Ушная ликворея возникает при



По клиническим проявлениям заболевание напоминает экссудативный средний отит. Хотя оно встречается относительно редко, все же время от времени появляются сообщения о больных с подобной патологией [Goodhill V., 1971; Weisskopf A., 1978; Clars R. et al., 1978; Myer С. М. et al., 1985, и др.].

В обычных условиях ликворная система мозга сообщается лишь с внутренним ухом, с его так называемым перилимфатическим пространством с помощью водопровода улитки. Просвет его обычно довольно узкий и, кроме того, выполнен нежной соединительной тканью. Благодаря этому он обладает определенным сопротивлением току церебральной жидкости. При врожденной аномалии водопровода улитки может существовать прямая связь между перилимфатическим и субарахноидальным пространствами, и тогда при нарушении герметизации лабиринтных окон церебральная жидкость может вытекать в барабанную полость. Сюда она может попадать и прямым путем через дегисценции или трещины в костной стенке крыши барабанной полости или сосцевидной пещеры. Излившаяся в барабанную полость церебральная жидкость имитирует экссудативный средний отит. Симптоматика подобных состояний недостаточно известна практическим врачам. Приводим наши наблюдения.


Больная Л., 53 лет., госпитализирована 01.02.79 г. с жалобами на периодическую заложенность правого уха, ощущение тяжести в затылке, прерывистый шум в положении на правом боку, а также на пошатывание при ходьбе, ощущение проваливания, периодическое головокружение системного характера, возникающее преимущественно при ходьбе, общее недомогание.

По словам больной, 2.08.78 г. проснулась из-за шума в правом ухе и ощущения заложенности в нем (как при полете в самолете). На следующий день врач обнаружил выпот за барабанной перепонкой и назначил курс продуваний уха. Однако эффекта не было, больная уехала в Крым. Врач санатория, увидев за барабанной перепонкой уровень жидкости, также назначил продувание уха и курс УВЧ-терапии. Больная почувствовала себя хуже, и лечение было прекращено. В этот период она временами стала отмечать истечение прозрачной жидкости из носа при наклоне головы, но особого значения этому не придавала.

После возвращения из Крыма самолетом ощущение заложенности в правом ухе еще более усилилось. 26.10 на работе после сильного сморкания внезапно закружилась голова, появилось ощущение проваливания при ходьбе. Госпитализирована.

При обследовании: соматически здорова.

ЛОР-органы: полость носа, носоглотка, устья слуховых труб без отклонений от нормы.
вая и правая барабанная перепонки внешне не изменены. Хорошо выражены опознавательные пункты с обеих сторон. Шепотную речь правым ухом различает на расстоянии 4 м, левым — 6 м. Камертон C128—512 латерализует вправо. При аудио-метрии зарегистрированы нерезко выраженные явления кохлеарного неврита справа. Отмечены легкое пошатывание в позе Ромберга, спонтанное отклонение рук влево, легкая гиперрефлексия правого лабиринта. Глазное дно в норме. При клиническом и биохимическом анализе крови, а также анализе мочи патологических изменений не установлено.

Рентгенологически обнаружены явления шейного остеохондроза и деформирующего спондилеза. Височные кости (включая исследование по Стенверсу), кости черепа (обзорный снимок) без отклонений от нормы. В дальнейшем при неоднократной отоскопии экссудат за правой перепонкой не определялся, несмотря на настойчивые жалобы больной на ощущение переливания жидкости в правом ухе. При осмотре больной в утренние часы, когда, по ее словам, это ощущение более выражено (тотчас после вставания с постели), за барабанной перепонкой четко определялся уровень жидкости, который легко смещался при перемене положения головы.

Возникло предположение о наличии экссудативного среднего отита, однако клиническая картина заболевания явно не укладывалась в обычный симптомокомплекс при туботимпанальном катаре. Скопление экссудата в барабаной полости не удавалось объяснить какой-либо патологией дыхательного тракта.
авая слуховая труба была хорошо проходимой при продувании баллоном и опыте Вальсальвы. При тимпанометрии также регистрировалась хорошая проходимость трубы в отсутствие снижения давления в барабанной полости. По мере усиления заложенности уха головокружения стихали и наоборот, т. е. имелась прямая взаимосвязь между лабиринтными явлениями и скоплением жидкости в барабанной полости. С целью уточнения источника экссудата решено выполнить расширенную миринготомию с осмотром лабиринтных окон.

