Ивл в реанимации

Как-то на одном из профессиональных медицинских форумов поднялся вопрос о режимах ИВЛ. Возникла мысль написать об этом "просто и доступно", т.е. так, чтобы не запутывать читателя в обилии аббревиатур режимов и названий способов вентиляции.

Тем более, они все очень похожи друг на друга по своей сути и являются ни чем иным, как коммерческим ходом производителей дыхательной аппаратуры.

 

Модернизация оснащения машин СМП привела к появлению в них современных респираторов (например, аппарат фирмы Дрегер “Карина”), которые позволяют осуществлять ИВЛ на высоком уровне, с использованием самых разнообразных режимов. Однако ориентация работников СМП в этих режимах часто затруднена и поспособствовать решению этой проблемы в какой-то степени призвана эта статья.

Я не буду останавливаться на устаревших режимах, напишу лишь о том, что актуально на сегодняшний день, для того, чтобы после прочтения у вас осталась основа, на которую уже будут накладываться дальнейшие познания в этой области.


Итак, что такое режим ИВЛ? Если по-простому, то режим ИВЛ — это алгоритм управления потоком в дыхательном контуре. Поток может управляться при помощи механики — мех (старые аппараты ИВЛ, типа РО-6) или при помощи т.н. активного клапана (в современных респираторах). Активный клапан требует наличия постоянного потока, что обеспечивается либо компрессором респиратора, либо подводкой сжатого газа.

Теперь рассмотрим основные принципы формирования искусственного вдоха. Их два (если отбросить устаревшие):
1) с контролем по объему;
2) с контролем по давлению.

Формирование вдоха с контролем по объему: респиратор подает поток в легкие пациента и переключается на выдох при достижении заданного врачом объема вдоха (дыхательного объема).

Формирование вдоха с контролем по давлению: респиратор подает поток в легкие пациента и переключается на выдох при достижении заданного врачом давления (инспираторного давления).

Графически это выглядит так:

Ивл в реанимации

А теперь основная классификация режимов ИВЛ, от которой мы будем отталкиваться:

  1. принудительные
  2. принудительно-вспомогательные
  3. вспомогательные

Принудительные режимы вентиляции

Суть одна — в дыхательные пути пациента подается заданный врачом МОД (который суммируется из заданных дыхательного объема либо инспираторного давления и частоты вентиляции), любая активность пациента исключается и игнорируется респиратором.

Различают два основных режима принудительной вентиляции:

  1. вентиляция с контролем по объему
  2. вентиляция с контролем по давлению

В современных респираторах предусматриваются еще и дополнительные режимы (вентиляция по давлению с гарантированным дыхательным объемом), но мы их в целях упрощения опустим.

Вентиляция с контролем по объему — Volume Control Ventilation (CMV, VC-CMV, IPPV, VCV и т.д.)
Врачом задаются: дыхательный объем (в мл), частота вентиляции в минуту, соотношение вдоха и выдоха. Респиратор подает заданный дыхательный объем в легкие пациента и переключается на выдох при его достижении. Выдох происходит пассивно.

Ивл в реанимации

В некоторых вентиляторах (например, дрегеровских Эвитах) при принудительной вентиляции по объему используется переключение на выдох по времени. При этом имеет место следующее. При подаче объема в легкие пациента давление в ДП повышается до тех пор, пока респиратор не даст установленный объем. Появляется пиковое давление (Ppeak или PIP). После этого поток прекращается — возникает давление плато (пологая часть кривой давления). После окончания времени вдоха (Tinsp) начинается выдох.


Ивл в реанимации

Вентиляция с контролем по давлению — Pressure Control Ventilation (PCV, PC-CMV)
Врачом задаются: инспираторное давление (давление на вдохе) в см вод. ст. или в mbar, частота вентиляции в минуту, соотношение вдоха и выдоха. Респиратор подает поток в легкие пациента до достижения инспираторного давления и переключается на выдох. Выдох происходит пассивно.

Ивл в реанимации

Несколько слов о преимуществах и недостатках различных принципов формирования искусственного вдоха.

Вентиляция с контролем по объему
Преимущества:

  1. гарантирован дыхательный объем и, соответственно, минутная вентиляция

Недостатки:

  1. опасность баротравмы
  2. неравномерность вентиляции различных отделов легких
  3. невозможность адекватной вентиляции при негерметичных ДП

 

Вентиляция с контролем по давлению
Преимущества:

  1. гораздо меньшая опасность баротравмы (при правильно установленных параметрах)
  2. более равномерная вентиляция легких
  3. может использоваться при негерметичности ДП (вентиляция с безманжеточными трубками у детей, например)

Недостатки:

  1. нет гарантированного дыхательного объема
  2. необходим полный мониторинг вентиляции (SpO2, ETCO2, МОД, КЩС).

Переходим к следующей группе режимов ИВЛ.

Принудительно-вспомогательные режимы

По сути дела, эта группа режимов ИВЛ представлена одним режимом — SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation — синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция) и его вариантами. Принцип режима состоит в следующем — врач задает необходимое число принудительных вдохов и параметры для них, но пациенту позволяется при этом дышать самостоятельно, причем число самостоятельных вдохов будет включено в число заданных. Кроме того, слово "синхронизированная" означает, что принудительные вдохи будут включаться в ответ на дыхательную попытку пациента. Если же пациент не будет дышать совсем, то респиратор будет исправно давать ему заданные принудительные вдохи. В тех случаях, когда синхронизация с вдохами пациента отсутствует, режим носит название "IMV" (Intermittent Mandatory Ventilation).

Как правило, для поддержки самостоятельных вдохов пациента используется режим поддержки давлением (чаще) — PSV (Pressure support ventilation), или объемом (реже) — VSV (Volume support ventilation), но о них мы поговорим ниже.

Если для формирования аппаратных вдохов пациенту задается принцип вентиляции по объему, то режим называется просто "SIMV" или "VC-SIMV", а если используется принцип вентиляции по давлению, то режим носит название "P-SIMV" или "PC-SIMV".


В связи с тем, что мы начали говорить о режимах, которые откликаются на дыхательные попытки пациента, следует сказать несколько слов о триггере. Триггер в аппарате ИВЛ — это пусковая схема, включающая вдох в ответ на дыхательную попытку пациента. В современных аппаратах ИВЛ используются следующие виды триггеров:

  1. Триггер по объему (Volume trigger) — он срабатывает на прохождение заданного объема в дыхательные пути пациента
  2. Триггер по давлению (Pressure trigger) — срабатывает на падение давления в дыхательном контуре аппарата
  3. Триггер по потоку (Flow trigger) — реагирует на изменение потока, наиболее распространен в современных респираторах.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с контролем по объему (SIMV, VC-SIMV)
Врач задает дыхательный объем, частоту принудительных вдохов, соотношение вдоха и выдоха, параметры триггера, при необходимости устанавливает давление или объем поддержки (режим в этом случае будет иметь аббревиатуру "SIMV+PS" или "SIMV+VS"). Пациент получает заданное число вдохов с контролем по объему и при этом может дышать самостоятельно с поддержкой или без нее. При этом на попытку вдоха пациента (изменение потока) сработает триггер и респиратор позволит ему осуществить собственный вдох.


Ивл в реанимации

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с контролем по давлению (P-SIMV, PC-SIMV)
Врач задает инспираторное давление, частоту принудительных вдохов, соотношение вдоха и выдоха, параметры триггера, при необходимости устанавливает давление или объем поддержки (режим в этом случае будет иметь аббревиатуру "P-SIMV+PS" или "P-SIMV+VS"). Пациент получает заданное число вдохов с контролем по давлению и при этом может дышать самостоятельно с поддержкой или без нее по тому же принципу, что и описано ранее.

Ивл в реанимации

Я думаю, уже стало понятным, что в отсутствие самостоятельных вдохов пациента, режимы SIMV и P-SIMV превращаются соответственно в принудительную вентиляцию с контролем по объему и принудительную вентиляцию с контролем по давлению, что и делает этот режим универсальным.

Переходим к рассмотрению вспомогательных режимов вентиляции.

