Легионелла пневмония

В настоящее время описано более 30 видов легионелл, 19 из них вызывают развитие пневмонии у человека. Наиболее часто — это Legionella pneumophila. Legionella pneumophila впервые была выделена в 1977 г. Название этот микроорганизм получил по названию Американского легиона, среди участников конференции которого вспыхнула эпидемия пневмонии.

Легионеллы являются грамотрицательными бактериями, они не входят в состав физиологической флоры человека, широко распространены в водной среде, обитают в системах кондиционирования, вентиляции, в сантехнике душевых, ванных, водонагревателях, в озерах, реках, ручьях. Главные источники вспышек инфекции — аэрозоли, содержащие легионеллы, из систем кондиционирования воздуха, а также в ванных, душевых установках. Есть указания, что легионеллы могут содержаться и в питьевой воде, протекающей через зараженные краны, а также в системе канализации. Они обнаружены также в искусственных термальных водоемах, ирригационных сооружениях.

Legionella pneumophila попадает в легкие воздушно-капельным путем. Легионеллезная инфекция может быть причиной как внегоспитальной, так и госпитальной пневмонии.

Наиболее подвержены легионеллезной пневмонии следующие группы лиц:


  • страдающие хроническим алкоголизмом;
  • пациенты с сопутствующей хронической бронхопульмональной патологией;
  • курящие;
  • больные сахарным диабетом;
  • больные с иммунодефицитными состояниями;
  • получающие иммунодепрессанты;
  • лица, работающие в помещениях с кондиционерами, а также связанные по роду работы с водной средой, промышленными стоками, канализацией, душем.

Клинические особенности пневмоний, вызываемых легионеллами

Легионеллезная пневмония поражает людей любого возраста, но чаще болеют мужчины средних лет. Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней (в среднем 7 суток). Болезнь начинается с недомогания, общей слабости, головных, мышечных, суставных болей.

На 2-3 сутки от начала болезни у большинства больных появляется резкий озноб, температура тела повышается до 39-40 С и даже выше. С 4-7 дня появляется кашель вначале сухой, затем с отделением слизистой мокроты, часто с примесью крови, у многих больных мокрота слизисто-гнойная. Может наблюдаться выраженная одышка.

При легионеллезной пневмонии в большинстве случаев поражаются нижние доли легких, особенно правого, что при физикальном исследовании проявляется притуплением перкуторного звука, крепитацией и мелкопузырчатыми хрипами.


Часто встречается вовлечение плевры в воспалительный процесс, однако нерезко выраженное. Плеврит преимущественно фибринозный, проявляется болями в грудной клетке при дыхании и кашле и шумом трения плевры. Приблизительно у 50% больных развивается экссудативный плеврит, что проявляется тупым звуком при перкуссии и отсутствием везикулярного дыхания в этой же зоне. Однако количество экссудата в плевральной полости обычно не велико.

Легионеллезная пневмония может нередко принимать тяжелое течение с развитием выраженной дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока, отека легких. Возможно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с нарушением микроциркуляции, инфарктами легких, желудочными, кишечными, маточными кровотечениями, кровохарканьем, гематурией.

При легионеллезной пневмонии нередко поражаются другие органы и системы. Могут наблюдаться желудочно-кишечные нарушения (рвота, диарея); поражение печени (увеличение ее, гипербилирубинемия, синдром цитолиза с повышением в крови уровня аланиновой аминотрансферазы); почек (микрогематурия, протеинурия, возможно развитие острой почечной недостаточности); поражение центральной нервной системы (головная боль, головокружение, затемнение сознания, парестезии, в резких случаях — бред, галлюцинации, потеря сознания).


Рентгенологические проявления легионеллезной пневмонии разнообразны. В ранние сроки заболевания выявляются односторонние негомогенные инфильтративные тени, которые по протяженности могут быть очаговыми или занимать целую долю. Воспалительные инфильтраты могут быть двусторонними и нередко сливающимися.

Следует подчеркнуть, что в 15-25% случаев могут наблюдаться преимущественно интерстициальные поражения.

Достаточно часто наблюдаются плевральные выпоты, иногда формируются легочные абсцессы.

Лабораторные данные. При исследовании периферической крови выявляются лейкоцитоз (количество лейкоцитов повышается до 10-15 х 107л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, иногда тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ (до 60-80 мм/ч).