18.12 произведена широкая миринготомия. Из барабанной полости, пульсируя, стала выделяться прозрачная серозная жидкость. После ее удаления отсосом через некоторое время она вновь заполняла барабанную полость. В области окна улитки выявлен уходящий вглубь воронкообразный ход, из которого, пульсируя, поступала церебральная жидкость. Пластическим путем ликворный ход был закрыт. Больная находится под наблюдением 7 лет. Самочувствие остается хорошим.

Таким образом, у больной была четко зафиксирована ликворная фистула в области окна улитки. Несмотря на это, отмечались незначительные изменения слуха по перцептивному типу и едва уловимые лабиринтные реакции, свидетельствовавшие о легкой гиперфункции правого лабиринта. Какие-либо неврологические симптомы отсутствовали. Основная симптоматика (ощущение заложенности и переливания жидкости в ухе, шум, меняющийся при перемене положения головы, снижение слуха с латерализацией звука в «больное» ухо и, наконец, наличие жидкости за барабанной перепонкой) симулировала экссудативный средний отит. Однако данные тимпанометрии подтверждали хорошую проходимость слуховой трубы при нормальном интратимпанальном давлении. Таким образом, причина накопления жидкости в барабанной полости оставалась неясной.


Взаимосвязь между заполнением барабанной полости серозной жидкостью и сопутствующими лабиринтными явлениями в какой-то мере указывала на заинтересованность в процессе перилимфатического пространства внутреннего уха. «Ринорея», которую периодически отмечала больная при наклоне головы, была обусловлена истечением церебральной жидкости через слуховую трубу в полость носоглотки, что было зафиксировано нами при осмотре глоточного отверстия слуховой трубы справа при помощи фаригоскопа. Церебральная жидкость непрерывно поступала через фистульный ход в барабанную полость и через слуховую трубу в глотку. В ночное время, когда больная находилась в горизонтальном положении она скапливалась в воздухоносной системе полостей среднего уха.

У больной Г., 49 лет, поступившей в клинику по поводу левостороннего экссудативного среднего отита, диагностирована «закрытая» отогенная ликворея. Она возникла спустя 2 года после нейрохирургической операции, произведенной по поводу фибробластической арахно-эндотелиомы, располагавшейся в области пирамиды височной кости на одноименной стороне.

На обоих наблюдениях можно отметить характерную для отогенной ликвореи триаду симптомов, на которую, как нам кажется, можно ориентироваться при дифференциальной диагностике:


1. Нарастание симптоматики отмечается в утренние часы, когда чаще всего удается выявить серозную жидкость за барабанной перепонкой. При подъеме с постели большинство симптомов исчезает.

2. При наклоне головы вперед наблюдается истечение прозрачной серозной жидкости из носа. Наличие в ней сахара подтверждает ее «ликворное» происхождение.

3. При наличии серозной жидкости за барабанной перепонкой при тимпанометрии регистрируются нормальное интратимпанальное давление и хорошая (нормальная) проходимость слуховой трубы.

В литературе таких сообщений мало и, по всей вероятности, часть больных не привлекает внимания. В. Wolfowitz (1979) описывает аналогичную ситуацию. У 4-летнего мальчика спонтанная отогенная ликворея симулировала серозный отит. После миринготомии, которая была сделана с целью дренирования барабанной полости, началась обильная ликворея, которая не прекращалась на протяжении 2 нед. Как установлено позже, она была связана с перенесенной за 6 нед до этого травмой головы. Ликворная фистула обнаружена в области верхнего края овального окна. Ликворею удалось остановить лишь плотной тампонадой преддверия фасцией.

R. Fiery и соавт. (1982) сообщают о 80-летней женщине с длительным «серозным» отитом. После миринготомии был удален выпот из барабанной полости и она дренирована вентиляционной трубкой. В течение 3 мес отмечалось обильное истечение церебральной жидкости через шунт. Причиной ликвореи оказалось менингеальная грыжа, которая пролабировала в барабанную полость. Произведено ушивание грыжевого мешка с закрытием ликворного свища мышечным лоскутом.


