Глоточное кольцо пирогова вальдейера



Лимфоидно-глоточное кольцо (лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера- Пирогова) относится к центральным органам иммунитета, образовано скоп­лением лифоидной ткани (разновидность активной мезенхимы — ретикуляр­ной ткани), является частью лимфатической системы организма и состоит из двух небных, глоточной (аденоиды), язычной и двух трубных (и гортанной) миндалин, а также лимфоидных гранул и боковых лимфоидных валиков на задней стенке глотки. Две гортанные миндалины расположены в морганиевых желудочках гортани.

Паренхима миндалин представляет собой скопление лимфоцитов различ­ной величины, которые образуют фолликулы с центром размножения, где находятся лимфоциты, моноциты, макрофаги, плазматические клетки, уча­ствующие в выработке активного иммунитета, а также лимфобласты, гистио- цитарные и тучные клетки, количество которых меняется в зависимости от физиологических и патологических процессов, происходящих в организме и ткани миндалин.

Как орган местного иммунитета лимфоидный аппарат глотки формируется к 5 годам. С этого возраста начинается активная выработка 1цА. До 3 лет миндалины недоразвиты и мало функционируют, мало вырабатывается Т-хел- перов и АМ. До 2-летнего возраста отмечается иммуносупрессия лимфоидно­го глоточного кольца — недостаточная выработка а а.


Возрастной дефицит до 5 лет компенсируется большой концентрацией АЕ. Сначала функционирует только клеточное звено иммунитета. Внутриут­робное инфицирование способствует более раннему развитию миндалин. Пер­вым защитным иммуноглобулином у детей раннего возраста является АЕ; вместо 1%А при первом контакте с аллергеном он способствует быстрой моби­лизации аллергических реакций. После 3 лет начинается активное антитело- образование, прежде всего под воздействием пищевых аллергенов, активная выработка 1%А, 1%С и ам.

Обезвреживание инфекционно-токсичных агентов, проникших в миндали­ны, сопровождается иммунобиологической перестройкой организма, выработ­кой активного иммунитета и приводит к гиперплазии лимфоидного глоточно­го кольца у детей раннего и дошкольного возраста.

При иммунодефицитных состояниях выявляется выраженная аплазия лим­фоидной ткани.

К подростковому периоду в связи с приобретением активного иммунитета к большинству инфекционных болезней защитная функция небных миндалин снижается, в связи с чем возникает физиологическая инволюция всего лим­фоидного глоточного кольца, в том числе небных миндалин.

Миндалины относятся к одному из центральных органов иммунитета, регу­лирующих иммунную активность лимфоидной системы.


Лимфатическая система организма обеспечивает 3 уровня защиты в зависи­мости от групп лимфатических структур. Лимфокровяной барьер представлен лимфатической тканью селезенки и костного мозга. Лимфоинтерстиииолъный барьер — лимфатические узлы с приводящими и отводящими сосудами. Лим­фоэпителиальный барьер — лимфоидный аппарат глотки (не имеющий приво­дящих лимфатических сосудов), групповые лимфатические фолликулы (пейе- ровы бляшки) и солитарные фолликулы кишечника.

Функциональная организация небных миндалин наиболее близка к тако­вой пейеровых бляшек; в них непосредственно осуществляется тесный кон­такт лимфоидных элементов с эпителием. Миндалины принимают участие в осуществлении «местных» (в области ротоглотки) неспецифических иммун­ных реакций, обеспечивая защиту слизистой оболочки от микроорганизмов, оказывая также влияние на состояние иммунной реактивности других образо­ваний лимфоидной системы.

Вилочковая железа (тимус) оказывает большое влияние на клеточный им­мунитет, определяет развитие малых лимфоцитов, участвующих в иммунных реакциях, а миндалины и лимфоидные скопления кишечника контролируют состояние гуморального иммунитета и ответственны за образование лимо)о- идных фолликулов, плазматических клеток и синтез иммуноглобулинов.

Иммунный аппарат организма состоит из тимусзависимой и тимуснезави- симой систем, контролирующих различные по значимости виды иммунных реакций.


В миндалинах выявлены тимусзависимые и тимуснезависимые структуры.

Тимусзависимьши в миндалинах являются Т-лимфоциты в диффузной меж- фолликулярной ткани, о чем свидетельствуют взаимозаменяемость миндалин и тимуса при удалении одной из этих структур, получение из миндалин экст­ракта, соответствующего по антитироксинному действию экстракту из тимуса и уменьшение числа лимфоцитов в миндалинах при сохранности хорошо вы­раженных реактивных центров после тимэктомии. Лимфоциты миндалин спо­собны трансформироваться в малодифференцированные клетки типа лимфо­бластов под влиянием микробных агентов {реакция бласттрансформации).

Тимуснезависимшш в миндалинах являются В-лимфоциты в фолликуляр­ных структурах и плазматических клетках, что подтверждается характерной для тимуснезависимой системы фолликулярной структурой миндалин, обра­зованием в них плазматических клеток и антител.

У больных с врожденной агаммаглобулинемией, когда в организме не функци­онирует тимуснезависимая система, а тимус и контролируемые им клеточные реакции практически не меняются, почти полностью отсутствуют миндалины

Миндалины участвуют в формировании как клеточного, так и гуморально­го иммунитета. Указанные два вида популяций лимфоцитов контролируют различные иммунные реакции. Участие в иммунном ответе клеток тимусзави- симой и тимуснезависимой систем миндалин осуществляется в соответствии с общими закономерностями иммуногенеза и определяется дозой и характером антигена, условиями его поступления в лимфоидную ткань.


В-лимфоциты отвечают реакцией бласттрансформации (трансформации плазматических клеток в макрофаги) на антигены стрепто- и стафилококка. От них зависит синтез 1Л.

Т-лимфоциты выделяют медиаторы, реализующие реакции клеточного им­мунитета, и обеспечивают формирование антиинфекционной резистентности клеточного типа.

В ответ на проникновение в миндалины небольших количеств агрессивных антигенов (экзо- и эндотоксинов различных микроорганизмов) возникает преж­

де всего лимфоцитарная реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая препятствует проникновению в организм условно-патогенных мик­роорганизмов. Антиген в миндалинах стимулирует синтез преимущественно короткоживущих лимфоцитов.

Морфологическим проявлением реакции тимусзависимых клеток служит открытый Штером феномен «движения лимфоцитов».

При инфицировании и напряжении лимфоидной ткани наблюдаются об­ширные и многочисленные скопления лимфоцитов в межфолликулярной тка­ни, вокруг сосудов активизируется миграция лимфоидных элементов через эпителиальный покров миндалин, преимущественно в области крипт, в сто­рону глотки.

Проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают непре­рывность эпителиального покрова с образованием «физиологических ран», что обеспечивает непосредственный контакт лимфоидной ткани миндалин с внеш­ней средой.

Миграция лимфоцитов из фолликулов происходит циклически и связана с постоянным их обновлением, значительно возрастая при различных воспали­тельных процессах в полости рта и глотки с активизацией иммунных и анти­токсических реакций лимфоцитов, полинуклеаров, моноцитов и плазматичес­ких клеток.


Мигрирующие через эпителий лакун лимфоциты могут заключать в себе ве­щества, оказывающие бактерицидное действие и противотоксическое действие.

2

Извилистость системы крипт с общей поверхностью до 300 см обеспечива­ет длительный контакт их эпителия и внешнего раздражителя, необходимый для выработки антител.

