможным недержанием кала или мочи.

— Недостаток знаний о своем здоровье.

— Дефицит самоухода.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА (действия медицинской сестры)

— Объяснить родственникам и пациенту о необходимости соблюдения диеты с ограничением соли, обогащенной белками и солями калия (стол № 7).

— Обеспечить проверку передач.

— Обеспечить уход за кожей и слизистыми.

— Определять ежедневно водный баланс пациента.

— Обеспечить контроль за режимом физиологических отправлений пациента.

— Обеспечить пациента теплым судном.

— Обеспечить грелкой для согревания постели.

— Взвешивать пациента ежедневно, но не менее 1 раза в три дня.

— Обеспечить прием лекарственных средств по назначению врача.

— Обеспечить уход за промежностью.

— Обеспечить уход за мочевым катетером.

— Проводить первичную оценку реакции пациента при нарушении потребности.

— Научить пациента и его родственников использовать памперсы.

— Обеспечить безопасность и уединение во время акта дефекации или мочеиспускания.

— Поощрять пациента быть максимально независимым.

— Обучить пациента комплексу ЛФК и самомассажа.

— Провести подмывание наружных половых органов.

— Выполнить катетеризацию.

— Выполнить промывание мочевого пузыря.

— Осуществить уход за стомойю

 

Источник: lektsia.com

  1. 1 Чувство тревоги, связанное с … (с указанием вероятной причины болезненной реакции).
  2. Чувство отчаяния и безнадежности, связанное с .. (к примеру, длительным заболеванием).
  3. Недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма.
  4. Избыточное питание, превышающее потребности организма.
  5. Снижение защитных функций организма, в связи с …
  6. Беспокойство, связанное с … (состоянием здоровья)
  7. Отсутствие санитарных условий (быта͵ работы. стационара).
  8. Дефицит (отсутствие) знаний и навыков для осуществления …(к примеру, гигиенических мероприятий).
  9. Усталость (общая слабость).
  10. Снижение эмоционального тонуса (фона) в связи со страхом (стрессом и т.п.).
  11. Снижение (отсутствие) физической активности (подвижности).
  12. Необоснованный отказ от приема лекарств.
  13. Недостаточная самогигиена.
  14. Необходимость психологической поддержки.
  15. Необходимость участия в уходе …(кого, решает пациент).
  16. Одиночество.
  17. Недостаток знаний о здоровом образе жизни.
  18. Страх и безнадежность, связанные с известием о неизлечимом заболевании (СПИД).
  19. Состояние психологического нарушения (негативное отношение к своей проблеме):
  • пациент недооценивает тяжесть состояния;
  • пациент отрицает факт заболевания;
  • у пациента имеются преувеличенные опасения за свое здоровье, но преодолеть опасений он не может;
  • пациент погружается, ʼʼуходитʼʼ в болезнь;
  • на фоне болезни у пациента значительно возрастает тревога;
  • пациент ставит свои страдания выше всœего остального, требует особого внимания родственников, особой заботы;
  • пациент считает, что болезнь является результатом злого умысла, становится подозрительным при всяких назначениях лекарств, процедур;
  • пациент становится всœем недовольным, злобным, порой агрессивным.
  1. Состояние эмоциональной неустойчивости (вытекающие из позиций и ценностей пациента).
  2. Снижение познавательных функций (ограничение интеллекта͵ умственного статуса, восприятия).
  3. Нарушение поведения (нарушение общения, соблюдения традиций и т.д.).
  4. Страх за свое будущее (перед операцией).
  5. Беспокойство по поводу …(отношений в семье).
  6. Недостаток знаний …(о болезни).
  7. Пациент не справляется с проблемой своей болезни.
  8. Нарушение комфортного состояния (недержание мочи, кала, тошнота͵ рвота).
  9. Дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью.
  10. Конфликтная ситуация в семье.
  11. Возникновение семейных проблем, связанных с …(к примеру, с длительным пребыванием в стационаре).
  12. Неумение ухаживать за инвалидом в семье.
  13. Страх потери…(семьи, работы и т.д.).
  14. Невозможность осуществления самоухода, связанная со …(слабостью, пониженной физической активностью и т.д.).
  15. Бессонница.
  16. Нарушение сна.
  17. Нарушение комфортного состояния:..(из-за боли, связанной с …).
  18. Нарушение опорожнения кишечника (запор, понос).
  19. Зуд кожи волосистой части головы, связанные с педикулезом.
  20. Нарушение целостности кожных покровов (пролежни).
  21. Риск появления …(пролежней, опрелостей).
  22. Чувство страха у пациента перед ..(постановкой пиявок).
  23. Риск переохлаждения пациента при водных процедурах.
  24. Лихорадка .. в 3-ем периоде, кризис.
  25. Усиленное газообразование в кишечнике (метеоризм).
  26. Чувство ложного стыда, связанное с постановкой клизмы.
  27. Чувство физической утраты.
  28. Инфицирование и повреждение колостомы в связи с неправильным уходом.
  29. Рвотный рефлекс.
  30. Отказ от процедуры.
  31. Чувство вины у близких обреченного человека.
  32. Неумение близких ухаживать за обреченным.
  33. Чрезмерная депрессия у пациента в связи …( с предстоящей потерей).
  34. Неподвижность.
  35. Чувство отчаяния и безнадежности, связанное с известием о близкой смерти.
  36. Социальная самоизоляция (изоляция).
  37. Тревога, связанная с крайне важно стью постороннего ухода.
  38. Повышение АД.
  39. Приступ удушья.
  40. Возникновение пролежней.
  41. Кровотечение (желудочное, легочное) и т.п.