Источник: medic.studio

 

Ликворей называется истечение спинномозговой жидкости (цереброспинальной жидкости, ликвора). Ликвор представляет собой прозрачную жидкость, которая постоянно циркулирует в желудочках головного мозга, подпаутинном пространстве головного и спинного мозга, ликворопроводящих путях. Ликвор предохраняет спинной и головной мозг от механических воздействий, поддерживает обменные процессы между кровью и мозгом, обеспечивает поддержку постоянного внутричерепного давления.

Причины возникновения

Основной причиной ликвореи является нарушение целостности твердой мозговой оболочки, которое может возникать в следующих ситуациях:

 

  • повреждение костей решетчатой пазухи (расположена глубоко в носу) при выполнении ЛОР-манипуляций (дренирование, промывание);
  • черепно-мозговая травма (в особенности при переломе основания черепа);
  • несостоятельность швов твердой мозговой оболочки после проведения нейрохирургических операций;
  • грыжи головного и спинного мозга.

 

Симптомы

Ликворея сопровождается следующими проявлениями:

— истечением спинномозговой жидкости (истечение ликвора может наблюдаться из носа, из ушей, а также из дефектов костей позвоночника или черепа);


— возникновением головной боли (обусловлено снижением внутричерепного давления вследствие истечения ликвора);

В некоторых случая наблюдается истечение спинномозговой жидкости, смешанной с кровью. Это имеет место, когда ликворея выступает последствием черепно-мозговой травмы.

Диагностика

При осмотре врач уточняет, какое событие предшествовало появлению ликвореи (например, нейрохирургическая операция, черепно-мозговая травма). Пациенту с ликвореей обязательно проводится неврологический осмотр: определяется наличие дефектов позвоночника, черепа, истечение спинномозговой жидкости из носа или ушей, устанавливаются признаки перелома основания черепа.

Для определения наличия повреждений костей черепа пациенту может выполняться компьютерная томография (КТ). Также в современное время используется KT-цистернография с рентгеноконтрастными препаратами.

Виды заболевания

Принято различать ликворею явную и скрытую. При явной ликворее спинномозговая жидкость выделяется из ушей, носа наружу, пропитывает повязку на голове пациента. В случае скрытой ликвореи выделение спинномозговой жидкости остается незамечено. Такая ситуация может наблюдаться, например, при повреждении основания черепа, когда цереброспинальная жидкость проникает в носовые ходы и оттуда заглатывается или аспирируется (вдыхается) пациентом.

В зависимости от места вытекания спинномозговой жидкости различают следующие виды ликвореи:

 

  • ушную – ликвор вытекает из ушей;
  • назальную – спинномозговая жидкость истекает из носа;
  • раневую – цереброспинальная жидкость истекает из послеоперационной раны;
  • спинальную — наблюдается при проникающем ранении позвоночника, после хирургических операций на нем либо при врожденных дефектах.

 

В зависимости от причины возникновения различают:

 

  • первичную ликворею — развивается сразу после операции или травмы;
  • вторичную ликворею — появляется через определенный промежуток времени вследствие образования свища.

 

Действия пациента

В случае возникновения ликвореи необходимо срочно обратиться к врачу.

Лечение

При возникновении ликвореи необходимо избегать высмаркивания и натуживания. Пациенту требуется обеспечить приподнятое положение головы.

Пациенту могут применяться диуретики (мочегонные препараты) с целью уменьшения внутричерепного давления, которое приведет к уменьшению вытекания цереброспинальной жидкости.

При ликворее с целью профилактики присоединении инфекции пациенту обязательно применяются антибактериальные лекарственные препараты.

Хирургические методы лечения при ликворее предусматривают хирургическую обработку дефекта черепа и твердой мозговой оболочки, герметичное ушивание раны.

Осложнения

Осложнения ликвореи включают:


— возникновение сильных головных болей в результате снижения внутричерепного давления вследствие истечения спинномозговой жидкости;

— развитие менингита (воспаления оболочек головного мозга) вследствие проникновения инфекции через дефект черепа и твердой мозговой оболочки.

