Свищ в легком что это

Консервативное лечение внутренних бронхиальных свищей начинается, как правило, с мероприятий, которые преследуют две основные задачи: санацию полостей, очагов гнойного процесса и ликвидацию свищей, патологических полостей. Вопрос о ликвидации стойких внутренних бронхиальных свищей должен решаться только после тщательной санации полости и основного очага гнойного процесса.

Среди эндоскопических мероприятий, применяемых для ликвидации внутренних бронхиальных свищей (особенно при несостоятельности или свище культи бронха после операций на легких), различают: удаление лигатур из культи бронха, так как они при развившемся бронхиальном свище поддерживают хроническое воспаление в стенке бронха; прижигание слизистой оболочки культи бронха в области свищевого отверстия химическими препаратами, разрушающими эпителиальную выстилку свища и стимулирующими рост грануляционной ткани; эндобронхиальное закрытие дефекта культи бронха с помощью цианакрилатного клея и биологических пластических материалов.

Оперативное лечение внутренних бронхиальных свищей включает в себя и ликвидацию остаточной плевральной полости.

При небольших бронхоплевральных свищах, удовлетворительном состоянии легочной ткани, не очень плотных фибринных напластованиях на висцеральной плевре, хорошо санированной полости операцией выбора является декортикация легкого с ушиванием и инвагинацией бронхиального свища. Если же декортикация невозможна, выполняется торакопластика, нередко в сочетании с одним из методов мышечной пластики бронхиального свища. Наличие бронхиального свища и выраженного гнойно-деструктивного процесса в легком по типу хронических абсцессов, бронхоэктазий является показанием к резекции доли или всего легкого.

Наиболее сложная задача стоит при лечении больных со свищом культи бронха после пневмонэктомии. При первичной несостоятельности культи в первые 1–2 дня (до развития эмпиемы) выполняются реторакотомия и повторное ушивание культи главного бронха с обязательной тщательной плевризацией ее. При длинной культе целесообразно произвести ее реампутацию.

Если же диагностирована вторичная несостоятельность культи главного бронха, ушивание ее и тем более операции на трахее в условиях острой эмпиемы плевры бесперспективны. В таких случаях необходимо срочное дренирование плевральной полости для обеспечения оттока экссудата (гноя) и предупреждения аспирации его в бронхи другого легкого. Оперативное закрытие свища культи главного бронха предпринимается только после тщательной санации полости эмпиемы и значительного улучшения состояния больного.

Известны три группы оперативных вмешательств на главных бронхах при бронхиальных свищах после пневмонэктомии:

1) операции на культе бронха через полость эмпиемы – реампутация и ушивание культи главного бронха в сочетании с 7–10-реберной торакопластикой.

а)б)

Рис. 4. Транстернальная трансперикардиальная окклюзия бронха: а) продольное рассечение грудины; б) выделение культи главного бронха через переднее средостение после отведения в сторону дуги аорты и верхней полой вены.

2) операции на главных бронхах через средостение – трансстернальная трансперикардиальная окклюзия бронха (вскрывают перикард, выделяют и перевязывают культю легочной артерии, а после этого тупым и острым путем выделяют основание культи главного бронха и ушивают его аппаратом УО или УКБ; ушитую культю бронха отсекают от трахеи, дефект в трахее ушивают, затем дренируют средостение двумя дренажами: от бифуркации трахеи через полость перикарда и через отдельный прокол около мечевидного отростка);

в)

г)

Рис. 4. (продолжение): последовательные этапы пересечения главного бронха и ушивания дистального и проксимального концов его.

3) операции из контралатерального доступа со стороны другой плевральной полости – выделение и ушивание аппаратом основания культи, отсечение ушитой культи от трахеи и ушивании отверстия в периферическом отделе культи; линию швов на трахее плевризируют.

При бронхоорганных свищах патологический процесс в легком поддерживается и нарастает из-за попадания содержимого желудочно-кишечного тракта или желчных путей в бронхиальное дерево. Поэтому при длительном существовании бронхоорганных свищей производится не только разъединение свища, но и резекция части легкого вплоть до пневмонэктомии.

При пищеводно-респираторных свищах в процессе предоперационной подготовки с целью профилактики заброса пищевых масс в трахеобронхиальное дерево и для ликвидации острых воспалительных явлений в легочной паренхиме применяют паллиативную операцию – наложение гастростомы с перевязкой абдоминального отдела пищевода.