Вспомогательные режимы

Как понятно из названия, это группа режимов, задача которых состоит в той или иной поддержке спонтанного дыхания пациента. Строго говоря, это уже не ИВЛ, а ВИВЛ. Следует помнить, что все эти режимы могут применяться только у стабильных пациентов, а никак не у критических больных с нестабильной гемодинамикой, нарушениями КЩС и т.д.


не буду останавливаться на сложных, т.н. "интеллектуальных" режимах вспомогательной вентиляции, т.к. у каждого уважающего себя производителя дыхательной аппаратуры здесь есть своя "фишка", а мы разберем самые основные режимы ВИВЛ. Если будет желание поговорить о каком-либо конкретном "интеллектуальном" режиме, мы обсудим это все отдельно. Единственное, я отдельно напишу про режим BIPAP, так как он является по сути дела универсальным и требует совершенно отдельного рассмотрения.

Итак, к вспомогательным режимам относятся:

  1. Поддержка давлением
  2. Поддержка объемом
  3. Постоянное положительное давление в дыхательных путях
  4. Компенсация сопротивления эндотрахеальной/трахеостомической трубки

При использовании вспомогательных режимов очень полезна опция "Вентиляция апноэ" (Apnoe Ventilation) которая заключается в том, что при отсутствии дыхательной активности ациента в течение заданного времени, респиратор автоматически переключается на принудительную ИВЛ.

Поддержка давлениемPressure support ventilation (PSV)
Суть режима понятна из названия — респиратор осуществляет поддержку спонтанных вдохов пациента положительным давлением на вдохе. Врачом устанавливаются величина давления поддержки (в см Н2О или mbar), параметры триггера. На дыхательную попытку пациента реагирует триггер и респиратор дает заданное давление на вдохе, а затем переключается на выдох. Это режим с успехом может использоваться совместно с SIMV или P-SIMV, о чем я писал ранее, в этом случае спонтанные вдохи пациента будут поддерживаться давлением. Режим PSV широко используется при отлучении от респиратора путем постепенного снижения давления поддержки.


Поддержка объемомVolume Support (VS)
Этот режим реализует т.н. поддержку объемом, т.е. респиратор автоматически устанавливает уровень давления поддержки исходя из заданного врачом дыхательного объема. Режим этот присутствует в некоторых вентиляторах (Servo, Siemens, Inspiration). Врачом задается дыхательный объем поддержки, параметры триггера, передельные параметры вдоха. На инспираторную попытку респиратор дает пациенту заданный дыхательный объем и переключается на выдох.

Постоянное положительное давление в дыхательных путяхContinuous Positive Airway Pressure (СРАР)
Это режим спонтанной вентиляции, при котором респиратор поддерживает постоянное положительное давление в дыхательных путях. Собственно, опция поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях очень распространена и может быть использована при любом принудительном, принудительно-вспомогательном или вспомогательном режиме.


самый распространенный синоним — положительное давление в конце выдоха — Positive end-expiratory pressure (PEEP). Если же пациент дышит полностью сам, то с помощью СРАР компенсируется сопротивление шлангов респиратора, пациенту подается согретый и увлажненный воздух с повышенным содержанием кислорода, а также поддерживаются альвеолы в расправленном состоянии; таким образом, этот режим широко используется при отлучении от респиратора. В настройках режима врачом задается уровень положительного давления (в см Н2О или mbar).

Ивл в реанимации

Компенсация сопротивления эндотрахеальной/трахеостомической трубкиAutomatic Tube Compensation (АТС) или Tube Resistance Compensation (TRC)
Этот режим присутствует в некоторых респираторах и призван компенсировать дискомфорт пациента от дыхания через ЭТТ или ТТ. У больного с эндотрахеальной (трахеостомической) трубкой просвет верхних дыхательных путей ограничен ее внутренним диаметром, который значительно меньше, чем диаметр гортани и трахеи. По закону Пуазейля, с уменьшением радиуса просвета трубки резко увеличивается сопротивление. Поэтому во время вспомогательной вентиляции у больных с сохраняющимися самостоятельным дыханием возникает проблема преодоления этого сопротивления, особенно в начале вдоха. Кто не верит, попробуйте подышать некоторое время через взятую в рот "семерку". При использовании этого режима врачом задаются следующие параметры: диаметр трубки, ее характеристики и процент компенсации сопротивления (до 100%). Режим может использоваться в сочетании с другими режимами ВИВЛ.


Ну и в заключение поговорим о режиме BIPAP (BiPAP), который, как мне кажется, стоит рассмотреть отдельно.

Вентиляция с двумя фазами положительного давления в дыхательных путяхBiphasic positive airway pressure (BIPAP, BiPAP)

Название режима и его аббревиатура в свое время были запатентованы фирмой Дрегер. Поэтому, имея в виду BIPAP, мы подразумеваем вентиляцию с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях, реализованную в респираторах фирмы Дрегер, а говоря о BiPAP подразумеваем то же самое, но в респираторах других производителей.

Мы здесь разберем двухфазную вентиляцию так, как она реализована в классическом варианте — в респираторах фирмы Дрегер, поэтому будем пользоваться аббревиатурой "BIPAP".

Итак, суть вентиляции с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях состоит в том, что задается два уровня положительного давления: верхний — CPAP high и нижний — CPAP low, а также два временных интервала time high и time low, соответствующих этим давлениям.

Ивл в реанимации

Во время каждой фазы, при спонтанном дыхании, может состояться несколько дыхательных циклов, это видно на графике. Чтобы вам была понятна суть BIPAP, вспомните, что я писал ранее о СРАР: пациент дышит самостоятельно при определенном уровне постоянного положительного давления в дыхательных путях. А теперь представьте, что респиратор автоматически повышает уровень давления, а затем снова возвращается к исходному и делает это с определенной периодичностью. Вот это и есть BIPAP.

Ивл в реанимации

В зависимости от клинической ситуации длительность, соотношения фаз и уровни давлений могут изменяться.

Теперь переходим к самому интересному. К универсальности режима BIPAP.

Ситуация первая. Представьте себе, что у пациента полностью отсутствует дыхательная активность. В этом случае повышение давления в дыхательных путях во вторую фазу будет приводить к принудительной вентиляции по давлению, что графически будет неотличимо от PCV (вспоминайте аббревиатуру).

Ситуация вторая. Если пациент способен сохранять спонтанное дыхание на нижнем уровне давления (CPAP low), то при повышении его до верхнего будет происходить принудительная вентиляция по давлению, то есть режим будет неотличим от P-SIMV+CPAP.

Ситуация третья. Пациент способен сохранять спонтанное дыхание как на нижнем, так и на верхнем уровне давления. BIPAP в этих ситуациях работает как истинный BIPAP, показывая все свои преимущества.

Ситуация четвертая. Если мы установим при спонтанном дыхании пациента одинаковое значение верхнего и нижнего давлений, то BIPAP превратится во что? Правильно, в CPAP.

Ивл в реанимации

Таким образом, режим вентиляции с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях является универсальным по своей сути и в зависимости от настроек может работать как принудительный, принудительно-вспомогательный или чисто вспомогательный режим.

Вот мы и рассмотрели все основные режимы ИВЛ, создав таким образом, основу для дальнейшего накопления знаний по этому вопросу. Сразу хочу заметить, что постичь все это можно только при непосредственной работе с пациентом и респиратором. Кроме того, производителями дыхательной аппаратуры выпускается множество программ-симуляторов, которые позволяют ознакомиться и поработать с каким-либо режимом, не отходя от компьютера.

Швец А.А. (Граф)


Источник: www.feldsher.ru

ИВЛ должна быть начата как можно скорее, поскольку даже секунды ре­шают успех реанимации. При отсутствии респиратора, дыхательного мешка или кислородной маски немедленно приступают к проведению ис­кусственного дыхания самыми элементарными способами — «изо рта в рот» или «изо рта в нос» (рис. 32.4).