ТРЕТИЙ ЭТАП — ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА

Во время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПРОБЛЕМЫ формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода. Требования к постановке целœей:

1) Цели должны быть реальными, достижимыми. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кᴦ.

2) Необходимо установить сроки достижения цели. По срокам существует 2 вида целœей:

а) краткосрочные (меньше одной недели);

б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

3) Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.

Неправильно: "У пациента не будет кашля к моменту выписки", так как это область компетенции врача.

Правильно: "Пациент продемонстрирует знания о дисциплинœе кашля к моменту выписки".

4) Цель должна формулироваться в терминах пациента͵ а не медсестры.

Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина. Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.

Затем сестра составляет план ухода за пациентом, то есть письменное руководство, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целœей ухода.

Сестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы — что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его положение?

При составлении плана ухода сестра может руководствоваться СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства, под ним понимают перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определœенной проблеме.

К примеру, ознакомьтесь с примерным СТАНДАРТОМ сестринских вмешательств при проблеме "стул со склонностью к запорам". Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.

Цели: краткосрочная — у пациента будет стул не реже одного раза в два дня.

Долгосрочная — пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.

Характер сестринского вмешательства:

1) обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелœень) — диета N 3.

2) обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные продукты, соки, сульфатные минœеральные воды) до 2-х литров в день.

3) попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определœенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).

4) обеспечить достаточную двигательную активность пациенту.

5) обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача.

6) регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.

7) обучить пациента особенностям питания при запорах.

Стандарт создается в помощь медсестре, это справочник, но в стандарте невозможно предусмотреть всœе клинические ситуации, в связи с этим его нельзя применять необдуманно, слепо. Еще Петр I предостерегал: "Не держись за устав, как слепой за плетень".

К примеру, включение в рацион большого количества овощей и фруктов, черного хлеба не должна быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника; много жидкости, постановка очистительных клизм объёмом в 1,5-2 л — пациенту с запорами на фоне отеков; расширение двигательной активности — пациенту с запорами и травмой позвоночника.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП — РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА

Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь — самостоятельно или с посторонней помощью.

Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:

1. зависимые;

2. независимые;

3. взаимозависимые.

ЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Это такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. К примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.

НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача. Иллюстрацией могут служить следующие примеры:

1) оказание помощи пациенту в самообслуживании,

2) наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ,

3) обучение и консультирование пациента и его семьи,

4) организация досуга пациента.

ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Это сотрудничество с лечащим врачом или с другим специалистом в области здравоохранения, к примеру, с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда действия обеих сторон важны для достижения конечного результата.

ПЯТЫЙ ЭТАП — ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА

Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определœенные промежутки времени. К примеру, при проблеме "риск появления пролежней" сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента.

Основные аспекты оценки:

— оценка успехов в делœе достижения целœей, что позволяет измерить качество ухода;

— изучение ответной реакции пациента на медперсонал, лечение и сам факт пребывания в стационаре.

Процесс оценки требует от сестры умения мыслить аналитически при сравнении желаемых результатов с достигнутыми. В случае если поставленные цели достигнуты, и проблема решена, медсестра в документации расписывается и проставляет дату. К примеру:

Цель: пациент будет уметь измерять АД самому себе к 5.09.

Оценка: пациент измерил АД и оценил его результаты правильно 5.09. Цель достигнута; подпись медсестры.

Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, сестринский процесс — гибкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск в уходе и систематическое внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса — пациент как уникальная личность, активно сотрудничающая с персоналом.

Еще раз хочется особо обратить внимание на тот факт, что медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и своё состояние. Эта реакция должна быть физиологической, психологической, социальной и духовной.

К примеру, врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает её причины и назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием — задача медицинской сестры. И на сегодняшний день остаются актуальны слова Ф. Найтингейл: "Готовить сестёр — это значит научить помогать больному жить".