Профилактика

Профилактика ликвореи предусматривает:

— проведение тщательного обследования пациента, получившего черепно-мозговую травму, а также своевременное выполнение хирургической операции в случае необходимости;

— своевременное проведение лечения при врожденных дефектах, которые могут приводить к возникновению ликвореи (например, врожденные дефекты основания черепа);

— тщательное ушивание дефекта твердой мозговой оболочки при проведении нейрохирургических операций;

— правильное выполнение оториноларингологических манипуляций.

 

Источник: www.likar.info

  1. Инфо
  2. Публикации
  3. Ликворея. Разновидности, основные симптомы, лечение

Ликворея. Разновидности, основные симптомы, лечение Ликворея – истечение цереброспинальной жидкости через мозговые оболочки и дефекты в костях черепа или позвоночника. Может быть скрытая или явная, назальная, травматическая или послеоперационная. Опасна осложнениями: менингитом, энцефалитом, миелитом и пр.

Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – вещество, постоянно омывающее головной мозг и циркулирующее по ликворопроводящим путям в субарахноидальном (расположенном под паутинной оболочкой) пространстве спинного и головного мозга. Ликворная жидкость защищает спинной и головной мозг от механических повреждений, поддерживает постоянное внутричерепное давление, метаболические и трофические процессы между кровью и клетками мозга.

Ликворея – истечение (потеря) спинномозговой жидкости вследствие нарушения целостности твердых мозговых оболочек через естественные или образовавшиеся после травмирования отверстия в черепных костях или позвоночнике или после нейрохирургических операций.

В естественном состоянии ликвор представляет собой бесцветную прозрачную маслянистую жидкость. При подключении воспалительных процессов он может приобретать помутнение или становиться кровянистым. Достаточно часто истечение цереброспинальной жидкости протекает практически незаметно для больного, например, через носовые ходы в носоглотку или через ушные раковины или просачивается в подкожную клетчатку и накапливается там.

Причины возникновения заболевания

Основным условием возникновения ликвореи является разрыв или дефект твердых мозговых оболочек, который может произойти при:

  • черепно-мозговых травмах с повреждениями костных структур основания (например, дна переднечерепной ямки, костей височной пирамиды и пр.);
  • черепно-мозговых травмах с повреждениями костей свода черепа (пазухи лобной пластины);
  • повреждении костей решетчатой пазухи, расположенной в носоглотке после выполнения ЛОР-процедур (промывания, дренирования) или хирургических вмешательств;
  • после нейрохирургических операций на позвоночнике, спинном или головном мозге с наложением швов, через которые просачивается ликвор;
  • инвазивно разрастающихся опухолях, локализующихся у основания черепа;
  • врожденных аномалиях развития центральной нервной системы (например, черепно-мозговые и спинномозговые грыжевые выпячивания с разрывом оболочек) и пр.

Истечение ликвора опасно не только резким снижением внутричерепного давления, но и высокой вероятностью инфицирования ликворопроводящей и кровеносной системы, спинного и головного мозга. Тяжелыми осложнениями заболевания могут быть: менингит, энцефалит, миелит.

Разновидности ликвореи

В зависимости от места локализации патологических процессов разделяют ликворею:

  • Назальную или носовую (наступает при повреждении или переломах пластин решетчатой кости или клиновидных костей носоглотки). Ликвор выходит в полость носоглотки не только в горизонтальном положении, но и в вертикальном, раздражает верхние дыхательные пути, вызывая кашель и хронический бронхит.
  • Ушную (наступает при переломах пирамиды височных костей). Цереброспинальная жидкость выходит наружу через слуховой ход, увлажняя подушку.
  • Послеоперационную (проявляется при недостаточно туго наложенных послеоперационных швах или при начавшихся воспалительных осложнениях после перенесенного хирургического вмешательства). Жидкость вытекает через швы.
  • Травматическую. В месте повреждения травмой (перелом позвоночника или костей черепа) мозговой оболочки.

В зависимости от проявления признаков:

  • Скрытую. Истечение ликвора происходит в замкнутую полость тела, накапливается, образуя гематому и очаг воспаления, невидимый невооруженным глазом.
  • Явную. Например, при спинномозговой грыже могут образовываться мешочки с накопившейся жидкостью, затем переходить в свищи, через которые и будет выходить ликвор.