Способ «изо рта в рот». Разгибают голову больного, положив одну руку на линию волосистой части головы, I и II пальцами этой руки зажимают ноздри. Другая рука располагается на кончике подбородка и рот рас­крывается на ширину пальца. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, плотно охватывает своим ртом рот пострадавшего и вдувает воздух, наблюдая при этом за грудной клеткой больного — она должна при вдува­нии воздуха подниматься.

Ивл в реанимации

Ивл в реанимации

Рис. 32.4. Способы экспираторной ИВЛ.

а — «изо рта в рот»; б — «изо рта в нос».

Способ «изо рта в рот» без разгибания головы. В тех случаях, когда есть подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника, ИВЛ осущест­вляют без разгибания головы пострадавшего. Для этого оказывающий помощь становится на колени позади него, охватывает углы нижней челюсти и выдвигает ее вперед. Большими пальцами, расположенными на подбородке, открывает рот. Во время вдувания воздуха в рот пострадавшего утечку возду­ха через нос предотвращают прижатием своей щеки к его ноздрям.

Способ «изо рта в нос». Реаниматор располагает одну руку на волоси­стой части лба, другую — под подбородком. Голова больного должна быть разогнута, нижняя челюсть выдвинута вперед, рот закрыт. Большой палец располагают между нижней губой и подбородком больного, чтобы обеспе­чить закрытие рта. Спасатель делает глубокий вдох и, плотно прижимая свои губы, охватывает ими нос больного и вдувает в нос воздух. Отстра­нившись от носа и дождавшись конца выдоха, вновь вдувает воздух.

Этот способ применяется при невозможности дыхания изо рта в рот. Его преимущество в том, что дыхательные пути открыты, когда рот закрыт. Сопротивление дыханию и опасность перераздувания желудка и регургита­ции при нем меньше, чем при дыхании изо рта в рот.

Правила ИВЛ. При проведении СЛР искусственное дыхание начинают двумя вдохами. Каждый вдох должен продолжаться не менее 1,5—2 с. Уве­личение продолжительности вдоха повышает его эффективность, обеспечи­вая достаточное время для расширения грудной клетки. Во избежание пере­раздувания легких второе дыхание начинается только после того, как про­изошел выдох, т.е. вдуваемый воздух вышел из легких. ЧД 12 в 1 мин, т.е. один дыхательный цикл каждые 5 с. Если проводится непрямой массаж сердца, должна быть предусмотрена пауза (1—1,5 с) между компрессиями для вентиляции, что необходимо для предотвращения большого давления в дыхательных путях и возможности попадания воздуха в желудок.

Несмотря на это, раздувание желудка все же возможно. Предотвраще­ние этого осложнения в отсутствие интубации трахеи достигается поддер­жанием дыхательных путей в открытом состоянии не только во время вдоха, но и во время пассивного выдоха. При проведении ИВЛ нельзя на­давливать на область эпигастрия: при наполненном желудке это вызывает рвоту. Если все же произошел заброс содержимого желудка в ротоглотку, рекомендуется повернуть реанимируемого на бок, очистить рот, а затем повернуть его на спину и продолжить СЛР.

Объем вдуваемого воздуха зависит от возраста, конституциональных особенностей больного и составляет для взрослых от 600 до 1200 мл. Слиш­ком большой объем вдуваемого воздуха повышает давление в ротоглотке, увеличивает опасность раздувания желудка, регургитации и аспирации;

слишком маленький дыхательный объем не обеспечивает должную вентиля­цию легких. Избыточная ЧД и большой объем вдуваемого воздуха могут привести к тому, что оказывающий помощь устанет и у него могут возник­нуть симптомы гипервентиляции. Для того чтобы обеспечить адекватную вентиляцию, реаниматор должен плотно охватить своими губами рот или нос больного. Если голова больного недостаточно разогнута, то проходи­мость дыхательных путей нарушается, и воздух попадает в желудок.

Признаки адекватной вентиляции. Во время вдувания воздуха в легкие происходят подъем и расширение грудной клетки. Во время выдоха воздух выходит из легких (выслушивают ухом), и грудная клетка занимает преж­нее положение.

Давление на перстневидный хрящ с целью предотвращения поступле­ния воздуха в желудок и регургитации (прием Селика) рекомендуется толь­ко для лиц с медицинской подготовкой.

Эндотрахеальная интубация должна быть выполнена незамедлительно. Это завершающий этап восстановления и полного обеспечения проходи­мости дыхательных путей: надежная защита от аспирации, предупреждение расширения желудка, эффективная вентиляция. Если интубация невозмож­на, то подготовленный человек может использовать назо- или ороглоточный воздуховод (воздуховод Гведела), а в исключительных случаях — пищевод­ный обтуратор.

ИВЛ проводят очень тщательно и методично во избежание осложне­ний. Настоятельно рекомендуется применять защитные приспособления, уменьшающие опасность передачи заболеваний. При дыхании «изо рта в рот» или «изо рта в нос» применяют маску или защитную пленку для лица. При подозрении на употребление больным контактных ядов или на нали­чие у него инфекционных заболеваний оказывающий помощь должен предохранить себя от прямых контактов с пострадавшим и для ИВЛ ис­пользовать дополнительные приспособления (воздуховоды, мешок Амбу, маски), имеющие клапаны, направляющие пассивно выдыхаемый воздух в сторону от реаниматора. Во время дыхания «изо рта в рот» вероятность ин-фицирования вирусом гепатита В или вирусом иммунодефицита человека в результате СЛР минимальна, имеется риск передачи вируса простого гер-песа, менингококка, микобактерий туберкулеза и некоторых других легоч­ных инфекций, хотя тоже весьма незначительный.

Необходимо помнить, что проведение ИВЛ, особенно при первичной остановке дыхания, может спасти жизнь (схема 32.1).

Схема 32.1. Алгоритм искусственного дыхания

Ивл в реанимации

Источник: StudFiles.net

Сущность работы любого приспособления или аппарата для проведения ИВЛ заключается в том, что необходимо сделать вдох — вдуть в лёгкие газовую смесь, и потом обеспечить выдох — возможность удаления из лёгких этой смеси.
Принципиальным моментом в обеспечении цикличной работы аппарата ИВЛ является способ переключения с вдоха на выдох и обратно.

Существуют несколько способов осуществления цикличности:

По давлению – аппарат контролирует давление в дыхательном контуре и по заданным величинам давления в конце вдоха и выдоха обеспечивает цикличную ИВЛ. Принцип работы следующий – генератор сжатой газовой смеси (компрессор, турбина) осуществляет вдох – раздувает лёгкие, пока в них не поднимется давление, например до 18 см.вод.ст., после чего срабатывают клапана и лёгким пациента даётся возможность освободиться от избыточного давления, удалив отработанную газовую смесь и снизив давление, например до 0 см вод.ст. Затем опять начинается вдох, опять до достижения 18 см.вод.ст. и т.д. Изменяя величины давления для срабатывания клапанов и производительность генератора можно менять параметры ИВЛ – ДО, ЧД и МОД.

По частоте – аппарат контролирует время фаз дыхательного цикла – вдоха и выдоха. Зная частоту дыхания и соотношения длительности фаз, можно рассчитать длительность вдоха и выдоха. Например, ЧД – 10 в минуту, значит на один дыхательный цикл (вдох+выдох) уходит 6 секунд. При соотношении вдох:выдох (I:E) – 1:2, длительность вдоха составит 2 секунды, выдоха 4 секунды. Принцип работы следующий – генератор сжатой газовой смеси (компрессор, турбина) осуществляет вдох – раздувает лёгкие в течении 2-х секунд, после чего срабатывают клапана и лёгким пациента даётся возможность освободиться от отработанной газовой смеси в течении 4-х секунд. Изменяя ЧД (и/или I:E) и производительность генератора можно менять ДО и МОД.

По объёму – аппарат контролирует объём газовой смеси, нагнетаемой в лёгкие пациента, обеспечивая ДО. Затем даётся время для освобождения от отработанной газовой смеси. Изменяя ДО и производительность генератора (МОД), при заданном соотношении I:E, можно изменять ЧД.