ЧТО ДАЕТ ВНЕДРЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

1)системность, продуманность и спланированность сестринского ухода;

2)индивидуальность, учет конкретной клинической и социальной ситуации пациента;

3)научность, возможность использования стандартов сестринской деятельности;

4)активное участие пациента и его семьи в планировании и реализации ухода;

5)эффективное использование времени и ресурсов сестры;

6)повышение компетентности, независимости, творческой активности сестры, престижа профессии в целом.

Метод сестринского процесса применим к любой области сестринской деятельности и должна быть использован не только по отношению к отдельному пациенту, но и к группам пациентов, их семьям, обществу в целом.

Источник: referatwork.ru

Проблема: Беспокойство по поводу изменения внешнего вида (желтуха, асцит, похудание).

Цель: Пациент не будет испытывать беспокойство к моменту выписки.

Сестринские вмешательства.

  1. Объяснить пациенту причину, возникновения изменений и их обратимый характер.

  2. Привести в пример пациента с положительной динамикой.

  3. Привлечь к беседе пациента, у которого были такие же проблемы.

  4. Обратить внимание пациента на положительные сдвиги в изменении внешнего вида во время лечения.

  5. Обеспечить консультацию психолога, психотерапевта по назначению лечащего врача.

  6. Переключить внимание пациента на другие вопросы, используя книги, телевидение, родственников.

Проблема: Отсутствие сознания вследствие нарушений функции печени (печёночная кома).

Сестринские вмешательства.

  1. Контролировать сознание, температуру, пульс, давление, частоту дыхания, диурез.

  2. Осуществлять уход за кожей, профилактику и лечение пролежней, опрелостей (смена белья, обтирание).

  3. Осуществлять уход за волосами, предупреждая развитие колтунов.

  4. Ухаживать за ушами, глазами, полостью рта с целью профилактики осложнений.

  5. Осуществлять уход за промежностью: подмывание после каждого акта дефекации и мочеиспускания с использованием антисептиков.

  6. Осуществлять в/в капельное вливание (5% глюкоза, 0,9% хлорида натрия) по назначению врача.

  7. Оказать помощь врачу при проведении реанимационных мероприятий.

6.6 Холециститы. Желчно-каменная болезнь.

Определение: воспаление желчного пузыря с возможным образованием конкрементов (калькулёзный холецистит).

Этиология.

  1. Инфекция – бактерии, простейшие.

  2. Диетические погрешности.

  3. Гиподинамия.

  4. Нарушение обмена веществ.

  5. Дискинезия желчевыводящих путей.

Клиника.

  1. Болевой синдром.

  2. Диспепсические явления (горечь во рту, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул).

  3. Астенические проявления.

  4. Повышение температуры тела.

Диагностика.

  1. Дуоденальное зондирование.

  2. Анализ желчи с посевом.

  3. Анализ крови клинический.

  4. Холецистография.

  5. УЗИ.

Лечение.

  1. Диета №5а, №5.

  2. Антибиотики с учётом микрофлоры.

  3. Желчегонные препараты (аллохол, холензим, холосас, оксафенамид).

  4. Тюбаж.

  5. Гидрохолеретики (минеральные воды, отвар кукурузных рыльцев) желчегонный чай (бессмертник, мята, шиповник).

  6. Энтеросорбенты, пшеничные отруби.

  7. Спазмолитики.

  8. Физиотерапия.

  9. Санаторно – курортное лечение.

  10. Литотрипсия.

  11. Хирургическое лечение.

Стандарты сестринской деятельности при холециститах и желчнокаменной болезни.

  1. Нарушение потребностей.

  1. Физиологические:

  • Есть (нарушение аппетита, рвота).

  • Выделять (поносы, запоры).

  • Поддерживать состояние (желтуха, боли в правом подреберье, метеоризм).

  • Поддерживать температуру (лихорадка).

  • Спать, отдыхать (болевой синдром).

  1. Психо-социальные:

  • Общаться (изоляция во время госпитализации). Достижение успеха, гармонии.

  • Дефицит знаний о болезни.

  • Самореализация (играть, учиться, работать).

  • Ограничение трудоспособности, изменение образа жизни.

  1. Проблемы пациента.

  1. Физиологические:

  • Боль в животе (печёночная колика, постоянные боли).

  • Нарушение аппетита.

  • Тошнота, рвота.

  • Неустойчивый стул.

  • Желтуха.

  • Кожный зуд.

  • Лихорадка.

  • Метеоризм.

  1. Психологические:

  • Отсутствие адаптации к болезни.

  • Дефицит знаний о болезни.

  • Эмоциональные нарушения (депрессия, агрессивность).

  • Страх перед операцией.

  1. Социальные:

  • Материальные трудности.