Биохимический анализ крови характеризуется гипонатриемией, гипофосфатемией, увеличением активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, снижением уровня альбумина.

Внутрибольничная болезнь легионеров

Внутригоспитальная болезнь легионеров — это внутрибольничные вспышки заболевания с общим источником заражения, при этом отмечается высокая летальность (15-20%).

Наблюдаются три варианта клинического течения внутрибольничного легионеллеза:

  • острая пневмония — характеризуется острым началом;
  • острый альвеолит — по клиническому течению напоминает острую пневмонию (острое начало, лихорадка, головная боль, миалгия, общая слабость, сухой кашель, нарастающая одышка). Характерным аускультативным признаком является распространенная двусторонняя громкая крепитация. Возможно затяжное течение острого альвеолита и развитие в дальнейшем фиброзирующего альвеолита с прогрессирующей дыхательной недостаточностью;
  • острый или хронический бронхит.

Как указывалось выше, летальность при болезни легионеров велика. Основными причинами смерти являются двустороннее субтотальное поражение легких и тяжелая дыхательная или печеночно-почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, токсическая энцефалопатия.

Диагностические критерии внутригоспитальной болезни легионеров

При постановке диагноза легионеллезной пневмонии учитываются следующие основные положения.

  1. Учет эпидемиологических факторов (наличие кондиционеров, работа в ваннах, душевых и др.).
  2. Анализ вышеописанной клинической картины.
  3. Использование Ноттингемских диагностических критериев
  4. Выделение легионелл из мокроты, транстрахеальных аспиратов, бронхоскопических аспиратов, плеврального выпота, крови при посеве на агар с дрожжевым экстрактом и древесным углем. Рост легионелл в культуре — важнейший диагностический признак, так как легионеллы не являются представителями нормальной микрофлоры. В посевах мокроты легионеллы удается обнаружить лишь в 30-70% случаев.

  5. Определение легионелл в мокроте и других биологических материалах с помощью метода иммунофлюоресценции, основанного на окрашивании мазков Моноклональными антителами, которые либо непосредственно конъюгированы с флуоресцентным красителем (прямой метод), либо выявляются в мазке вторичными флуоресцеин-мечеными антигенами (непрямой метод). Мазки исследуют под люминесцентным микроскопом.
  6. Определение легионелл в мокроте и других биологических материалах с помощью полимеразной цепной реакции. Метод основан на выявлении в составе биологического материала фрагментов ДНК или РНК, специфических для данного возбудителя. Метод обладает чрезвычайно высокой чувствительностью и практически исключает ложноположительные результаты, однако пока применяется преимущественно в научно-исследовательских лабораториях. Определение антител к легионеллам в сыворотке крови больного. Подтверждением диагноза считается четырехкратное возрастание титра антител до уровня не менее 1:128. Титр не менее 1:128 в единичной пробе сыворотки выздоравливающего пациента подтверждает диагноз легионеллезной пневмонии при наличии соответствующей клинической картины. Однако диагностически значимое повышение титра антител чаще всего отмечается через 3-6 недель от начала заболевания. Однократное определение титра антител к легионеллам имеет диагностическое значение при величине более 1:1024. Определение антигенов легионелл в моче.

Ноттингемские диагностические критерии легионеллезной пневмонии

В первые 24 часа поступления больного В последующие 2-4 суток

Предшествующее заболевание, протекавшее с токсикозом и гипертермией (на менее 39 С в течение 4-5 дней)

Кашель, диарея, нарушение сознания или сочетание этих признаков

Лимфоцитопения (лимфоцитов менее 10 х 109/л) в сочетании с лейкоцитозом (лейкоцитов не менее 15 х 109/л)

Гипонатриемия (натрия менее 130 ммоль/л)

Рентгенологическое подтверждение уплотнений в легких (несмотря на обычную терапию антибиотиками)

Нарушение функции печени при отсутствии очевидного гепатита — уровень билирубина или аминотрансфераз более чем в 2 раза превышает верхний предел нормы

Гипоальбуминемия (уровень альбуминов менее 25 г/л)

Лечение пневмоний, вызываемых легионеллами

Особенностью легионеллезной пневмонии является внутриклеточное расположение возбудителя (внутри альвеолярных макрофагов и других клеток). Оптимальными препаратами для лечения легионеллезной пневмонии являются препараты, накапливающиеся в высоких концентрациях внутри фагоцитов и хорошо проникающие в бронхиальный секрет. Легионелла высокочувствительна к макролидам (эритромицину и особенно к новым макролидам: азитромицину, рокситромицину, кларитромицину и др.), тетрациклинам, фторхинолонам, рифампицину, триметоприму, сульфаметоксазолу.