Выход спинномозговой жидкости наружу происходит с характерной периодичностью (в зависимости от локализации патологии) от нескольких секунд до1-2 минут. При этом истечение может быть капельным или струйным, прекращаться при изменении положения тела или головы, и усиливаться при резких движениях или напряжении.

Первичная ликворея наступает сразу же после наступления травматического повреждения или после проведения операции. Вторичная – возникает через некоторое время после дефекта мозговых оболочек, жидкость скапливается подкожно, а затем образует свищ.

Основные симптомы

Ликворея проявляется следующими признаками:

  • Истечением цереброспинальной жидкости из носа и ушных раковин преимущественно с одной стороны. Выход жидкости происходит из травматически поврежденных кожных покровов или через послеоперационные швы.
  • Истекаемая жидкость прозрачная. Если она имеет мутноватый, бледно-розовый или с кровяными вкраплениями цвет, то в организме уже присутствует воспаление.
  • Выход жидкости усиливается при наклонах головы вперед и/или в стороны, напряжении тела, резких движениях, физических нагрузках.
  • Возникают нарушения сна, тупая головная боль или тянущее ощущение в затылке, связанное со снижением внутричерепного давления.
  • Хронический кашель из-за постоянного раздражения истекаемым ликвором слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей.

Назальные и ушные ликвореи чреваты развитием бронхитов и пневмонии, при попадании в желудочно-кишечный тракт могут вызвать гастрит, дисфункцию или воспаление кишечника. Однако самым опасным осложнением считается воспаление головного или спинного мозга и пневмоцефалия (проникновение воздуха в полость черепа).

Диагностика и лечение

Для уточнения диагноза ликвореи и с целью выявления возможных аномалий и повреждения костей черепа проводят серию рентгенографических томограмных снимков. Для исключения серозного ринита проводят забор отделяемой жидкости и исследуют ее на содержание сахара (сахар содержится в спинномозговой жидкости и дает отрицательный результат при рините).

Церебральная фистулоцистернография проводится при помощи введения в подпаутинное пространство оболочек спинного мозга контрастного изотопного вещества. Наблюдение за передвижением контраста к головному мозгу и в нем проводится рентгенографическими аппаратами в прямой и боковой проекции. Направление перетекания раствора регулируется наклонами и поворотами головы пациента.

При травматических повреждениях позвоночного столба или черепа используют обычные рентгеновские снимки, а для уточнения изображения – МРТ или КТ исследования. При подозрении на образование воспалительных процессов проводят люмбальную пункцию (забор ликвора для лабораторного обследования).

Пациенты с ликвореей немедленно госпитализируются в неврологическом или нейрохирургическом отделении. При назальном истечении голове придают возвышенное положение и начинают дигедратирующую терапию (обезвоживание организма). Постельный режим сохраняется на протяжении двух-трех недель. Не рекомендуется делать резких движений или напрягать тело, необходимо найти положение, при котором выход ликвора прекращается или становится минимальным.

При необходимости проводят наружное дренирование ликворного скапливания для предотвращения закрытия свища, что может случиться при активизации воспалительных процессов. Обязательно подключают противовоспалительную антибактериальную и сульфаниламидную терапию, а по мере необходимости вводят обезболивающие препараты общего или местного назначения.

При несостоятельности консервативного лечения на протяжении длительного периода пациенту предлагается хирургическая операция по герметизации черепной полости, пластической коррекции твердых мозговых оболочек или позвоночного канала костями позвоночника. Ликворные свищи могут быть закрыты наложением более глубоких швов в мягких тканях посредством нейрохирургических манипуляций.

Но и классическое лечение и операция требуют полного покоя больного, положительного психологического настроя, ухода медперсонала, ограничения физических нагрузок и длительного времени реабилитации.