Наряду с этим структура эпителия лакун допускает возможность осмоса через него вырабатываемых бактериями антигенов, которые стимулируют вы­работку антител лимфоцитами.

Осуществляя различного рода защитные реакции на действие микробных агентов и других раздражителей, миндалины постоянно находятся в состоя­нии физиологического воспаления. Их называют «природными лаборатория­ми вакцин».

Защиту слизистой оболочки ротоглотки осуществляют как лимфоциты ти- мусзависимой системы, так и антитела различных классов, образуемые имму- ноцитами тимуснезависимой системы миндалин.

У детей с нарушенной функцией тимуса миндалины, как правило, гипер­трофированы. С началом инволюции тимуса, регулирующего реакции гипер­чувствительности замедленного типа, уменьшается и число детей, страдаю­щих хроническим тонзиллитом.

Развитие реакций клеточного типа и синтеза антител прямо зависит от уровня антигенного стимула: воздействие небольших доз антигенов микроорганизмов индуцирует реакции клеточного типа; при увеличении количества антигена сверх определенного порога преобладает синтез антител.


Антигенный стимул исходит в основном из области ротоглотки, о чем свидетельствует расположение плазматических клеток преимущественно под эпителием слизистой оболочки миндалин и в его толще. Антигены микроор­ганизмов, находящиеся в лакунах, активизируют также становление в мин­далинах тимуснезависимой системы лимфоидной ткани. Эта закономерность особенно проявляется при лакунарной и фолликулярной ангинах, когда по­являются выраженные изменения фолликулов и резко увеличивается коли­чество плазматических клеток с последующим их быстрым уменьшением по мере выздоровления.

Как компонент ретикулоэидотелиальной системы в области перекреста ды­хательных путей и желудочно-кишечного тракта миндалины осуществляют выраженную барьерную функцию, позволяющую задерживать и фильтровать различные бактерии, химические и механические вредные компоненты. На их пути в ткани миндалин встречаются 4 барьера.

Мигрирующие из ткани миндалин клеточные элементы и различные гумо­ральные факторы непосредственно в лакунах.

Эпителий, выстилающий лакуны. При его сохранности доступ антигенов возможен лишь через внутриэпителиальные ходы (своеобразный турникет), через которые в норме проходит лишь ограниченное количество клеточных элементов, играющих роль информаторов.


Субэпителиальная лимфоидная ткань, в которой осуществляется контакт с В-лимфонитами с передачей информации всему организму. Бактерии и ток­сины, проникшие через эпителиальный покров миндалин, обезвреживаются в их паренхиме плазматическими клетками и макрофагами. Плазматические клетки, в которых при иммунных процессах накапливается большое количе­ство рибонуклеиновой кислоты, которую связывают с синтезом протеинов и образованием из них антител. Фагоцитоз происходит непосредственно в реак­тивных центрах фолликулов миндалин.

В регионарных лимфатических узлах задерживаются микроорганизмы или их токсины, если они проходят через фильтр миндалин.

Миндалины как часть иммунокомпетентной системы организма являются органом иммунного надзора в области верхних дыхательных путей. Образую­щиеся в миндалинах антитела распространяются по кровеносным и лимфати­ческим путям, влияя на иммунную реактивность всей лимфоидной системы.

Существенная роль миндалин в формировании иммунных реакций всего организма в значительной степени заключается в обеспечении организма ин­формацией об антигенной структуре окружающего микромира. После перене­сенных инфекций в миндалинах формируются «клетки памяти», участвующие в обработке вторичного иммунитета с обильным образованием антител, га­рантирующего предохранение организма при повторном инфицировании.

В создании регионарного иммунитета, обеспечивающего устойчивость сли­зистых оболочек ротоглотки к инфекциям, большое значение придается спо­собности миндалин продуцировать и секретировать в просвет глотки различ­ные специфические и неспецифические биологически активные вещества и клеточные элементы.


о 1дА, 1§М, 1§0, ае, лимфоциты, макрофаги, лнзо- цим, интерферон, который, являясь неспецифическим фактором противови­русного иммунитета, обладает выраженной активностью против аденовиру­сов, вирусов парагриппа, Коксаки, кори, везикулярного стоматита, а также обусловливает резистентность клеток к бактериальному токсину.

Миндалины играют большую роль в выработке антител, блокирующих ж- рус полиомиелита, который особенно интенсивно размножается в миндалн- нах. У детей, перенесших тонзиллэктомию, заболеваемость полиомиелитом возрастает в 5 раз, чаше наблюдаются вирусные заболевания с затяжным ре­цидивирующим течением.

Лимфоидное глоточное кольцо также выполняет и кроветворную функцию (лнмфопоэз). Структура миндалин напоминает строение лимфатических уз­лов, но миндалины лишены приводящих лимфатических сосудов, имеют только отводящие сосуды, через которые они включены в миграционный ток лимфо­цитов. Лимфоциты, образованные в миндалинах, мигрируют в регионарные лимфатические узлы: из глоточной и небных миндалин — в верхние боковые шейные и зачелюстные, из язычной — в область бифуркации сонной артерии, далее в селезенку, пейеровы бляшки и вилочковую железу.

В миндалинах из гемоцитобластов и лимфобластов образуются лимфоциты, которые проявляют выраженную способность к нейтрализации различных ток­синов и непосредственно осуществляют барьерную функцию миндалин.


Наряду с митозами в миндалинах часто встречается амитотическая форма деления клеток, а также почкование.

Новообразованные лимфоциты эмигрируют через лимфатические сосуды миндалин в кровеносную систему, через эпителиальный покров миндалин в просвет глотки.

В паренхиме миндалин постоянно обнаруживаются плазматические клетки и макрофаги. Плазматические клетки располагаются преимущественно вбли­зи фолликулов и у соединительнотканных прослоек. Эти клетки рассматрива­ются как элементы, в значительной степени утратившие свои свойства и про­исшедшие из лимфоцитов, полибластов и моноцитов путем ряда изменений в цитоплазме и ядре. Большое число плазматических клеток и нейтрофильных лейкоцитов указывает на длительное раздражение миндалин. Источником макрофагов в миндалинах считают ретикулярную ткань (разновидность ак­тивной мезензхимы). Макрофаги в случае раздражения миндалин становятся активными фагоцитами.

Миндалины имеют сложный нервный аппарат, представленный различными элементами афферентной и эфферентной иннервации, что свидетельствует о возможности нервно-рефлекторных связей миндалин с различными органами и системами организма и имеет определенное значение в патогенезе ангин, хро­нического тонзиллита и возникновении метатонзиллярных осложнений.

Небные миндалины определяют как «огромное рецепторное поле», из кото­рого исходят экстра- и интерорецепторные импульсы, обеспечивающие мно­гообразие нервно-рефлекторных связей с крылонебным нервным сплетением, блуждаюшим, подъязычным и языкоглоточным нервами, рецепторами пара- гонзиллярной области, каротидной рефлекторной зоной, вегетативными ган­глиями шеи, важнейшими ядрами и центрами ствола мозга.


Субэпителиальные нервные сплетения миндалин участвуют в формирова­нии патологических реакций на термическое и инфекционное воздействия, а хорошо развитые нервные механизмы миндалин участвуют в их защитной функции.

Афферентные сигналы рецепторного аппарата миндалин активизируют де­ятельность ретикулярной формации среднего мозга и способны дезорганизо­вать работу гипоталамуса, управляющего вегетативными функциями.

