Плеврит клинические рекомендации

Плеврит

Плеврит клинические рекомендации

Плеврит – различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

Плеврит

Плеврит клинические рекомендации

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры.


еврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит). Диагноз «плеврит» ставится 5-10% всех больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах. Плевриты могут отягощать течение различных заболеваний в пульмонологии, фтизиатрии, кардиологии, ревматологии, онкологии. Статистически чаще плеврит диагностируется у мужчин среднего и пожилого возраста.

Причины и механизм развития плеврита

Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:

  • бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);
  • грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);
  • вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции;
  • туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);
  • сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;
  • хирургические вмешательства и травмы грудной клетки;

Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).


Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты — фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Классификация плевритов

Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

  • инфекционные (по инфекционному возбудителю – пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)
  • неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита – рак легкого, ревматизм и т. д.)
  • идиопатические (неясной этиологии)

По наличию и характеру экссудата:

  • экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)
  • фибринозные (сухие)

По течению воспаления:

По локализации выпота:

  • диффузные
  • осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

Симптомы плевритов

  • Сухой плеврит

Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.


Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой, умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите, вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье. Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами, поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.


Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии, снижению АД).

Осложнения плеврита

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.

Диагностика плеврита

Наряду с клиническими проявлениями экссудативного плеврита при осмотре пациента выявляется асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на соответствующей половине грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над экссудатом притуплен, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, дыхание слабое или не выслушивается. Верхняя граница выпота определяется перкуторно, при рентгенографии легких или при помощи УЗИ плевральной полости.

При проведении плевральной пункции получают жидкость, характер и объем которой зависит от причины плеврита. Цитологическое и бактериологическое исследование плеврального экссудата позволяет выяснить этиологию плеврита. Плевральный выпот характеризуется относительной плотностью выше 1018-1020, многообразием клеточных элементов, положительной реакцией Ривольта.


В крови определяются повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение значений серомукоидов, сиаловых кислот, фибрина. Для уточнения причины плеврита проводится торакоскопия с биопсией плевры.

Лечение плеврита

Лечебные мероприятия при плеврите направлены на устранение этиологического фактора и облегчение симптоматики. При плевритах, вызванных пневмонией, назначается антибиотикотерапия. Ревматические плевриты лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами. При туберкулезных плевритах лечение проводится фтизиатром и заключается в специфической терапии рифампицином, изониазидом и стрептомицином на протяжении нескольких месяцев.

С симптоматической целью показано назначение анальгетиков, мочегонных, сердечно-сосудистых средств, после рассасывания выпота — физиотерапии и лечебной физкультуры.

При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования. Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.

В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой.


я облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.

С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию.

Прогноз и профилактика плевритов

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.


Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений.

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии, туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Клинические рекомендации по лечению плевритов

По этиологии различают плеврит метапневмонический (при реконвалесценции после пневмонии), парапневмонический (возникает при развитии пневмонии), туберкулёзный, ревматический (проявление полисерозита), гипостатический (вследствие венозной гиперемии и отёка плевры при правожелудочковой недостаточности), карциноматозный (при обсеменении плевры раковой опухолью), асептический, травматический. По патогенезу выделяют плеврит гематогенный и лимфогенный.

Основные симптомы, характерные для плеврита: • боль при дыхании и кашле
• одышка • сухой кашель • ослабление голосового дрожания и укорочение перкуторного звука прн плевральном выпоте, шум трения плевры при сухом плеврите.


АНАМНЕЗ
Анамнез помогает определить причину плеврита: контакт с больным туберкулёзом, перенесённые вирусные инфекции, приём ЛС, воздействие асбеста и т.п. В первую очередь необходимо исключить туберкулёз и опухоль как наиболее частые причины плеврита (см. «Дифференциальная диагностика»).
• Пациента спрашивают о лихорадке с острым началом, недомогании, кашле, выделении мокроты, одышке, боли в боку, контакте с больными лицами (признаки, характерные для вирусного заболевания). Вирусная инфекция — распространённая причина плеврита или плевритической боли в грудной клетке.
Характер боли позволяет дифференцировать боль сердечной и лёгочной этиологии: боль плевритическая или неплевритическая по природе, иррадиация боли; положения, в которых происходит её облегчение; длительность боли, время от её начала.
Лихорадка, кашель, выделение мокроты, диспноэ, потеря массы тела могут указывать на острую или хроническую инфекцию.
Сыпь и суставные боли указывают на диффузные заболевания соединительной ткани.
Недавнее путешествие может указывать на инфекционную природу заболевания или тромбоэмболию.
Недавняя травма или необычная усталость — необходимо исключение заболеваний костномышечной системы.
Воздействие асбеста, приводящее к мезотелиоме, может проявляться плевритом.
Приём ЛС. Симптомы плеврита могут возникать при применении следующих ЛС: блеомицин, циклофосфамид, метотрексат, амиодарон, бромокриптин, нитрофурантоин, пеницилламин, сульфасалазин и др.
Бронхиальная астма или эмфизема в анамнезе — у пациентов повышен риск пневмонии и пневмоторакса.
Курение в анамнезе — у курильщиков повышен риск развития рака лёгкого или болезней сердца, которые могут иметь проявления в виде плеврита.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ


Физикальное обследование проводят для подтверждения или исключения вирусной или невирусной причины плеврита0. Необходимо тщательное обследование грудной клетки, которое может указывать на плевральный выпот, пневмоторакс, заболевание перикарда, заболевание костномышечной системы и др. (см. «Дифференциальная диагностика»).
• Температура, АД, ЧСС — для определения состояния гемодинамики пациента. Лихорадка указывает на инфекционную или воспалительную причину заболевания.
Оценка дыхательной системы — частота дыхания, пульсоксиметрия. Небольшие ( 1500 мл) часто приводят к тахипноэ. Шум трения плевры при аускультации — неспецифический признак, предполагающий воспаление плевры. Ослабление дыхательных шумов при аускультации и притупление перкуторного звука появляются при наличии выпота в плевральной полости. Асимметричные дыхательные шумы при аускультации или подкожная эмфизема могут указывать на пневмоторакс.
Оценка работы сердца, включая шум трения перикарда, парадоксальный пульс — помогает выявить сопутствующую патологию сердца.
Обследование конечностей — следует оценить признаки возможного тромбоза глубоких вен. Симметричный отёк нижних конечностей может указывать на хроническую сердечную недостаточность и/или лёгочное сердце.
Обследование кожи — следует оценить признаки возможного системного заболевания соединительной ткани.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультации со специалистами проводят при трудностях в постановке диагноза или необходимости специальных процедур0.
Пульмонолог — помощь в проведении плевроцентеза, интерпретации результатов рентгенологического исследования, анализа плевральной жидкости.
Ревматолог — подозрение на ревматологический процесс.
Фтизиатр — подозрение на туберкулёзное поражение.
Инфекционист — подозрение на инфекционное заболевание.

