Послеоперационная ликворея


  1. Инфо
  2. Публикации
  3. Ликворея. Разновидности, основные симптомы, лечение

Ликворея. Разновидности, основные симптомы, лечение Ликворея – истечение цереброспинальной жидкости через мозговые оболочки и дефекты в костях черепа или позвоночника. Может быть скрытая или явная, назальная, травматическая или послеоперационная. Опасна осложнениями: менингитом, энцефалитом, миелитом и пр.


Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – вещество, постоянно омывающее головной мозг и циркулирующее по ликворопроводящим путям в субарахноидальном (расположенном под паутинной оболочкой) пространстве спинного и головного мозга. Ликворная жидкость защищает спинной и головной мозг от механических повреждений, поддерживает постоянное внутричерепное давление, метаболические и трофические процессы между кровью и клетками мозга.

Ликворея – истечение (потеря) спинномозговой жидкости вследствие нарушения целостности твердых мозговых оболочек через естественные или образовавшиеся после травмирования отверстия в черепных костях или позвоночнике или после нейрохирургических операций.

В естественном состоянии ликвор представляет собой бесцветную прозрачную маслянистую жидкость. При подключении воспалительных процессов он может приобретать помутнение или становиться кровянистым. Достаточно часто истечение цереброспинальной жидкости протекает практически незаметно для больного, например, через носовые ходы в носоглотку или через ушные раковины или просачивается в подкожную клетчатку и накапливается там.

Причины возникновения заболевания

Основным условием возникновения ликвореи является разрыв или дефект твердых мозговых оболочек, который может произойти при:

  • черепно-мозговых травмах с повреждениями костных структур основания (например, дна переднечерепной ямки, костей височной пирамиды и пр.);

  • черепно-мозговых травмах с повреждениями костей свода черепа (пазухи лобной пластины);
  • повреждении костей решетчатой пазухи, расположенной в носоглотке после выполнения ЛОР-процедур (промывания, дренирования) или хирургических вмешательств;
  • после нейрохирургических операций на позвоночнике, спинном или головном мозге с наложением швов, через которые просачивается ликвор;
  • инвазивно разрастающихся опухолях, локализующихся у основания черепа;
  • врожденных аномалиях развития центральной нервной системы (например, черепно-мозговые и спинномозговые грыжевые выпячивания с разрывом оболочек) и пр.

Истечение ликвора опасно не только резким снижением внутричерепного давления, но и высокой вероятностью инфицирования ликворопроводящей и кровеносной системы, спинного и головного мозга. Тяжелыми осложнениями заболевания могут быть: менингит, энцефалит, миелит.

Разновидности ликвореи

В зависимости от места локализации патологических процессов разделяют ликворею:

  • Назальную или носовую (наступает при повреждении или переломах пластин решетчатой кости или клиновидных костей носоглотки). Ликвор выходит в полость носоглотки не только в горизонтальном положении, но и в вертикальном, раздражает верхние дыхательные пути, вызывая кашель и хронический бронхит.
  • Ушную (наступает при переломах пирамиды височных костей). Цереброспинальная жидкость выходит наружу через слуховой ход, увлажняя подушку.
  • Послеоперационную (проявляется при недостаточно туго наложенных послеоперационных швах или при начавшихся воспалительных осложнениях после перенесенного хирургического вмешательства). Жидкость вытекает через швы.
  • Травматическую. В месте повреждения травмой (перелом позвоночника или костей черепа) мозговой оболочки.

В зависимости от проявления признаков:

  • Скрытую. Истечение ликвора происходит в замкнутую полость тела, накапливается, образуя гематому и очаг воспаления, невидимый невооруженным глазом.
  • Явную. Например, при спинномозговой грыже могут образовываться мешочки с накопившейся жидкостью, затем переходить в свищи, через которые и будет выходить ликвор.

Выход спинномозговой жидкости наружу происходит с характерной периодичностью (в зависимости от локализации патологии) от нескольких секунд до1-2 минут. При этом истечение может быть капельным или струйным, прекращаться при изменении положения тела или головы, и усиливаться при резких движениях или напряжении.

Первичная ликворея наступает сразу же после наступления травматического повреждения или после проведения операции. Вторичная – возникает через некоторое время после дефекта мозговых оболочек, жидкость скапливается подкожно, а затем образует свищ.