С позиций нервно-рефлекторных взаимоотношений оценивается роль мин­далин в патогенезе заболеваний сердца, суставов и почек {тонзилпокардиалъ- ный и тонзиллоренальный синдромы), а также других инфекционно-аллергичес­ких заболеваний.

Существует тесная связь миндалин с эндокринной системой. Известно, что гиперфункция коры надпочечников сопровождается гипертрофией лимсроид- ной ткани, а гипофункция коры надпочечников — ее аплазией. При хрони­ческом тонзиллите функция коры надпочечников понижена, а при ангине повышается секреция кортикостероидов.

Источник: zakon.today

Строение глоточного кольца

Глоточное кольцо пирогова вальдейера

Это скопления лимфатической ткани, которую пронизывает соединительнотканная строма. Лимфоидное глоточное кольцо состоит из 6 миндалин:

  • Парных небных и трубных.
  • Одиночных глоточной и язычной.

Небные миндалины расположены по бокам от прикорневой части языка в глубине ротоглотки. В норме они не видны при обычном визуальном осмотре. Только если небные миндалины воспалены и увеличены, мы сможем их видеть, высунув язык.

Трубные миндалины находятся в глубине валиков, которые окружают отверстия слуховых (Евстахиевых) труб. Эти трубы соединяют полость внутреннего уха и глотку, что дает возможность выравнивать давление (при голтании).

Локализация глоточной миндалины – место перехода задней стенки глотки в верхнюю. У детей она имеет предрасположенность к гиперплазии (разрастанию). Это затрудняет носовое дыхание и у ребенка наблюдается постоянное выражение лица с открытым ртом и храп. Это состояние называют аденоидами.

Язычная миндалина расположена в толще слизистой оболочки, покрывающей корень языка.

При рассмотрении тканей кольца в микроскопе можно заметить скопления иммунных клеток – лимфоцитов. В центре узелков, которые они образуют, находится зона размножения, ближе к периферии – более зрелые клетки.

Слизистая оболочка миндалин покрыта многослойным эпителием, не склонным к ороговеванию. Она образует многочисленные инвагинации (крипты) вглубь паренхимы миндалин. Это создает дополнительную площадь для контакта с патогенным материалом.

У человека эти образования достигают пика своего развития в 5–6 лет. В это время начинают активно секретироваться слизистые иммуноглобулины, которые обладают антибактериальными и противовирусными свойствами.

Когда ребенок достигает подросткового периода, интенсивность функционирования миндалин снижается. Это происходит по причине приобретения иммунитета активной формы ко многим заболеваниям. Наблюдается процесс обратного развития миндалин, что является физиологической нормой.

Иммунная функция

Когда микробы попадают в наши верхние дыхательные пути, то первый барьер для них – это слизистая оболочка, на поверхности которой есть секреторный IgA, а в ее толще – клетки иммунитета. Центром размножения этих клеток стают миндалины. Таким образом, кольцо Пирогова обеспечивают местные реакции иммунитета для носо- и ротоглотки.

Здесь протекают процессы обеспечения клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В клеточных реакциях участвуют Т-лимфоциты. Они обнаруживают клетки с «чужими» рецепторами и фагоцитируют (поглощают) их. Однако не для всех микроорганизмов такая система эффективна. Более сложный механизм – гуморальный – предполагает участие В-лимфоцитов и выработку специфических антител против патогенного агента.

До 3–4 лет в паренхиме компонентов лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдейера преобладают Т-клетки, а в школьном возрасте – В-клетки.

Из-за подобных нарушений в соотношении популяций лимфоцитов нарушается их способность секретировать иммуноглобулины. Это, в свою очередь, приводит к частой заболеваемости инфекционными недугами и склонности миндалин к воспалениям и гиперплазии – увеличению.

Схема иммунного ответа такова:

  1. Захват патогенного микроорганизма клетками ретикулярного эпителия.
  2. Поглощение его антигенпрезентующими клетками (они дробят антиген на частицы и выставляют их на своей поверхности). Это дает возможность «ознакомить» иные клетки иммунитета с информацией о «враге».
  3. Антигензависимая пролиферация и дифференциация В-лимфоцитов.
  4. Трансформация части В-лимфоцитов в плазмоциты – клетки, которые синтезируют антитела против представленного антигена.
  5. Другая часть В-лимфоцитов превращается в В-лимфоциты памяти. Они содержат информацию об антигене и длительное время (годы) циркулируют в крови, обеспечивая вторичный иммунный ответ при повторном попадании антигена в организм.

В процессе инактивации опасных микроорганизмов принимают участие клетки мононуклеарной фагоцитарной системы – макрофаги. Они поглощают инородные частицы и погибшие клетки. Макрофаги также синтезируют компоненты неспецифического звена иммунитета: интерферон, комплемент крови, гидролитические ферменты и т. д.

Важный компонент комплексной иммунной защиты – слизь, которая покрывает слизистые оболочки носа, рта и глотки.

В ее состав входят полисахариды, которые способны блокировать рецепторы на поверхности микроорганизмов. Когда это происходит, они утрачивают способность к адгезии (если микроб не прилипнет к эпителию, то его патогенность не будет реализована). Также в состав слизи и слюны входит лизоцим – фермент, который расщепляет клеточную стенку бактерий, что делает их уязвимыми.

Другие функции

Глоточное кольцо пирогова вальдейера

В тканях лимфоидного кольца глотки также реализуется функция кроветворения, а именно лимфопоэза. Миндалины имеют густую сетку капилляров, а также выводные лимфатические протоки, которые соединяют их с общей лимфатической системой. Образовавшись, дифференцированные лимфоциты (те, которые несут информацию об антигене) мигрируют в близлежащие лимфатические узлы, а далее в кровяное русло и центральные органы лимфатической системы – тимус и селезенку.

Лимфоциты способны к выходу в просвет глотки на поверхность слизистой оболочки, где они могут обеспечивать защиту организма.

Кольцо Пирогова тесно связано с другими системами организма. Эта связь реализуется за счет сплетений вегетативной нервной системы. К примеру, при затяжных тонзиллитах (воспалении миндалин) есть риск развития сердечной недостаточности. К тому же гнойный процесс в криптах миндалин – это источник инфекции. Миндалины, которые не справляются со своими функциями, рекомендуют удалять хирургическим путем или подвергать криодеструкции – метод лечения с применением жидкого азота.

Доказана взаимосвязь лимфоэпителиального кольца и эндокринной системы. При излишне активной выработке гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов, минералокортикоидов) наблюдается гипертрофия миндалин. И наоборот, при снижении уровня этих гормонов в крови миндалины атрофируются – уменьшаются. Эта связь носит обратный характер: во время протекания ангины стимулируется синтез глюкокортикоидов (гормонов стресса), которые помогают мобилизировать защитные силы организма.

