Биопсия плевры


Описание

Биопсия легкого или плевры делается, чтобы отобрать для исследования образец легких, плевральной ткани или жидкости из легких. Плевра — прокладка между легкими и грудной стенкой. После удаления ткань отправляется в лабораторию на исследование.

Биопсия легких и плевры с помощью иглы - женский торс с дыхательной системой и грудная клетка

Причины выполнения биопсии легких и плевры

Эта процедура используется для диагностики наличия аномальной ткани в или вокруг легких. Возможные причины появления аномальной ткани:

  • Доброкачественные опухоли;
  • Рак;
  • Рубцевание легочной ткани;
  • Пневмония;
  • Некоторые инфекции (например, туберкулез или гистоплазмоз);
  • Аномалии кровеносных сосудов в легких;
  • Последствия определенных системных заболеваний (ревматоидный артрит, саркоидоз, гранулематоз Вегенера).

Возможные осложнения при выполнении биопсии легких и плевры

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить биопсию легких и плевры нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

  • Коллапс легкого;
  • Кровотечение;
  • Инфекция;
  • Повреждение печени или селезенки.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений:

  • Курение.

При наличии беременности нужно сообщить об этом врачу.

Как проводится биопсия легких и плевры?

Подготовка к процедуре

Доктор может заказать следующие анализы:

  • Полный физический осмотр;
  • Рентген — тест, который использует радиационное излучение, чтобы сделать снимок структур в теле;
  • Компьютерная томография — тип рентгена, при котором используется компьютер чтобы сделать фотографии внутренних органов;
  • Ультразвук — тест использует звуковые волны, чтобы сделать фотографии внутренней части тела;
  • Анализы крови.

Перед процедурой нельзя принимать новые медицинские препараты без консультаций с врачом.

Возможно, перед выполнением биопсии необходимо будет принять лекарства для подавления кашля.

Иногда необходимо прекратить принимать некоторые лекарства за неделю до процедуры:

  • Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
  • Препараты для разжижения крови, например, клопидогрель (Плавикс) или варфарин (Кумадин).

Анестезия

  • Примерно за час до процедуры необходимо принять седативное средство. Это поможет организму расслабиться;
  • Также может быть введена инъекция местного анестетика, которая обезболит область, в которую будет вводиться игла.

Описание процедуры биопсии легких и плевры

Кожа будет очищена с помощью антисептического раствора. Пациент располагается в положении сидя, наклонившись вперед, руками опираясь стол. Ультразвук или компьютерная томография будет использоваться, чтобы найти точное место для введения иглы для биопсии.

На коже делается небольшой разрез. Затем нужно задержать дыхание. Игла для биопсии будет вставлена через разрез, проведена между ребрами, пока не достигнет легких или плевры. Врач отбирает клетки через иглу биопсии, после чего вынимает ее. Место разреза прижимается для остановки кровотечения, после чего на него накладывается повязка.

Сколько времени займет биопсия легких и плевры?

Процедура длится около 30-60 минут.

Будет ли больно при проведении биопсии легких и плевры?

Во время введения анестетика возможно ощущение легкого жжения.

Во время процедуры, когда вводится игла возможно ощущение небольшого давления. Если проводится биопсия легкого, пациент будет чувствовать резкие боли, когда игла касается легких.

Послепроцедурный уход после биопсии легких и плевры

В больнице


  • В течение нескольких часов после процедуры необходимо находится в больнице. Медсестра будет проверять состояние здоровья и контролировать восстановление;
  • Через несколько часов после биопсии может быть выполнен рентген грудной клетки или другая процедура для визуализации состояния легких. Это выполняется, чтобы убедиться, в легких нет кровотечения и других осложнений;
  • Если нет осложнений по прошествии четырех часов после биопсии, пациент может идти домой.

Уход дома

При возвращении домой нужно выполнять следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

  • В течение дня или двух после процедуры необходим отдых;
  • Нужно избегать напряжения в течение одной недели после биопсии;
  • Можно удалить повязку через день или два после возвращения домой;
  • Нужно спросить доктора о том, когда можно безопасно принимать душ, купаться или подвергать место операции воздействию воды;
  • Обязательно нужно следовать указаниям врача.

Нужно спросить у врача, когда ожидать результаты биопсии.

Необходимо обратиться в больницу в следующих случаях

  • Появились признаки инфекции, в том числе лихорадка и озноб;
  • Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение или выделения из разреза и места укола;
  • Невозможность уменьшить боль с помощью обезболивающих;
  • Кашель, одышка или боли в груди;
  • Кашель с кровью;
  • Боль при глубоком вдохе;
  • Слишком частый пульс.

