Бужирование трахеи


Разработаны разные способы реканализации трахеи при ее рубцовом и рубцово-грануляционном стенозе. Наиболее часто мы применяли рассечение и частичную эвапорацию фиброзной стриктуры излучением высокоэнергетического лазера и механическое бужирование тубусом жесткого бронхоскопа. Во время операций использовали лазеры различных типов (табл. 1.5), чаще всего неодимовые ИАГ-лазеры с длиной волны 1064 нм как наиболее универсальные при лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи.

Лазеры, применяемые в эндотрахеальной хирургии, имеют существенные различия, и работа с ними имеет определенную специфику.

Примечание. В скобках указан процент.

Особенности операций с применением ИАГ-лазеров

Приработе с ИАГ-лазерами невидимое глазом излучение наводили на цель с помощью луча-пилота красного цвета гелий-неонового лазера. Положение световода контролировали через оптический телескоп, позволяющий хорошо визуализировать объект операции и заменяющий защитные очки, ухудшающие видимость. Эвапорацию тканей лазерным излучением производили в бесконтактном режиме, удерживая конец световода на расстоянии 1—2 мм от точки воздействия.


При необходимости коагуляции сильно васкуляризованных структур, каковыми являются свежие грануляционные разрастания, конец световода удаляли от объекта на 5—7 мм и осуществляли воздействие расфокусированным излучением до интенсивного побеления ткани. После этого приближали конец световода к объекту и производили его эвапорацию. На этот момент ИВЛ прекращали. Как правило, использовали непрерывный режим излучения, более контролируемый, чем импульсный. Последний применяли только при работе с гольмиевым ИАГ-лазером. Мощность излучения в подавляющем большинстве операций, выполняемых с помощью современных неодимовых ИАГ-лазеров («Sharplan Lasers, inc.»), составляла 60 Вт.

Оптимальная мощность была отработана нами опытным путем на препаратах резецированных легких, а затем во время первых лазерных операций. Излучение включали педалью на 3—5 с. Во избежание перегрева и подгорания конца световода и излишнего задымления дыхательных путей, а также возможного эффекта «воздушной кукурузы» более продолжительного воздействия старались избегать. После возобновления ИВЛ и удаления дыма и продуктов сгорания тканей из дыхательных путей вновь осуществляли лазерное воздействие.

Методика операций с применением гольмиевого ИАГ-лазера мало отличалась от описанной выше. Разница заключалась в применении импульсного режима излучения, значительно меньшей мощности (не более 30 Вт) и отсутствии газовоздушного охлаждения световодов, что заставляло применять суперкороткие (не более 1—2 с) серии импульсов.

Особенности операций с применением С02 — лазера


Работа с С02-лазером существенно отличается от таковой при использовании ИАГ-лазеров. Больного интубировали тубусом специального бронхоскопа, в лазерной насадке которого имеются рукоятка, управляющая направлением лазерного луча, и механизм его фокусировки. Луч С02-лазера также не видим глазом, и для его наведения на цель также применяют луч-пилот гелий-неонового лазера. Сложность операции заключается в том, что объект воздействия находится на значительном расстоянии (на длину тубуса бронхоскопа) от глаза и даже лупа на окуляре бронхоскопа существенно не улучшает видимости. Поэтому прецизионное воздействие на ткани лучом С02-лазера было затруднено. Ухудшал видимость и дым, в большом количестве образующийся при сгорании тканей.

Методы лазерного рассечения и эвапорации рубцовых и рубцово-фануляционных стриктур трахеи

Рассечение циркулярного рубцового стеноза трахеи лазером обычно производили по трем направлениям: на 12, 3 и 9 ч (рис. 1.105). Тотальную круговую эвапорацию рубцовой ткани, по рекомендации Б. Б. Шафировского (1995), не производили, чтобы не увеличивать зону ожогового некроза и сохранить участки слизистой оболочки, от которых в последующем начинается эпителизация дефектов на стенке трахеи. Самой опасной зоной является область мембранозной стенки, при повреждении которой возможно образование трахеопищеводного свища.