Цели лечения: снижение боли, воспаления, минимизация побочных эффектов ЛС. Показания к госпитализации. Обычно больные с плевритом не нуждаются в госпитализации. Госпитализировать следует пациентов с плевритической болью при подозрении на угрожающее жизни заболевание0: гемодинамические нарушения, тахипноэ, гипоксемия, цианоз, кровохарканье, тромбоэмболия, тяжёлый ревматологический процесс. Пациентов просят не использовать тугих повязок (поясов) на живот или грудь, поскольку они могут затруднять дыхание. Плевральная пункция при наличии выпота в плевральной полости с эвакуацией жидкости под контролем гемодинамических показателей (АД, ЧСС). При большом объёме выпота удаление жидкости необходимо проводить постепенно. Медикаментозное лечение для ослабления боли и воспаления0.
НПВС — препараты, рекомендованные для лечения плевритической боли (например, ибупрофен 400—800 мг каждые 6 ч). НПВС не следует назначать пациентам с язвой или кровотечением из ЖКТ в анамнезе.
При невозможности применения НПВС используют парацетамол 650—1000 мг каждые 6 ч. Парацетамол не следует назначать пациентам с нарушениями функций печени; осторожность следует соблюдать при назначении парацетамола пациентам, регулярно принимающим алкоголь.
При неэффективности НПВС или парацетамола, сильной боли и сухом кашле — кодеин 30—60 мг/сут.
Отхаркивающие средства.
В зависимости от конкретной клинической ситуации применяют соответствующие ЛС (антикоагулянты, противомикробные средства, кислород и т.д.).
Обучение пациента
Пациенту объясняют, что лечение плеврита зависит от заболевания, которое его вызывает.
Объясняют, что обычный вирусный плеврит не приводит к значительным последствиям при условии соблюдения режима приёма ЛС.
При персистировании симптомов в течение нескольких недель пациента просят снова обратиться к врачу для повторного обследования и исключения других заболеваний.
Показания к консультациям специалиста. Консультацию специалиста проводят при0 • наличии серьёзного заболевания, проявляющегося плевритом • неэффективности медикаментозного лечения
• признаках угрожающего жизни заболевания (например, гипоксемия, снижение АД и др.).
Дальнейшее ведение плеврита необходимо, если симптомы прогрессируют или не улучшаются в течение 2—3 нед°.
Боль и дискомфорт должны уменьшиться через 2—3 нед после начала медикаментозного лечения.
Признаки воспаления (шум трения плевры) в результате лечения анальгетиками и НПВС должны уменьшиться.
При неэффективности медикаментозного лечения (анальгетики и противовоспалительные ЛС) следует проводить дальнейшие исследования причины заболевания.

ПРОГНОЗ
Прогноз плевритов зависит от своевременности эвакуации жидкости, проведения антибактериальной или противовоспалительной терапии, характера и адекватного лечения основного заболевания.

Использованные источники: medvuz.info

Плеврит
(воспаление плевры, плеврезия)

Болезни органов дыхания

Общее описание

Плеврит — это воспалительное заболевание плевры, характеризующееся образованием фибринозного налета на ее листках или жидкости в ее полости. Интересно отметить, что жидкость накапливается в плевральной полости при пневмонии и сердечной недостаточности в 2 раза чаще, нежели при злокачественных опухолях.

Выделяют две клинические разновидности течения плеврита: сухой и экссудативный.

Плеврит клинические рекомендации

Плеврит всегда вторичен. Он является осложнением многих болезней: опухолевых процессов, пневмонии, аллергических состояний, туберкулеза, нарушений сердечной деятельности. Главные причины, приводящие к плевритам: гнойно-воспалительные заболевания в близлежащих или лежащих удаленно органах и тканях; аллергические заболевания и системные заболевания соединительной ткани; травмы грудной клетки; недостаточность кровообращения различного происхождения; тромбоэмболия легочной артерии; нефротический синдром; цирроз печени; первичные опухоли плевры или метастатическое поражение из опухолей других органов; лейкозы.

Симптомы плеврита

  • Ощущение тяжести, боль в грудной клетке со стороны локализации плеврита.
  • Иррадиация боли в шею, плечо; изменение интенсивности боли при дыхании и наклонах туловища.
  • Одышка.
  • Повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
  • Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.
  • Расширение и выбухание межреберных промежутков на стороне поражения.

Диагностика плеврита

  • Лучевые методы диагностики, такие как рентгенография и компьютерная томография, ультразвуковое исследование сердца и плевральных полостей. Решают следующие задачи: исключают либо подтверждают присутствие выпота, определяют причину выпота, оценивают динамику процесса.
  • Плевральная пункция. Выполняется как срочная процедура при массивной экссудации, сопровождающейся смещением срединной тени, одышкой.
  • Исследование физических и химических свойств плевральной жидкости. Различают два вида плевральной жидкости: транссудат и экссудат. Экссудат является воспалительной жидкостью, а транссудат — застойной. Возможно определение крови и лимфы (хилоторакс).
  • Цитологическое исследование экссудата. При плевритах опухолевой этиологии положительный результат составляет 50–60%.
  • Бактериологическое исследование экссудата. Проводится с целью подтверждения его туберкулезного происхождения. Положительные находки при туберкулезе не превышают 8–14% случаев.
  • Биопсия плевры (пункционная игловая биопсия, торакоскопическая биопсия): эффективность достоверной диагностики увеличивается до 93% при одновременном проведении микробиологического исследования материала. Для доказательства туберкулеза наиболее эффективна биопсия в течение первых двух месяцев болезни, при метастатическом раке и мезотелиоме плевры эффективность методики достигает 95–100%.