Достаточно давно появился (ещё в РО-5), но только сейчас широко используется ещё один принцип управления цикличностью:
По усилию пациента – когда сам больной инициирует вдох и генератор нагнетает в его лёгкие заданный ДО. В этом случае такие показатели как ЧД и, соответственно МОД, определяются самим пациентом. Эти триггерные (откликающиеся) системы определяют попытки самостоятельного вдоха а) по созданию небольшого отрицательного давления в дыхательном контуре или б) по изменению потока газовой смеси.

Источник: diseases.medelement.com

Что такое ИВЛ

В медицине ИВЛ – это искусственное вдувание в легкие воздуха для обеспечения газообмена между альвеолами и окружающей средой.Искусственная вентиляция лёгких: техника проведения и осложнения

Искусственная вентиляция применяется в том числе как мера реанимации, если у пациента серьезные нарушения дыхания, либо как средство защиты организма от недостатка кислорода.

Состояние нехватки кислорода появляется при болезнях спонтанного характера или при анестезии.Искусственная вентиляция имеет прямую и аппаратную форму.

Первая подразумевает сжимания/разжимания легких, обеспечивающие пассивные вдохи и выдохи без помощи аппарата. Аппаратная использует специальную газовую смесь, которая попадает в легкие через аппарат искусственной вентиляции (это своеобразные искусственные легкие).

Когда делают искусственную вентиляцию

Существуют следующие показания для искусственной вентиляции:

  • Внезапная остановка кровообращения;
  • Искусственная вентиляция лёгких: техника проведения и осложненияТравмы мозга, грудной клетки;
  • Механическая асфиксия дыхания;
  • Острое отравление;
  • Астматический приступ;
  • Кардиогенный шок;
  • Резкое снижение давления.

После операции

В легкие больного вставляют интубационную трубку устройства ИВЛ в операционной либо после доставки пациента в палату наблюдения после наркоза или отделение интенсивной терапии.

Целями ИВЛ после оперативного вмешательства считаются:

  • Исключение откашливания секрета и мокроты из легких, снижающее частоту возникновений инфекционных осложнений;
  • Создание условий, благоприятных для питания с помощью трубки, с целью нормализации перистальтики и снижения частоты возникновений расстройств ЖКТ;
  • Снижение негативного воздействия на скелетную мускулатуру, возникающего после продолжительного действия анестетиков;
  • Снижение риска глубокого нижнего венозного тромбоза, уменьшение необходимости поддержки сердечно-сосудистой системы;
  • Ускоренная нормализация психических функций, а также нормализация состояния бодрствований и сна.

При пневмонии

При возникновении у больного тяжелой пневмонии может скоро развиться острая дыхательная недостаточность.

При данном заболевании показаниями к искусственной вентиляции считаются:

  • Нарушения психики и сознания;
  • Критический уровень артериального давления;
  • Прерывистое дыхание чаще 40 раз/мин.

Искусственная вентиляция проводится на раннем этапе развития заболевания для повышения эффективности работы и снижения риска смертельного исхода. Длится ИВЛ 10-15 суток, а через 3-5 часов после помещения трубки выполняют трахеостомию.

При инсульте

В лечении инсульта подключение ИВЛ является реабилитационной мерой.

Применять искусственную вентиляцию необходимо в случаях:

  • Поражения легких;
  • Внутреннего кровотечения;
  • Патологии дыхательной функции организма;
  • Комы.

При геморрагическом или ишемическом приступе у пациента затрудненное дыхание, восстанавливаемое аппаратом ИВЛ для обеспечения клеток кислородом и нормализации функций мозга.

При инсульте искусственные легкие ставят на срок менее двух недель. Этот период характеризуется снижением отечности мозга и прекращением острого периода болезни.

Виды аппаратов для искусственной вентиляции

В реанимационной практике используются следующие устройства искусственного дыхания, которые осуществляют доставку кислорода и удаление из легких углекислого газа:

  1. Респиратор. Устройство, которое используется для длительной реанимации. Большинство из таких аппаратов работают на электричестве и могут регулироваться по объему.

По способу устройства можно разделить на респираторы:

  • Внутреннего действия с эндотрахеальной трубкой;
  • Наружного действия с лицевой маской;
  • Электростимуляторы.
  1. Высокочастотная аппаратура. Облегчает привыкание пациента к аппарату, существенно снижает внутригрудное давление и дыхательный объем, облегчает кровоток.

Режимы ИВЛ в реанимации

Устройство искусственного дыхания используется в реанимации, оно относится к числу механических методов искусственной вентиляции. Он включает респиратор, интубационную трубку либо трахеостомическую канюлю.

У новорожденных и детей более старшего возраста могут возникать такие же проблемы с дыханием, как и у взрослых. В таких случаях используют разные аппараты, которые отличаются размером вводимой трубки и частотой дыхания.

Аппаратная искусственная вентиляция проводится в режиме свыше 60 циклов/мин. с целью снижения дыхательного объема, давления в легких, облегчения кровообращения и адаптации пациента к респиратору.Искусственная вентиляция лёгких: техника проведения и осложнения

Основные способы ИВЛ

Высокочастотная вентиляция может проводиться 3 способами:

  • Объемная. Частота дыхания составляет от 80 до 100 в мин.
  • Осцилляционная. Частота 600 – 3600 в мин. с вибрацией прерывистого или непрерывного потока.
  • Струйная. От 100 до 300 в мин. Самая популярная вентиляция, при ней с помощью тонкого катетера или иглы в дыхательные пути под давлением вдувается смесь газов или кислород. Другие варианты – трахеостома, интубационная трубка, катетер через кожу или нос.

Кроме рассмотренных методик, выделяют режимы реанимации по типу аппарата:

  1. Вспомогательный – дыхание пациента сохраняется, подача газа происходит при попытке человека сделать вдох.
  2. Автоматический – дыхание полностью подавляется фармакологическими препаратами. Пациент дышит полностью с помощью компрессии.
  3. Периодический принудительный – применяется при переходе к полностью самостоятельному дыханию от ИВЛ. Постепенное снижение частоты вдохов искусственных заставляет человека дышать самому.
  4. Электростимуляция диафрагмы – электростимуляция проводится с помощью наружных электродов, заставляющих диафрагму ритмично сокращаться и раздражающих нервы, расположенные на ней.
  5. С ПДКВ – внутрилегочное давление при этом режиме остается положительным относительно атмосферного, что дает возможность лучше распределять в легких воздух, устранять отеки.

Аппарат искусственной вентиляции

В постоперационной палате или режиме реанимации используется устройство искусственной вентиляции. Это оборудование необходимо для подачи в легкие смеси из сухого воздуха и кислорода. Используется принудительный способ для насыщения крови и клеток кислородом и выведения углекислого газа из организма.

Существует несколько видов аппаратов ИВЛ:

  • В зависимости от вида оборудования – трахеостома, интубационная трубка, маска;
  • В зависимости от возраста – для новорожденных, детей и взрослых;
  • В зависимости от алгоритма работы – механический, ручной, а также с нейроконтролируемой вентиляцией;
  • В зависимости от назначения – общего или специального;
  • В зависимости от привода – ручной, пневмомеханический, электронный;
  • В зависимости от сферы применения – отделение реанимации, интенсивной терапии, послеоперационное отделение, новорожденных, анестезиологии.

Порядок проведения ИВЛ

Для выполнения ИВЛ врачи используют специальные медицинские аппараты. После осмотра пациента врач устанавливает глубину и частоту вдохов, подбирает состав газовой смеси. Смесь для дыхания подается с помощью шланга, который связан с трубкой. Аппарат контролирует и регулирует состав смеси.

При использовании маски, закрывающей рот и нос, аппарат снабжается системой сигнализации, сообщающей о нарушении дыхания. При продолжительной вентиляции производится введения воздуховода через стенку трахеи.Искусственная вентиляция лёгких: техника проведения и осложнения

Возможные проблемы

После установки устройства ИВЛ и во время его работы могут возникнуть следующие проблемы:

  1. Десинхронизация с респиратором. Может привести к неадекватной вентиляции, падению объема дыхания. Причинами считаются задержка дыхания, кашель, патологии легких, неверно установленный аппарат, бронхоспазмы.
  2. Наличие борьбы человека с аппаратом. Для исправления необходимо устранить гипоксию, а также проверить параметры устройства, саму аппаратуру и положение эндотрахеальной трубки.
  3. Повышенное давление в дыхательных путях. Появляется вследствие бронхоспазмов, нарушений целостности трубки, гипоксии, отека легких.