Поэтому лазерного воздействия на эту область старались избегать. Рассечение рубца производили до уровня хрящевого кольца и продолжали вдоль всей длины стенозированного участка трахеи. Эвапорация рубцовой ткани лазером происходила практически бескровно. При наличии грануляционных разрастаний в области сужения их вначале коагулировали для уменьшения кровотечения, а затем подвергали эвапорации. Кровотечение, которое может возникнуть при повреждении предварительно не коагулированных грануляций, как правило, не представляет опасности для здоровья и жизни больного, но существенно затрудняет лазерную деструкцию тканей.

Примечание. В скобках указан процент.

Методы механического бужирования трахеи

После рассечения области стеноза производили ее бужирование осторожными спиральными движениями тубуса бронхоскопа под визуальным контролем через оптический телескоп. Чаще всего операцию выполняли через трахеальный тубус диаметром 12 мм, у крупных мужчин высокого роста применяли тубус диаметром 14 мм. При достаточном рассечении, как правило, удавалось без особого труда провести такой тубус через суженную область. В тех случаях, когда зона стеноза была очень ригидной и чрезмерные усилия, прилагаемые к широкому тубусу, были опасны из-за возможности разрыва мембранозной стенки трахеи, вначале производили бужирование тонким (6,5 мм) тубусом, проводя его через просвет трахеального тубуса, а затем тубусами увеличивающихся размеров: 7,5 и 8,5 мм. В последнем случае приходилось несколько раз переинтубировать больного.


При проведении тубуса бронхоскопа через область стеноза его краем обычно срезается какое-то количество рубцовой и/ или грануляционной ткани. При этом может отмечаться кровотечение умеренной интенсивности, которое обычно можно легко остановить прижатием тупфером или дробным введением 5—10 мл 5 % раствора s-аминокапроновой кислоты. Сколько-нибудь значительных кровотечений, могущих представить угрозу для жизни больного, мы не наблюдали. Более важным является тщательное удаление срезанной ткани и крови из мелких бронхов, куда они могут попасть под действием вдуваемого воздуха. Если их оставить в бронхах, могут возникнуть послеоперационный ателектаз и аспирационная пневмония.

Методы стентирования трахеи

Рассечение лазерным лучом и бужирование тубусом бронхоскопа позволяют значительно расширить просвет трахеи в области стеноза, однако ограничиться одной реканализацией нельзя, поскольку через несколько дней трахея неминуемо начинает вновь сужаться в области операции и возникает рецидив стеноза. Это подтверждает опыт, накопленный нами в 80—90-х годах, когда все попытки эндоскопической реканализации без последующего стентирования оканчивались быстро развивающимся рестенозированием. Для его предотвращения в трахею необходимо ввести стент. Мы применяли разные модели стентов (табл. 1.6).


Количество операций, существенно превышающее количество больных, объясняется тем, что у многих пациентов реканализацию и стентирование трахеи производили повторно. Методы введения и установки различных стентов подробно описаны в разделе "Эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование". Длительность стентирования варьировала от 1,5 мес до 9 лет.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Источник: medbe.ru

Общие сведения

Трахея представляет собой полую трубку, часть респираторного тракта, соединяющую гортань с главными бронхами. У человека она состоит из неполных хрящевых колец, соединенных между собой плотной соединительной тканью. Последняя составляет основу задней перепончатой мембраны, в которую включены и мышечные волокна. Проходит трахея впереди пищевода, имеет шейный и грудной отделы.

Причины и механизмы

Сужение трахеи случается по различным причинам. Препятствие для нормального потока воздуха создается органическими или функциональными состояниями. И наиболее распространены первые. Морфологические изменения в стенке трахеи возникают в следующих ситуациях:

  • Длительная интубация и искусственная вентиляция легких.
  • Трахеостомия.
  • Ожоги и травмы.
  • Оперативные вмешательства.
  • Инородные тела.
  • Хронические воспалительные процессы.

Указанные факторы приводят к рубцовому стенозу, когда просвет трахеи у взрослых или детей сужается из-за скопления грубоволокнистой соединительной ткани. Она замещает дефект стенки, но в то же время делает ее более ригидной. А охватывая трахею со всех сторон, твердый рубец мешает прохождению воздуха на локальном участке, создавая турбулентные потоки.