Лечение плеврита

Лечение экссудативного плеврита возможно только в стационарных условиях. Терапия проводится комплексно и включает:

  • Применение антибиотических и химеотерапевтических препаратов при инфекционном и/или опухолевом генезе заболевания (препараты целесообразно применять внутривенно, а также вводить в плевральную полость).
  • Санирование плевральной полости путем удаления экссудата и промывания растворами антисептиков.
  • Применение десенсибилизирующих и нестероидных противовоспалительных препаратов («Преднизолон» назначают в небольшой дозировке, если подтверждена туберкулезная или ревматическая природа заболевания).
  • Повышение защитных сил организма: постельный режим, организация сбалансированного питания, употребление жидкости и поваренной соли в ограниченном количестве; внутривенное вливание препаратов витаминов групп B и C, плазмозамещающих жидкостей; занятия лечебной физической культурой в индивидуальном порядке, массаж, физиолечение; кислородотерапия (включает кислородные ингаляции, гипербарическую оксигенацию, применение кислородного концентратора).
  • Проведение симптоматической терапии при развитии осложнений со стороны других органов и систем организма.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Плеврит клинические рекомендацииПлеврит клинические рекомендацииПлеврит клинические рекомендации

Плеврит клинические рекомендацииПлеврит клинические рекомендации

  • Бутамират (Синекод) — противокашлевое средство центрального действия. Режим дозирования: сироп в виде бесцветной прозрачной жидкости с запахом ванили принимают внутрь перед едой взрослые по 15 мл 4 раза/сут. При приеме препарата следует использовать мерный колпачок (прилагается). Мерный колпачок следует мыть и сушить после каждого использования.
  • Преноксдиазина гидрохлорид (Либексин) — противокашлевое средство периферического действия. Режим дозирования: таблетки проглатывают, не разжевывая. Средняя доза для взрослых составляет 100 мг 3-4 раза/сут. (по 1 таб. 3-4 раза/сут.). В более сложных случаях доза может быть увеличена до 200 мг 3-4 раза/сут. или до 300 мг 3 раза/сут. (по 2 таб. 3-4 раза/сут. или по 3 таблетки 3 раза/сут.).
  • Кеторолак (Кетанов) — оказывает выраженное анальгезирующее, противовоспалительное и умеренное жаропонижающее действие. Режим дозирования: взрослым при приеме внутрь — по 10 мг каждые 4-6 ч, в случае необходимости — по 20 мг 3-4 раза/сут. При в/м введении разовая доза — 10-30 мг, интервал между введениями — 4-6 ч. Максимальная длительность применения — 2 сут. Максимальные дозы: при приеме внутрь или в/м введении — 90 мг/сут; для пациентов с массой тела до 50 кг, при нарушениях функции почек, а также для лиц старше 65 лет — 60 мг/сут.
  • Преднизолон (ГКС системного действия). Режим дозирования: внутрь в дозе 15-20 мг/сутки при плевритах туберкулезной и ревматической этиологии.

Рекомендации при плеврите

Рекомендуются консультации терапевта, пульмонолога, рентгенография легких.

Использованные источники: online-diagnos.ru

Плеврит у ребенка: симптомы, лечение, осложнения и клинические рекомендации

Плевритом именуют воспаление плевры – серозного слоя, обволакивающего легкие. Оболочка имеет вид просвечивающих частей легочной материи, одна из которых прилегает к легким, а вторая обертывает полость внутри. Внутри находится жидкость, что гарантирует движение двух пластов плевры при вдохе и выдохе. Ее число в норме не превосходит 10 мл. При такой болезни жидкость скапливается в излишке.

Данное проявление нередко обозначают как плевральный выпот. Подобную форму плеврита именуют выпотной, либо экссудативной. Она встречается более часто. Болезнь может иметь и сухую форму – в данном случае в плоскости плевры откладывается белок фибрин, пленка утолщается. Но, как правило, фибринозный плеврит – это только лишь первый этап болезни, что предшествует последующему формированию экссудата. Помимо этого, при заражении внутренности экссудат может быть и гнойным. Более детально о лечении и симптомах у детей плеврита легких можно узнать из статьи.

Причины

Плеврит не является первичным заболеванием. С медицинской точки зрения это состояние можно назвать осложнением, возникающим на фоне каких-то других болезней и патологий. Какие причины могут привести к появлению плеврита у детей?

Плеврит клинические рекомендации

Одной из самых частых причин является попадание в организм различных микробов, которые приводят, в свою очередь, к появлению воспалительного процесса плевральных листков. Возбудителями инфекций могут выступать представители туберкулезной специфической флоры, а также всевозможные вирусы, гемофильная палочка и стафилококки. Возбудители того или иного инфекционного заболевания могут попасть в организм различными путями, например контактно, с лимфой или кровью.

Естественно, нельзя не упомянуть о том, что возникает развитие инфекционных заболеваний и последующего их осложнения в виде плеврита при повышенной проницаемости сосудов, а также на фоне снижения иммунитета. Метапневмонический плеврит у детей может появиться из-за частых инфекций, при переохлаждении, а также при недостатке каких-либо определенных микроэлементов, нехватка которых может отразиться самым негативным образом на легких. Кроме того, данный недуг может быть вызван солнечным ударом или механическим повреждением грудной клетки.

Симптомы

Диагностика наличия плеврита у маленького пациента может быть достаточно сложной, так как симптомы бывают разнообразными. Какие симптомы наблюдаются при плеврите у детей?

Плеврит клинические рекомендации

Как только в легких начинается воспалительный процесс, это приводит к постепенному накоплению жидкости, характер которой будет зависеть от того, на какой стадии развития находится недуг, а также от типа возбудителя плеврита. Кроме того, гнойный экссудат наблюдается при одностороннем плеврите, в то время как жидкость серозная очень часто поражает две части легких у детей. Однако выявить начинающийся плеврит можно и по другим симптомам, например по постоянной одышке, а также по ухудшению общего состояния и повышению температуры тела.