Источник: medicalhandbook.ru

Биопсия плевры. Биопсия париетальной плевры методом пункции [1] значительно уменьшила потребность в непосредственном осмотре и биопсии поражений плевры методом торакоскопии. Проведение плевральной пункционной биопсии по Abrams, при которой биопсия производится через латеральное отверстие, сделало биопсию париетальной плевры столь простой процедурой, что она в сочетании с плевральной аспирацией стала обычным методом. Плевральная биопсия очень ценна при злокачественном новообразовании плевры, когда положительный результат можно получить в 40—60% случаев. Если подозревается вовлечение плевры в злокачественный процесс и первая плевральная биопсия отрицательна, должна быть сделана вторая и даже третья попытка в разных местах, так как опухоль может располагаться на плевре неравномерно. Положительные результаты плевральной биопсии при туберкулезном плеврите можно получить даже в большем проценте случаев (70—80), но сравнительное значение метода меньше, чем другие данных, совокупность которых с вероятностью позволяет диагностировать туберкулез.

Биопсию плевры методом пункции по Abrams делают только в случаях сочетания с плевральным выпотом. Аспирируется достаточное для диагностических целей и для облегчения одышки количество жидкости, и, если жидкость еще остается, делают биопсию. Лучшие результаты получают при движении иглы в тангенциальном по направлению к стенке грудной клетки положении, оставляя ее в плевральной полости. Плевральная биопсия, проводимая под прямым углом к стенке грудной клетки, обычно достигает только межреберных мышц. Опухоль париетальной плевры без выпота можно биопсировать по Vim-Silverman или иглой Menghini.


Торакоскопия. Торакоскопия для осмотра поверхности плевры после введения воздуха в плевральную полость необходима только тогда, когда исследование аспирата плевры и биопсия плевры недостаточны.

Биопсия других тканей. Биопсия других тканей может помочь в диагнозе заболеваний органов дыхания, например лимфатических узлов (обычно шейных) при саркоидозе, ретикулезе, раке легкого. «Слепая» биопсия непрощупывающихся лестничных узлов редко помогает, за исключением, может быть, саркоидоза. Увеличенные лимфатические узлы при других заболеваниях всегда прощупываются [5].

Медиастиноскопия. Биопсия пораженных медиастинальных узлов через небольшой разрез в надгрудинной выемке (медиастиноскопия) применяется все чаще [2, 4, 6].

Биопсия легких. Основное значение биопсия легких имеет при диффузных легочных заболеваниях, не диагностируемых другими методами. До недавнего времени биопсия открытого легкого при торакоскопии была единственным удовлетворительным методом. На это легко никогда не решались из-за осложнений и смертности, даже и в небольшом числе случаев. Биопсия легких стала менее опасной после введения скоростной дрели [10], в которой используется вращающийся трепан, 2,95 мм по внешнему диаметру, дающий до 1500 об/мин с помощью сжатого воздуха.


eel, Winstanley [10] сообщили об успешной биопсии в 75% из 91 случая. Она применялась при альвеолярном протеинозе, бериллиевой гранулеме и аллергическом васкулите. Осложнения (главным образом пневмоторакс и легкое кровотечение) наблюдались у 18 (20%) больных, но никогда не были серьезными. Мы применили этот метод в случае необычного саркоидоза и в одном случае асбестоза, когда нахождение асбестовых тел подтвердило диагноз.

Биопсия легкого иглой через кожу применяется иногда для диагноза больших легочных поражений, прилегающих к плевре по методу Vim-Silverman [9] или иглой Menghini. Этот метод показан, если противопоказана диагностическая торакотомия, а диагноз необходим, в частности, для проверки неоперабельной опухоли, по поводу которой применялась лучевая терапия. Теоретически опасно рассеивание злокачественных клеток по ходу иглы, но это бывает очень редко. Пневмоторакс наблюдался в 40% случаев из 61 по сообщению Smith [9], но положительные результаты гистологического исследования получены у 64% всех больных, и в 73% случаев из 41 с диффузными легочными заболеваниями.

Источник: www.medical-enc.ru

Показания для биопсии плевры

— экссудативные плевриты неясной этиологии и опухоль реберной плевры с целью патогистологической вери­фикации процесса.

Противопоказания для биопсии плевры


— геморрагический диатез, легочная недо­статочность 3 степени, тяжелые заболевания внутренних органов, при которых операция представляет повышенный риск, эмпиема плевры ввиду опасности развития инфекци­онных осложнений в грудной стенке.

Методика биопсии плевры

Биопсию плевры выполняют в ме­сте наиболее выраженных плевральных изменений (по данным перкуссии, аускульта­ции и рентгенологических ис­следований) в горизонталь­ном положении больного на операционном столе, под ме­стной инфильтрационной анестезией. За полчаса до опе­рации целесообразно выполнить премедикацию: ввести 2% ра­створ промедола 1,0 мл подкожно. Дополнительно к инстру­ментам и материалам, перечисленным в разделе «Пункция плев­ральной полости», необходимы специальные иглы, сконструи­рованные Abrams, Core, Carpenter и Lowell для биопсии реберной плевры.