Источник: elaxsir.ru

Кольцо Пирогова – Вальдейера образуется подслизистым скоплением лимфоидной ткани глотки. Крупные скопления образуют миндалины. Наиболее крупные небные миндалины (I и II) располагаются между небными дужками, по своей форме они похожи на миндаль, что и послужило их названию. В своде носоглотки находится глоточная (III) миндалина, на корне языка – язычная (IV) миндалина. Скопление лимфоидной ткани вблизи устьев слуховых труб называются трубными миндалинами (V и VI). В области вестибулярного отдела гортани подслизисто расположены скопления лимфоидной ткани, которые образуют гортанную (VII) миндалину. Мелкие скопления лимфоидной ткани, подслизисто разбросанные на задней стенке ротоглотки, носят название фолликул, более крупные – гранул. На боковых стенках ротоглотки иногда выделяются валикообразные выступы лимфоидной ткани, называемые боковыми валиками. Все эти скопления образуют глоточное кольцо Пирогова–Вальдейера, которое является частью единой периферической лимфатической системы.
Изучению эндоскопической семиотики лимфом, локализации и распространению опухоли в пределах глоточного кольца, возможности их визуальной диагностики мы на протяжении почти 30 лет уделяли особое внимание как у взрослых [1–4], так и у детей [5–10]. Этот интерес продиктован малой изученностью диагностических аспектов данной проблемы и трудностью дифференциальной диагностики лимфом, рака и гиперплазии лимфоидной ткани глоточного кольца. Именно это послужило основанием для изучения состояния глоточного кольца у 4000 гематологических больных, обратившихся в поликлинику и находящихся на лечении РОНЦ РАМН. Среди обследованных у 2280 (57%) больных выявлены лимфомы, что составило около 10% среди всех злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. В 25,7% наблюдений имела место неопухолевая патология верхних дыхательных путей (в основном гипертрофия миндалин глоточного кольца, хронический тонзиллит). В 17,3% наблюдений патологии верхних дыхательных путей не выявлено.
При эндоскопическом исследовании верхних дыхательных путей наряду с визуальной диагностикой производится забор материала для гистологического, цитологического и иммунологического исследований (WHO, 2001).
Наиболее частой онкологической патологией, первично поражающей глоточное кольцо, являются неходжкинские лимфомы (НХЛ), которые рассматриваются как самостоятельная клинико-морфологическая форма [11].

Эндоскопическая семиотика лимфомы
глоточного кольца
Мы выделяем следующие макроскопические формы НХЛ глоточного кольца:
Эндофитная форма роста:
1. Плоская
2. Выбухающая:
а) без изъязвления
б) с изъязвлением
Экзофитная форма роста:
а) без изъязвления
б) с изъязвлением

Эндофитная форма роста НХЛ – наиболее распространенный вариант, что связано с генезом и развитием опухоли из подслизистого скопления лимфоидной ткани. Она встречается в 80% наблюдений всех лимфом глоточного кольца.
НХЛ глоточной миндалины, по нашим данным, встречается чаще, чем в других миндалинах глоточного кольца, и составляет около 50% среди поражений всех миндалин.
При эндофитной форме роста глоточная миндалина незначительно увеличена в объеме. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, приобретает серовато-розовый оттенок, рыхлая, блестящая. Складки утолщены, основание их инфильтрировано. При рассмотрении с небольшого расстояния их поверхность слегка бугристая. При инструментальной пальпации глоточная миндалина имеет эластическую консистенцию. Поражение слизистой оболочки является следующим этапом развития эндофитной формы роста лимфом.
При выбухающей форме лимфом глоточной миндалины отмечается увеличение миндалины соответственно ее гипертрофии I–II степени. Складки инфильтрированы или собраны и выглядят в виде узла, что иногда бывает при аденоидите. Слизистая оболочка растянута, приобретает ячеистый характер и выраженный сероватый оттенок. При эндофитной форме роста лимфом глоточной миндалины крайне редко наблюдается изъязвление поверхности.
Экзофитная форма роста НХЛ имеет более выраженную картину. Увеличение глоточной миндалины может достигать III–IV степени гипертрофии. Поверхность ее плоскобугристая, реже крупнобугристая. Консистенция становится тугоэластической. Слизистая оболочка серого цвета, тусклая, шероховатая. В 5% наблюдаются эрозивные участки, реже – изъязвление поверхности со слабо выраженным или с легко снимающимся при аспирации налетом.
Возможность выполнения передней и задней эпифарингофиброскопии позволяет получить объективную оценку состояния носоглотки и не оставляет слепых зон для осмотра.
НХЛ трубной миндалины составляет 6,5% среди лимфом глоточного кольца и во всех наблюдениях имеет эндофитную форму роста без изъязвления. Данных о локализации лимфом в трубной миндалине в литературе нами не найдено, что связано с трудностью ее диагностики. В наших наблюдениях визуальные данные подтверждены морфологическими исследованиями.
При эндоскопическом исследовании определяется подслизистый инфильтрат, расположенный в розенмюллеровской ямке, который распространяется на трубный валик. Трубный валик увеличен. Поверхность опухолевого инфильтрата выглядит неровной, консистенция тугоэластическая. Слизистая оболочка серовато-розового цвета, при плоской форме – блестящая, при выбухающей – тусклая, шероховатая. Устье слуховой трубы сужено, что вызывает явления евстахеита и жалобы на понижение слуха и заложенность уха.
Поражение трубной миндалины НХЛ может быть одно- или двусторонним и распознается только при эндоскопическом исследовании.
НХЛ небной миндалины ранее считалась основной локализацией в связи с доступностью для осмотра и преимущественным эндофитно-выбухающим и экзофитным ростом опухоли. По нашим данным, небные миндалины поражаются в 34% наблюдений лимфом глоточного кольца. Степень гипертрофии различна.
При плоской форме НХЛ размеры миндалины соответствуют норме. Слизистая оболочка приобретает серовато-розовый оттенок, шероховатость, отсутствует блеск, характерный для нормальной слизистой оболочки, или пораженная миндалина выступает из-за передней небной дужки.
При экзофитной форме роста НХЛ миндалина диффузно увеличена, поверхность ее бугристая, выражена шероховатость, тусклость и серовато-белесый оттенок слизистой оболочки. Консистенция тугоэластическая. Иногда миндалина достигает больших размеров и перекрывает просвет носоглотки. В этих наблюдениях слизистая оболочка резко истончается. Чередуются участки синего и багрового цвета, что свидетельствует о кровоизлиянии и некрозе внутри миндалины. Увеличение миндалины может быть диффузным или рост наблюдается в одном из полюсов, чаще нижнем . При поражении верхнего полюса она распространяется в носоглотку и достигает трубного валика. При преимущественном поражении нижнего полюса миндалины он спускается и достигает уровня надгортанника.
При экзофитной форме НХЛ небных миндалин в 10% наблюдается нарушение целостности поверхности слизистой оболочки в виде эрозий и изъязвления. Изъязвление при лимфоме необходимо дифференцировать с визуальными изменениями при раке миндалины. Основными отличиями лимфом являются: отсутствие вала, окружающего язву при раке, инфильтрация не переходит на соседние части глотки, отсутствует выраженный некроз.
Поражение небных миндалин НХЛ наблюдается как одностороннее, так и двустороннее. В последнем случае при плоской или незначительно выбухающей форме трудно дифференцировать с гипертрофией небных миндалин.
НХЛ язычной миндалины составляет 7% наблюдений лимфом среди всех лимфоидных скоплений глоточного кольца. Изолированное поражение язычной миндалины наблюдается редко. В основном имеет место выбухающая и экзофитная формы роста опухоли. При поражении язычной миндалины отмечается утолщение корня языка. Язычные валлекулы плохо или совсем не дифференцируются. Утолщение языка может носить диффузный или узловой характер. Язычные сосочки приподняты и выглядят гипертрофированными. Слизистая оболочка приобретает белесоватый оттенок, становится тусклой и шероховатой. Изъязвление поверхности наблюдается редко, чаще встречаются мелкие точечные эрозии. Консистенция тугоэластическая. Дифференциальная диагностика затруднена из-за подобия эндоскопических картин при раке корня языка и гипертрофии язычной миндалины.
НХЛ гортанной миндалины – наиболее редкое поражение среди всех лимфоидных скоплений глоточного кольца и составляет, по нашим данным, 2,5%. Крайне редко встречается одиночное поражение гортанной миндалины, без наличия НХЛ в других миндалинах. В основном наблюдается эндофитная форма роста. Эндоскопическая картина лимфомы гортани имеет вид подслизистого инфильтрата в области черпалонадгортанных и вестибулярных складок. Основание надгортанника утолщено. Лепесток смещен и отклонен кзади. Поверхность инфильтрата гладкая. В зависимости от распространения опухоли на слизистую оболочку она имеет блестящий или тусклый вид и белесо-розовый или серовато-розовый оттенок. Экзофитная форма наблюдается крайне редко, имеет вид узлового образования в области черпаловидного хряща или черпалонадгортанной складки, округлой формы, покрытого гладкой слизистой оболочкой.
Особенностью лимфом при биопсии является незначительная кровоточивость, материал получается больше браншей биопсийных щипцов.