Если говорить о температуре тела, то она может изменяться или оставаться на определенном уровне, в некоторых случаях такой симптом может отсутствовать вообще. Так, у ребятишек с плевритом в возрасте до одного года температура может находиться на обычном уровне, а если ее повышение и возникает, то оно будет небольшим. Следует также отметить, что у совсем маленьких ребятишек все симптомы плеврита могут быть выражены не очень четко, поэтому специалисты используют особые способы диагностики.

Диагностика

Плеврит по своей сути является вторичным заболеванием на фоне уже существующего патологического процесса в легких. Поэтому составление анамнеза больного ребенка необходимо начинать с выяснения фактов об основных заболеваниях (например, пневмония, туберкулез, ревматизм). Любые диагностические мероприятия при экссудативном плеврите у детей начинаются с внешнего осмотра и сбора жалоб больного. При недуге лечащий врач должен обратить внимание на болезненные ощущения при дыхании, неравномерное поднятие грудной клетки при вздохе, одышку, общие признаки интоксикации и воспалительного процесса в организме.

Плеврит клинические рекомендации

Для диагностирования плеврита у ребенка существуют специальные медицинские методы, которые позволят подтвердить заподозренный при осмотре диагноз, а именно:

  1. Общий анализ крови, который даст информацию о количестве лейкоцитов, ускоренной реакции оседания эритроцитов, снижении гемоглобина.
  2. Рентгеноскопия и ультразвуковое исследование при плеврите показывают наличие и локализацию скопления жидкости (либо воздуха) в плевре, а также помогают определить степень подвижности ребер и диафрагмы, увидеть степень утолщения воспаленной плевры.
  3. В случае если при проведении рентгеноскопического исследования в плевре и легких были выявлены патологические процессы, необходима плевральная пункция для получения экссудата с целью изучения на предмет биохимического и бактериологического состава.

Плеврит клинические рекомендации

Лечение

В связи с формированием плеврита на фоне иных болезней его протяжение, признаки, способы терапии во многом зависят от первоначального фактора болезненного процесса в плевре. Таким образом, первоначально клинические рекомендации плеврита у детей ориентированы на устранение первичной болезни, а терапия интересующего нас недуга уже сводится к нормализации течения патологии – снятию болевых ощущений, нормализации убывания экссудата, пресечению инфекции, нормализации дыхательной функции и т. д.

Устраняем инфекцию

Нередкого фактором патологии становятся непосредственно бактерии, по этой причине противобактериальное лечение плеврита у детей (терапия антибиотиками) более популярно. Сначала, как правило, назначают медикаменты широкого диапазона действия, а уже после получения результатов проведенной диагностики на определение инфекции и ее восприимчивости к тому либо иному веществу, находящемуся в составе препарата, назначают определенное лекарственное средство. Доза и система приема вещества зависят от установленного диагноза и опасности болезненного процесса.

Плеврит клинические рекомендации

Согласно клиническим рекомендациям, при плеврите у детей наиболее распространенные медикаменты следующие:

  1. «Ампициллин» – принадлежат к пенициллинам. Влияя на стенку микроорганизмов, перекрывают их размножение. Используется внутривенно либо внутримышечно. Дневная норма составляет — 1,5 мл (легкий уровень), 3 мл (средний), 12 мл (тяжелый уровень заболевания), однако не больше. Используют вместе с «Сульбактамом».
  2. «Имипенем» – бета-лактамный противобактериальный медпрепарат широкого диапазона воздействия. Уничтожает стенку микроорганизмов, инициируя их гибель. Дневная норма составляет – 1-3 г за 2-3 приема. Используют вместе с «Циластатином».
  3. «Клиндамицин» перекрывает сочетание белка бактерии, в результате чего пресечется ее увеличение и репродукция. Доза внутривенно и внутримышечно составляет 300-2700 мг в день, вовнутрь – 150-350 мг.
  4. «Цефтриаксон» – разрушает стенку микроорганизмов, инициируя их гибель. Дневная доза составляет 1-2 г на день внутривенно либо внутримышечно.

Снимаем воспаление

Прохождение болезни при процессах трения плевральных листков между собой сопровождается болевыми чувствами. С целью снятия боли используются нестероидные антивоспалительные вещества (НПВП) и гормоны.

Плеврит клинические рекомендации

Среди веществ категории НПВП можно отметить «Диклофенак», «Нурофен», «Нимесил», «Мелоксикам». Наиболее действенным глюкортикоидом можно назвать «Преднизолон».

Проводим детоксикацию

Бактерии в период собственного присутствия в организме отравляют его продуктами собственной жизнедеятельности, что представлены токсинами (ядом) для человека. В тот же момент погибшие патогенные бактерии содействуют развитию изнутри человека источников разложения. Данные два условия приводят к признакам интоксикации организма, инициируя исчезновение аппетита, тошноту и общее болезненное состояние.

Для выведения погибших микроорганизмов и токсинов живых представителей инфекции используется детоксикационное лечение, что содержит в себе:

  • внутривенное введение растворов глюкозы, полисахаридов («Декстран») и водно-солевых растворов;
  • применение диуретических веществ (диуретиков) – «Фуросемид»;
  • применение детоксикационных фармацевтических веществ – «Атоксил», «Альбумин».

Обильное питье при плеврите не назначается, так как излишняя жидкость повысит объем выпота в плевральной полости.

Укрепляем иммунитет

Развитие инфекционных болезней и патологий, как правило, связано с обессиленным иммунитетом, поскольку непосредственно иммунная система отвечает за противоборство организма патогенной микрофлоре. Помимо этого, интоксикация организма инфекцией в дополнение обессиливает иммунитет.

Для поддержания иммунной системы назначаются иммуномодуляторы – «Имудон», «ИРС-19», «Тимоген». Природным стимулятором функционирования иммунитета считается витамин С (аскорбиновая кислота), огромное количество которого можно отыскать в шиповнике, клюкве, лимоне, кизиле, рябине, смородине, калине.