Негативные последствия

Применение аппарата ИВЛ либо другого способа искусственной вентиляции может стать причиной следующих осложнений:

  • Пневмония, кровотечения;Искусственная вентиляция лёгких: техника проведения и осложнения
  • Бронхиты, свищи, пролежни слизистой бронхов;
  • Снижение давления;
  • Мочекаменная болезнь;
  • Внезапная остановка сердца;
  • Отек легких;
  • Психические нарушения.

Отлучение пациента от ИВЛ

Показанием для выполнения отлучения пациента является положительная динамика показателей:

  • Сокращение минутной вентиляции до 10 мл/кг;
  • Восстановление дыхания до уровня 35 в мин.;
  • У больного нет инфекции или повышенной температуры, апноэ;
  • Стабильные показатели крови.

Перед отлучением необходимо выполнить проверку остатков мышечной блокады, а также до минимума сокращают дозу седативных препаратов.

Источник: pnevmonii.net

Резюме

Цель: анализ тактики и результатов длительной ИВЛ у пациентов нейрохирургического профиля.

Материалы и методы: Исследование носило ретроспективный характер. Критерием включения являлась длительность ИВЛ более 48 часов. Были проанализированы 184 истории болезни пациентов нейрореанимационного отделения. Подбор режимов вентиляции, уходы за верхними дыхательными путями, протезирование верхних дыхательных путей осуществлялись по принятому в институте протоколу.

Результаты: Были выявлены значительные различия в структуре показаний к ИВЛ и в длительности респираторной поддержки в зависимости от нейрохирургической нозологии и локализации основного процесса. Было показано, что принятые в Институте протоколы ухода за верхними дыхательными путями позволяют снизить частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Были выявлены некоторые факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Введение

Впервые ИВЛ была широко применена в Европе в 1952 при лечении пациентов с повреждением ЦНС во время эпидемии полиомиелита. Единственным способом спасения жизни пациентов с параличом дыхательной мускулатуры было замещение утраченной функции. Имя датского врача применившего ИВЛ для лечения пациентов с полиомиелитом первым Bjorn Ibsen (1915-2007) [10]. Для ИВЛ использовались ручные приспособления типа кузнечных мехов. В Дании в лечении этих пациентов участвовало 1500 студентов-медиков добровольцев. Первые аппараты ИВЛ называли «железный студент». В 1953 году Bjorn Ibsen возглавил первое в мире отделение интенсивной терапии. В Европе этого самоотверженного врача называют «отцом интенсивной терапии». За более чем полувековой период развития интенсивной терапии показания и области применения ИВЛ в лечении пациентов с поражением ЦНС существенно расширились. ИВЛ остаётся важнейшим, а зачастую и основным методом лечения пациентов отделений интенсивной терапии. С внедрением ИВЛ была положена основа создания специализированных отделений нейрореанимации в 60 – 70 годах ХХ века. В настоящей работе представлен годовой анализ использования продолжительной ИВЛ в лечении пациентов в отделении реанимации НИИ нейрохирургии им академика НН Бурденко, РАМН за 2009 год.

Материалы и методы

Исследование носило ретроспективный характер и было основано на анализе историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации с января по декабрь 2009 г. Включительно. Критерием включения являлась продолжительность ИВЛ свыше 48 часов. Анализировалась длительность ИВЛ и показания к пролонгированной ИВЛ у разных категорий больных, сроки экстубации, сроки трахеостомии, частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.Согласно критериям включения, для анализа было отобрано 184 истории болезни. Среди включенных в исследование пациентов было 95 мужчин и 89 женщин в возрасте от 2 месяцев до 89 лет (средний возраст составил 38,6±19,2 лет).

В таблице 1 представлено разделение пациентов, нуждавшихся в пролонгированной ИВЛ, по нозологии.

Таблица №1 Распределение пациентов по нозологии (N=184)

N %
Нейроонкология 110 59,8%
Черепно-мозговая травма 33 17.9%
Разрыв артериальной аневризмы 19 10,3%
Гипертонические внутричерепные кровоизлияния 5 2,7%
ОНМК по ишемическому типу 11 6%
Другие заболевания ЦНС 6 3,3%

Пациенты с опухолями головного мозга были условно разделены на 6 групп в зависимости от локализации патологического процесса (Таблица 2).

Таблица №2 Распределение пациентов с нейроонкологией по локализации процесса (N=110)

N %
Полушарная локализация 34 30,9%
Задняя черепная ямка 39 35,5%
Основание черепа 13 11,8%
Хиазмально-селлярная область 14 12,7%
Пинеальная область 6 5,5%
Краниоспинальный переход 4 3,6%

Пациенты с нетравматическими субарахноидальным кровоизлияниями вследствие разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга были разделены на 4 подгруппы в зависимости от локализации аневризмы (Таблица 3).

Таблица №3 Распределение пациентов с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями по локализации аневризмы (n=19)

n %
Средняя мозговая артерия 8 42,1
Передняя соединительная – передняя мозговая артерия 5 26,3
Внутренняя сонная артерия 4 21,1
Вертебро-базиллярная система 2 10,5

Методы протекции дыхательных путей

Из 184 пациентов, нуждавшихся в продленной ИВЛ, 9 (4,9%) были трахеостомированы и респираторная поддержка проводилась через трахеостомическую трубку. У остальных 175 (95,1%) пациентов для осуществления респираторной поддержки была произведена оротрахеальная интубация.Показаниями для выполнения трахеостомии были: 1. Ожидаемая длительная ИВЛ (>7 cуток); 2. Грубые нарушения глотания [3]; 3. Удаление опухоли трансоральным доступом. Всем взрослым пациентам пункционно-дилятационная трахеостомия (ПДТ) выполнялась по модификации, разработанной в Институте [1,2,4]. Во всех сложных случаях (короткая, толстая шея, положение без валика под плечами или иное нарушение анатомических ориентиров) на этапе пункции трахеи выполняется фиброскопический контроль.

Методика ухода за дыхательными путями

Уход за трахеостомой.

Кожа вокруг трахеостомы обрабатывалась раствором «Октенисепт», затем на область вокруг стомы накладывалась мазь «Бетадин» на основе повидон-йода и стерильные салфетки. Перевязки выполнялись 2 раза в сутки, а в случае пропитывания салфеток отделяемым из стомы, — чаще. Использовался условный критерий «вокруг трахеостомы всегда чистая, сухая салфетка». Санация носовых ходов выполнялась минимум 3-4 раза в сутки с использованием тонкого мягкого санационного катетера. После санации в носовые ходы впрыскивалась аэрозоль «Биопарокс». При обильном отделении слизи из носовых ходов, аспирация слизи производилась чаще, дополнительно использовались препараты на основе ксилометазолина («Нафтизин», «Галазолин»). В 9 случаях, при выявлении синуситов выполнялись лечебные пункции гайморовых пазух с отмыванием содержимого раствором «мирамистин» и последующим введением антибиотиков.

Санация ротоглотки.

Полость рта и зубы обрабатывались с использованием раствора и аэрозоли «Гексорал» два раза в сутки или чаще. Для механического удаления густой слизи и налётов использовались палочки с ватными тампонами на конце. Часть трахеостомированных пациентов на ИВЛ получала пероральное кормление. В этом случае рот обрабатывали после каждого кормления, начиная с полоскания рта чистой водой. Для ротоглотки использовались гибкие мягкие санационные катетеры и твердые пластиковые изогнутой формы.

Санация трахеи

выполнялась с использованием гибких одноразовых стерильных катетеров. После однократного использования катетер выбрасывался. При наличии избыточного количества мокроты гнойного характера при санации использовался 0,1% раствор диоксидина, ex-temporo приготовленный на физиологическом растворе. При санационных фибробронхоскопиях использовался такой же раствор.У всех трахеостомированных пациентов были использованы трахеостомические трубки с каналом для санации надманжеточного пространства и особо мягкой герметизирующей манжетой, – трубки фирмы «Portex» серии «Blue line Ultra Soft Seal». Использование таких трубок позволяло эффективно удалять из трахеи секрет, скапливающийся выше герметизирующей манжеты и промывать верхние отделы трахеи и гортань.