Основные симптомы

Ликворея проявляется следующими признаками:

  • Истечением цереброспинальной жидкости из носа и ушных раковин преимущественно с одной стороны. Выход жидкости происходит из травматически поврежденных кожных покровов или через послеоперационные швы.

  • Истекаемая жидкость прозрачная. Если она имеет мутноватый, бледно-розовый или с кровяными вкраплениями цвет, то в организме уже присутствует воспаление.
  • Выход жидкости усиливается при наклонах головы вперед и/или в стороны, напряжении тела, резких движениях, физических нагрузках.
  • Возникают нарушения сна, тупая головная боль или тянущее ощущение в затылке, связанное со снижением внутричерепного давления.
  • Хронический кашель из-за постоянного раздражения истекаемым ликвором слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей.

Назальные и ушные ликвореи чреваты развитием бронхитов и пневмонии, при попадании в желудочно-кишечный тракт могут вызвать гастрит, дисфункцию или воспаление кишечника. Однако самым опасным осложнением считается воспаление головного или спинного мозга и пневмоцефалия (проникновение воздуха в полость черепа).

Диагностика и лечение

Для уточнения диагноза ликвореи и с целью выявления возможных аномалий и повреждения костей черепа проводят серию рентгенографических томограмных снимков. Для исключения серозного ринита проводят забор отделяемой жидкости и исследуют ее на содержание сахара (сахар содержится в спинномозговой жидкости и дает отрицательный результат при рините).

Церебральная фистулоцистернография проводится при помощи введения в подпаутинное пространство оболочек спинного мозга контрастного изотопного вещества. Наблюдение за передвижением контраста к головному мозгу и в нем проводится рентгенографическими аппаратами в прямой и боковой проекции. Направление перетекания раствора регулируется наклонами и поворотами головы пациента.


При травматических повреждениях позвоночного столба или черепа используют обычные рентгеновские снимки, а для уточнения изображения – МРТ или КТ исследования. При подозрении на образование воспалительных процессов проводят люмбальную пункцию (забор ликвора для лабораторного обследования).

Пациенты с ликвореей немедленно госпитализируются в неврологическом или нейрохирургическом отделении. При назальном истечении голове придают возвышенное положение и начинают дигедратирующую терапию (обезвоживание организма). Постельный режим сохраняется на протяжении двух-трех недель. Не рекомендуется делать резких движений или напрягать тело, необходимо найти положение, при котором выход ликвора прекращается или становится минимальным.

При необходимости проводят наружное дренирование ликворного скапливания для предотвращения закрытия свища, что может случиться при активизации воспалительных процессов. Обязательно подключают противовоспалительную антибактериальную и сульфаниламидную терапию, а по мере необходимости вводят обезболивающие препараты общего или местного назначения.

При несостоятельности консервативного лечения на протяжении длительного периода пациенту предлагается хирургическая операция по герметизации черепной полости, пластической коррекции твердых мозговых оболочек или позвоночного канала костями позвоночника. Ликворные свищи могут быть закрыты наложением более глубоких швов в мягких тканях посредством нейрохирургических манипуляций.


Но и классическое лечение и операция требуют полного покоя больного, положительного психологического настроя, ухода медперсонала, ограничения физических нагрузок и длительного времени реабилитации.

Источник: www.spina.ru

Что провоцирует проблему

Основной фактор, влияющий на развитие ликвореи — это травмы или дефекты твердой мозговой оболочки. Повреждение происходит вследствие:

  • черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости основания черепа (пирамида височной кости, дно передней черепной ямки);черепно мозговая травма
  • черепно-мозговых травм, при которых повреждаются кости свода черепа (лобная пазуха)
  • нейрохирургического вмешательства в позвоночник, спинной или головной мозг (ликвор истекает через послеоперационные швы)
  • роста патологических новообразований, расположенных в области головного мозга;
  • врожденных аномалий центральной нервной системы (грыжи в области спинного или головного мозга);
  • врожденных или приобретенных анатомических дефектов черепа (дефект в клиновидном синусе, решетчатой кости, ситовидных пластинках, задней стенке лобной пазухи, пирамиде височной кости, задней и средней черепных ямках, крыше барабанной полости);

  • травм пазух решетчатой кости, как результата ЛОР манипуляций (дренирования, промывания, извлечения инородных предметов, удаления полипов);
  • заболеваний соединительной ткани (синдром Марфана), которые вызывают значительное утончение твердой оболочки мозга, гиперподвижность суставов;
  • патологических процессов в головном мозге и костях черепа (дизэмбриогенетическое, опухолевое, воспалительное происхождение).