Восстанавливаем микрофлору

При хорошем состоянии здоровья в кишечном тракте человека содержится нужная микрофлора – бактерии, что участвуют в переваривании и усвоении еды, а также в преобразовании отдельных нужных элементов из продуктов питания и последующее их поглощение организмом.

Применение противобактериальной терапии отрицательным образом влияет на нужную микрофлору, отчасти ее поглощая. По этой причине принятие лекарств зачастую сопутствуется разными второстепенными ппрепаратами. Для возобновления микрофлоры кишечного тракта назначается принятие пробиотиков – «Линекс», «Бифиформ», «Аципол».

Оперативное вмешательство

Во многих случаях при такой болезни делается плевральный прокол, что еще именуется как торакоцентез. Суть торакоцентеза состоит во внедрении в плевральное углубление под наркозом иголки, через которую из организма выводится конкретный объем воды. Это действие проводится в двух целях – взятие экссудата на диагностику, а также выведение избытка экссудата, если основное лечение не привело к требуемым последствиям, либо же в комбинации с целью мгновенного освобождения плевральной полости. Результатом такого рода манипуляции в терапевтических целях считается устранение давления с легкого, что улучшает его дыхательную подвижность, а в соответствии с этим и состояние больного.

Прием пищи

Специальных предписаний по питанию при плеврите нет. Диета назначается в связи с той либо иной болезнью, из-за которой создалась патология в плевре. Все же возможно отметить, что питание при разных, особенно инфекционных болезнях обязано складываться из продуктов, которые полны витаминов и микроэлементов. Это укрепит не только иммунную систему, но и в целом организм.

Осложнения

Своевременная терапия плеврита сможет помочь избежать многочисленных осложнений:

  • пневмония при плеврите у детей;
  • разрастание спаек в плевральной полости;
  • облитерация междолевых щелей;
  • адгезивный плеврит;
  • зарубцевание полостей плевры;
  • уплотнение листков плевры;
  • развитие плевросклероза;
  • эмпиема;
  • дыхательная недостаточность;
  • уменьшение физической активности диафрагмы.

Плеврит клинические рекомендации

Наличие или отсутствие осложнений непосредственно связано с фактором формирования патологии.

Профилактика патологии

Профилактические мероприятия при этом заболевании состоят в следующем:

  • своевременное обращение к лечащему доктору при разных патологиях, чтобы опередить переход заболевания в хроническую форму;
  • соблюдение советов по реабилитации уже после операции на пораженном месте;
  • стараться не находиться в людных местах в период эпидемий гриппа, ОРВИ, ОРЗ;
  • соблюдение правил индивидуальной гигиены;
  • не пренебрегать отдыхом и сном;
  • ежедневно проветривайте место, в котором пребываете;
  • откажитесь от курения и спиртного;
  • избегайте переохлаждения организма.

Использованные источники: fb.ru

Источник: airfrost-ufa.ru

Описание

Экссудативно-воспалительное поражение плевры встречается у людей разного пола и возраста, но чаще диагностируется у трудоспособного населения. Заболевание трудно назвать распространенным: в среднем оно развивается у миллиона человек в год.

Как правило, оно осложняет течение других болезней в разных сферах медицины:

  • травматологии;
  • фтизиатрии;
  • пульмонологии;
  • кардиологии и др.

Обратите внимание! В норме в плевральной полости всегда определяется небольшой объем жидкости – 2-10 мл. Она обеспечивает безболезненное скольжение ее внешнего и внутреннего листка во время дыхания. При рассматриваемом заболевании выпота образуется слишком много, что становится причиной его патологического скопления.

Причины и механизм развития

По происхождению все плевриты делятся на две группы – инфекционные и неинфекционные.

Таблица: Основные причины заболевания:

Обратите внимание! Примерно в 70% случаев причиной развития туберкулеза становится туберкулез.

Классификация

В медицине используется несколько классификаций воспаления плевры.

В зависимости от этиологии плевриты бывают:

  1. Инфекционными.
  2. Неинфекционными:
  • аллергическими;
  • постравматическими;
  • опухолевыми;
  • застойными;
  • диспротеинемическими;
  • ферментогенными;
  • геморрагическими.

Кроме того, выделяют первичную (идиопатическую) форму заболевания, которая встречается редко, а ее этиология не до конца ясна, и вторичную, являющуюся осложнением другой патологии.

По течению воспаление плевральных листков может быть:

  • острым;
  • подострым;
  • хроническим.

В зависимости от характера выпота выделяют:

  • экссудативный серозный;
  • экссудативный серозно-фибринозный;
  • экссудативный гнилостный;
  • экссудативный геморрагический;
  • экссудативный гнойный плеврит.

По локализации отличают правосторонний и левосторонний плевральный выпот. Экссудативный двусторонний плеврит диагностируется редко.

В зависимости от распространенности воспаление может быть:

  1. Диффузным
  2. Осумкованным:
  • верхушечным;
  • костнодиафрагмальным;
  • паракостальным;
  • диафрагмальным;
  • междолевым;
  • парамедиастинальным.

Особенности клинической картины

Клинические признаки во многом зависят от особенностей течения заболевания и объема плеврального выпота.

Субъективно больной может предъявлять жалобы на:

  • умеренные или незначительные боли в грудной клетке;
  • чувство тяжести в груди;
  • одышку;
  • рефлекторный сухой кашель;
  • признаки интоксикации: лихорадка, головная боль, слабость.

Алгоритм диагностики

Человека с подозрением на экссудативное плевральное воспаление обязательно должен осмотреть врач – терапевт или пульмонолог. При этом диагностика должна быть комплексной.