Источник: www.spina.ru

Причины и механизмы возникновения спонтанной ликвореи

Носовая спонтанная ликворея

Наиболее часто врожденный или приобретенный дефект костей основания черепа (передней черепной ямки) при носовой спонтанной ликворее локализуется в следующих его образованиях:

  • клиновидном синусе (43%)
  • решетчатой кости (29%)
  • ситовидной пластинке (29%)

Реже дефект основания черепа находится в задней стенки лобной пазухи. Ещё реже ликворная фистула может располагаться в пирамиде височной кости. В этом случае спинномозговая жидкость (ликвор) попадает сначала в полость среднего уха, а потом через слуховую трубу в носоглотку и полость носа.

 

Ушная спонтанная ликворея

При ушной спонтанной ликворее нарушается целость барабанной перепонки и костный дефект локализуется в крыше барабанной полости (средняя или задняя черепная ямка).

Предрасполагающие факторы для возникновения спонтанной ликвореи:

  • ожирение
  • врожденные дефекты основания черепа (ситовидная пластинка, решетчатая, клиновидная и лобная пазухи)
  • широкие ячейки (гиперпневматизация) клиновидного синуса
  • пустое турецкое седло

Локализация спонтанной ликвореи в боковом отделе клиновидной кости, а также большие дефекты костей основания черепа увеличивают вероятность возникновения рецидивирующей формы спонтанной ликвореи у пациента.

В основе спонтанной ликвореи может лежать заболевание соединительной ткани, например, синдром Марфана, при котором наблюдается истончение твердой мозговой оболочки, гиперподвижность суставов, повышенная эластичность кожи, отслойка сетчатки. Причиной спонтанной ликвореи могут так же являться патологические процессы головного мозга и костей черепа (воспалительного, опухолевого или дисэмбриогенетического происхождения). Ряд авторов считают, что при спонтанной ликворее постоянно или периодически у пациентов повышается внутричерепное давление, что препятствует самостоятельному закрытию дефекта твёрдой мозговой оболочки (фистулы). Другие авторы предполагают развитие локальной резорбции тканей в области передних отделов основания черепа при нормальном внутричерепном давлении.

Чаще всего дефект твёрдой мозговой оболочки (ликворная фистула) образуется в паутинной и твердой мозговых оболочках, тесно связанных с обонятельными нитями, которые проходят через тонкую ситовидную пластинку. Здесь часто возможны врожденные дефекты, формирующиеся в эмбриональном периоде.

Ушная спонтанная ликворея имеет возрастные отличия. У детей причиной является врожденный порок развития лабиринта, который способствует возникновению рецидивирующего менингита и глухоты. У взрослых причинами спонтанной ликвореи может быть выпячивание паутинной оболочки через врожденный дефект крыши барабанной полости, либо приобретенный дефект паутинной оболочки вследствие динамических факторов (повышенное внутричерепное давление). Дефекты крыши барабанной полости чаще являются множественными.

 

Орбитальная спонтанная ликворея

Возникновение орбитальной спонтанной ликвореи связывают с повторяющимися воспалительным процессом в лобных пазухах (хронический фронтит). Патологический процесс при орбитальной спонтанной ликворее захватывает у пациента орбиту глазного яблока и переднюю черепную ямку.

Спонтанная ликворея встречается чаще у женщин, страдающих ожирением (94%). Средний возраст больных со спонтанной ликвореей составляет 49,6 года, а индекс массы тела 35,9 кг/м2.

 

Клинические проявления и симптомы спонтанной ликвореи

Для спонтанной ликвореи характерны головные боли при смене положения тела (ортостатические головные боли). Это может быть связано с понижением внутричерепного давления (интракраниальная гипотензия). Описаны случаи, когда головные боли у пациентов при спонтанной ликворее появляются при минимальной нагрузке, а не при изменении положения тела. Такие головные боли носят антиортостатический характер, что можно объяснить повышением внутричерепного давления у пациента.

В случае длительной и обильной ликвореи у больного могут наблюдаться признаки общего ослабления (астенизации) и обезвоживания (дегидратации) в виде сухости кожных покровов и видимых слизистых, а также похудания. При скрытой и незначительно выраженной ликворее жалобы у пациента могут отсутствовать.

При явной носовой ликворее у больных может возникать ночной кашель в результате попадания спинномозговой жидкости (ликвора) в трахеи и бронхи при длительном положении больного на спине. Это может повлечь за собой последующее развитие бронхита.