Источник сужения может находиться как в самой трахее, так и снаружи. Сдавливают дыхательные пути извне опухоли средостения и щитовидной железы, увеличенные лимфоузлы, кистозные образования. Среди причин стеноза есть и функциональные изменения, возникающие у ребенка во внутриутробном периоде. Слабость перепончатой мембраны характерна для дисплазии соединительной ткани и трахеобронхиальной дискинезии, когда во время прохождения воздуха происходит пролабирование стенки. Но врожденный характер имеют и более серьезные нарушения, например, гипоплазия хрящей, при которой они не полностью смыкаются, приводя к ситуационному стенозу.

Причинами стеноза трахеи могут быть различные состояния функционального и органического характера. Наиболее распространены случаи рубцового сужения.

Классификация

Бужирование трахеи


Диагноз стеноза дыхательных путей, и трахеи в частности, ставится по современным классификациям. Они учитывают различные особенности патологического процесса: происхождение, локализацию, характер, степень и пр. Сужение просвета трахеи бывает первичным, когда дефект образовался в самой стенке трахеи, и вторичным (компрессионным) – путем сдавления извне.

Исходя из происхождения, различают врожденные и приобретенные стенозы. Последние, в свою очередь, делятся на посттрахеостомические, постинтубационные, послеоперационные, посттравматические и идиопатические. Если рассматривать протяженность сужения, то оно бывает ограниченным и распространенным (более 20 мм). Локализуются морфологические изменения в месте перехода гортани (подскладочное пространство), шейном или грудном отделах трахеи. А по тяжести патология классифицируется следующим образом:

  • 1 степень – сужение до 1/3 диаметра.
  • 2 степень – сужение до 2/3 диаметра.
  • 3 степень – сужение более 2/3 диаметра.

Рассматривая клинические разновидности стеноза, то нельзя не упомянуть о стадиях компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Они определяются выраженностью вентиляционных и дыхательных расстройств у пациента.

Симптомы

Бужирование трахеи

Клиническая картина определяется происхождением дефекта и его влиянием на движение воздуха. Рубцовый стеноз трахеи, впрочем, как и функциональный, сопровождается яркими симптомами в случаях, когда просвет органа перекрыт наполовину и более. Врожденная патология проявляется сразу после рождения. Ребенок часто поперхивается при кормлении, у него наблюдаются эпизоды цианоза, кашля и приступы удушья. Далее он начинает отставать в физическом развитии, а в тяжелых случаях наблюдается асфиксия.


Взрослые с приобретенным стенозом страдают от дыхательных расстройств. Клинические признаки имеют обструктивный характер и типичны для сужения просвета респираторного тракта:

  • Экспираторный стридор (шумный выдох).
  • Одышка.
  • Цианоз.
  • Вынужденное положение.

Приступы удушья провоцируются физической нагрузкой или простудными заболеваниями. А функциональные стенозы могут проявиться даже на фоне изменения позы или смеха. В подобных случаях люди ощущают лающий кашель, головокружение с дальнейшим обмороком и кратковременной остановкой дыхания. Такие приступы оканчиваются отхождением вязкой мокроты и возбуждением.

Ниже места сужения неизменно будут развиваться вентиляционные нарушения. Они становятся причиной развития воспалительных процессов в виде трахеита, бронхита и пневмонии. Тогда возникают новые симптомы, усугубляющие состояние пациентов: кашель с гнойной мокротой, лихорадка и интоксикация. Если стеноз распространяется и на нижние дыхательные пути, то воспалительная патология приобретает рецидивирующий характер.

Трахеи стеноз проявляется различными по своей выраженности дыхательными расстройствами по обструктивному типу. Зачастую он осложняется еще и воспалительной патологией респираторного тракта.


Дополнительная диагностика

Бужирование трахеи

К сожалению, клинические симптомы имеют невысокую степень специфичности. Поэтому диагноз подтверждается дополнительными методами. И основную роль в этом процессе играют инструментальные средства:

  • Рентгенография.
  • Томография (компьютерная и магнитно-резонансная).
  • Трахеография.
  • Трахеоскопия с биопсией.
  • Функциональные тесты (спирография, пневмотахометрия).

Если выявляют воспалительную патологию, то в перечень необходимых мероприятий также входят общий анализ крови и исследование мокроты.

Лечение

Тактика лечения при стенозах трахеи определяется в индивидуальном порядке. В этом вопросе ориентируются на причины сужения, протяженность процесса, его локализацию и степень дыхательных расстройств. Используются консервативные и оперативные методики.