Методика проведения ИВЛ

Искусственная вентиляция легких проводилась с использованием аппаратов Puritan Bennet 7200. Стартовым режимом ИВЛ во всех случаях был режим SIMV. Дыхательный объем составлял 8-10мл/кг. Исходная частота дыханий составляла 10-12. Поддержка давлением составляла 12-16 мбар. При появлении самостоятельных дыхательных попыток частота дыхания аппаратных вдохов уменьшалась, а уровень поддержки давлением подбирался с целью обеспечения нормовентиляции (минутный объем 100 мл/кг/мин, РаCO2 35-40 мм.рт.ст.). При развитии бради- или тахипноэ наращивалась частота принудительных вдохов. Специфика подбора параметров вентиляции у пациентов с ЧМТ и с дисфункцией ствола описана ниже.Отлучение пациентов от респиратора проводилось либо путем постепенного уменьшения числа принудительных вдохов в режиме SIMV, либо путем перевода в режим Pressure Support с постепенным снижением уровня поддержки давлением.

Методика увлажнения дыхательных путей

У всех пациентов, находившихся на ИВЛ более суток, для увлажнения дыхательной смеси использовались увлажнители – обогреватели Fisher&Pyker, где в дополнение к емкости испарителя в шлангах проложен нагревающий провод. Благодаря системе автоматического поддержания температуры, получающей информацию из трех точек дыхательного контура, удаётся добиться оптимального увлажнения и согревания дыхательной смеси и избежать выпадения конденсата в дыхательном контуре. Для оценки качества увлажнения использовалась шкалу оценки вязкости бронхиального секрета [9]. 1. Жидкий – после аспирации мокроты санационный катетер чист. 2. Умеренно вязкий – после аспирации мокроты санационный катетер сразу очищается при промывании водой. 3. Вязкий – после аспирации мокроты санационный катетер трудно отмыть от мокроты. Во всех наблюдениях консистенция мокроты у пациентов на ИВЛ была жидкой.При анализе данных использовались методы описательной статистики. Данные представлены, как среднее ± стандартное отклонение.

Результаты и обсуждение

Анализ особенностей ИВЛ при различных нозологиях

Средняя длительность ИВЛ составила 28,7±32,7 (от 3 до 328 суток). Распределение пациентов по длительности ИВЛ представлено на рисунке 1.При анализе зависимости длительности ИВЛ от нозологии было показано, что длительность ИВЛ была значительно ниже у пациентов с гипертоническими внутричерепными кровоизлияниями по сравнению с другими группами. Длительность ИВЛ у пациентов с остальными нозологиями статистически значимо не различались.Наиболее частой причиной проведения продленной ИВЛ являлось угнетение сознания — 101 пациент (54,9%), на втором месте была дисфункция ствола 52 (28,3%) пациентов, из которых у 22 (12%) на первый план выходило угнетение респираторного драйва, а у 30 (16,3%) грубые бульбарные нарушения, требующие длительного протезирования дыхательных путей. У 27 (14,7%) пациентов причиной пролонгирования ИВЛ была необходимость седации в связи с судорожным синдромом (13 больных) или психо-моторным возбуждением (14 больных). Дыхательная недостаточность связанная с заболеванием легких была причиной ИВЛ всего у 4 (2,2%) больных. Распределение больных по причине пролонгирования искусственной вентиляции легких с учетом нозологии представлено в таблице 4.

Таблица №4 Длительность ИВЛ у пациентов с различной нозологией (сут)

Нейроонкология (n=110) 26,6±23
Черепно-мозговая травма (n=33) 21,4±24
Разрыв артериальной аневризмы (n=19) 26,8±43
Гипертонические внутричерепные кровоизлияния (n=5) 16,5±14,0
ОНМК по ишемическому типу (n=5) 39,0±49,4

1

Распределение пациентов по длительности ИВЛ

ИВЛ при черепно-мозговой травме

Средняя длительность ИВЛ у пациентов с ЧМТ составила 21,4±24 суток. В группе пациентов с ЧМТ наиболее частой причиной проведения ИВЛ было угнетение сознания (29 из 33 пациентов, 87,9%) (Таблица 5).

Таблица №5 Распределение пациентов с различной нозологией по причине пролонгирования ИВЛ

ЧМТ (n=33) Нейроонкология (n=110) Разрыв артериальной аневризмы (n=19) Гипертоническое внутричерепное кровоизлияиние (n=5) Ишемический инсульт (n=11) Прочее (n=6) Всего (n=184)
Угнетение сознания 29 (87,9%) 48 (43,6%) 12 (63,2%) 4 (80%) 7 (63,6%) 1(16,7%) 101 (54,9%)
Дисфункция ствола 0 (0%) 39 (35,5%) 4 (21,1%) 1 (20%) 4 (36,4%) 4 (66,7%) 52 (28,3%)
Угнетение респираторного драйва 0(0%) 15 (13,6%) 1(5,3%) 1(20%) 2 (18,2%) 3(50%) 22(12,0%)
Бульбарные нарушения 0(0%) 24 (21,8%) 3 (15,8%) 0(0%) 2 (18,2%) 1(16,7%) 30(16,3%)
Необходимость седации 4 (12,1%) 19 (17,3%) 3 (15,8%) 0 (0%) 0 (0%) 1(16,7%) 27(14,7%)
В связи с судорожным синдромом 2 (6,1%) 7 (6,4%) 3 (15,8%) 0(0%) 0(0%) 1(16,7%) 13(7,1%)
В связи с психо-моторным возбуждением 2(6,1 %) 12 (10,9) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 14(7,6%)
Паренхиматозная дыхательная недостаточность 0 (0%) 4 (3,6%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 4(2,2%)

ИВЛ при ЧМТ проводилась при уровне сознания 9 баллов по ШКГ и ниже. Обязательными компонентами мультимодального мониторинга у пациентов с ЧМТ, находящихся в коматозном состоянии, являлись мониторинг внутричерепного давления и капнография.Минутный объем вентиляции подбирался с целью достижения умеренной гипервентиляции (EtCO2 32-35 mmHg). В ряде случаев (14 пациентов), при устойчивой внутричерепной гипертензии минутный объем вентиляции увеличивался до достижения глубокой гипервентиляции (EtCO2=28-30 mmHg). В этих случаях во избежание ишемии вследствие гипокапнической вазоконстрикции в обязательном порядке проводился мониторинг церебральной оксигенации и/или церебрального кровотока. У 12 больных мониторинг церебральной оксигенации проводился методом непрерывного мониторинга насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене (SjvO2) посредством ретроградной катетеризации яремной вены фиброоптическим оксиметрическим катетером Abbott Opticath (Abbott Laboratories, Chicago, IL). Критерием безопасности проводимой гипервентиляции мы считали значение SjvO2 55% и выше [5]. У 5 больных проводился мониторинг регионарного церебрального кровотока методом термодиффузии с использованием монитора Hemedex (Hemedex, USA). Критерием безопасности проводимой гипервентиляции мы считали регионарный кровоток выше 18мл/100мг/мин [7].Фракция кислорода во вдыхаемой смеси подбиралась под контролем газового состава артериальной крови для поддержания PaO2 90-100 мм рт.ст. Средняя FiO2 в остром периоде ЧМТ составляла 34,8±6,5 %.Следует отметить, что частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с ЧМТ была значительно выше, чем у пациентов с другими нозологиями и составила 72,7% (24 из 33 пациентов), что, по всей видимости, обусловлено высоким риском аспирации на догоспитальном этапе.

ИВЛ при нейроонкологии

Средняя длительность ИВЛ у пациентов с нейроонкологией составила 28,7±32,7 суток. Длительность ИВЛ была наибольшей у пациентов с локализацией процесса в области краниоспинального перехода и наименьшей у пациентов с опухолями основания черепа и пинеальной области (рисунок 2). 2 Также были выявлены различия в структуре показаний к продлению ИВЛ при разной локализации процесса (Таблица 6).