Препаратом первого ряда является эритромицин. Его можно применять внутрь по 0.5 г 4 раза в день, однако пероральный прием не всегда дает стабильные результаты и часто вызывает диспептические расстройства (тошноту, рвоту, боли в животе). Поэтому предпочтение отдается внутривенному введению эритромицина фосфата или эритромицина аскорбината капельно по 1 г в сутки (встречаются рекомендации до 2-4 г в сутки) в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы в концентрации не более 1 мг/мл.

Внутривенное введение эритромицина продолжают в течение 5-7 дней. Однако у ряда больных лечение эритромицином может оказаться неэффективным в связи с отсутствием бактерицидного эффекта. В этом случае можно рекомендовать азитромищн (сумамед), рокситромицин, кларитромицин. Достаточно эффективны тетрациклины, особенно доксициклин и миноциклин, а такжерифампицин (по 0.15-0.3 г каждые 6 ч внутрь). Прием этих препаратов может продолжаться 10-14 дней. Наиболее выраженная активность в отношении легионелл наблюдается у фторхинолонов: ципрофлоксацина, офлоксацина, нефлоксацина, ломефлоксацина, флероксацина, спарфлоксацина. При особо тяжелом течении рекомендуется имипенем (тиенам).

  • Пневмония — Лечебный режим и питание
  • Антибактериальные препараты для лечения пневмонии
  • Патогенетическое лечение пневмонии
  • Симптоматическое лечение пневмонии
  • Борьба с осложнениями острой пневмонии
  • Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика при пневмонии
  • Санаторно-курортное лечение и реабилитация при пневмонии

Источник: ilive.com.ua

Легионеллезную пневмонию («болезнь легионеров») вызы­вает грамотрицательная палочка Legionella pneumophila. На это заболевание приходится от 1,5 до 10% всех этиологи­чески верифицированных пневмоний. Эпидемическая за­болеваемость связывается с контаминацией возбудителем водных систем и чаще наблюдается в больших зданиях (гостиницы, больницы). Легионеллезной пневмонией болеют в основном лица среднего и пожилого возраста, и она пра­ктически не встречается у детей.

Клинический дебют болезни характеризуется немотиви­рованной общей слабостью, анорексией, заторможенно­стью, упорными головными болями. В первые дни болезни симптомы поражения верхних дыхательных путей, как пра­вило, отсутствуют. После непродолжительного продромаль­ного периода появляются кашель, обычно непродуктивный, фебрильная лихорадка и одышка. Кровохарканье и плев-рогенные боли в груди наблюдаются у каждого 3-го больно­го. В первых публикациях, посвященных «болезни легионе­ров» (как правило, при описании эпидемических вспышек), нередко первым признаком болезни была диарея. В насто­ящее время, однако, этот признак скорее относят к катего­рии экзотических, особенно при спорадической заболева­емости. Чаще выражены неврологические расстройства — заторможенность, дезориентация, галлюцинации, перифе­рическая нейропатия.


Физическая симптоматика легионеллезной пневмонии, как правило, убедительна: локальная крепитация, при­знаки консолидации легочной ткани (бронхиальное дыха­ние, укорочение перкуторного звука). Рентгенологиче­ские данные неспецифичны — визуализируется очаговая пневмоническая инфильтрация, обычно в пределах одной доли легких. Нередко одновременно обнаруживается и ог­раниченный плевральный выпот, На поздних стадиях бо­лезни обычно формируются полостные образования в лег­ких. Для нормализации рентгенологической картины обычно требуется длительное время, иногда — несколько месяцев.