Ушная ликворея у детей вызвана врожденной аномалией развития лабиринта, что благоприятствует появлению глухоты и менингита. У взрослых она вызвана выпиранием паутинной мозговой оболочки из-за дефекта (врожденного) в верхней стенке барабанной полости или дефекта (приобретенного из-за динамических факторов) паутинной мозговой оболочки.

Клиника заболевания

Определить наличие ликвореи можно по следующим симптомам:

  1. Вытекание ликвора (прозрачной, светлой жидкости, иногда с прожилками крови, или бледно-розового цвета). Истечение Вытекание ликворацереброспинальной жидкости имеет периодичность и длится до 2 минут, может быть обильным и скудным, струйным и капельным. Назальная ликворея – происходит из одной ноздри, и преимущественно при наклонах головы вперед. Истекание из ушей – происходит при наклоне головы в сторону. Истекание из мест травмирования позвоночника или костей черепа (в случае черепно-мозговых травм вытекает ликвор, смешанный с кровью).

  2. Кашель, преимущественно во время сна, вызванный попаданием спинномозговой жидкости в бронхи и трахею.
  3. Головные боли (тупой характер) из-за снижения внутричерепного давления, вызванного вытеканием ликвора. Могут возникать при минимальных физических нагрузках, при смене положения тела.
  4. Обезвоживание – наступает при длительном течении ликвореи. Проявляется в виде сухости кожи, слизистых оболочек, снижения веса.
  5. Снижение обоняния, зрения, слуха.

Формы нарушения

Классифицировать данное состояние можно в зависимости от различных признаков: от формы проявления, от места истечения, от причины.

По форме проявления ликворею делят на явную (спинномозговая жидкость выделяется) и скрытую (ликвор не выделяется наружу, проглатывается).

В зависимости от причины развития можно разделить на первичную (развивается после операционного вмешательства, травмы) и вторичную (возникает через некоторое время из-за ликворного свища).

В зависимости от локализации вытекания спинномозговой жидкости ликворея бывает:

  • спинальная – истекание происходит из дефекта, травмы позвоночника;
  • раневая (послеоперационная) – жидкость вытекает через послеоперационную рану;
  • ушная – вытекание жидкости из ушей (вследствие перелома пирамиды височной кости);
  • назальная – ликвор выделяется через нос (вследствие травм костей черепа).

Диагностические критерии

Ликворея выявляется во время осмотра и после исследований. К методам диагностики относят:

  • сбор анамнеза – помогает определить время появления первых признаков состояния (вытекание прозрачной жидкости); определить МРТ головыдействия которые могли вызвать развитие состояния (травмы, операции);
  • обследование у невролога – направлено на обнаружение дефектов и травм позвоночника, черепа, перелома основания черепа, вытекание спинномозговой жидкости из носа и ушей;
  • тест на содержание глюкозы в жидкости (ликвор содержит большое количество глюкозы);
  • тест на содержание тау-белка (содержится только в цереброспинальной жидкости);
  • используется компьютерная томография и магниторезонансная томография – позволяют выявить повреждение костей черепа путем послойного изучения строения головного мозга;
  • цистернография с применением рентгеноконтрастных препаратов;
  • проба масляного пятна – носовым платком промокают вытекающую жидкость (цереброспинальная жидкость оставляет масляные пятна, после засыхания платок остается мягким).

Также может быть рекомендовано посещение и консультация нейрохирурга, отоларинголога, травматолога.

Цели и методы терапии

Больные с ликвореей нуждаются в госпитализации в неврологический или нейрохирургический стационар, лечение включает консервативные и оперативные методы.