Стандартная инструкция для специалистов включает:

  • Сбор жалоб и анамнеза.
  • Объективный осмотр:
    1. вынужденное положение пациента (на больном боку);
    2. поверхностное и учащенное дыхание;
    3. несимметричность грудной клетки – разглаживание межреберных промежутков на стороне поражения;
    4. ограничение дыхательных экскурсий;
    5. симптом Винтриха – отечность нижних отделов ГК на стороне поражения;
    6. перкуторные симптомы наличия жидкости в полости плевры – притупление звука над зоной выпота, ослабление голосового дрожания, исчезновение пространства Траубе при левостороннем воспалении, смещение границ сердечной тупости в здоровую сторону.
  • Инструментальные тесты:
    1. рентгенография легких — наблюдается интенсивное гомогенное затемнение в нижней части легкого;
    2. УЗИ – наличие клиновидного эхонегативного участка, признаки смещения легочной ткани к корню;
    3. плевральная пункция – позволяет оценить физические и химические свойства экссудата.
  • Лабораторные анализы (ОАК, ОАМ) – позволяют выявить признаки воспаления.

Особого внимание заслуживает рентгенологическая картина экссудативного плеврита. Обследование проводится в передней и боковой проекциях.  По показаниям назначаются латероскопия – R-графия при положении пациента лежа на больном боку.

Диагноз «плеврит» ставится на основании интенсивного гомогенного затемнения с четкой косой границей. Средостение при этом может быть смещено в здоровую сторону (см. фото ниже).

Важно! При упорном течении заболевания проводится морфологическое исследование клеток. Диагностическая биопсия плевры при экссудативном плеврите позволяет определить точную причину образования экссудата.

Подходы к лечению

Лечение экссудативного плеврита базируется на следующих принципах:

  • эвакуация скопившейся в плевральной полости жидкости;
  • воздействие на патологию, ставшую причиной выпота.

Поскольку плеврит является многофакторным заболеванием, в его терапии могут быть задействованы различные специалисты – пульмонологи, торакальные хирурги, фтизиатры, кардиологи, ревматологи и др.

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия направлена на основное заболевание. Так, плеврит, осложняющий течение пневмоний и легочных абсцессов, лечится назначением антибиотиков.

При туберкулезе необходимо длительное применение Изониазида, Рифампицина, Пиразинамида, Этамбутола и других ПТС. Аллергические и системные патологии – показание для назначения Преднизолона и других системных глюкокортикоидов.

Патогенетическое лечение

Значительное улучшение состояния больных достигается путем назначения НПВС (Индометацина, Парацетамола) и десенсибилизирующих препаратов (KCl 10%).

Эвакуация экссудата

Плевральная пункция с откачиванием скопившегося выпота проводится по показаниям.

К ним относится:

  • значительное количество экссудата (притупление перкуторного звука до 2-го ребра и выше);
  • сильная одышка;
  • смещение органов средостения.

После эвакуации содержимого в освободившуюся плевральную полость вводят антибиотики, ГКС, протеазы.

Важно! Во избежание коллапса легкого за одну пункцию эвакуируют на более 1500 мл жидкости.

Общеукрепляющая терапия

После стихания острых явлению больному рекомендовано:

  • соблюдение диеты, насыщенной витаминами и белковой пищи;
  • ограничение жидкости и соли;
  • массаж;
  • ЛФК и дыхательная гимнастика;
  • профилактика инфекций дыхательных путей.

Несмотря на достаточно низкую распространенность, заболевание представляет серьезную угрозу и требует индивидуального рассмотрения. Дифференциальная диагностика и лечение экссудативных плевритов являются одним из важных направлений работы врача-пульмонолога.

Чем раньше патологический синдром будет диагностирован, тем быстрее получится избавить больного от страданий и восстановить работу дыхательной системы.

Вопросы врачу

Боли после плеврита

Добрый день! Полгода назад мне делали торакоскопию. Тогда суммарно из откачали 4 литра жидкости. Теперь меня беспокоят неприятные тянущие боли в груди при сильном кашле, икоте, движениях. Иногда они возникают и при глубоком вдохе. С чем связаны боли? Неужели они останутся на всю жизнь?

Здравствуйте! Скорее всего, 6 месяцев назад вам был диагностирован плеврит экссудативный – код по МКБ 10 – R09.1.  Описываемые вами симптомы могут быть как проявлением основного заболевания, которое нужно лечить, так и следствием спаек, устраняемых при помощи ЛФК. Обязательно обратитесь к пульмонологу для полного обследования.

Плеврит на фоне пневмонии

Здравствуйте! Папе 64 года, 2 недели назад резко поднялась температура до 39 градусов. Сначала лечился дома, по назначению врача я колола ему 7 дней Цефтриаксон. Температура сбивалась ненадолго приемом жаропонижающих. Потом состояние ухудшилось, появилась сильная одышка. Положили в стационар, диагноз: Крупозная пневмония, экссудативный правосторонний плеврит. Это опасно?

Здравствуйте! Крупозная пневмония в сочетании с плевритом – серьезная патология, требующая особого внимания со стороны врача, поэтому ваш папа должен обязательно продолжить лечение в стационаре. План терапии подбирается индивидуально в зависимости от лабораторных и инструментальных данных, но обязательно должен включать инъекции антибиотиков.

Источник: uPulmanologa.ru

19

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

Ставропольская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Утверждаю

зав. кафедрой

внутренних болезней №1

с курсом поликлинической

терапии А.В. Ягода

«___» _____________ 200__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА №1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

ЗАНЯТИЕ №1. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРИТОВ

Обсуждена на заседании

кафедры внутренних болезней №1

с курсом поликлинической терапии

«___» _____________ 200__

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Гладких Н.Н.

г. Ставрополь, 200__

Тема №1. Дифференциальная диагностика и лечение синдрома жидкости в плевральной полости.

Занятие №1. Клиника, диагностика и лечение плевритов

Учебные вопросы занятия:

  • этиология, патогенез и классификация плевритов;

  • клиника, диагностика фибринозного плеврита, дифференциальный диагноз;

  • лечение фибринозного плеврита, осложнения и прогноз;

  • клиника, диагностика экссудативного плеврита, показания к диагностическому торакоцентезу, дифференциальный диагноз экссудата и транссудата;

  • лечение экссудативного плеврита, показания к лечебному торакоцентезу, осложнения и прогноз.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – терапевтическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.