Данные лабораторных исследований, хотя и несут не­специфическую информацию, но, указывая на полисис­темность поражения, могут быть использованы как диагно­стический критерий. Так, ъ анализах мочи определяются гематурия и протеинурия; в крови — часто повышенная ак­тивность щелочной фосфатазы, креатининфосфокиназы, аминотрансфераз, гипербилирубинемия. В клинических анализах крови обнаруживаются лейкоцитоз с нейтрофи-лезом и абсолютная лимфопения, значительное увеличе­ние СОЭ.

L.pneumophila — чрезвычайно трудный для культивирования ми­кроорганизм (табл.


. Чувствительность метода выделения куль­туры возбудителя — от 11 до 80% (в сравнении с детекцией анти­гена). Тест прямой иммунофлюоресценции наиболее популярен. Он дает быстрый результат, но его чувствительность вариабельна и невысока (18—75%). Чувствительность реакции прямой имму­нофлюоресценции возрастает до 80%, если этот метод подкреп­ляется культуральным или если респираторные секреты (трахе-альный аспират или жидкость бронхоальвеолярного лаважа) предварительно обработаны. Специфичность теста может дос­тигать 94%. Спустя 4—6 дней после начала адекватной антибак­териальной терапии определение антигена становится невоз­можным.

Антиген L.pneumophila может быть также обнаружен в моче ра-диоиммунологически, с использованием ИФА или в реакции ла-тексной агглютинации. Однако следует иметь в виду, что легионел-лезный антиген может персистировать в течение многих месяцев после выздоровления, а ИФА пригоден только для идентификации L.pneumophila 1-й серологической группы.

Наиболее популярная сегодня диагностика легионеллезной инфекции предполагает идентификацию специфических антител — реакция непрямой иммунофлюоресценции, ИФА и реакция мик­роагглютинации. В типичных случаях серологическая конверсия (4-кратное нарастание титра специфических антител) наблюда­ется через 4—8 нед, однако у лиц старших возрастных групп этот временной интервал может достигать 14 нед. Следует также учитывать, что у 20—30% па­циентов с острой легионеллезной инфек­цией не наблюдается нарастания титра антител. ИФА характеризуется высокой специфичностью (95%) и приемлемой чув­ствительностью (85%) при определении специфических IgG и IgM. Описываются отдельные случаи перекрестных реак­ций с Pseudomonas aeruginosa, Chlamy-dia/Chlamydophila spp,, M. pneumoniae и Campylobacter spp.

ЛЕЧЕНИЕ АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Диагностировать атипичную пнев­монию гораздо труднее, чем лечить. Распознать микоплазменную, хламидийную или легионеллезную ин­фекцию нижних дыхательных путей в остром периоде заболевания прак­тически невозможно (исключение составляет определение антигена L.pneumophila в моче с использова­нием ИФА). Что же касается серологических методов исследования, то это эпидемиологи­ческий (ретроспективный) уровень диагностики. Иными словами, заподозрить одну из упомянутых инфекций можно лишь, ориентируясь на известное клиническое своеобразие («атипизм») болезни и отдельные детали эпидемиологического анамнеза. Утвердившись в ати­пичном (с клинических позиций) течении пневмонии и ис­пользовав доступные методы для ее последующей этио­логической верификации, следует без промедления на­чать адекватную антимикробную химиотерапию (схема),

Антибиотики, применяемые для лечения обсуждаемых инфекций (напомним, что они являются внутриклеточными), хорошо известны. Они характеризуются высокой липо-фильностью, легко проникают через клеточную стенку и со­здают высокие внутриклеточные концентрации, сущест­венно превосходящие минимальные подавляющие кон­центрации возбудителей атипичной пневмонии. Среди этих препаратов макролиды, тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны и рифампицин (табл. 5). Спектр антимик­робной активности, удачный фармакокинетический про­филь, а также опыт клинического применения позволяют рассматривать макролиды как препараты выбора при атипичной пневмонии. Еще одной привлекательной сторо­ной макролидов (например, по сравнению с тетрацикли-нами) является их безопасность, а при лечении новорож­денных, детей, кормящих матерей и беременных альтер­нативы макролидам нет.

При нетяжелом течении атипичной пневмонии (вероят­нее всего, микоплазменной или хламидийной этиоло­гии) макролиды следует назначать внутрь в среднетера-певтических дозах — эритромицин по 250—500 мг каж­дые 6 ч; кларитромицин по 250 мг каждые 12 ч; азитромицин по 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней или по 250 мг 2 раза в день в 1-й день и по 250 мг 1 раз в день со 2-го по 5-й день.