ВОПРОСЫ.

1. Что такое бронхиальный свищ?

2. Какие существуют виды бронхиальных свищей в зависимости от этиологии?

3. Какие существуют виды наружных бронхиальных свищей?

4. Какие существуют виды внутренних бронхиальных свищей?

5. Какие факторы играют важную роль в патогенезе бронхиальных свищей?

6. Какие жалобы предъявляет больной при наружных бронхиальных свищах?

7. Что позволяет выяснить фистулография при бронхиальных свищах?

8. Какие контрастные исследования используют для проведения фистулографии?

9. Какие особенности имеет клиническая картина бронхоорганных свищей?

10. Какие существуют способы консервативного лече­ния наружных бронхиальных свищей?

11. Какие существуют способы оперативного закрытия наружных бронхиальных свищей?

12. Какие существуют способы оперативного закрытия внутренних бронхиальных свищей?

13. Какие оперативные вмешательства выполняют на главных бронхах при бронхиальных свищах после пневмонэктомии?

Источник: StudFiles.net

Что такое Бронхиальные свищи

Бронхиальный свищ — собирательное понятие, включающее различные приобретенные состояния, при которых после травмы, специфического или неспецифического процесса в легком возникает стойкое патологическое сообщение между бронхом (или бронхами) и полостью в легочной ткани, плевральной полостью, одним из органов или атмосферным воздухом (через дефект грудной стенки).

Что провоцирует Бронхиальные свищи

По этиологическому фактору различают бронхиальные сви щи посттравматические, как следствие острых и хронических нагноений и послеоперационные.

Число бронхиальных свищей после огнестрельных ранений особенно возросло в период Великой Отечественной войны (А. Н. Беркутов, А. В. Вишневский, Ю. Ю. Джанелидзе и др.). По данным Н. И. Григорьева (1946), Д. Е, Панкратова (1949) и др., частота их после проникающих ранений груди колеба лась от 1 до 5 %. Эти цифры значительно возросли (до 30%) с момента внедрения в клиническую практику пневмон- и лоб-эктомий. По мнению ряда авторов, бронхиальные свищи пре имущественно возникают после лоб- и билобэктомий. Другие, напротив, полагают, что они осложняют главным образом пнев-монэктомии (11,2%), а после лоб- и билобэктомий они наблю даются в 2 раза реже. Большое число бронхиальных свищей отмечалось в период внедрения в грудную хирургию сшиваю щих аппаратов типа УКЛ и УКБ, используемых для обработки корня легкого или его доли. С улучшением техники операций и, в частности, с использованием раздельного лигирования эле ментов корня легкого количество осложнений, в том числе и бронхиальных свищей, намного уменьшилось, хотя и остава лось значительным.

Частота возникновения бронхиальных свищей во многом за висит от характера патологического процесса, по поводу кото рого предпринимается операция. При доброкачественных про цессах частота бронхиальных свищей после операции состав ляет 2%, при злокачественных-10%, а при нагноительных заболеваниях легких она достигает 14%. Придавая особое зна чение регенеративной способности стенки бронхов, ряд хирур гов полагали, что в генезе бронхиальных свищей воспалитель но-дегенеративным изменениям следует отводить решающую роль. По мнению многих авторов, с этим фактором неразрыв но связан другой, не менее важный, а именно: активность микробной флоры в легком и плевральной полости.

Патогенез (что происходит?) во время Бронхиальных свещей

Механизмы возникновения бронхиальных свищей могут быть различными. В результате травмы или ранения по ходу раневого канала развивается инфекция, создавая предпосылки к возникновению острого нагноительного процесса в легочной ткани, а в плевральной полости — эмпиемы плевры. При неблагоприятном течении заболевания между бронхиальным деревом и плевральной полостью может сформироваться сообщение (свищевой ход), которое с течением времени покрывается многослойным плоским эпителием, исходящим из бронха.

Возможны и иные варианты происхождения бронхиального свища: например, после прорыва в плевральную полость нагно-ительного процесса (абсцесс, гангрена и пр.), первично развивающегося в легком, может возникнуть стойкая бронхоплев-ральная фистула. Если абсцесс дренируется в один из бронхов, а не в плевральную полость, образуется бронхолегочная форма свища.