Игла Abrams состоит из троакара с боковым отверстием, внутренней режущей канюли, которая плотно помещается в тро­акаре и в определенном положении перекрыва­ет боковое отверстие. Внутри режущей каню­ли расположен стилет. Через разрез кожи ту­пую иглу Abrams в со­бранном виде с усили­ем вводят в плевраль­ную полость. Извлека­ют стилет, к канюле присоединяют шприц. Поворотом канюли против часовой стрел­ки открывают боковое отверстие троакара и аспирируют экссудат. Затем биопсийную иглу медленно извлекают до ощущения препятствия вследствие зацепления кромки бокового отверстия троакара за плевру. Удерживая одной рукой троакар, второй рукой поворотом режущей канюли отсекают кусочек плевры. Иглу с биоптатом извлекают. Необходимо получить по крайней мере четыре биоптата; три кусочка плевры поме­щают в раствор формалина для патогистологического ис­следования, один фрагмент ткани направляют на бактериологическое исследование.


Игла Core состоит из на­ружной большой канюли с квадратным острым концом, троакара с тупым крючкооб­разным концом, троакара с острым срезанным концом и стилета. Сначала в большую канюлю вводят троакар с ост­рым концом и стилетом. Через разрез кожи иглу в собранном виде вводят в плевральную полость. В конце выдоха, в момент дыхательной паузы, троакар с острым концом за­меняют на тупой троакар. К канюле тупого троакара с крючкообразным концом можно присоединить шприц и аспирировать плевральный экссудат. После аспирации экссудата крючок тупого тро­акара следует повернуть вниз, чтобы не повредить межреберные сосуды. Иглу медленно извлекают из плевральной по­лости до тех пор, пока крючок не зацепится за париетальную плевру. Удерживая тупой троа­кар с крючком, вращательным движением внешней канюли в направлении плевральной полости срезают кусочек реберной плевры. Просят больного задержать дыхание и производят за­мену тупого троакара на острый. Биоптаты извлекают из крюч­ка тупого троакара и помещают в раствор формалина. Биопсию повторяют.

Осложнения биопсии плевры

Возможно развитие пневмоторакса, особенно при использовании иглы Core. Воздух проникает в плевраль­ную полость при смене троакаров, а также вследствие случай­ного повреждения висцеральной плевры. По поводу тотально­го пневмоторакса показано экстренное дренирование плевраль­ной полости.


При ранении межреберных сосудов возникает кровотечение в плевральную полость. Тактика в отношении кровотечения и гемоторакса определяется величиной острой кровопотери и осо­бенностями гемоторакса (несвернувшийся, свернувшийся). Сред­ний и большой гемоторакс вследствие ранения межреберной артерии является показанием к срочной широкой торакотомии.

Результативность исследования

Пункционная биопсия плевры выполнена у 108 больных плевритом неясной этиоло­гии; исследование биопатов позволило установить диагноз у 79,6% больных. Имели место 5 осложнений: пневмоторакс — 2, малый гемоторакс — 2 и подкожная эмфизема — 1. Пункционная биопсия плевры менее информативна, чем торакоскопия с прицельной биопсией и открытая биопсия париетальной и висцеральной плевры.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.


Видео:

Источник: surgeryzone.net

punkcia33Перельман М. И.

Трансбронхиальная биопсия. Этот вид биопсии выполняют наиболее часто с использованием жесткого бронхоскопа или бронхофиброскопа.

Прямым показанием является наличие патологии в главных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание кюреткой, щеточкой (щеточная, или браш-биопсия), прижатие поролоновой губкой (губчатая, или спонг-биопсия), пункция, аспирация.


Выбор приема ориентировочно определяют заранее в зависимости от рентгенологических данных, но окончательно устанавливают в процессе бронхоскопии. Для получения более достоверных данных разные приемы часто сочетают. При этом следует иметь в виду, что при щипцовой биопсии можно получить кусочек ткани такой величины, который достаточен для проведения гистологического исследования.

Соскабливание, пункция и аспирация рассчитаны на получение материала для цитологического исследования. Эти приемы используют в случае, когда невозможно провести щипцовую биопсию. Пункцию длинной иглой через бронхоскоп широко применяют для получения биоптата прилежащих к трахее и бронхам лимфатических узлов.

Аспирационную и щеточную биопсию из сегментарных, субсегментарных и даже более мелких бронхов можно производить и без бронхоскопии. Для этого необходим специальный управляемый катетер. Его вводят под местной анестезией через нос под контролем рентгенотелевидения.

Трансбронхиальную щипцовую биопсию можно производить и для исследования легочной ткани. Бронхоскопию предпочтительно делать под местной анестезией бронхофиброскопом в рентгеноэндоскопическом кабинете под контролем рентгенотелевидения.

Виды биопсий легких и средостения (схема):
1 — пункция бифуркационных лимфатических узлов через бронхофиброскоп; 2 — щипцовая биопсия; 3 — щеточная биопсия; 4 — пункционная биопсия стенки бронха; 5 — трансторакальная игловая биопсия легкого; 6 — щипцовая биопсия легкого через торакоскоп; 7 — открытая биопсия легкого.

biopsii

При локальных процессах биопсию производят из зоны рентгенологически определяемой патологии, при диффузных или диссеминированных процессах — из наиболее измененной зоны.