  • Утрата или снижение трудоспособности.

  • Изоляция на время госпитализации.

  1. Духовные:

  • Дефицит духовного сочувствия.

  • Отсутствие самореализации.

  • Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха).

5) Потенциальные проблемы:

  • Риск осложнений от оперативного вмешательства.

  • Риск аспирации рвотных масс во время печёночной колики и развития аспирационной пневмонии.

Проблема пациента: Острая боль в правом подреберье (печёночная колика).

Цели: Краткосрочная: Боль купируется в течение суток.

Долгосрочная: Пациент научится предупреждать болевой приступ.

План сестринского вмешательства:

  1. Обеспечить физический покой (уложить на правый бок, ноги приведены к животу или помочь принять положение, в котором уменьшаются боли), оказать психологическую поддержку (присутствие в палате медсестры или родственников до купирования приступа), выяснить причину возникновения приступа (нарушение диеты, физическая нагрузка).

  2. Вызвать врача.

  3. Контроль температуры, пульса, АД каждые полчаса, наблюдать за цветом кожи и слизистых, мочи, кала.

  4. По назначению врача:

  • Подготовить и подать грелку (на правый бок);

  • Подготовить и вводить анальгетики, спазмолитики (платифиллин, баралгин, но-шпа, атропин и т.д.);

  • Подготовить пациента к исследованиям: лабораторным (анализ крови клинический, анализ крови на билирубин, печёночные пробы, трансаминазы), инструментальным – УЗИ.

  1. После купирования боли побеседовать с пациентом о:

  • причинах возникновения приступа,

  • диете: пищевой рацион должен обладать желчегонным действием, содержать достаточное количество растительных жиров (растительное, оливковое масло), белков, витаминов, достаточное количество растительной клетчатки (овощи, фрукты, пшеничные отруби),

  • режиме: питание должно быть регулярным и дробным (4 – 5 раз в день) с большим количеством жидкости и ограничением легкоусвояемых углеводов,

  • подготовке к дополнительным исследованиям (дуоденальное зондирование холецистография),

  • профилактических мероприятиях (регулярные занятия ЛФК с включением упражнений для брюшного пресса и диафрагмы), способствующих опорожнению желчного пузыря, применение фитопрепаратов (шиповник, бессмертник, кукурузные рыльца и т.д.), приём минеральных вод.

  1. Обучить методике проведения тюбажа (беззондовое зондирование с использованием: 40% раствора глюкозы, сорбита, минеральных вод, мёда).

  2. Лицам с избыточным весом – лечебная гимнастика, разгрузочные дни (творожные, яблочные, кефирные), ограничение калоража.

Проблема пациента: Дефицит знаний о болезни.

Цель: Пациент продемонстрирует знания о болезни к моменту выписки.

План сестринского вмешательства:

  1. Провести с пациентом беседу о сущности его заболевания.

  2. Подобрать литературу по заболеваниям желчного пузыря и желчевыводящих путей, поощрять стремление пациента расширять свои знания по теме.

  3. Побеседовать с родственниками пациента о рациональном питании при данной патологии (исключение жирного, жареного, маринованного, копчёностей), предпочтительно паровой кулинарной обработке.

  4. Проверить уровень информированности пациента и его мотивацию на выполнение рекомендаций врача. Убедить в важности этой информации для предупреждения осложнений.

Проблема пациента: Нарушение комфортного состояния, рвота.

Цели: Краткосрочная: Рвота прекратится в течение суток, не будет аспирации рвотных масс и обезвоживания.

Долгосрочная: Пациент научится предупреждать появление рвоты.

План сестринского вмешательства:

  1. Обеспечить пациенту комфортные условия:

  • Возвышенное положение в постели, голову повернуть на бок.

  • Отгородить ширмой.

  • Проветривать помещение каждые полчаса по 15 минут.

  • Обеспечить клеёнкой, пелёнкой, ёмкостью для сбора рвотных масс.

  • Осуществлять гигиену полости рта, после каждого акта рвоты (обработка раствором перманганата калия, полоскание кипячёной водой).

  • Оказать психологическую поддержку.

  • Смена нательного и постельного белья.

  • Осматривать рвотные массы (определять их количество, цвет, наличие примесей) при необходимости произвести забор на исследование.

  • Провести обеззараживание рвотных масс 3% раствором хлорамина.

  • Провести уборку помещения.

  1. Обучить пациента методике расслабления и глубокого дыхания (через нос) для урежения позывов к рвоте.

  2. Обеспечить приём противорвотных средств по назначению врача (церукал, мотилиум).

  3. Дать рекомендации по соблюдению диеты (исключение острых, жирных, жареных блюд, маринадов, консервов, грибов и т.д.).

Источник: StudFiles.net


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.