Таблица №6 Распределение пациентов с нейроонкологией по причине пролонгирования ИВЛ с учетом локализации процесса

Полушария (n=34) ЗЧЯ (n=39) Основание (n=13) ХСО (n=14) Пинеальная область (n=6) Краниоцеребральный переход (n=4)
Угнетение сознания 24 (70,6%) 9 (23,1%) 8 (61,5%) 5 (35,7%) 2 (33,3%) 0 (0%)
Дисфункция ствола 3 (8,8%) 29 (74,3%) 2 (15,4%) 2 (14,3%) 2 (33,3%) 1 (25,0%)
Угнетение респираторного драйва 3 (8,*%) 10 (25,6%) 2 (15,4%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)
Бульбарные нарушения 0(0%) 19(48,7%) 0(0%) 2 (14,3%%) 2 (33,3%) 1 (25%)
Необходимость седации 7 (20,6%) 0 (0%) 3 (23,0%) 7 (50,0%) 2 (33,3%) 0 (0%)
В связи с судорожным синдромом 5(71,4%) 0(0%) 2 (66,7%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)
В связи с психо-моторным возбуждением 2 (28,6%) 0(0%) 1 (33,3%) 7 (100%) 2 (100%) 0(0%)
Паренхиматозная дыхательная недостаточность 0 (0%) 1 (2,6%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (75,0%)

Среди пациентов с локализацией процесса в полушариях и на основании головного мозга основным показанием к продленной ИВЛ было угнетение сознания. Среди пациентов, оперированных на задней черепной ямке, основным показанием к пролонгированию ИВЛ служила стволовая дисфункция (29 из 39 больных) либо в виде угнетения респираторного драйва (10 из 39 больных, 34,5%), либо в виде бульбарных нарушений (19 из 49 больных, 65,5%).Хотя бульбарные нарушения не являются показанием к искусственной вентиляции легких, а требует исключительно защиты дыхательных путей путем их протезирования, в ряде случаев наличие грубого бульбарного синдрома служило причиной пролонгированной ИВЛ. Так у 19 пациентов, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки, у которых в раннем послеоперационном периоде было восстановлено ясное сознание, прошедших тест спонтанного дыхания (Spontaneous breathing trial), искусственная вентиляция легких была пролонгирована в связи с грубыми нарушениями глотания. Средняя длительность ИВЛ у этой подгруппы пациентов составила 4,2±1,7 суток. Из 19 пациентов с бульбарным синдромом 9 пациентов были успешно экстубированы на 3-5 день после операции. У 10 пациентов попытка экстубации оказалась неуспешной и для защиты дыхательных путей от аспирации была выполнена трахеостомия, после чего ИВЛ была прекращена.

Поражение стволовых структур может сопровождаться различными вариантами дыхательной недостаточности центрального генеза. Поражение верхних мотонейронов дыхательной группы, расположенных в вентральной и дорсальной группах медуллярных нейронов, приводит к резкому снижению силы дыхательных попыток при сохраненном ритме дыхания. Клинически это проявляется поверхностным дыханием с нормальной или повышенной частотой, приводящим к клинической картине вентиляционной дыхательной недостаточности. Среди пациентов, оперированных по поводу околостволовых опухолей, развитие поверхностного дыхания с нормальной или повышенной частотой было отмечено у 6 пациентов. Средняя длительность ИВЛ в этой подгруппе больных составила 28,6±12,1 суток. При этом большую часть времени (20,2±8,4 суток) ИВЛ осуществлялась в режиме Pressure Support Ventilation.

При поражении бульбоспинального тракта развивается поверхностное дыхание со сниженной частотой, вплоть до апноэ. Такой вариант нарушения центральной регуляции дыхании нами был отмечен в 4 случаях. Средняя длительность ИВЛ в этой подгруппе больных составила 32,4±18,7 суток, из которых 25,6±10,5 суток ИВЛ осуществлялась в режиме SIMV с частотой принудительных вдохов 8-10 в мин.

У пациентов с опухолями ХСО и осложненным течением послеоперационного периода чаще, чем в других группах развивается психомоторное возбуждение, спутанность, дезориентация в месте, времени, личной ситуации, а также агрессия по отношению к самим себе и медицинскому персоналу. Это требует седации, которая может вызывать гипоксемию и вторичное повреждение головного мозга. Поэтому такие пациенты обычно нуждаются в продлении ИВЛ. Необходимость седации в связи с психомоторным возбуждением являлась наиболее частой причиной проведения пролонгированной ИВЛ (7 пациентов, 50%) у пациентов с опухолями ХСО и осложненным послеоперационным периодом. Несколько реже пролонгирование ИВЛ было обусловлено угнетением сознания. Угнетение уровня сознания до комы являлось абсолютным показанием к проведению ИВЛ. Коматозное состояние отмечалось у 3 пациентов (42,9%) с осложненным течением послеоперационного периода. При угнетении сознания до сомноленции – сопора у пациентов с патологией ХСО часто развивается изменение респираторного драйва по типу частого поверхностного или редкого поверхностного дыхания. Это приводит к развитию гипоксемии, гипервентиляции или гиперкапнии, которые, в свою очередь, могут являться факторами вторичного повреждения мозга. Угнетение уровня сознания до сомноленции, сопровождающееся изменением респираторного драйва, наблюдалось у 2 пациентов (28,6%) с осложненным течением послеоперационного периода. Таким образом, угнетение сознания послужило причиной продленной ИВЛ в общей сложности у 5 пациентов (71,4%). Обращает на себя внимание то, что у 2 из 14 пациентов (28,6%) отмечалось нарушение глотания. Поэтому, несмотря на хиазмально-селлярную локализацию опухоли, следует помнить, что у этих пациентов нарушения глотания могут развиваться как по бульбарному, так и по псевдобульбарному типу.

ИВЛ при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях

Средняя длительность ИВЛ у пациентов с нетравматическими САК вследствие разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга составила 26,8±43 суток. При этом наибольшая длительность ИВЛ была при разрывах артериальных аневризм СМА, а наименьшая при разрывах артериальных аневризм ПМА-ПСА (Рисунок №3).

3

При разрывах аневризм СМА и ВСА наиболее частой причиной пролонгирования ИВЛ служило угнетение сознания. При разрывах ПМА-ПСА более частой причиной пролонгирования ИВЛ служила необходимость седации в связи с психо-моторным возбуждением. Из двух больных с аневризмами в бассейне вертебробазилярной системы у одной больной продленная ИВЛ была обусловлена угнетением уровня сознания до комы, а у одного больного стволовой дисфункцией, проявляющейся, в том числе, угнетением респираторного драйва (таблица 7).

Таблица 7 Распределение пациентов с сосудистой патологией по причинам ИВЛ в зависимости от пораженного бассейна

СМА (n=8) ПМА-ПСА (n=5) ВСА (n=4) ВБС (n=2) Всего (n=19)
Угнетение сознания 6 (75%) 2 (40%) 3 (75%) 1(50%) 12(63,2%)
Дисфункция ствола 1 (12,5%) 0(0%) 1 (25%) 1 (50%) 3 (15,8%)
Угнетение респираторного драйва 0(0%) 0(0%) 1(75%) 1(0%) 2(10,5%)
Бульбарные нарушения 1(100%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(5,3%)
Необходимость седации 1(12,5%) 3(60%) 0(0%) 0(0%) 4 (21,1%)
В связи с судорожным синдромом 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)
В связи с психо-моторным возбуждением 1(12,5%) 3(60%) 0(0%) 0(0%) 4(21,1%)

В таблице 8 представлена зависимость длительности ИВЛ от значений линейной скорости кровотока по СМА. Из таблицы видно, что развитие вазоспазма вследствие нетравматического САК сопровождалось значительным увеличением длительности респираторной поддержки.