Зачастую процесс лечения начинают с применения консервативных методов, которые позволяют уменьшить выделение ликвора, снизить ликворное давление, создать условия для остановки ликвореи. К нехирургическим методам относят:

  • предотвращение напряжения в области живота, высмаркивания;
  • поддерживание головы в приподнятом положении для остановки выхода спинномозговой жидкости;
  • применение мочегонных препаратов, которые снижают внутричерепное давление;
  • люмбальный дренаж – позволяет снизить ликворное давление в черепе за счет снижения внутричерепного давления;
  • прием антибиотиков с целью лечения и предотвращения инфекционных заболеваний;
  • прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

оперативное вмешательство на головном мозгеВ случае, когда консервативное лечение не приносит положительного результата, прибегают к оперативным методам терапии.

Проводятся шунтирующие, транскраниальные и трансназальные операции. Зачастую применяются эндоскопические методы, однако они редко применимы при ушной ликворее.

Оперативная терапия направлена на хирургическое устранение травмы или дефекта черепа и твердой оболочки мозга, сшивание раны; удаление из головного или спинного мозга полости с ликвором.

Чем опасно?

Опасность ликвореи заключается в возможных осложнениях. К таким последствиям относят:

  • менингит – возникает из-за попадания инфекции из носовой полости вместе с ликвором в полость мозга;
  • головная боль – из-за истекания спинномозговой жидкости снижается внутричерепное давление;
  • пневмоцефалия – попадание воздуха в церебральные оболочки, желудочки мозга, вещество мозга;
  • пневмония и бронхит – вследствие проникновения спинномозговой жидкости в дыхательные пути;
  • гастрит, дисфункция или воспаление кишечника – возникают из-за попадания и скопления цереброспинальной жидкости в желудке.

Источник: NeuroDoc.ru

Ликворея — это истечение спинномозговой жидкости (ликвора). Спинномозговая жидкость может вытекать из носа, уха при одновременном повреждении костей основания черепа и твердой мозговой оболочки, а также после нейрохирургических операций в результате неплотного смыкания краев кожного шва или образования вторичных ликворных свищей.

Ликворея (от лат. liquor — жидкость и греч. rhoia — истечение) — это истечение спинномозговой жидкости наружу при травмах черепа, ранениях позвоночника, после черепно- и спинномозговых операций, иногда — как осложнение опухоли мозга, мозговой грыжи, гидроцефалии и др. Ликворея из субарахноидальных пространств или желудочков мозга возможна через рану, между швами после операций, из носа или наружного слухового прохода при переломах основания черепа или через узуру покровов, например при менингоцеле.

Ликворея проявляется промоканием повязки и подушки под головой больного прозрачной или кровянистой жидкостью (явная ликворея). При повреждении основания черепа спинномозговая жидкость может попадать в носовые ходы и оттуда аспирируется или заглатывается больным (скрытая ликворея). Следует также различать ликворею: 1) первичную, или раннюю (наступает непосредственно после травмы или операции); 2) вторичную, или позднюю (ликворный свищ, возникает после инфекционных осложнений в более поздние сроки). Длительная первичная ликворея может перейти в ликворный свищ, если разовьется менингит, энцефалит или хориоэпендимит.

По источнику ликвореи и ликворные свищи делят на субарахноидальные (в том числе цистернальные) и желудочковые. Особое место занимает спинальная ликворея при проникающих ранениях позвоночника, после операций на нем или при врожденных уродствах, например при изъязвлении мозговых грыж. Ликворея после ранений черепа крайне неблагоприятна; она ведет к массивной потере жидкости, создает угрозу проникновения микрофлоры в ликворные пространства и их тяжелой инфекции.

Вид раны при ликворее характерен. Рана быстро очищается от мозгового детрита и крови, становится чистой и влажной. Мозговое вещество не тускнеет (от высыхания), а наоборот, под влиянием постоянного увлажнения приобретает характерный зеркальный блеск. Через 1—2 мин. можно заметить накапливание ликвора в каком-либо углублении раны («озерко»). Пробы Пуссепа, Квеккенштедта, Стуккея усиливают ликворею.

Общее состояние раненых бывает обычно тяжелым. Помимо общих и очаговых симптомов, развиваются обезвоживание головного мозга и запустение («коллапс») желудочков, способствующее мозговой гипотензии. Последняя в начальных стадиях проявляется сильными головными болями, усиливающимися при подъеме головы, сухостью во рту, жаждой, уменьшением количества мочи, общей слабостью, а в поздних — симптомами менингита, гипертермией, развитием кахексии и комы, что чаще бывает при повреждении желудочков. Поясничная пункция при этом часто бывает «сухой».