Патологическая анатомия. Бронхиальный свищ характеризуется наличием стойкого патологического хода, выстланного эпителиальной или грануляционной тканью и, как отмечалось выше, соединяющего бронх (или бронхи) с грудной стенкой, полостью плевры и прилежащими тканями или органами.

Симптомы Бронхиальных свещей

Свищи, открывающиеся на поверхности грудной стенки, называются бронхокожными. Различают губо-видные и каналовидные бронхиальные свищи. Наиболее часто встречается их второй вариант, когда бронх сообщается с грудной стенкой посредством извитого канала различной величины.

Бронхоплевральные свищи характеризуются тем, что бронх контактирует непосредственно с полостью плевры. Если в полость эмпиемы на ограниченном или большом протяжении открывается множество бронхиальных свищей, создается картина так называемого «решетчатого легкого».

При бронхо легочных свищах бронх (чаще бронхи) сообщается с одной или несколькими полостями в легочной ткани, образовавшимися после различных нагноительных или специфических процессов.

Более редкими видами свищей являются бронхоорганные: бронхопищеводные, бронхожелудочные, бронхожелчные и др.

Клиника бронхиальных свищей бывает разнообразной и во многом зависит от их происхождения, вида, количества и сообщения с органами и тканями. По клиническому течению, с практической точки зрения, бронхиальные свищи удобно делить на 3 группы: 1) бронхиальные свищи, являющиеся основным субстратом заболевания; 2) бронхиальные свищи, сопутствующие или поддерживающие эмпиему плевры; 3) бронхиальные свищи, сопутствующие и осложняющие нагноительные процессы в легком.

Первую группу составляют преимущественно бронхокожные свищи, основным клиническим проявлением которых являются постоянные слизисто-гнойные выделения из свищевых ходов, изнуряющие и травмирующие психику больного. После снятия повязки зачастую появляется кашель, иногда мучительный.

Более тяжелую, вторую, группу представляют собой лица, у которых бронхиальные свищи сочетаются с эмпиемой плевры. Клиническая картина их мало чем отличается от клиники хронической эмпиемы плевры. Прогрессирующая гнойно-резорбтивная лихорадка независимо от объема и локализации эмпиемы существенно влияет на облик и состояние больных.

течением времени и прогрессированием заболевания наступает истощение больного, появляется одышка. Одним из наиболее постоянных симптомов является отхаркивание гнойной мокроты (по нашим данным, у 87,6% больных). В большинстве случаев мокрота выделяется постоянно и количество ее за сутки может достигать 0,5-1 л. Характер ее обычно гнойный, со зловонным запахом. У больных этой группы болезнь осложняется кровохарканьем или кровотечением.

Клиническая картина третьей группы свищей, осложнивших нагноительные процессы в легочной ткани, определяется как размерами, числом и локализацией гнойных полостей, так и величиной и количеством бронхиальных свищей. На первый план выступает симптоматика, характерная для гнойника, дренирующегося в бронхиальное дерево, а именно: выделение слизисто-гнойной мокроты от 50 до 300 мл в сутки, субфебрилитет, слабость, потливость, иногда кровохарканье.

Особой тяжестью клинического течения отличаются бронхо-органные свищи. Основным их проявлением бывает приступообразный кашель после приема пищи с усилением его в определенном положении тела и отхаркивание содержимого органов, сообщающихся с бронхиальным деревом.

Осмотр больных с легким течением болезни дает в общем немного. При тяжелом течении обращают на себя внимание пониженное питание больного, сухость кожных покровов, одышка, иногда в покое. Пальцы нередко имеют вид «барабанных палочек», ногтевые ложа — часовых стекол. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Выслушиваются ослабленное дыхание, множественные разнокалиберные хрипы. Перкуторные данные во многом определяются наличием функционирующей легочной паренхимы, количеством плеврального экссудата и размерами внутрилегочных или плевральных полостей.

Диагностика Бронхиальных свещей

Диагностика бронхиальных свищей зависит прежде всего от их вида и локализации. Бронхокожные губовидные свищи выявляются без особого труда, так как они открываются на поверхности грудной стенки одним или несколькими отверстиями. При разговоре, натуживании или кашле из них со свистом выходит воздух, а иногда и слизисто-гнойное отделяемое. Выявление каналовидных, как и бронхоплевральных, свищей порой требует специальных методов исследования, среди которых первостепенное значение имеют рентгенологические. Они позволяв ют установить локализацию, протяженность и связь фистулы с окружающими органами или тканями, а при наличии остаточной плевральной или внутрилегочной полости — ее конфигурацию и объем. В послеоперационном периоде с их помощью можно выявить дефект в культе бронха.