Бронхоскоп проводят в нужную зону «до упора», а затем чуть извлекают его и выдвигают щипцы. На высоте вдоха их проводят возможно глубже, чуть преодолевая легкое сопротивление. В 3—4 см от грудной стенки щипцы раскрывают и на выдохе смыкают бранши. Обычно такими приемами удается получить 2—3 кусочка легочной ткани, что достаточно для гистологического исследования.

Осложнений, как правило, не бывает, небольшое кровохарканье не представляет опасности. В единичных случаях при повреждениях висцеральной плевры может возникнуть пневмоторакс.

Трансторакальная игловая биопсия. Одним из распространенных способов получения материала для гистологического и цитологического исследований из плевры и легкого является биопсия с помощью иглы и шприца — игловая биопсия. Ее применяют при поражениях наружных отделов легкого, если трансбронхиальная биопсия оказалась неудачной или по каким- либо причинам нежелательна.

Противопоказаниями к игловой биопсии являются патология свертывающей системы крови, эмфизема, поражение единственного легкого.

При игловой биопсии используют либо обычные тонкие иглы (аспирационная биопсия), либо специальные, более толстые иглы (трепанационная биопсия). Такие иглы имеют различные конструктивные особенности и позволяют получить кусочки плевры или легкого, пригодные не только для цитологического, но и для гистологического исследований.

Исследование проводят под местной анестезией в горизонтальном положении больного на столе рентгеновского аппарата или компьютерного томографа. Место прокола грудной стенки выбирают так, чтобы оно находилось на кратчайшем расстоянии от цели пункции. Положение иглы контролируют рентгенотелевидением или компьютерной томографией. Последняя методика технологически сложнее и требует больше времени, но позволяет значительно увеличить точность попадания конца иглы в объект.

После забора материала в иглу срочно готовят препарат и проводят цитологическое исследование. В случае необходимости забор можно повторить.

Верификация диагноза с помощью трансторакальной игловой биопсии достигается в 80—90 % случаев. Она выше при злокачественных опухолях, ниже — при воспалительных заболеваниях легких.

Возможными осложнениями биопсии могут быть кровотечение, спонтанный пневмоторакс, развитие имплантационных метастазов опухоли по ходу пункционного канала.

Открытая биопсия. Так называют получение биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем операции — вскрытия грудной полости. В основном открытую биопсию применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, а также в случае отсутствия результатов при других видах биопсии.

Биопсию производят под наркозом из небольшого межреберного разреза или после медиастинотомии.

Основное преимущество открытой биопсии — возможность получения крупных биоптатов из одного или нескольких мест.

Осложнениями открытой биопсии могут быть пневмоторакс, гемоторакс, а у тяжелых больных — дыхательная недостаточность.

Прескаленная биопсия. Прескаленная (трансцервикальная) биопсия заключается в хирургическом удалении клетчатки и лимфатических узлов, расположенных на передней поверхности передней лестничной мышцы.

Операцию производят под местной анестезией. Биоптат получают через разрез длиной 4—6 см, проведенный над ключицей и параллельно ей. При пальпируемых лимфатических узлах прескаленная биопсия высокоинформативна.

В случае, когда лимфатические узлы не пальпируются, информативность прескаленной биопсии значительно уступает медиастиноскопии.

Медиастиноскопия с биопсией. Исследование представляет диагностическую операцию с использованием эндоскопа. Операцию выполняют под наркозом.

Делают небольшой разрез над яремной вырезкой грудины, вдоль трахеи до ее бифуркации разделяют ткани. После этого под контролем медиастиноскопа производят пункцию, выкусывание и удаление клетчатки, паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов.

Осложнениями медиастиноскопии могут быть кровотечение, пневмоторакс, повреждение возвратного нерва.

Предложена методика расширенной медиастиноскопии: из переднего средостения медиастиноскопом и специальными инструментами проникают в область корней легких, намеренно перфорируют медиастинальную плевру и входят в плевральную полость. В результате для биопсии оказываются доступными глубоко расположенные лимфатические узлы, легкие, плевра.

Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры. Перед плевральной пункцией необходимо физикальное и многоплоскостное рентгенологическое обследование больного для уточнения наличия и локализации жидкости и газа в плевральной полости.

Обычно пункцию производят в положении больного сидя. Плечо на стороне пункции отводят вверх и вперед для расширения межреберных промежутков.

Больным с рубцовыми изменениями плевры и легких, у которых при ранении вен возможна воздушная эмболия, пункцию безопаснее делать в положении больного лежа на столе с опущенным головным концом.

Под местной анестезией делают прокол в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Пользуются достаточно толстой иглой. Ее продвигают по верхнему краю ребра во избежание повреждения сосудов и нерва, которые проходят вдоль нижнего края. Игла должна быть соединена со шприцем посредством крана, пластмассовой или резиновой трубки. При отсасывании жидкости перед отсоединением шприца кран закрывают или накладывают зажим на трубку.

Это делают для того, чтобы воздух не попал в плевральную полость. Большое количество жидкости из плевральной полости следует удалять медленно во избежание быстрого смещения органов средостения.

В сложных и нетипичных ситуациях плевральную пункцию можно производить под контролем рентгенотелевидения, компьютерной томографии или ультразвукового сканирования.