Цистернальная ликворея наблюдается при ранениях лобно-височно-орбитальной, височно-сосцевидной областей или задней черепной ямки и при закрытых переломах основания черепа, когда повреждены лобные пазухи, решетчатая кость, пирамида височной кости и др. Из цистерн основания мозга жидкость чаще выделяется по каплям через нос или истекает из наружного слухового прохода. Подобные ликвореи опасны развитием риногенного или отогенного менингита.

Первичная желудочковая ликворея обычно сопровождает тяжелые ранения с повреждением глубинных отделов мозга. При этом в первые сутки истечение жидкости очень обильно; затем, по мере утраты ликвора, оно уменьшается. Раневой канал начинает зиять, мозг западает. Быстро нарастает истощение раненого.

Лечение первичной ликвореи состоит прежде всего в ранней радикальной обработке черепно-мозговой раны с наложением глухого шва и химиотерапией (см. Черепно-мозговая травма). Дегидратация — по показаниям (чаще при цистернальных ликвореях). В ранних случаях назальной ликвореи при переломах основания черепа хороший эффект дают сухоядение, назначение адреналина, слабительных и мочегонных средств. Иногда эффективна люмбальная пункция с обильным извлечением жидкости и введением в субарахноидальные пространства воздуха или кислорода. При упорной ликворее приходится ставить постоянный хлорвиниловый люмбальный дренаж по В. И. Гребенюку или оперировать (ревизия места перелома на основании черепа, закрытие дефекта твердой мозговой оболочки и кости). При послеоперационной ликворее производят люмбальные пункции, медикаментозную дегидратацию и (предварительно побрив волосы вокруг места истечения жидкости) накладывают дополнительный шов через всю толщу покровов или заклеивают точечное отверстие коллодийной повязкой.

Ликворные свищи (рис.) — это обычное следствие энцефалита, менингита, абсцесса, вызывающих распад мозговой ткани и перфорацию желудочка. Явлений гипотензии при этом часто не бывает; ликвор выделяется обильно.

ликворный свищ
Желудочковый ликворный свищ (схематически)

Обычно имеется протрузия мозга, поддерживающая энцефалит, происходит инфицирование желудочков и развитие базилярного менингита. Лечение ликворных свищей направлено на ликвидацию инфекционного осложнения, приведшего к образованию свища, и применение общеукрепляющих средств для борьбы с кахексией и обезвоживанием организма. Антибиотики (с учетом флоры, выделенной из раны и ликвора), переливание крови, парэнтеральное введение больших количеств жидкости до закрытия свища и энергичная дегидратация при его закрытии, внимательный уход — неотъемлемые части терапии этого грозного осложнения. Местно применяют долгосрочные повязки (при субарахноидальных свищах) или повязки с гипертоническим раствором (при желудочковых свищах и протрузии мозга), облучение раны ультрафиолетовыми лучами, защита выбухающего мозга ватно-марлевым «бубликом» и т. д.

Спинальная ликворея и ликворный свищ требуют быстрого оперативного лечения — иссечения стенок свища и наложения глухих швов на рану. Обязательно применение антибиотиков и дегидрирующей терапии.

В ряде случаев приходится производить люмбальные пункции 1—2 раза в день (до заживления раны) или ставить постоянный люмбальный дренаж для периодического выпускания ликвора.

Особенно опасна ликворея при изъязвлении мозговой грыжи. В этих случаях показано срочное радикальное оперативное вмешательство (см. Головной мозг, грыжи, Spina bifida) «под защитой» антибиотиков.

Источник: www.medical-enc.ru

КАТАМНЕЗ

Для объективизации исходов лечения больных с длительной посттравматической базальной ликвореей при использовании различных вариантов хи­рургических вмешательств необходимо анализиро­вать как ближайшие, так и отдаленные результаты.

Состояние при выписке оперированных боль­ных оценивается на основании данных контрольно­го обследования (включая отоневрологическое). Отдаленные результаты оцениваются по данным катамнеза. Последующая обработка совокупности этих данных позволяет выработать рабочую схему для индивидуального подхода к выбору оптималь­ного хирургического вмешательства.