Особенности распространения НХЛ глоточного кольца
Локализованное поражение НХЛ одной из миндалин глоточного кольца отмечено у взрослых в 34%, а у детей в 66% наблюдений. В остальных случаях имеется сочетанное поражение нескольких миндалин.
Одиночное поражение миндалин глоточного кольца у взрослых локализуется в 27% в глоточной миндалине, в 4% поражается одна из небных миндалин, в 1,5% – язычная, в 1% – гортанная и в 0,5% имеет место одиночное поражение трубной миндалины.
Среди сочетанного поражения нескольких миндалин глоточного кольца чаще всего встречается поражение глоточной и небных миндалин, затем – трубной и глоточной, трубной и небных миндалин. Поражение гортанной миндалины сочеталось с поражением небных и глоточной миндалин.
Сочетанное поражение всех лимфоидных скоплений глоточного кольца отмечено в 12% наблюдений, из них в 3% имелось поражение и подслизистых фолликулов полости носа.
Знание распространенности опухолевого процесса в пределах глоточного кольца необходимо при выборе тактики лечения, оценки эффективности проводимой терапии. Особенностью течения лимфомы является наличие множественных очагов поражения в миндалинах, что не характерно для других опухолей верхних дыхательных путей. Это может служить дифференциально-диагностическим критерием в распознавании рака и лимфомы.
В своей работе мы не приводим типы всех лимфом, в связи с тем что различий в их эндоскопической картине нет, за исключением лимфомы Беркитта. Для последней характерен выраженный экзофитный компонент опухоли, крупная бугристость. Опухоль поражает носоглотку в юношеском возрасте, и по визуальной картине дифференциальная диагностика проводится с юношеской ангиофибромой. Определяется экспансивный рост, опухоль выполняет практически всю носоглотку. Отличительной чертой является отсутствие ангиоматозного компонента в опухоли.
Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) – более редкая патология для миндалин глоточного кольца, составляет около 3% по отношению к НХЛ [12, 13].
Опухоль локализуется в глоточной и небной миндалине и не наблюдается сочетанного поражения миндалин. Эндоскопическая картина лимфомы Ходжкина в небных миндалинах имеет много общего с НХЛ. Отличительной чертой является одностороннее поражение одной из миндалин глоточного кольца. Миндалина имеет более тугую консистенцию, слизистая оболочка блестящая, интенсивно розового цвета, в отличие от НХЛ отсутствует ее тусклость. Размеры миндалины обычно не превышают гипертрофии II–III степени, поверхность бугристая, без изъязвления.
Эндоскопическая картина лимфомы Ходжкина глоточной миндалины соответствует выбухающей форме НХЛ. Незначительные отличительные черты отмечаются только со стороны слизистой оболочки. Изъязвление поверхности наблюдается крайне редко, тогда приходится дифференцировать эндоскопическую картину от эндофитной формы рака и лимфом.
Сходство визуальных картин между лимфомой Ходжкина и НХЛ обусловлено развитием опухоли из подслизистых скоплений лимфоидной ткани. Существуют трудности дифференциальной диагностики опухолевого поражения с гиперплазией лимфоидной ткани. Морфологическая верификация диагноза во всех случаях получена при цитологическом и гистологическом исследованиях.
Экстранодальное поражение глоточного кольца при лимфоме Ходжкина составляет 5% наблюдений от всех обследуемых больных лимфогранулематозом.
Плазмоцитома – экстранодальное поражение, встречается крайне редко в небных миндалинах, в других миндалинах мы не наблюдали. Плазмоцитома из всех отделов верхних дыхательных путей чаще поражает полость носа. Эндоскопическая картина характеризуется бугристыми разрастаниями насыщенного красного цвета.
В начальном периоде разработки и применения эндоскопического метода параллельно выполнялись: зеркальный осмотр верхних дыхательных путей и эндофиброскопия. Диагностические ошибки составили при зеркальном осмотре 32% и при эндоскопическом 6% наблюдений [12, 13]. При этом диагностическая ошибка при использовании зеркального метода в 88% случаев была в сторону гиподиагностики лимфом. Зеркальным методом распознается только экзофитная форма роста опухоли, преимущественно в небных миндалинах. При эндоскопическом методе гиподиагностика составила 2,5% при лимфомах глоточного кольца и гипердиагностика при гиперплазии лимфоидного кольца – 3,5% наблюдений.
При эндофитной форме роста лимфом визуальную эндоскопическую картину приходится дифференцировать с аденоидами и аденоидитом, при экзофитной форме роста с изъязвлением – раком носоглотки.
При поражении гортанной и трубных миндалин диагностика возможна только при эндоскопическом исследовании.
В последние десятилетия в связи с низкой информативностью зеркального осмотра больные сразу направляются на эндоскопическое исследование.
В середине 90-х годов мы столкнулись с новой для нас проблемой – дифференциальной диагностики лимфом и вторичного рецидивирующего сифилиса. Больные были направлены в РОНЦ РАМН с подозрением на экстранодальную лимфому и лимфому глоточного кольца. Клиническая картина вторичного рецидивирующего нелеченного или недолеченного сифилиса напоминают таковую при лимфомах. При эндоскопическом исследовании верхних дыхательных путей у 22 больных найдены изменения со стороны миндалин глоточного кольца, в основном небных миндалин. В 2 наблюдениях имело место сочетание небных и глоточной миндалин, и у 1 больного был поражен вестибулярный отдел гортани.
Эндоскопическая картина поражения сифилисом небных миндалин характеризуется диффузным увеличением их объема, соответственно II–III степени гипертрофии. Поверхность бугристая, слизистая оболочка растянута, шероховата. В первых 2 случаях нами было дано заключение о наличии НХЛ. На шее определялись увеличенные лимфатические узлы. Дальнейшее обследование, в том числе и анализ крови на реакцию Вассермана, позволило диагностировать сифилис. При морфологическом исследовании получено описательное заключение о наличии лимфоплазмацитарной инфильтрации. При ретроспективном сопоставлении визуальной картины лимфом и сифилиса мы пришли к выводу, что несмотря на сходство эндоскопической картины имеются и различия. Цвет слизистой оболочки при сифилисе более насыщенный, выражена бугристость поверхности, отсутствует тусклость ее. У остальных больных, по эндоскопическим данным, нами было дано заключение о подозрении на сифилис. При поражении небных и глоточной миндалин наряду с изменениями в самих миндалинах определялись блекло-красноватые папулезные высыпания на слизистой оболочке носоглотки. При поражении вестибулярного отдела гортани картина несколько напоминала эндофитную форму рака, однако более эластичная консистенция, отсутствие инфильтрации соседних отделов и тускло-красноватый оттенок слизистой оболочки позволил заподозрить сифилис.
Возможности зеркального метода в определении сочетанного поражения миндалин глоточного кольца при НХЛ ограничены и сводятся к диагностике двустороннего поражения небных миндалин и иногда язычной и небных миндалин. Совпадение этих данных составляет 25% наблюдений, так как поражение глоточной, трубной и гортанной миндалин при зеркальном методе не диагностируется.
Установление стадии распространения опухолевого процесса является важным для больных лимфомой при выборе тактики лечения. В результате комплексного обследования I стадия (опухолевые поражения ограничены глоточным кольцом) составила 6,5% наблюдений. Лимфома II стадии (имеются поражения миндалин глоточного кольца и лимфатических узлов на шее) имела место в 17,5%.
Особенностью течения НХЛ глоточного кольца является бессимптомное метастатическое поражение опухолью пищеварительного тракта в 26,5% наблюдений, из них в 17,5% – поражение желудка. В связи с этим необходимо эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта у всех больных НХЛ глоточного кольца. При показаниях гастроскопический осмотр дополняется колоноскопией и лапароскопией.
НХЛ глоточного кольца у большинства больных выявляется при комплексном обследовании одновременно с поражением пищеварительного тракта. В ряде случаев НХЛ пищеварительного тракта диагностируется в разные сроки после окончания лечения больных НХЛ глоточного кольца. В некоторых наблюдениях на первый план выступают желудочно-кишечные явления, больные оперируются в других клиниках и затем направляются в РОНЦ РАМН, где диагностируется НХЛ глоточного кольца.
Таким образом, эндоскопический метод является ведущим в диагностике и уточнении очагов поражения при лимфомах. Данные, полученные при использовании эндофиброскопического метода, позволяют опровергнуть существующее представление о редкой локализации НХЛ в глоточной миндалине, что связано с трудностью ее распознавания. Кроме того, нами получены новые данные о возможной локализации опухоли в трубных и гортанной миндалинах как при одиночном, так и сочетанном их поражении. Диагностика множественных очагов НХЛ в миндалинах глоточного кольца в 66% у взрослых и в 34% у детей становится возможной только при фиброэндоскопическом исследовании.