Таблица 8 Зависимость длительности ИВЛ от линейной скорости кровотока по СМА у больных с САК

ЛСК по СМА (максимальная за период наблюдения) Длительность ИВЛ
90-120 (n=3) 14,2±12,4
130-200 (n=6) 20,3±19,2
Больше 200 (n=10) 34,3±26,9

Увлажнение дыхательных путей

Анализ качества увлажнения дыхательных путей был выполнен на основании оценки данных фибробронхоскопии у 94 пациентов. Как указывалось в материалах и методах, у всех пациентов, находившихся на ИВЛ более суток, для увлажнения дыхательной смеси использовались увлажнители–обогреватели. В качестве группы сравнения мы использовали данные выполненной при поступлении бронхоскопии 15 пациентов, переведенных из других стационаров, где ИВЛ проводилась с использованием влагосберегающих фильтров. У всех 94 пациентов, у которых ИВЛ проводилась с использованием увлажнителей, консистенция мокроты была жидкой. Из 15 пациентов, переведенных из других стационаров после ИВЛ с использованием влагосберегающих фильтров, консистенция бронхиального секрета по шкале MacIntyre была жидкой только в 5 случаях (33,3%), умеренной вязкости в 7 (46,7%) случаях и вязкой в 3 (20%) случаях.

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)

Диагноз вентилятор-ассоциированной пневмонии выставлялся при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме легких и наличии, как минимум, двух из четырех следующих критериев: температура тела больше 38,0ºС или меньше 36,0ºС; наличие гнойной мокроты; лейкоцитоз больше 11 тыс/мл или лейкопения менее 4 тыс/мл; PaO2/FiO2<300.Частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии составила 21,7% (40 из 184 пациентов). Достаточно низкую, по сравнению с литературными данными [6,8], частоту развития ВАП мы связываем, в первую очередь, с выполнением ранней трахеостомии, описанными выше особенностями ухода за дыхательными путями и использованием увлажнителей, а не влагосберегающих фильтров.У пациентов с ЧМТ частота развития ВАП была значительно выше, чем у пациентов после плановых нейрохирургических вмешательств (таблица 9).

Таблица 9 Частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии при различных нозологиях

N %
Нейроонкология (n=110) 16 14,5%
Черепно-мозговая травма (n=33) 19 57,6%
Разрыв артериальной аневризмы (n=19) 3 15,8%
Гипертонические внутричерепные кровоизлияния (n=5) 1 20%
ОНМК по ишемическому типу (n=5) 1 20%

Более высокая частота развития ВАП у пациентов с ЧМТ, обусловлена, по видимому, высоким риском аспирации на догоспитальном этапе, неадекватным увлажнением вдыхаемой смеси при проведении ИВЛ по месту первичной госпитализации, высокой частотой синуситов (см. ниже).Другим фактором риска развития ВАП служила неуспешная попытка экстубации с последующей реинтубацией.Как было указано выше, из 184 пациентов, нуждавшихся в продленной ИВЛ, 9 (4,9%) были носителями трахеостомы и у них респираторная поддержка сразу проводилась через трахеостомическую трубку. У остальных 175 (95,1%) пациентов для осуществления респираторной поддержки была выполнена оротрахеальная интубация.

Из этих 175 пациентов 52 (29,7%) была выполнена ранняя трахеостомия, 109 (62,3%) пациентов были экстубированы. Экстубация и перевод на самостоятельное дыхание оказались успешными у 46 пациентов. Реинтубация и продолжение респираторной поддержки потребовалась у 63 пациентов, из них у 9 пациентов в последующем была выполнена успешная экстубация, а у 54 выполнена трахеостомия. Таким образом, общее число пациентов, которым была выполнена трахеостомия, составило 106 (57,6%) (Рисунок 4).

4

Распределение пациентов в зависимости от варианта протезирования верхних дыхательных путей

Средний срок трахеостомии составил 5,4±2,9 суток.Частота развития ВАП в группе пациентов, у которых была выполнена экстубация с последующей реинтубацией, составила 46% (29 из 63 пациентов), по сравнению с пациентами, у которых была выполнена ранняя трахеостомия 36,5% (19 из 52 пациентов). В группе пациентов, у которых была выполнена успешная экстубация, частота ВАП составила всего 13% (6 из 46 пациентов) (таблица №10).

Таблица 10 Влияние неуспешной экстубации на частоту развития ВАП

Влияние неуспешной экстубации на частоту развития ВАП
Частота ВАП
n %
Успешная экстубация (n=46) 6 13%
Ранняя трахеостомия (n=52) 19 36,5%
Реинтубация С последующей экстубацией (n=9) 4 44,4%
С последующей трахеостомией

(n=54)

25 46,3%
Всего (n=63) 29 46%

Таким образом, можно сделать вывод, что неуспешная экстубация является фактором риска развития ВАП, в связи с чем, актуальной задачей является адаптирование принятых для общереанимационных больных критерием готовности к отлучению от ИВЛ под особенности нейрохирургических больных, что вероятно позволить снизить частоту неуспешных экстубаций и связанных с ними осложнений.При анализе зависимости частоты развития ВАП от причины пролонгирования ИВЛ было выявлено, что частота ВАП была значимо выше в группах пациентов, у которых ИВЛ проводилась в связи с угнетением сознания. Однако однозначно говорить об угнетении сознания как о факторе риска ВАП нельзя, так как большую часть пациентов с угнетением сознания составили пациенты с черепно-мозговой травмой, у которых имелся ряд других, выше перечисленных, факторов риска развития ВАП (таблица №11).

Таблица 11 Зависимость частоты развития ВАП от причины пролонгированной ИВЛ

Зависимость частоты развития ВАП от причины пролонгированной ИВЛ
Причина пролонгирования ИВЛ Частота развития ВАП
n %
Угнетение сознания (n=101) 35 34,6%
Дисфункция ствола (n=52) 12 23,1%
Необходимость седации (n=27) 6 22,2%
Паренхиматозная дыхательная недостаточность (n=4) 1 25%

Таким образом, выполненный ретроспективный анализ тактики и результатов длительной ИВЛ показал, что имеются значительные различия в стратегии респираторной терапии у разных категорий нейрохирургических больных. Нам представляется актуальным проведение проспективных исследований, целью которых будет разработка алгоритмов подбора режимов и параметров вентиляции, а также оценки готовности к прекращению ИВЛ у различных категорий нейрохирургических больных, изучение возможностей использования новых интеллектуальных режимов вентиляции в нейрореанимационном отделении.

Литература

  1. Горшков К.М., Горячев А.С., Савин И.А. и соавт. // Интраоперационные и ранние осложнения пункционно-дилятационной трахеостомии у нейрохирургических больных . АИР – 2008 — № 2- С. 75-78.
  2. Горячев А. С., Савин И. А., Горшков К. М. и соавт. // Журнал Анестезиология-Реаниматология – 2004 – №2- С.58-61. Ранняя трахеостомия у больных с опухолями задней черепной ямки в послеоперационном периоде.
  3. Горячев А.С., Савин И.А, Пуцилло М.В. и соавт., Нарушения глотания у больных с повреждением ствола головного мозга. Шкала оценки и терапевтическая стратегия. Журнал Вопросы нейрохирургии — 2006 — №4 – С. 27 – 32.
  4. Горячев А.С., Савин И.А., Горшков К.М. и соавт. // Осложнения пункционно-дилятационной трахеостомии у нейрохирургических больных. — Вестник интенсивной терапии. — 2009 — №2 — С.11-16
  5. Ошоров А.В. // Использование гипервентиляции в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Автореф. дис. канд.мед.наук. М., 2004
  6. Buczko W. // Health Care Financ Rev.-2010.-Vol.31(1).- P.1-10.
  7. Clausen T., Scharf A., Menzel M. et al. — Brain Research – 2004. – Vol. 1019(1-2). –P.113-123
  8. Efrati S., Deutsch I., Antonelli M. et al. // J Clin Monit Comput.-2010-Vol.24(2).-P.161-8.
  9. MacIntyre N. R., Branson R. D., Mechanical Ventilation. 2nd Edition 2008
  10. Pincock S. -2007- Vol.370. – P. 1538

Источник: nsicu.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.