Подозрение на наличие бронхиального свища возникает при рентгенографии (рентгеноскопии), если плевральная полость после пульмонэктомии плохо заполняется экссудатом, а газовый пузырь сохраняется, несмотря на неоднократные пункции плевральной полости.

Решающую роль играют фистулоплеврография и бронхография. Для этих целей лучше использовать такие контрастные вещества, как йодолипол, 70 % раствор кар-диотраста и др., обладающие хорошей контрастностью и небольшой вязкостью, свободно проникающие в различные свищевые ходы. Рентгенограммы выполняют в нескольких проекциях в горизонтальном и вертикальном положении больного.

Трахеобронхография показана всем больным с подозрением на наличие послеоперационных бронхиальных свищей, а также в тех случаях, когда фистулография оказывается малоинформативной. На бронхограммах отчетливо определяется поступление контрастного вещества из культи бронха в свободную плевральную полость. Иногда выявляются косвенные признаки наличия несостоятельности культи бронха, такие как бухтообразные затеки, «усикообразные» изменения в области шва и т. д. В ряде случаев только сочетанное использование указанных методов позволяет установить сообщение бронхиального дерева с различными полостями или прилежащими органами.

Бронхоскопия показана больным с подозрением на наличие послеоперационной фистулы бронха или бронхоорганного свища. Однако с помощью этого метода можно выявить только свищи больших размеров и при короткой культе бронха.

В диагностике бронхоорганных свищей ведущая роль принадлежит бронхо- и эзофагоскопии. Иногда возникает необходимость в комплексном исследовании или в комбинированных рентгенологических исследованиях, осуществляемых под наркозом рентгенологом и эндоскопистом. Для облегчения эндоскопической диагностики бронхопищеводных свищей применяется проба с введением в пищевод метиленового синего. Появление его в бронхиальном дереве указывает на наличие патологического сообщения между соответствующим бронхом и пищеводом. Бронхоскопическая диагностика брон-хобилиарных свищей не вызывает особых трудностей, если в бронхиальном дереве обнаруживается примесь желчи.

Торакоскопия, манометрия, введение в плевральную полость красящих и лекарственных веществ и др. имеют второстепенное значение.

Лечение Бронхиальных свещей

Лечение бронхиальных свищей может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение бронхокожных свщцей преследует цель разрушить их эпителиальную выстилку прижиганием лекарственными веществами (ляписом, карболовой кислотой и пр.), выскабливанием, санацией свищевых ходов и т. д. При лечении бронхоплевральных и бронхолегочных свищей используются методы, направленные на эвакуацию гнойного содержимого, облитерацию плевральной полости и расправление легочной ткани (пункции, дренирование плевральной полости и пр.).

Хирургическое лечение бронхиальных свищей зависит от их вида, размеров и количества, а также от наличия сопутствующих заболеваний — эмпиемы, абсцессов. При бронхокожных свищах обычно применяют ушивание свища или кожно-мышеч-ную пластику. Оперативное лечение бронхоплевральных свищей заключается в ликвидации остаточных полостей (торакопластика или мышечная пластика) или освобождении легкого от шварт (декортикация).

Прогноз. Общее состояние больных с бронхолегочными и небольшими бронхоплевральными и бронхокожными свищами без существенных изменений в легочной ткани длительное время может оставаться вполне удовлетворительным.

Консервативная терапия в таких случаях нередко приводит к выздоровлению.

У больных с бронхиальными свищами, осложняющими течение основного заболевания (абсцессов легких, эмпиемы плевры и др.)» когда хирургическое лечение по каким-либо причинам противопоказано, прогноз неблагоприятный.