Источник: con-med.ru

Кольцо Пирогова-Вальдейера

Вальдейера слои

Лимфоэпителиальное кольцо миндалин представляет собой первую линию защиты организма от внедрения патогенных микроорганизмов. Именно здесь происходит задержка и нейтрализация опасных агентов. Это важная составляющая лимфатической и иммунной систем человека.

Строение глоточного кольца

Это скопления лимфатической ткани, которую пронизывает соединительнотканная строма. Лимфоидное глоточное кольцо состоит из 6 миндалин:

  • Парных небных и трубных.
  • Одиночных глоточной и язычной.

Небные миндалины расположены по бокам от прикорневой части языка в глубине ротоглотки. В норме они не видны при обычном визуальном осмотре. Только если небные миндалины воспалены и увеличены, мы сможем их видеть, высунув язык.

Трубные миндалины находятся в глубине валиков, которые окружают отверстия слуховых (Евстахиевых) труб. Эти трубы соединяют полость внутреннего уха и глотку, что дает возможность выравнивать давление (при голтании).

Локализация глоточной миндалины – место перехода задней стенки глотки в верхнюю. У детей она имеет предрасположенность к гиперплазии (разрастанию). Это затрудняет носовое дыхание и у ребенка наблюдается постоянное выражение лица с открытым ртом и храп. Это состояние называют аденоидами.

При рассмотрении тканей кольца в микроскопе можно заметить скопления иммунных клеток – лимфоцитов. В центре узелков, которые они образуют, находится зона размножения, ближе к периферии – более зрелые клетки.

Слизистая оболочка миндалин покрыта многослойным эпителием, не склонным к ороговеванию. Она образует многочисленные инвагинации (крипты) вглубь паренхимы миндалин. Это создает дополнительную площадь для контакта с патогенным материалом.

У человека эти образования достигают пика своего развития в 5–6 лет. В это время начинают активно секретироваться слизистые иммуноглобулины, которые обладают антибактериальными и противовирусными свойствами.

Когда ребенок достигает подросткового периода, интенсивность функционирования миндалин снижается. Это происходит по причине приобретения иммунитета активной формы ко многим заболеваниям. Наблюдается процесс обратного развития миндалин, что является физиологической нормой.

Иммунная функция

Когда микробы попадают в наши верхние дыхательные пути, то первый барьер для них – это слизистая оболочка, на поверхности которой есть секреторный IgA, а в ее толще – клетки иммунитета. Центром размножения этих клеток стают миндалины. Таким образом, кольцо Пирогова обеспечивают местные реакции иммунитета для носо- и ротоглотки.

Здесь протекают процессы обеспечения клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В клеточных реакциях участвуют Т-лимфоциты.

Они обнаруживают клетки с «чужими» рецепторами и фагоцитируют (поглощают) их. Однако не для всех микроорганизмов такая система эффективна.

До 3–4 лет в паренхиме компонентов лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдейера преобладают Т-клетки, а в школьном возрасте – В-клетки.

Из-за подобных нарушений в соотношении популяций лимфоцитов нарушается их способность секретировать иммуноглобулины. Это, в свою очередь, приводит к частой заболеваемости инфекционными недугами и склонности миндалин к воспалениям и гиперплазии – увеличению.

Схема иммунного ответа такова:

  1. Захват патогенного микроорганизма клетками ретикулярного эпителия.
  2. Поглощение его антигенпрезентующими клетками (они дробят антиген на частицы и выставляют их на своей поверхности). Это дает возможность «ознакомить» иные клетки иммунитета с информацией о «враге».
  3. Антигензависимая пролиферация и дифференциация В-лимфоцитов.
  4. Трансформация части В-лимфоцитов в плазмоциты – клетки, которые синтезируют антитела против представленного антигена.
  5. Другая часть В-лимфоцитов превращается в В-лимфоциты памяти. Они содержат информацию об антигене и длительное время (годы) циркулируют в крови, обеспечивая вторичный иммунный ответ при повторном попадании антигена в организм.

В процессе инактивации опасных микроорганизмов принимают участие клетки мононуклеарной фагоцитарной системы – макрофаги. Они поглощают инородные частицы и погибшие клетки. Макрофаги также синтезируют компоненты неспецифического звена иммунитета: интерферон, комплемент крови, гидролитические ферменты и т. д.

Важный компонент комплексной иммунной защиты – слизь, которая покрывает слизистые оболочки носа, рта и глотки.

В ее состав входят полисахариды, которые способны блокировать рецепторы на поверхности микроорганизмов. Когда это происходит, они утрачивают способность к адгезии (если микроб не прилипнет к эпителию, то его патогенность не будет реализована). Также в состав слизи и слюны входит лизоцим – фермент, который расщепляет клеточную стенку бактерий, что делает их уязвимыми.

Источник: amhealh.ru

Язык

Мягкое небо. Язычок.

Мягкое небо и язычок состоят из сухожильно-мышечной основы, покрытой слизистой оболочкой. В мягком небе и язычке различают рото-глоточную (переднюю) и носоглоточную (заднюю) поверхности. У плодов и новорожденных гистологическая граница между ними проходит приблизительно по линии перегиба слизистой оболочки с ротовой поверхности на носовую на дужках мягкого неба и на язычке. У взрослых эта граница смещается на заднюю (носовую) поверхность, так что весь язычок оказывается одетым слизистой оболочкой, характерной для ротовой полости.