Осложнениями плевральной пункции могут быть внутриплевральные кровотечения, воздушная эмболия сосудов головного мозга, прокол легкого, желудка. Профилактика осложнений состоит в тщательном определении места пункции и направления иглы, в строгом соблюдении методики.

Из жидкости, получаемой во время пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для лабораторного исследования. Определяют относительную плотность жидкости, клеточный состав, количество белка и глюкозы.

Пункционную биопсию плевры производят специальной иглой под контролем рентгеноскопии. Биопсию выполняют при наличии экссудата и в случае, если плевральная полость заращена. Обычно получают два биоптата плевры, которые исследуют гистологически и на наличие МБТ.

Пункционная биопсия периферических лимфатических узлов. Может быть аспирационной и трепанационной. Для аспирации ткани лимфатического узла используют обычный шприц с хорошо притертыми поршнем и иглой. После прокола лимфатического узла делают 2—3 аспирации (каждый раз разъединяя шприц и иглу). Перед извлечением иглы из узла шприц необходимо снять с иглы, чтобы не было засасывания материала в шприц.

С помощью шприца полученный материал извлекают из иглы на предметное стекло и затем подвергают соответствующей обработке. Проводят цитологическое и микробиологическое исследование биоптата.

Трепанационную биопсию производят специальной иглой, позволяющей получить кусочек ткани лимфатического узла для гистологического исследования. Информативность трепанационной биопсии более высокая, чем аспирационной.

1996

Источник: ftiza.su

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для диагностики различных заболеваний плевры.

Сложность дифференциальной диагностики поражения плевры различной этиологии общеизвестна, и спектр применяемых методов исследования очень широк.

Чаще других применяются лучевые, биохимические, цитологические, бактериологические, эндоскопические, гистологические и иммунологические методы.

Одним из наиболее информативных и точных методов диагностики заболеваний плевры является ее биопсия с последующим исследованием полученного материала.

Известны различные методы диагностической биопсии плевры: пункционная, диагностическая торакоскопия и диагностическая торакотомия.

Пункционная биопсия плевры была предложена De Francis в 1955 году.

В настоящее время ее осуществляют с использованием иглы Abram и Соре [Morrone N., Algranti E., Barreto E. Pleural biopsy with Cope and Abrams needles. // Chest. — 1987. — V.92. — p.1050-1052].

Конструктивно вышеупомянутые иглы имеют центральный стилет с различными углами заточки и полую канюлю, подвижные относительно друг друга. Забор материала достигается перемещением режущего края одного из элементов. Пункционная биопсия плевры относительно проста и может выполняться как амбулаторно, так и в условиях терапевтического стационара.

Однако известный способ имеет ограниченные функциональные возможности. Необходимым техническим условием для безопасного выполнения манипуляции является достаточная толщина слоя выпота на рентгенограмме грудной клетки (в положении пациента лежа на боку) — не менее 10 мм. При меньшем значении этого показателя рекомендуют вначале точно определить расположение плевральной жидкости с помощью ультразвукового исследования.

Основным недостатком пункционной биопсии плевры является то, что биоптатор вводят «вслепую», что нередко обусловливает ложноотрицательные результаты биопсии при неоднородном рассеянном плевральном поражении.

Наибольшее распространение получила биопсия под контролем компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением, которое часто выявляет локальные изменения плевры, особенно у больных с мезотелиомой плевры [Rodrigues-Panadero F., Janssen J.P., Astoul P. Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion. // Eur. Respir. J. — 2006. — V.28. — p.409-421].

Применение этой методики наиболее целесообразно у пациентов с небольшим количеством экссудата, когда выполнить торакоскопию невозможно. Пункционная биопсия плевральных утолщений при малом количестве экссудата, а тем более при его отсутствии, является рискованной процедурой. При ее выполнении были зарегистрированы следующие виды осложнений: травматический пневмоторакс в 1% случаев, подкожная эмфизема — в 0,2%, небольшие внутриплевральные кровотечения (появление геморрагического экссудата при последующих пункциях) — в 3%, истечение экссудата в подкожную клетчатку (у истощенных больных) — в 0,2% случаев. Указанные осложнения не вели к нарушению гемодинамики и функции внешнего дыхания и не требовали хирургических вмешательств. У 0,5% онкологических больных, подвергшихся пункционной биопсии, имели место занос опухолевых клеток и образование узлов в подкожной клетчатке через 2-3 недели после ее выполнения. Описаны случаи выраженной легочной геморрагии и воздушной эмболии сосудов большого круга, в первую очередь головного мозга.

Следует отметить, что пункционная биопсия плевры предъявляет значительные требования к квалификации гистолога, который должен по небольшому кусочку ткани дать заключение о характере процесса. Если материал для исследования при пункционной биопсии в подавляющем большинстве случаев получить удается, то диагноз с его помощью установить можно далеко не всегда. Гистологическое заключение о неспецифическом характере воспаления в плевре не позволяет исключить туберкулезный или опухолевый генез плеврита и требует продолжения диагностических мероприятий.