Исходы операций обычно хорошие, хотя в 10 % случаев может наступить рецидив заболевания. В большинстве случаев трудоспособность больных восстанавливается, лишь иногда они вынуждены менять работу на более легкий физический труд.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Бронхиальные свищи

Пульмонолог

Терапевт

  Рђ Р‘ Р’ Р“ Р” Р– Р— Р™ Рљ Р› Рњ Рќ Рћ Рџ Р  РЎ Рў РЈ Р¤ РҐ Р¦ Р§ РЁ Р­ Р® РЇ

Источник: www.pitermed.com

В 1920 г. W. Sauerbruch писал: «…закрытие культи бронха яв­ляется неразрешимой технической проблемой…». До настоящего времени актуальность этого высказывания не теряет своего значе­ния. Современные успехи легочной хирургии неоспоримы: они зна­чительно расширили возможности хирургического лечения больных с различными формами легочного туберкулеза, с нагноительными поражениями легких, а также с пороками развития легких и опухо­лями различного происхождения. В настоящее время риск опера­тивного вмешательства на легких сведен к минимуму в результате совершенствования анестезиологического пособия, техники опера­тивного вмешательства, тактики пред- и послеоперационного веде­ния больных. В решение проблемы хирургического лечения больных туберкулезом неоценимый вклад внесли Л.К. Богуш, Н.М. Амосов,

Н.И. Герасименко, М.И. Перельман. Следует также назвать имена отечественных и зарубежных ученых, разработавших основы тора­кальной хирургии: Б.Э. Линберг (1937), С.И. Спасокукоцкий (1938), Н. Бакулев (1950), Ф.Г. Углов (1954), П.А. Куприянов (1955), В.И. Стручков (1958), Г.И. Лукомский (1963), Ю.Н. Левашов (1999), П. Харченко (1999), А.Х. Трахтенберг (2000), Metras (1956), Sweet (1960) и многие другие.

По данным Л.К. Богуша и Н.И. Герасименко (1975), чис­ло бронхиальных свищей после пневмонэктомии достигает 20%, В.Ф. Диденко (1978) указывает на 24% свищей после комбинирован­ных, повторных пневмонэктомий с доудалением остатков легкого после предыдущих операций. Vasuiki Капо (1963), выполнив 27 186 операций по поводу туберкулеза, установил, что бронхиальный свищ возник у 9%, причем автор указывает на резкое увеличение процента бронхиальных свищей после пневмонэктомии.

Результаты наших длительных наблюдений за подобными больными (после пневмонэктомии и лобэктомии) подтверждают, что бронхиальный свищ после «больших» операций при тубер­кулезе, раз возникнув, уже никогда самостоятельно не закроется, и чем длительнее срок его наличия, тем меньше надежды на выздо­ровление больного. По данным Monod (1957), раньше от бронхи­альных свищей умирало 75% всех больных, если это осложнение пытались лечить консервативными методами. Бронхиальные сви­щи у больных туберкулезом приводят к распространению специ­фического процесса на другие участки ранее интактного легкого, эмпиеме плевральной полости, амилоидозу внутренних органов, резким функциональным нарушениям, дыхательной недостаточ­ности и смерти больного [Колесников И.С., 1960; Богуш Л.К., 1962, и др.]. Даже сегодня бронхоплевральные осложнения отно­сят к наиболее тяжелым и опасным. Такая же ситуация и при хи­рургическом лечении рака легкого. Так, А.Х. Трахтенберг (2000) пишет… «до последнего времени бронхиальный свищ с эмпиемой плевры, наблюдавшийся у 2-16% больных после пневмонэкто­мии, является основной причиной летальных исходов в послеопе­рационном периоде». По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузь­мина (1994), после хирургического лечения 2161 больного раком легкого осложнения констатированы у 20,2%, после пневмонэкто­мии — у 30,1%, в том числе и бронхиальные свищи. До последнего времени бронхиальный свищ с эмпиемой плевры, наблюдавший­ся у 2—16% больных после пневмонэктомии, является основной причиной летальных исходов в послеоперационном периоде. В.П. Харченко и соавт. (1994) указывают, что «несостоятельность культи главного бронха развилась у 9,8% больных, причем за 25 лет этот показатель в целом изменился незначительно. После пал­лиативной пневмонэктомии данное осложнение зарегистриро­вано у 20% больных». При туберкулезе с учетом множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к основ­ным и нередко резервным препаратам с включением в предопера­ционную подготовку этиотропного и патогенетического методов лечения удалось добиться стабилизиции туберкулезного процесса в 81,4% случаев и уменьшить число послеоперационных осложне­ний до 31,3%, в том числе и бронхиальных свищей до 10%, а ле­тальность — до 4,9% [Шайхаев А.Я., Наумов В.Н., Проходцев Д.Н., 2001; Карпина H.JL, 2007].