Слизистая оболочка ротовой поверхности мягкого неба и язычка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Собственная пластинка слизистой оболочки образует высокие узкие сосочки, глубоко вдающиеся в эпителий. За ней располагается сильно развитый слой эластических волокон. Мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует.

Далее следует подслизистая основа, образованная рыхлой волокнистой соединительной тканью, богатой жировыми элементами, в которой расположены слизистые слюнные железы. Выводные протоки этих желез открываются на ротовой поверхности мягкого неба и язычка.

В язычке скопления желез находятся и внутри мышечного слоя. Поперечнополосатая мышечная ткань, составляющая основу язычка, имеет ряд особенностей. Мышечные волокна ее ветвятся и образуют между собой анастомозы.

Слизистая оболочка носовой поверхности мягкого неба покрыта как и другиевоздухоносные пути многорядным (псевдомногослойным) реснитчатым эпителием, содержащим бокаловидные клетки. Собственная пластинка слизистой оболочки здесь лишена сосочков и отделена от эпителия хорошо выраженной базальной мембраной. На поверхности эпителия открываются мелкие слюнные железы слизистого типа. За собственной пластинкой следует слой эластических волокон. Мышечная пластинка слизистой оболочки и подслизистая основа отсутствуют. В месте перехода слизистой оболочки ротовой поверхности неба в носовую эпителий из многослойного плоского становится сначала многослойным призматическим, а затем многорядным мерцательным (i.e. реснитчатым).

Язык человека, помимо участия во вкусовом восприятии, механической обработке пищи и акте глотания, является органом речи (recte артикуляции). Основу языка составляет поперечнополосатая мышечная ткань соматического типа.

Язык покрыт слизистой оболочкой. Рельеф ее различен на нижней, боковых и верхней поверхностях языка. Наиболее простое строение имеет слизистая оболочка на его нижней поверхности. Эпителий здесь многослойный плоский неороговевающий. Собственная пластинка слизистой оболочки вдается в эпителий, образуя короткие сосочки. За собственной пластинкой следует подслизистая основа, которая прилежит непосредственно к мышцам. Благодаря наличию подслизистой основы слизистая оболочка нижней поверхности языка легко смещается.



Слизистая оболочка верхней и боковых поверхностей языка неподвижно сращена с его мышечным телом и снабжена особыми образованиями – сосочками. Подслизистая основа отсутствует. В языке человека имеется 4 вида сосочков языка:

· нитевидные (papillae filiformes),

· грибовидные (papillae fungiformes),

· желобоватые (papillae vallatae) и

· листовидные (papillae foliatae).

Все сосочки языка являются производными слизистой оболочки и построены по общему плану. Поверхность сосочков образована многослойным плоским неороговевающим или частично ороговевающим (в нитевидных сосочках) эпителием, лежащим на базальной мембране. Основу каждого сосочка составляет вырост (первичный сосочек) собственного соединительнотканного слоя слизистой оболочки. От вершины этого первичного сосочка отходит несколько (5–20) более тонких соединительнотканных вторичных сосочков, вдающихся в эпителий. В соединительнотканной основе сосочков языка расположены многочисленные кровеносные капилляры, просвечивающиеся через эпителий (кроме нитевидных) и придающие сосочкам характерный красный цвет.

Нитевидные сосочки самые многочисленные, равномерно покрывают верхнюю поверхность языка, концентрируясь особенно в углу, образованном сосочками, окруженными валом. По размерам они наиболее мелкие среди сосочков языка. Длина их около 0,3 мм. Наряду с нитевидными сосочками встречаются конические (papillae conicae). При ряде заболеваний процесс отторжения поверхностных ороговевающих эпителиоцитов может замедляться, а эпителиальные клетки, накапливаясь в больших количествах на вершинах сосочков, образуют мощные роговые пласты. Эти массы, покрывая беловатой пленкой поверхность сосочков, создают картину обложенности языка налётом.

Грибовидные сосочки немногочисленны и располагаются на спинке языка среди нитевидных сосочков. Наибольшее их количество сосредоточено на кончике языка и по его краям. Они более крупные, чем нитевидные, — 0,7—1,8 мм в длину и около 0,4—1 мм в диаметре. Основная масса этих сосочков имеет форму гриба с узким основанием и широкой вершиной. Среди них встречаются конические и линзовидные формы.

В толще эпителия находятся вкусовые почки (gemmae gustatoriae), располагающиеся чаще всего в области «шляпки» грибовидного сосочка. В срезах через эту зону в каждом грибовидном сосочке обнаруживается до 3—4 вкусовых почек. В некоторых сосочках вкусовые почки отсутствуют.

Желобоватые сосочки (или сосочки, окруженные валом) встречаются на верхней поверхности корня языка в количестве от 6 до 12. Расположены они между телом и корнем языка вдоль пограничной линии. Они хорошо различимы даже невооруженным глазом. Их длина около 1—1,5 мм, диаметр 1— 3 мм. В отличие от нитевидных и грибовидных сосочков, отчетливо возвышающихся над уровнем слизистой оболочки, верхняя поверхность этих сосочков лежит почти на одном уровне с нею. Они имеют узкое основание и широкую, уплощенную свободную часть. Вокруг сосочка располагается узкая, глубокая щель — желобок (отсюда название – желобоватый сосочек). Желоб отделяет сосочек от валика — утолщения слизистой оболочки, окружающего сосочек. Наличие этой детали в строении сосочка послужило поводом к возникновению другого названия — «сосочек, окруженный валом». В толще эпителия боковых поверхностей этого сосочка и окружающего его валика расположены многочисленные вкусовые почки. В соединительной ткани сосочков и валиков часто встречаются пучки гладких мышечных клеток, расположенных продольно, косо или циркулярно. Сокращение этих пучков обеспечивает сближение сосочка с валиком. Это способствует наиболее полному соприкосновению пищевых веществ, попадающих в желоб, со вкусовыми почками, заложенными в эпителии сосочка и валика. В рыхлой волокнистой соединительной ткани основания сосочка и между прилежащими к нему пучками поперечнополосатых волокон находятся концевые отделы слюнных белковых желёз, выводные протоки которых открываются в желоб. Секрет этих желез промывает желоб сосочка и очищает его от скапливающихся в нем пищевых частиц, слущивающегося эпителия и микробов.

Листовидные сосочки языка хорошо развиты только у детей. Они представлены двумя группами, расположенными по правому и левому краям языка. Каждая группа включает 4—8 параллельно расположенных сосочков, разделенных узкими пространствами. Длина одного сосочка около 2—5 мм. В эпителии боковых поверхностей сосочка заключены вкусовые почки. В пространства, разделяющие листовидные сосочки, открываются выводные протоки слюнных белковых желез. Их концевые отделы расположены между мышцами языка. Секрет этих желез промывает узкие пространства между сосочками. У взрослого человека листовидные сосочки редуцируются, а на местах, где ранее располагались белковые железы, развиваются жировая и лимфоидная ткани.

Слизистая оболочка корня языка характеризуется отсутствием сосочков. Однако поверхность эпителия здесь не ровная, а имеет ряд возвышений и углублений. Возвышения образуются за счет скопления в собственной пластинке слизистой оболочки лимфатических узелков, достигающих иногда 0,5 см в диаметре. Здесь же слизистая оболочка образует углубления – крипты, в которые открываются протоки многочисленных слюнных слизистых желез. Совокупность скоплений лимфоидной ткани в корне языка называется язычной миндалиной.