Важным симптомом носовой спонтанной ликвореи у пациентов является нарушение обоняния в виде его снижения или понижения (аносмия, гипосмия). Нарушение обоняния возникает чаще с одной стороны. Нарушение зрения свидетельствует в пользу повреждения передних отделов основания черепа.

Для отореи (истечение ликвора из уха) характерны глухота или снижение слуха. Снижение слуха прямо пропорционально интенсивности ликвореи, поскольку спинномозговая жидкость (ликвор) сообщается с перилимфой через водопровод улитки.

Среди других серьезных осложнений ликвореи можно назвать бронхит и бронхопневмонию в результате затекания спинномозговая жидкость (ликвор) в дыхательные пути. Если спинномозговая жидкость (ликвор) в большом количестве скапливается у пациента в желудке, могут наблюдаться явления гастрита.

warning Опасность серьезных интра- и экстракраниальных осложнений обусловливает необходимость своевременной диагностики и выбора лечебной тактики при спонтанной ликворее. Спонтанная ликворея представляет опасное для жизни больного заболевание из-за угрозы инфицирования ликворной системы (гнойный менингит) вследствие сообщения полости черепа с внешней средой.

 

Диагностика спонтанной ликвореи

Если у пациента в анамнезе имелся эпизод неменингококкового менингита, особенно рецидивирующего характера, то это может свидетельствовать об имеющейся у него ликворее.

Диагностика у больного явной ликвореи не представляет для врача большой трудности. При носовой спонтанной ликворее после наклона головы вниз из одной половины носа начинает капать прозрачная светлая жидкость. Отличить выделения из носа у пациента при ликворее от вазомоторном и аллергическом рините можно путем определения уровня глюкозы в выделяемой из носа жидкости. В ликворе он значительно выше, чем в отделяемом при рините. При смачивании ликвором салфетки или носового платка последний высыхает не отвердевая в отличие от выделений при рините. Разработан так же альтернативный метод дифференциальной диагностики спонтанной ликвореи. Он заключается в анализе продуктов двумерного электрофореза носового отделяемого. При незначительном или периодическом истечении ликвора у пациента диагностика спонтанной ликвореи становится затруднительной.

В зависимости от причин возникновения (этиологии), клинических проявлений, симптомов и возможностей лечебного учреждения для распознавания спонтанной ликвореи у больного используются следующие методы:

  • тест на β-2-трансферрин
  • эндоскопический осмотр
  • радиоизотопные методы диагностики
  • тесты с красителями
  • лучевые методы диагностики – МРТ, КТ, рентгенография костей черепа с контрастированием ликвора

Эндоскопический осмотр полости носа чаще всего служит для визуального определения изливающейся спинномозговой жидкости (ликвора) и/или места ее истечения. Эндоскопическое исследование полости носа в синем свете еще более эффективно. При длительно существующей у больного носовой ликворее в ряде случаев можно определить атрофические изменения слизистой оболочки с истончением и мацерацией покровного эпителия.

Радиоизотопный метод является достаточно чувствительным для диагностики ликвореи вообще, но не для локализации ликворного свища. Используются так же тесты с красителями — индигокармином, флюоресцирующими веществами, метиленовой синью.

Определение β-2 фракции трансферрина (тау-белка) в отделяемом из носа в настоящее время является золотым стандартом при подтверждении диагноза спонтанной ликвореи. β-2 фракция трансферрина (тау-белок) является специфическим белком, который содержится только в ликворе.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и его ликворных цистерн (цистернография) проводится при диагностике спонтанной ликвореи.

Для уточнения локализации свищевого хода у пациента используются современные лучевые методы диагностики:

  • КТ основания черепа (аксиальный и коронарный срез, шаг 2 мм)
  • КТ-цистернография
  • МРТ-цистернография

Эффективность и чувствительность КТ-цистернографии в диагностике спонтанной ликвореи достигает 71-87%. Если при КТ томографии точно определяются повреждения основания черепа, то при ясной клинической картине спонтанной ликвореи необходимость в других методах диагностики отпадает.