Одни авторы утверждают, что основной причиной несо­стоятельности культи ушитого крупного бронха является техни­ка шва бронха [Metras, 1956; Перельман М.И., 1959; Богуш Л.К., 1960; Северов B.C., 1963; Колесников И.С., 1963]. D. Kaplan (1987) указывает на чрезмерную деваскуляризацию при выделении брон­ха перед его ушиванием, применение нерассасывающего шовного материала, способствующего активации перибронхиальной ин­фекции, «плохое сопоставление» слизистой оболочки и призывает оставлять «как можно более короткую культю ушиваемого брон­ха», сохранять васкуляризацию и как можно меньше травмировать сам бронх. Л.К. Богуш (1989) считал, что наложение механическо­го шва приводит к излишней травматизации стенки бронха — «его раздавливанию», а оставление длинной культи бронха (особенно слева) — к скоплению в «слепом мешке» инфицированного бронхи­ального секрета со всеми негативными последствиями. Ручная об­работка культи бронха способствует уменьшению такого осложне­ния как бронхиальный свищ после пневмонэктомии [Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С., 1982; Богуш Л.К., Наумов В.Н., 1983; Давыдов М.И. и др., 1994]. По данным А.Х. Трахтенбер­га и соавт. (2000), ручная обработка культи главного бронха при­вела к снижению бронхиальных свищей за десятилетний период (с 1981 по 1997 г.) с 7,9 до 1,8%. К.А1. Kattan и соавт. (1994) при пневмонэктомии по поводу рака у 530 больных с помощью ручного шва добились снижения до 1,8% такого осложнения, как бронхи­альный свищ.

Бронхоскопический метод диагностики бронхиальных свищей у больных, перенесших пневмон- и лобэктомию, необходимо при­знать одним из самых объективных, так как он позволяет визуаль­но оценить состояние культи бронха и процесс заживления. С точки зрения бронхолога, патогенетический механизм образования брон­хиального свища может иметь несколько вариантов трансформации культи резецированного бронха: заживление с формированием руб­ца, медленное разрушение на фоне воспаления культи, «мгновенное» разрушение шва бронха с отрывом его от центральной части и фор­мированием дефекта. Мы различаем следующие варианты формиро­вания бронхиального свища:

• в результате первичной несостоятельности шва бронха, которая наступает как исход технической погрешности во время наложения шва на бронх. При неправильном использовании аппа­ратов механического шва танталовые скрепки не прошивают пол­ностью резецированный бронх, или при обработке культи бронха по методу Суита количество наложенных ниточных швов недоста­точно, что собственно и в том, и другом случаях не обеспечивает герметизма культи бронха. Такой вариант образования бронхиаль­ного свища мы диагностировали у 5 (1,4%) больных (рис. 13.3): у 4 больных после пневмонэктомии и у 1 после лобэктомии. Кли­нически первичная несостоятельность проявляется уже в первые часы и сутки после операции и является настолько выраженной и тяжелой, что при консервативной тактике борьбы вероятность летального исхода чрезвычайно высока. Причиной гибели больных становится аспирация содержимого плевральной полости и развивающейся пневмонии. Лишь экстренная реторакотомия и повторное ушивание культи бронха спасают жизнь больного. Из 5 больных с первичной несостоятельностью бронха 3 были выпол­нены реторакотомии и пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. У 2 зафиксирован летальный исход после попытки консервативного лечения первичной несо­стоятельности культи бронха;

Источник: med-slovar.ru

Процедуры и операции

Средняя цена

Пульмонология / Консультации в пульмонологии	от 563 р. 220 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Рентгенография в пульмонологии	от 350 р. 166 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Эндоскопия дыхательных путей	от 1500 р. 128 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Диагностические операции в торакальной хирургии	от 1170 р. 90 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Эндоскопия в гастроэнтерологии	от 1000 р. 415 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Томография в пульмонологии	от 1900 р. 64 адреса
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Диагностические операции в торакальной хирургии	от 4500 р. 41 адрес
Пульмонология / Операции на легких / Резекции легких	70735 р. 30 адресов
Пульмонология / Операции на легких / Резекции легких	90779 р. 26 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Эндоскопия в гастроэнтерологии	от 789 р. 120 адресов

Источник: www.krasotaimedicina.ru