Мышцы языка образуют тело этого органа. Пучки поперечнополосатых мышц языка располагаются в трех взаимно перпендикулярных направлениях: одни из них лежат вертикально, другие продольно, третьи поперечно. Мускулатура языка разделена на правую и левую половины плотной соединительнотканной перегородкой. Рыхлая волокнистая соединительная ткань, лежащая между отдельными мышечными волокнами и пучками, содержит много жировых долек. Здесь же расположены концевые отделы слюнных желез языка. На границе между мышечным телом и собственной пластинкой слизистой оболочки верхней поверхности языка имеется мощная соединительнотканная пластинка, состоящая из переплетающихся наподобие решетки пучков коллагеновых и эластических волокон. Она образует так называемый сетчатый слой. Это своеобразный апоневроз языка, который особенно сильно развит в области желобоватых сосочков. На конце и у краев языка толщина его уменьшается. Поперечнополосатые мышечные волокна, проходя через отверстия сетчатого слоя, прикрепляются к маленьким сухожилиям, образованным лежащими в собственной пластинке слизистой оболочки пучками коллагеновых волокон.

Слюнные железы языка (gll. lingualis) подразделяются на три вида: белковые, слизистые и смешанные.

Белковые слюнные железы расположены поблизости от желобоватых и листовидных сосочков в толще языка. Это простые трубчатые разветвленные железы. Их выводные протоки открываются в ровики сосочков, окруженных валом, или между листовидными сосочками и выстланы многослойным плоским эпителием, иногда содержащим реснички. Концевые отделы представлены разветвленными трубочками с узким просветом. Они состоят из клеток конической формы, выделяющих белковый секрет, между которыми проходят межклеточные секреторные капилляры.

Слизистые железы расположены главным образом в корне языка и вдоль его боковых краев. Это одиночные простые альвеолярно-трубчатые разветвленные железы. Их протоки выстланы многослойным эпителием, иногда снабжены ресничками. На корне языка они открываются в крипты язычной миндалины. Трубчатые концевые отделы этих желез состоят из слизистых клеток.

Смешанные железы располагаются в его переднем отделе. Их протоки (около 6 млн) открываются вдоль складок слизистой оболочки под языком. Секреторные отделы смешанных желез расположены в толще языка.

На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке располагаются большие скопления лимфоидной ткани. В совокупности они образуют лимфоэпителиальное глоточное кольцо, окружающее вход в дыхательные и пищеварительные пути. Наиболее крупные скопления этого кольца носят название миндалин. По месту их расположения различают небные миндалины, глоточную миндалину, язычную миндалину. Кроме перечисленных миндалин, в слизистой оболочке переднего отдела пищеварительной трубки существует ряд скоплений лимфоидной ткани, из которых наиболее крупными являются скопления в области слуховых труб – трубные миндалины и в желудочке гортани – гортанные миндалины.

Миндалины выполняют в организме важную защитную функцию, обезвреживая микробы, постоянно попадающие из внешней среды в организм через носовые и ротовое отверстия. Наряду с другими органами, содержащими лимфоидную ткань, они обеспечивают образование лимфоцитов, участвующих в реакциях гуморального и клеточного иммунитета.

Развитие. Небные миндалины закладываются на 9-й неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдомногослойного реснитчатого эпителия латеральной стенки глотки, под которым лежат компактно расположенные мезенхимные клетки и многочисленные кровеносные сосуды. На 11—12-й неделе формируется тонзиллярный синус, эпителий которого перестраивается в многослойный плоский, а из мезенхимы дифференцируется ретикулярная ткань; появляются сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высокими эндотелиоцитами. Происходит заселение органа лимфоцитами. На 14-й неделе среди лимфоцитов определяются главным образом Т-лимфоциты (21 %) и немного В-лимфоцитов (1 %). На 17—18-й неделе появляются первые лимфатические узелки. К 19-й неделе содержание Т-лимфоцитов возрастает до 60 %, а В-лимфоцитов — до 3 %. Рост эпителия сопровождается формированием в эпителиальных тяжах пробок из ороговевающих клеток.

Глоточная миндалина развивается на 4-м месяце внутриутробного периода из эпителия и подлежащей мезенхимы дорсальной стенки глотки. У эмбриона она покрыта многорядным мерцательным эпителием. Язычная миндалина закладывается на 5-м месяце.

Миндалины достигают максимального развития в детском возрасте. Начало инволюции миндалин совпадает с периодом полового созревания.

Небные миндалины во взрослом организме представлены двумя телами овальной формы, расположенными по обеим сторонам глотки между небными дужками. Каждая миндалина состоит из нескольких складок слизистой оболочки, в собственной пластинке которой расположены многочисленные лимфатические узелки (noduli lymphathici). От поверхности миндалины в глубь органа отходят 10–20 крипт (criptae tonsillares), которые разветвляются и образуют вторичные крипты. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Во многих местах, особенно в криптах, эпителий часто бывает инфильтрирован (заселен) лимфоцитами и гранулоцитами. Лейкоциты, проникающие в толщу эпителия, обычно в большем или меньшем количестве выходят на его поверхность и мигрируют навстречу бактериям, попадающим в полость рта вместе с пищей и воздухом. Микробы в миндалине активно фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, при этом часть лейкоцитов погибает. Под влиянием микробов и различных ферментов, выделяемых лейкоцитами, эпителий миндалины часто бывает разрушен. Однако через некоторое время за счет размножения клеток эпителиального пласта эти участки восстанавливаются.

Собственная пластинка слизистой оболочки образует небольшие сосочки, вдающиеся в эпителий. В рыхлой волокнистой соединительной ткани этого слоя расположены многочисленные лимфатические узелки. В центрах некоторых узелков хорошо выражены более светлые участки – герминативные центры. Лимфоидные узелки миндалин чаще всего отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Однако некоторые узелки могут сливаться. Мышечная пластинка слизистой оболочки не выражена.

Подслизистая основа, располагающаяся под скоплением лимфоидных узелков, образует вокруг миндалины капсулу, от которой в глубь миндалины отходят соединительнотканные перегородки. В этом слое сосредоточены основные кровеносные и лимфатические сосуды миндалины и ветви языкоглоточного нерва, осуществляющие ее иннервацию. Здесь же находятся и секреторные отделы небольших слюнных желез. Протоки этих желез открываются на поверхности слизистой оболочки, расположенной вокруг миндалины. Снаружи от подслизистой основы лежат поперечнополосатые мышцы глотки – аналог мышечной оболочки.

Глоточная миндалина расположена в участке дорсальной стенки глотки, лежащем между отверстиями слуховых труб. Строение ее сходно с другими миндалинами. Во взрослом организме она выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Однако в криптах глоточной миндалины и у взрослого иногда встречаются участки псевдомногослойного реснитчатого эпителия, характерного для эмбрионального периода развития.

При некоторых патологических состояниях глоточная миндалина может быть очень сильно увеличена (т.н. аденоиды).

Язычная миндалина расположена в слизистой оболочке корня языка. Эпителий, покрывающий поверхность миндалины и выстилающий крипты, многослойный плоский неороговевающий. Эпителий и подлежащая собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрированы лимфоцитами, проникающими сюда из лимфатических узелков. На дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез языка. Их секрет способствует промыванию и очищению крипт.

81. Крупные слюнные железы, их строение. Зубы и их развитие.

Источник: studopedia.su


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.