Материально-лабораторное обеспечение:

— учебные таблицы

— наборы рентгенограмм грудной полости

— наборы КТ грудной полости

— наборы УЗИ плевральных полостей

— наборы результатов исследования плевральной жидкости

— наборы тестовых заданий

— наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом жидкости в плевральной полости, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, проявляющихся плевритом, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

  • причины, механизмы возникновения, классификацию и аускультативные проявления плевритов;

  • алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромом жидкости в плевральной полости;

  • этиологию, патогенез, клинику и диагностику заболеваний и состояний, сопровождающихся плевритом;

  • диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (рентгенография, компьютерная томография грудной клетки, УЗИ плевральных полостей) при наличии плеврального выпота;

  • основные принципы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, возникающих на фоне плеврального выпота (дыхательная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность);

УМЕТЬ:

  • выявить ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания;

  • провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса) и выявить основные признаки заболевания, сопровождающегося появлением плеврального выпота;

  • установить и обосновать клинический диагноз заболеваний, сопровождающихся появлением жидкости в плевральной полости;

  • описать рентгенограмму больного со скоплением в плеральной полости выпота;

  • оценить результаты биохимического анализа крови, (электролиты, показатели свертывающей системы крови, показатели активности воспалительного процесса), анализа плевральной жидкости (общий, цитологический, посев) при синдроме жидкости в плевральной полости;

  • составить план обследования больного с синдромом жидкости в плевральной полости;

  • оказать неотложную помощь при состояниях (дыхательной и легочно-сердечной недостаточности), осложняющих течение плевритов;

  • проводить реанимационные мероприятия в случаях возникновения клинической смерти.

ВЛАДЕТЬ:

  • методами пальпации, перкуссии и аускультации легких;

  • интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с плевральным выпотом;

  • алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) при плеврите;

  • выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при дыхательной и легочно-сердечной недостаточности.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

  • способностью и готовностью к осуществлению профилактики плевритов;

  • способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с плевритом с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом, используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

  • способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

  • способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления жидкости в плевральной полости на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

  • способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

  • способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

  • способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики плевритов; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

  • способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

  • способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение плевритов;

  • способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

  • способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

  • способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

  • о принципах хирургического лечения плевритов.

Межпредметные связи:

  • нормальная анатомия: строение дыхательной системы

  • нормальная физиология: дыхание в норме

  • патологическая физиология: дыхание при накоплении жидкости в плевральной полости

  • пропедевтика внутренних болезней: методы исследования дыхательной системы

  • факультетская терапия: болезни плевры.

Рекомендуемая литература:

основная:

  1. Внутренние болезни: учебник / Под. ред. С. И. Рябова, В. А. Алмазова, Е. В Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз].

  2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под. ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004, Т 2. [97 экз].

  3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под. ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001, Т 2. [54 экз].

  4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под. ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005, Т 2. [34 экз].

  5. Внутренние болезни: учебник / Под. ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз].

дополнительная:

  1. 2000 болезней от А до Я / Под. ред. И. Н. Денисова, Ю. Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз].

  2. Батурин, В.А. Современные аспекты антибиотикотерапии респираторных инфекций: рук-во для врачей / В.А. Батурин, Е.В. Щетинин. – Ставрополь, 2002. [экз].

  3. Мухин, Н. А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н. А. Мухин. – М., 2006. [20 экз].

  4. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В.П. Померанцев. – М., 2001. [экз].

  5. Пульмонология: клинич. рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Гэотар-Медиа, 2005. [экз].

  6. Тестовые задания по дисциплине «внутренние болезни» для студентов 5-го курса лечебного факультета СтГМА / Сост.: А.В. Ягода, П.В. Корой, Н.Н. Гладких, А.В. Рыбас, Е.А. Кощеева. – Ставрополь, 2009. [экз].

  7. Этапы исследования респираторной функции / Ж.К. Науменко, Г.В. Неклюдова, С.Ю. Чикина и др. – Спб.: Образование, 2006. [экз].

Плевральный выпот – одно из частых патологических состояний в клинике внутренних болезней, развивается более чем при 50 болезнях человека и встречается в среднем у 5-10% больных терапевтических стационаров.

Плеврит – воспаление плевры с образованием на ее поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости. С современной точки зренияплеврит рассматривают как проявление того или иного заболевания, то есть как синдром. Выпотной плеврит считается частным случаем плеврального выпота, который может иметь как воспалительную, так и невоспалительную природу.

Скопление гноя в плевральной полости называют эмпиемой плевры.

Этиология, патогенез и классификация плевритов

Классификация плевритов

(по этиологии)

  • Инфекционные

  • неспецифические (пневмококки, стафилококки, стрептококки, бактериальные инфекты, вирусы, грибы);

  • специфические (туберкулез);

  • гнойные плевриты.

  • Неинфекционные

  • канцероматоз (метастатические опухоли плевры и легких, первичный рак легкого, мезотелиома, саркома Капоши, лимфома и лейкоз);

  • тромбоэмболия легочной артерии;

  • ревматические заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, ревматизм, волчаночноподобный синдром, вызванный лекарственными средствами – прокаинамидом, гидралазином, хинидином, изониазидом, фенитоином, тетрациклином, пенициллином, иммунобластная лимфоаденопатия, синдром Шегрена, синдрома Чарджа-Стросса, гранулематоз Вегенера);

  • травма;

  • ятрогенные поражения плевры, связанные с применением лекарственных средств (нитрафурантоин, бромокриптин, амиодарон, прокарбазин, метотрексат, эргновин, эрготамин, оксипренолол, миноксидил, метронидазол и др.);

  • синдром Дресслера, возникающий после инфаркта миокарда, операции на сердце, ангиопластики или тупой травмы сердца:

  • уремический плеврит;

  • выпоты при нарушении целостности плевральных листков (спонтанный пневмоторакс, спонтанный хилоторакс, спонтанный гемоторакс).

По локализации процесса выделяют:

  • апикальные (верхушечный плеврит);

  • костальные (плевриты реберной части плевры);

  • костодиафрагмальные;

  • диафрагмальные;

  • парамедиастенальные (плеврит, располагающийся в области средостения);

  • междолевые плевриты.

Кроме того, плевриты могут быть одно- и двусторонними.