Диагностическая торакоскопия с биопсией плевры применяется с 70-80-х годов [Boutin С., Astoul P., Seitz В. The role of thoracoscopy in the evaluation and management of pleural effusions. // Lung. — 1990 — №1. — p.1113-1121].

Широкое использование торакоскопии связано с последующим внедрением в торакальную хирургию видеотехники.

В стандартный набор оборудования для видеоторакоскопии сегодня входят оптический телескоп, источник света, видеостойка с монитором, троакары, биопсийные щипцы, электрокоагулятор [Rodrigues-Panadero F., Janssen J.P., Astoul P. Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion. // Eur. Respir. J. — 2006. — V.28. — p.409-421.].

Однако возможности применения торакоскопии ограничены, в первую очередь, местными противопоказаниями — наличием спаечного процесса в плевральной полости. К числу противопоказаний относят также облитерацию плевральной полости, общее тяжелое состояние больного, выраженные нарушения свертываемости крови.

Отмечен значительный процент ложноотрицательных торакоскопий, основными причинами которых являются недостаточные и неинформативные биопсии, что зависит от опыта врача и наличия сращений, препятствующих биопсии [Loddenkemper R., Boutin С. Thoracoscopy: present diagnostic and therapeutic indications. // Eur. J. Respir. Dis. — 1993. — №6. — P.1544-1555].

Кроме того, проведение торакоскопии чревато различными осложнениями. По сводной статистике четырех исследований, обобщающих данные о 819 торакоскопиях, после операции отмечены: подкожная эмфизема у 39 пациентов (5%), транзиторные сердечно-сосудистые нарушения у 10 (1%), эмпиемуа у 2-х, лихорада — у 2-х, обильное кровотечение у одного и воздушную эмболию у одного больного. Летальных исходов не было. [Rodrigues-Panadero F., Janssen J.P., Astoul P. Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural efiusion. // Eur. Respir. J. — 2006. — V.28. — p.409-421].

Метод диагностической торакотомии при осумкованных плевритах, учитывая особую сложность их диагностики, предложил Mync F. et al. в 1970 г. в случае отрицательного результата пункционной биопсии плевры [Munc F.S., Trueba A.A., Gonzalez J.T. Biopsia pleuropulmonar. // Enferm. Thorax. — 1970. — №19. — P.1243-1253].

Способ включает переднюю, боковую или заднебоковую межреберную торакотомию разрезом 8-15 см с последующим выполнением открытой биопсии.

С развитием видеоторакоскопии показания к применению данного метода резко сузились.

Вместе с тем в некоторых учреждениях, не оснащенных видеоторакоскопическим оборудованием или не имеющих подготовленных для выполнения торакоскопии специалистов, открытая биопсия плевры продолжает применяться широко, а иногда как единственный метод хирургической биопсии плевры [Стародубцев B.C., Громова B.E., Подушкина Е.Е. Результаты дифференциальной диагностики плевритов // Проблемы туберкулеза — 1997. №5. — с.33-34].

Однако ряд авторов (Mc Kneally M.F. et al. 1992; Antony V.A. et al. 2000) считают, что видеоторакоскопии следует предпочесть торакотомию и открытую биопсию плевры в случаях, когда больной не может перенести однолегочную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) или сращения затрудняют ее выполнение, а также при отсутствии достаточного опыта проведения видеоторакоскопии у хирургической бригады.

При этом достаточной для биопсии легкого или плевры большинство хирургов считают переднюю, боковую или заднебоковую межреберную торакотомию разрезом 8-15 см.

Хирурги, применяющие диагностическую торакотомию для верификации этиологии плевритов, подчеркивают ее высокую эффективность.

Недостатком диагностической торакотомии является ее высокая травматичность.

В качестве ближайшего аналога принят способ диагностической биопсии плевры [Богуш Л.К., Жарахович И.А. Биопсия в пульионологии. — М.: Медицина — 1977. 238 с.]. Способ заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняют торакотомию из подмышечного доступа разрезом от 8 до 15 см, на таком же протяжении рассекают межреберные мышцы, в межреберный промежуток по центру раны устанавливают реечный ранорасширитель, с помощью которого ребра раздвигают на ширину не менее 5 см. Процедура довольно длительная и травматичная, поскольку при форсированном разведении торакальной раны неизбежен перелом ребра. Затем легкое выделяется из плевральных сращений, под контролем зрения проводят биопсию париетальной плевры и при необходимости отдельным блоком — висцеральной плевры. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и наложением перикостальных швов для сведения широко разведенных ребер, рану послойно ушивают.

Однако известный способ, несмотря на возможность получения достаточного материала для исследования, является травматичным и сопровождается большой кровопотерей. Выделение легкого из сращений чревато развитием пневмоторакса. Послеоперационный период сопровождается выраженным болевым синдромом, что может привести к гиповентиляции легкого с последующим развитием пневмонии.

Задачей изобретения является создание способа диагностической биопсии плевры, позволяющего уменьшить травматичность и кровопотерю, снизить число интра- и послеоперационных осложнений, сократить сроки проведения хирургического вмешательства и обеспечить получение достоверной и точной диагностической информации.