Консервативное

Среди показаний для консервативной терапии могут быть функциональные стенозы или начальные стадии органических (компенсированные). Тогда врачебная тактика приобретает выжидательный характер с применением медикаментозных средств:

  • Муколитиков (АЦЦ, Лазолван).
  • Противокашлевых (Либексин, Синекод).
  • Нестероидных противовоспалительных (Нимесил).
  • Витамины и антиоксиданты (токоферол).
  • Иммуномодуляторы.

Широко практикуются лечебные трахеоскопии, во время которых в рубцы вводят протеолитические ферменты (трипсин), глюкокортикоиды (триамцинолон), орошают слизистую оболочку антибактериальными растворами. Немедикаментозное воздействие осуществляют с помощью акупунктуры, физиопроцедур, массажа.

Консервативное лечение может быть эффективно лишь при функциональных стенозах или начальных изменениях органического характера.

Оперативное

Бужирование трахеи

Лечить остальные стенозы приходится хирургическими методами. Но есть несколько разновидностей вмешательств – органосохраняющие и радикальные. К первым относят:

  • Эндоскопическое бужирование.
  • Рассечение рубцовых спаек.
  • Баллонная дилатация.
  • Лазерная вапоризация.
  • Стентирование трахеи.

Если вышеприведенные способы оказались неэффективными, то единственным выбором станет радикальное вмешательство, которое предполагает резекцию пораженного участка трахеи с дальнейшим наложением анастомоза. При обширных дефектах необходима пластика органа или даже его трансплантация. Патологические образования, сдавливающие трахею снаружи, также должны быть удалены.

Профилактика

Важное значение имеет профилактика приобретенных стенозов. Чтобы снизить риск сужения трахеи, необходимо соблюдать правила постановки интубационной трубки и сроки ее использования, вовремя извлекать инородные тела и удалять опухоли. Избегать травм и ожогов дыхательных путей, адекватно лечить воспалительную патологию – это еще один аспект превентивных мероприятий. А вот врожденные стенозы предотвратить куда сложнее, здесь имеет значение здоровый образ жизни беременных и перинатальная диагностика аномалий развития плода.

Стеноз трахеи – это серьезная патология, при которой наблюдается сужение просвета дыхательных путей. Это сопровождается респираторными нарушениями обструктивного типа и требует своевременной коррекции. По результатам диагностики станет ясно, в чем причина стеноза, какие особенности он имеет и что можно предпринять для его устранения.

Источник: elaxsir.ru

Осложнения при эндоскопических операциях на трахее и бронхахБронхоскопические оперативные вмешательства — это настоящие хирургические операции, чреватые осложнениями и неблагоприятными последствиями.

Кровотечение в просвет дыхательных путей — одно из наиболее реальных и опасных осложнений. Кровотечение чаще возникает при удалении сильно васкуляризованных доброкачественных и злокачественных опухолей трахеи и бронхов.

Причиной, как правило, бывает механическое повреждение сосудов опухоли тубусом бронхоскопа или инструментом. Но и при использовании электрокоагуляционной петли и лазерного излучения недостаточная коагуляция сосудов может осложниться кровотечением. Наиболее опасно кровотечение при выполнении операции под местной анестезией с применением бронхофиброскопа или видеоскопа. Кровь мгновенно закрывает объектив, и видимость полностью исчезает, а через узкий инструментальный канал невозможно удалить интенсивно изливающуюся кровь и образующиеся сгустки. Больной при этом может быстро потерять сознание и задохнуться, «утонув» в собственной крови. Это обстоятельство заставляет большинство бронхологов критически относиться к местной анестезии и гибким эндоскопам при выполнении эндоскопических вмешательств на бронхах и применять их лишь в редких случаях, по очень узким показаниям и при наличии веских противопоказаний к общему обезболиванию. Но и при выполнении бронхоскопической операции под общей анестезией начавшееся кровотечение даже средней интенсивности значительно затрудняет продолжение вмешательства, ухудшая видимость и делая практически невозможным использование лазера. Профилактикой кровотечения является тщательная коагуляция поверхности опухоли или области стеноза перед началом резекции.

К сожалению, заранее предсказать риск развития кровотечения можно далеко не во всех случаях, поэтому к нему нужно быть готовым всегда: иметь мощный электроотсос, запас тупферов для прижатия места кровотечения, ленту из гемостатической марли для тампонирования бронха, гемостатические растворы (е-аминокапроновая кислота, трансамча, дицинон).