Виды плевральных выпотов

  • Транссудаты

  • Экссудаты

  • серозно-фибринозные;

  • геморрагические;

  • холестериновые;

  • хилезные, псевдохилезные;

  • гнилостные;

  • гнойные (эмпиемы).

Патогенез плевральных выпотов

У здоровых людей плевральная полость содержит небольшой объем смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами висцеральной плевры.

Баланс между образованием и удалением жидкости может быть нарушен любым расстройством, которое повышает легочное или системное венозное давление, снижает онкотическое давление плазмы крови, повышает проницаемость каплляров или затрудняет лимфатическую циркуляцию. Работа нормального механизма удаления жидкости может быть значительно замедлена обструкцией лимфатических сосудов, которые дренирую грудную клетку.

Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом.

Транссудат

  • Повышение давления в кровеносных капиллярах плевры (сердечная недостаточность);

  • Снижение онкотического давления плазмы крови (гидремия, гипопротеинемия).

Экссудат

  • Повышение проницаемости кровеносных сосудов;

  • Анатомическая и функциональная блокада резорбционного аппарата плевры;

  • Снижение лимфооттока.

Клиника, диагностика фибринозного плеврита.

Дифференциальный диагноз

Ведущий симптом сухого плеврита – боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при натуживании и кашле, зависящая от положения тела. Боль носит колющий характер. Характерно повышение температуры тела до субфебрильных значений.

Проявления фибринозного паракостального плеврита в значительной мере маскируются симптоматикой основного заболевания (пневмонией, туберкулезом, ревматизмом), сопровождаются общей интоксикацией. Отмечаются болевые ощущения в различных участках грудной клетки и живота, усиливающиеся при дыхании, упорном кашле.

При сухом плеврите перкуторные данные могут не меняться

Пальпаторно определяется выраженная болезненность трапециевидной, большой грудной и дельтовидной мышц на стороне поражения (нередко боль иррадиирует по ходу ребер, в плечо). Боль в боку при фибринозном плеврите усиливается, если больной наклоняется в здоровую сторону. Дыхание на стороне поражения ослаблено. Шум трения плевры чаще прослушивается в местах наибольшей подвижности легких, преимущественно на ограниченных участках грудной клетки — сбоку, в нижних отделах. Иногда шум трения плевры напоминает крепитирующие хрипы, однако отличается от них тем, что не исчезает после кашля, прослушивается на вдохе и выдохе, усиливается при надавливании фонендоскопом.

При медиастинальном фибринозном плеврите, который чаще бывает ревматической этиологии, шум трения плевры носит ритмичный характер, связанный с деятельностью сердца. Клиническая симптоматика его менее выражена, чем при паракостальном плеврите.

Диафрагмальный фибринозный плеврит возникает при базальной пневмонии, чаще локализующейся в правой нижней доле. Сопровождается рвотой, болевыми ощущениями в правом подреберье, в области клювовидного отростка. При пальпации грудной клетки можно выявить ряд характерных болевых точек – у края грудины, в области 1-го межреберья, в месте прикрепления диафрагмы к грудной клетке, над остистыми отростками шейных позвонков (симптом Мюсси-Георгиевского). Иногда боль иррадиирует в верхнюю часть живота той же стороны и даже распространяется на противоположную. Междолевой фибринозный плеврит.

Апикальный фибринозный плеврит чаще всего бывает туберкулезной этиологии и располагается на верхушке легких в виде шапочки.

Фибринозный плеврит, осложняющий скрыто протекающий процесс в легких, нередко остается клинически нераспознанным и выявляется случайно.

Рентгенологические признаки сухого плеврита: высокое стояние куполадиафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних легочных границ, легкое помутнение части легочного поля.

При паракостальном фибринозном плеврите на рентгенограмме обнаруживают гомогенное понижение прозрачности легочного поля или узкую плевральную полоску на боковой поверхности ребер. При диафрагмальном плеврите отложение фибрина дает зубчатые очертания верхних контуров диафрагмы, ограничение экскурсии ее, недостаточное раскрытие реберно-диафрагмального синуса, чаще справа. Важное диагностическое значение имеет проба Манту, которая при плеврите туберкулезной этиологии дает положительный результат при более низких концентрациях туберкулина (не ниже IV разведения), в то время как при плеврите нетуберкулезной этиологии титр не превышает обычно разведения III.

Дифференциальная диагностика.

Левосторонние сухие плевриты следует дифференцировать с приступами стенокардии и инфарктом миокарда. Окончательный диагноз устанавливают на основании данных ЭКГ и лабораторных признаков инфаркта миокарда.

Медиастинальный фибринозный плеврит необходимо дифференцировать с перикардитом. При этом следует помнить, что в отличие от шума трения перикарда шум трения плевры при задержке дыхания исчезает.

Болевые ощущения в правом подреберье при диафрагмальном фибринозном плеврите иногда дают повод для ошибочного диагноза – аппендицита, холецистита, перитонита. В отличие от перитонеальных явлений при аппендиците правосторонний диафрагмальный плеврит характеризуется гиперестезией кожи, собираемой в складку, которая при глубокой пальпации живота не переходит в ощущение боли и даже уменьшается в интенсивности. Кроме того, при диафрагмальном плеврите больной избегает глубокого вдоха, но не стремится щадить живот, легко изменяет положение в постели. Отсутствие выраженной температурной реакции, связь боли с актом дыхания, незначительные изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины свидетельствуют в пользу сухого плеврита.

Усиление боли на высоте вдоха и при кашле, уменьшение или исчезновение ее при задержке дыхания, ограничение экскурсии дыхательных движений нижнего края легких отличают диафрагмальный фибринозный плеврит от базальной пневмонии.

Плевритическую боль необходимо дифференцировать от боли при переломе ребра, хондрите ребра, компрессии межреберного невра, опоясывающем лишае, остром бронхите, патологии пищевода.

В пользу плеврита будет свидетельствовать характерная рентгенологическая картина.

Патология ребер также может быть выявлена при лучевой диагностике.

Опоясывающий лишай легко диагностировать при осмотре пациента.

Подозрение на патологию со стороны пищевода требует эзофагоскопии.

Источник: StudFiles.net


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.