Сущность изобретения состоит в том, что способ диагностической биопсии плевры характеризуется тем, что по данным предварительно проведенных исследований на коже пациента отмечают точку в проекции выявленных наиболее выраженных изменений париетальной плевры, под местной анестезией через намеченную точку по ходу межреберья выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 2,5-3,0 см, подлежащие мышцы расслаивают по ходу волокон до межреберья и разводят в стороны, межреберные мышцы рассекают на протяжении 2,5-3,0 см до подплевральной фасции по верхнему краю нижележащего ребра, расширяют межреберный промежуток путем введения в углы раны двух крючков Фарабефа, которые разворачивают на 90° в виде распорок, после чего через образованную апертуру раны вдоль верхнего и нижнего ребер рассекают плевральную шварту до висцеральной плевры, соединяя горизонтальные разрезы вертикальными, зажимом берут иссеченный фрагмент за угол и, оттягивая его от легкого, проводят препаровку плевральной шварты от висцеральной плевры на протяжении 4-5 мм, после чего в проекции намеченной точки под визуальным контролем выполняют биопсию, иссекая одним блоком участок ткани, включающий париетальную и висцеральную плевру, затем рану послойно ушивают.

Использование изобретения позволяет получить следующий тактический результат.

Разработанная технология доступа к пораженному участку плевры дает возможность снизить травматичность, уменьшить продолжительность и трудоемкость оперативного вмешательства, свести до минимума кровопотерю.

Способ позволяет снизить риск интраоперационных осложнений, связанных с объемом торакотомии, а также послеоперационных осложнений, характерных для известного способа; кровотечений, обусловленных ранением межреберных сосудов при наложении перикостальных швов и гиповентиляции легкого, обусловленной болевым синдромом.

При этом в большинстве случаев оперативное вмешательство выполняют под местной анестезией, что значительно уменьшает связанный с эндотрахеальным наркозом риск проведения оперативного вмешательства и особенно важно для контингента больных с противопоказаниями к ИВЛ.

Способ позволяет под визуальным контролем получить фрагмент пораженного участка плевры, достаточный по объему для полного комплекса диагностических исследований, получения достоверной информации и постановки точного дифференциального диагноза при минимальном риске осложнений, что необходимо для разработки тактики своевременного и адекватного лечения.

Способ имеет широкие функциональные возможности. Он может быть использован при различных заболеваниях плевры: туберкулезном плеврите, плевральных выпотах, обусловленных первичными и вторичными опухолевыми поражениями плевры.

Вмешательство показано в тех случаях, когда экссудат уже рассосался и плевральная полость по данным рентгенографии, КТ или УЗИ облитерировалась, но диагноз неясен и сохраняется подозрение на туберкулезное или опухолевое поражение.

Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии прицельного оперативного доступа к пораженному участку плевры. Он предусматривает выполнение минимального разреза кожи и мышц межреберья — 2,5-3 см через точку, намеченную на коже пациента в проекции наиболее выраженных изменений париетальной плевры, а следовательно, и более информативных, выявленных предварительно по данным рентгенографии, КТ или ультразвуковых исследований (УЗИ). Расширение межреберного промежутка осуществляют с минимальной травматизацией ребер путем установки в углы раны двух крючков Фарабефа в виде распорок, при этом размеры образованной апертуры раны — 2,5×1,5 см при ее глубине от 1,5 до 4,5 см достаточен для того, чтобы в намеченном участке под визуальным контролем выполнить биопсию — иссечь единым блоком кусочек ткани, включающий париетальную и висцеральную плевру, не прибегая к выделению легкого из сращений. Полученный объем материала достаточен для постановки точного дифференциального диагноза.

Способ осуществляется следующим образом.

Предварительно проводят рентгенологические, ультразвуковые исследования или компьютерную томографию, выявляют область наиболее выраженных изменений плевры.

На коже грудной клетки пациента отмечают точку в проекции выявленных наиболее выраженных изменений париетальной плевры.

Операцию проводят под местной анестезией (комбинация межреберной анестезии межреберья, где планируется доступ, и двух соседних, с инфильтрационной анестезией зоны доступа). В намеченной точке по ходу межреберья выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 2,5-3,0 см (фиг.1). Подлежащие мышцы расслаивают по ходу волокон до нужного межреберья и разводят в стороны крючками Фарабефа. Межреберные мышцы рассекают до подплевральной фасции по верхнему краю нижележащего ребра на протяжении 2,5-3,0 см и сдвигают распатером к вышележащему ребру (фиг.2). Межреберный промежуток, как правило, имеет значительное сужение из-за рубцового процесса в париетальной плевре, поэтому его расширяют путем введения в углы раны двух крючков Фарабефа. При этом каждый крючок, введенный узкой частью в суженное межреберье в зоне отпрепарированных мышц, разворачивают на 90° в виде распорки между ребрами. Через образованную апертуру раны размером 2,5×1,5 см при глубине 1,5-4,0 см — в зависимости от конституции пациента, вдоль верхнего и нижнего ребер скальпелем рассекают плевральную шварту до висцеральной плевры (фиг.3), горизонтальные разрезы соединяют вертикальными. Зажимом Микулича берут иссеченный фрагмент за угол и, оттягивая его от легкого, осторожно проводят препаровку маленькими остроконечными ножницами париетальной плевральной шварты от висцеральной плевры на протяжении 4-5 мм (фиг.4), при этом появляется обзор, достаточный для смены слоя препаровки и возможности выполнения биопсии. После этого в проекции намеченной точки под визуальным контролем выполняют биопсию, иссекая одним блоком участок ткани размером 2,0×1,0 см, включающий париетальную и часть висцеральной плевры (фиг.5), затем рану послойно ушивают без оставления дренажа и перикостальных швов.