При состоявшемся кровотечении, с которым удалось справиться, не следует забывать о важности тщательной аспирации из мелких бронхов, излившейся в них крови, для чего перед экстубацией необходимо выполнить санационную бронхо-фиброскопию и промывание бронхов.

Перфорация стенки трахеи или бронха.

Возникновение этого осложнения наиболее реально во время лазерной реканализации трахеи при ее рубцовом или опухолевом стенозе, а также при эвапорации опухоли с преимущественно эндофитным ростом, не имеющей четких границ. Стенку трахеи или бронха можно прожечь, если отклониться от оси просвета дыхательной трубки и углубиться в ткань рубца или опухоли в неверном направлении. Наиболее опасна перфорация стенки в тех зонах, где непосредственно к трахее или бронху примыкает пищевод или крупный кровеносный сосуд. Сквозное ранение в этом месте может осложниться развитием трахеопищеводного свища или фатальным кровотечением. Поэтому не рекомендуется производить глубокую эвапорацию опухолевой ткани в области мембранозной стенки трахеи или крупного бронха или захватывать в коагуляционную петлю мембранозную стенку трахеи при удалении исходящей из нее опухоль». Нужно быть также предельно внимательным при лазерной резекции опухолей, растущих из латеральной стенки левого главного бронха или расположенных в области шпоры правого главного бронха.

Неукоснительное соблюдение основных правил применения лазерной или электрохирургической техники является залогом безопасного выполнения эндоскопических операций.

Повредить мембранозную стенку трахеи или главного бронха можно и при попытке бужирования рубцового стеноза тубусом жесткого бронхоскопа без предварительного рассечения его лазером, так как именно мембранозная стенка трахеи является ее самым слабым местом. Даже небольшой разрыв стенки крупного бронха может осложниться развитием медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, нередко напряженного.

Этому способствуют инжекционная ИВЛ и кашель во время пробуждения больного и в послеоперационном периоде. Как правило, при этом в области шеи и передней грудной стенки возникает подкожная эмфизема, выявляемая по характерной крепитации.

Сквозные ранения трахеи и пищевода, а также повреждения стенок дыхательных путей, сопровождающиеся нарастающей эмфиземой средостения, требуют экстренной торакотомии и ушивания дефекта. Наряду с этим ограниченные дефекты стенки трахеи без повреждения пищевода могут зажить самостоятельно, если на время закрыть их эндотрахеальным стентом и назначить большие дозы антибиотиков, в чем мы неоднократно имели возможность убедиться.

Воспламенение световода в просвете дыхательных путей может иметь очень тяжелые последствия. Это может произойти, если использовать световоды без воздушного или газового охлаждения.

Во время бронхоскопии под общим обезболиванием с ИВЛ в просвете трахеи и бронхов создается повышенная концентрация кислорода. В насыщенной кислородом атмосфере синтетическая оболочка световода может воспламениться, что обусловливает тяжелый ожог слизистой оболочки дыхательных путей. Это также может случиться, если луч лазера попадет на введенный в трахею предмет, изготовленный из горючего материала: интубационную трубку, трахеотомическую канюлю, эндотрахеальный стент, катетер для инжекционной ИВЛ, инородное тело органического происхождения.

Приводим наблюдение.

Больной Г., 26 лет, житель Северной Осетии, во время застолья поперхнулся куском мяса и стал задыхаться. Кто-то из друзей попытался протолкнуть застрявший в гортаноглотке кусок в пищевод с помощью первой попавшейся под руку деревянной щепки. Больному удалось проглотить мясо, однако после этого у него возник постоянный кашель, а через 2 нед присоединилось стридорозное дыхание.

При ларингоскопии в подскладочном пространстве обнаружены утолщение стенки и сужение просвета трахеи, в связи с чем больной был направлен во Всероссийский онкологический научный центр (ВОНЦ) им. Н. Н. Блохина РАМН. Патология была расценена как опухоль трахеи, и было решено выполнить ее лазерную резекцию. Во время эвапорации «опухоли», производимой под общим обезболиванием с ИВЛ кислородом, произошло воспламенение фрагмента деревянной щепки, вонзившейся в стенку трахеи непосредственно под связками и вызвавшей выраженную пролиферативную реакцию, принятую за опухоль. Последовал тяжелый ожог слизистой оболочки трахеи, вызвавший развитие нескольких рубцовых стенозов на протяжении всей трахеи, наиболее значительный из которых, протяженностью около 5 см, локализовался в нижней половине грудной части трахеи.