По данным Института нейрохирургии в ближай­шем послеоперационном периоде ликворея прекра­тилась у 134 из 145 (92,4 %). Одновременно улучши­лось общее состояние, нормализовался психичес­кий статус, прекратились головные боли и другие проявления гипотензионного синдрома.

У 26 больных ликворея рецидивировала; у II — в течение первого месяца послеоперационного пе­риода и у 15 — в более поздние сроки после опера­ции. Однако изменились вариант истечения ликвора (из постоянного на периодический) и его ха­рактер (из умеренного на скудный).

Наилучшие результаты после операции были достигнуты при сочетании интракраниального вмешательства с дренированием люмбального ликвора.

При выполнении оперативного вмешательства по поводу непрекращающейся назальной ликвореи в течение первого месяца после травмы с приме­нением (в 69 наблюдениях) в ходе операции фибрин-тромбинового клея процент рецидивов лик­вореи был значительно ниже.

Летальных исходов после операции не было.

Для более полного представления о состоянии пациентов в отдаленном послеоперационном пери­оде был изучен катамнез на глубину до 13,5 лет.

Из 26 наблюдений с послеоперационными (в ближайшем и отдаленном периодах) рецидивами в 12 — ликворея была эпизодической (2—3 раза в год) при отсутствии менингита. Повторно опери­ровано 14 больных; 8 из них выполнено люмбопе-ритонеальное шунтирование, 4 — пластика фисту­лы транскраниальным доступом и двоим — тран-назальным. При контрольных осмотрах признаков явной ликвореи не выявлено.

Глобальным показателем исходов оперативного лечения ПБЛ является социальный статус боль­ных после устранения ликвореи.

Изучение катамнеза у 87 пациентов на глубину от трех месяцев до 13,5 лет показало следующие ре­зультаты по шкале комы Глазго: хорошее восста­новление — 70,1 %, умеренная инвалидизация — 27,6 %, грубая инвалидизация — 2,3 %. Однако мы считаем, что исходы лечения ЧМТ и ее послед­ствий, и в частности ПБЛ, более корректно оце­нивались по дифференцированной шкале исходов ИНХ (Доброхотова Т.А., 1990). При таком уточнен­ном подходе графа «хорошее восстановление по шкале исходов Глазго» разделяется на 4 рубрики и применительно к нашему материалу выглядит сле­дующим образом: 1) полное восстановление тру­доспособности, работает на прежнем месте — 42,5 %; 2) трудоспособность снижена незначитель­но, работает на прежнем месте — 20,7 %; 3) рабо­тает на прежней работе с ограничением нагрузки — 4,6 %; 4) работает на менее квалифицированной работе, III группа инвалидности — 2,3 %; 5) II груп­па инвалидности — 27,6 %; 6) I группа инвалид­ности — 2,3 %. При этом важно подчеркнуть, что причинами умеренной и грубой инвалидизации яв­ляются другие последствия ЧМТ, а не ПБЛ. По­нятно, что успешное оперативное лечение ликво­реи не могло решить в этих случаях задачу восста­новления трудоспособности пострадавших.

Таким образом, у подавляющего большинства больных хирургическое лечение базальной ликво­реи оказалось адекватным и привело к полному исчезновению этого опасного последствия череп­но-мозговой травмы (хотя, разумеется, могли ос­таться иные, инвалидизирующие больного, послед­ствия перенесенной ЧМТ).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, очевиден значительный прогресс в диагнос­тике и хирургическом лечении ПБЛ. Применение комплексного лечения, включая своевременное оперативное вмешательство на ликворной фисту­ле, приводит, в подавляющем большинстве случа­ев, к выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности.

Но проблему нельзя считать полностью решен­ной. Даже при применении микрохирургической тех­ники, аутопластики, фибрин-тромбинового клея, а также системы длительного наружного дрениро­вания ЦСЖ все же возможны рецидивы ликвореи (от 1,7 % до 27 % наблюдений после первой попыт­ки закрытия ликворной фистулы и до 10 % — после повторных операций). Поэтому не­обходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики и техники хирургических операций, что откроет новые возможности в улучшении ре­зультатов лечении посттравматической базальной ликвореи.

Источник: medbe.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.