Диагностическая биопсия плевры по описанной методике при облитерированной плевральной полости выполнена у 84 пациентов. Осложнений в ходе вмешательства и послеоперационном периоде не отмечено. Туберкулез по данным гистологического исследования установлен у 44-х пациентов, опухолевое поражение плевры — у 2-х пациентов.

При наличии малого размера осумкованнных образований диагностическая биопсия выполнена у 42 пациентов, причем в 31 случае удалось провести и визуальный осмотр внутренней поверхности осумкования видеоторакоскопом с дополнительной биопсией париетальной плевры вне изначально выполненного доступа.

Использование метода диагностической биопсии париетальной плевры из минидоступа при наличии ограниченных (шелевидных) осумкований без использования торакоскопии, проведенное у 11 пациентов, позволило гистологически верифицировать диагноз туберкулеза у 5 человек.

Пример

Больной Н., 39 лет, поступил в хирургическое отделение 16 01.2007 с диагнозом: правосторонний плеврит неясной этиологии.

Клинико-рентгенологически отмечена картина осумкованного плеврита, в легочной паренхиме патологии не выявлено. При УЗИ выявлено утолщение париетальной плевры до 5 мм в проекции задне-диафрагмального и бокового синусов, осумкование выпота. На грудной стенке отмечена точка в проекции наибольших плевральных изменений.

17.01.2007 выполнена диагностическая биопсия по предлагаемому способу. В намеченной точке в VII межреберье по задней подмышечной линии разрезом 2,5 см по ходу межреберья выполнен разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 2,5 см, подлежащие мышцы расслоены по ходу волокон до межреберья и разведены крючками Фарабефа в стороны, межреберные мышцы рассечены на протяжении 2,5 см до подплевральной фасции по верхнему краю нижележащего ребра. Произведено расширение межреберного промежутка путем введения в углы раны двух крючков Фарабефа с последующим их разворотом на 90° в виде распорок между ребрами. После этого через образованную апертуру раны размером 2,5×1,0 см и глубиной 3,5 см вдоль верхнего и нижнего ребер рассечена плевральная шварта до висцеральной плевры, зажимом Микулича иссеченный фрагмент оттянут за угол от легкого, и одновременно произведена препаровка плевральной шварты от висцеральной плевры на протяжении 4 мм, после чего в проекции намеченной точки под визуальным контролем выполнена биопсия путем иссечения одним блоком участка ткани размером 2,0×1,0 см, включающего париетальную, и часть висцеральной плевры. Затем рана послойно ушита без наложения перикостальных швов и установки дренажа.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 20 мин, кровопотеря не превысила 10 м. Интра- и послеоперационных осложнений не установлено.

При гистологическом исследовании биопсийного материала (26.01.2007) выявлены гранулемы с участками казеозного некроза.

Диагноз: Правосторонний туберкулезный плеврит.

Проведен курс специфической антибактериальной терапии. Клинико-рентгенологически отмечена положительная динамика в виде рассасывания плевральных наслоений. Со значительным улучшением выписан под наблюдение фтизиатра по месту жительства.

Способ диагностической биопсии плевры, характеризующийся тем, что по данным предварительно проведенных исследований на коже пациента отмечают точку в проекции выявленных наиболее выраженных изменений париетальной плевры, под местной анестезией через намеченную точку по ходу межреберья выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 2,5-3,0 см, подлежащие мышцы расслаивают по ходу волокон до межреберья и разводят в стороны, межреберные мышцы рассекают на протяжении 2,5-3,0 см до подплевральной фасции по верхнему краю нижележащего ребра, расширяют межреберный промежуток путем введения в углы раны двух крючков Фарабефа, которые разворачивают на 90° в виде распорок, после чего через образованную апертуру раны вдоль верхнего и нижнего ребер рассекают плевральную шварту до висцеральной плевры, соединяя горизонтальные разрезы вертикальными, зажимом берут иссеченный фрагмент за угол и, оттягивая его от легкого, проводят препаровку плевральной шварты от висцеральной плевры на протяжении 4-5 мм, после чего в проекции намеченной точки под визуальным контролем выполняют биопсию, иссекая одним блоком участок ткани, включающий париетальную и висцеральную плевру, затем рану послойно ушивают.

Источник: www.FindPatent.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.