Для дальнейшего лечения в ноябре 1997 г. больной переведен в нашу клинику с выраженным стридорозным дыханием и дыхательной недостаточностью. Выполнена лазерная реканализация трахеи, в области нижней стриктуры установлен эндотрахеальный стент Дюмона длиной 6 см, после чего больной в удовлетворительном состоянии был выписан. Циркулярная трахеальная резекция была расценена как невыполнимая в связи со множественным характером стриктур и обширностью поражения трахеи. В последующие 3 года больной был трижды госпитализирован для замены эндопротеза и удаления грануляций (рис. 1). Протяженность стенозов с каждым разом увеличивалась. Обсуждалась возможность установления бифуркационного динамического стента Фрайтага. В сентябре 2000 г. в связи с очередным ухудшением дыхания и экспекторации больной намеревался приехать в клинику, однако в начале октября у него внезапно развился приступ удушья, приведший к смерти.

Профилактикой подобных осложнений является обязательное охлаждение конца световода воздухом или сжатым инертным газом. Мы используем для этого обычный компрессор, а в последние годы — углекислый газ, баллон с которым установлен в кабинете бронхоскопии. Газ под давлением 1 — 1,5 нагнетается в пластиковый чехол световода у его проксимального конца. Благодаря этому, выполнив большое число лазерных операций в условиях общего обезболивания с инжекционной ИВЛ кислородом, мы избежали воспламенения световода в просвете дыхательных путей. Единственный случай произошел при апробации гольмиевого ИАГ-лазера, световоды которого не были оборудованы системой газового охлаждения. Поэтому, как показывает наш опыт, при адекватной продувке оболочки световода опасность ее воспламенения невелика даже при выполнении операции под общим обезболиванием с ИВЛ.

Бронхоскопия больного

Рис. 1. Бронхоскопия больного Г., 26 лет, с Рубцовым стенозом трахеи после ее термического ожога. Грануляции у проксимального конца эндотрахеального стента.

Тем не менее, мы считаем целесообразным включать лазерное излучение только на фоне апноэ, что уменьшает концентрацию кислорода в просвете дыхательных путей в момент эвапорации и к тому же делает объект неподвижным. Кроме того, мы категорически не рекомендуем применять лазерное излучение при наличии в просвете дыхательных путей трубок, стентов, катетеров и т. д., например удалять лазером грануляции у концов стента.

Газ или воздух, проходящий внутри оболочки световода, сдувает дым и частички обугленной ткани с его конца. При этом улучшается видимость во время операции и меньше подгорают концы световодов. Следует заметить, что использование углекислого газа для охлаждения световодов при выполнении бронхофиброскопии под местной анестезией вызывает у больных неудержимый кашель. В таких случаях единственно возможной является продувка световодов атмосферным воздухом с помощью компрессора.

Еще одно осложнение связано с использованием бронхо-фиброскопа в качестве проводника для лазерного световода. При значительном изгибе дистального конца бронхофиброскопа вместе с проведенным по его каналу световодом во время лазерной эвапорации опухоли верхнедолевого бронха внезапно прогорела оболочка световода в области максимального изгиба и был так сильно поврежден тубус бронхофиброскопа, что потребовалась его полная замена. С тех пор мы стараемся как можно реже использовать бронхофиброскопы при лазерных операциях и тщательно контролируем степень изгиба световода.

Анестезиологические осложнения, возникающие во время бронхоскопических оперативных вмешательств, мало чем отличаются от таковых при диагностических и лечебных бронхоскопиях и подробно описаны нами ранее.

Необходимо еще раз отметить, что эндоскопические операции на трахее, как правило, сопровождаются более значительной травмой и требуют добавления местной анестезии в оперируемой области. Без этого возрастает частота ларингоспазма и мучительного кашля в момент пробуждения больного и в послеоперационном периоде.

Автор: Шулутко А. М., Овчинников А. А., Ясногородский О. О., Мотус И. Я.

Источник: detvrach.com


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.