МРТ превосходит КТ в распознавании энцефалоцеле — грыжевое выпячивание в просвет дефекта черепа. Но МРТ хуже выявляет костные повреждения основания черепа. Эффективность и чувствительность МРТ-цистернографии при спонтанной ликворее достигает 78%. Чувствительность комбинации МРТ-методов: спин-эхо (SE) T1W1 в  аксиальной и сагиттальной проекциях, SE T2W1 в аксиальной и коронарной проекциях, FLAIR составляет 100% при спонтанной ликворее.

 

Лечение спонтанной ликвореи

Лечение спонтанной ликвореи у пациента начинают с консервативной терапии. Консервативное лечение спонтанной ликвореи у больного будет направленной на:

  • уменьшение секреции ликвора,
  • снижение ликворного давления
  • создание благоприятных условий для прекращения ликвореи.

При неэффективности консервативного лечения пациента применяют оперативное лечение. Хирургическое лечение спонтанной ликвореи, сопровождающейся ликворной гипертензией, начинается с шунтирующих операций (наложение люмбоперитонального шунта). Если шунтирование ликвора не дает эффекта, прибегают к транскраниальным и трансназальным операциям.

При транскраниальной операции по поводу спонтанной ликвореи выполняется костно-пластическая трепанация черепа. Затем производится пластика ликворной фистулы эпидуральным или субдуральным доступом, в зависимости от ее локализации.

При трансназальной операции проводится пластическое закрытие ликворной фистулы со стороны полости носа под контролем ринологического эндоскопа либо микроскопа.

При локализации дефекта основания черепа в области ситовидной пластинки и клиновидной пазухи чаще используются трансназальные эндоскопические методы для его закрытия.  Трансназальные эндоскопические методы наиболее эффективны, малоинвазивны и малотравматичны по сравнению с интракраниальными вмешательствами. Ограничениями для применения хирургической методики трансназального эндоскопического доступа являются:

  • локализация фистулы в пределах задней стенки лобной пазухи, пирамиды височной кости
  • размеры дефекта черепа больше 15 мм
  • дефекты другой локализации, недоступные для эндоскопа
  • невозможность определить локализацию фистулы до операции

Традиционный транскраниальный доступ дает превосходный обзор врачу нейрохирургу. Минусом этого метода операции является неизбежная тракция лобных долей головного мозга с возможным разрывом обонятельных нитей (аносмия или гипосмия после операции до 100%) и длительная госпитализация пациента.

Эндоскопические методы, как правило, неприменимы при оперативном лечении ушной ликвореи, так как дефект кости или твердой мозговой оболочки недоступен для эндоскопа.

При ушной ликворее для закрытия дефектов крыши барабанной полости (наиболее частой локализации дефекта) используют трансмастоидальный доступ (через сосцевидный отросток). Частым осложнением трансмастоидального доступа является потеря слуха. В случае обнаружения множественных дефектов крыши барабанной полости рекомендуется использовать доступ к средней черепной ямке или его комбинацию с трансмастоидальным доступом. Для закрытия дефектов в твердой мозговой оболочке в области задней черепной ямки также возможно использование трансмастоидального доступа.

Для закрытия дефектов в костях основания черепа в зависимости от доступа используют различные ткани (надкостница, широкая фасция бедра, жировая ткань, хрящ перегородки носа), клеевые композиции (тиссукол, тахокомб), а так же их комбинации.

 

Исходы и последствия оперативного лечения спонтанной ликвореи

Выздоровление пациентов после экстракраниальных операций (трансназальный эндоскопический метод) наступает быстрее, чем после интракраниальных вмешательств.

Неудачный исход эндоскопической операции при ликворной фистуле может быть связан:

  • с неточной локализацией ликвореи
  • наличием множественных фистул
  • смещением трансплантата
  • неудачным сопоставлением трансплантата и твердой мозговой оболочки
  • плохим заживлением раневой поверхности
  • присоединившейся инфекцией
  • повышением внутричерепного давления

Вероятность рецидива, по сравнению с другими видами ликвореи, более высокая. Рецидивы спонтанной ликвореи после эндоназальных операций составляют 3-14%, а после транскраниальных — 10-27%. Если у больного возникает рецидивирующая спонтанная ликворея, то она требует повторного хирургического вмешательства.

Источник: www.minclinic.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.