При тяжелом течении атипичной пневмонии (как прави­ло, легионеллезной этиологии) макролиды вначале назна­чают внутривенно в высоких дозах — эритромицин до 4,0 г/сут, а затем перорально. Весьма популярна комбинированная терапия легионеллезной пневмонии эритроми­цином и рифампицином, хотя роль последнего в данном случае окончательно не установлена. Эффективны при ле­чении «болезни легионеров» и другие макролиды, в том числе для парентерального введения — спирамицин, кла­ритромицин и др.

В последние годы была показана высокая клиническая эффективность при лечении легионеллезной пневмонии но­вых респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, мок-сифлоксацин).

Продолжительность антибактериальной терапии атипич­ной пневмонии составляет не менее 2—3 нед; сокращение сроков лечения таит в себе реальную опасность рецидива инфекции. При этом следует еще раз напомнить, что зачас­тую клиническое выздоровление при микоплазменной, хла­мидийной или легионеллезной инфекции нижних дыхатель­ных путей существенно опережает рентгенологическое, ко­торое порой затягивается на многие недели и даже месяцы.

Источник: StudFiles.net

Особенности симптоматики

Пневмония данной формы протекает с такими особенностями, отличить которые бывает трудно даже специалистам. Несвойственные воспалению лёгких клинические проявления затрудняют диагностику, откладывают начало лечения.

легионеллезная пневмония
Легионеллезная пневмония

Выделяется 3 формы легионеллезной пневмонии:

Название Описание
Заболевание легионеров Пневмония развивается у 5% пациентов, протекает тяжело
Острая респираторная патология Возникает в 95% случаев, характеризуется тем, что болезнь не затрагивает лёгкие
Острая лихорадка с кожными высыпаниями Наблюдается у 5% заболевших людей

Из классификации видно, что легионеллез редко поражает лёгкие. Обычно пневмония такого типа начинается остро. После инкубационного периода (от 6 часов до 10 суток) появляются сильная усталость, снижение аппетита и массы тела, мигрень, сухой кашель.

Дополнительные симптомы:

сильная мигрень
Сильная мигрень
  • усиление мигрени;
  • повышение температуры до 41°С;
  • озноб;
  • боли в суставах и мышцах.

Также при пневмонии может возникнуть кровохарканье. Оно сопровождается интенсивной болезненностью. Есть большая вероятность возникновения плеврита. У каждого третьего больного данной разновидностью пневмонии возникает дыхательная недостаточность (синюшность кожных покровов, одышка, учащение пульса).

Общая интоксикация организма ведёт к нарушениям в работе других внутренних органов. Чаще всего это проблема с пищеварительной системой. Начинаются рвота, боли в животе, пища плохо переваривается, в результате чего развивается диарея.

недостаточность почек
Недостаточность почек

Со стороны центральной нервной системы можно ожидать потери ориентации в пространстве, депрессивные состояния, обмороки. Тяжёлое состояние больного способно спровоцировать токсический шок, недостаточность почек.

При грамотном лечении победить легионеллезную пневмонию можно за 3 недели. При неправильно поставленном диагнозе, без своевременной помощи по причине дыхательной недостаточности пациент может умереть.

Причины заболевания

Возбудителем этого вида пневмонии является бактерия легионелла. Патология была зафиксирована в 1976 году. В Филадельфии на съезде легионеров заразились почти все участники, проживавшие в одной гостинице. Колонии болезнетворного микроорганизма были обнаружены в вентиляции гостиницы, бактерию назвали в честь легионеров. Восприимчивость к ней очень высокая, каждый способен легко заразиться, особенно подвержены инфекции пожилые люди и маленькие дети.

В дыхательную систему человека патогенный микроорганизм попадает с пищей, но чаще воздушно-капельным путём. Проникнуть он может через кондиционеры, систему центральной вентиляции. Размножается бактерия в бассейнах, искусственных водоёмах, на дачных участках, массажных ваннах.

Не все люди, инфицированные легионеллами, моментально заболевают. Крепкий иммунитет способен противостоять атипичному возбудителю. Существуют факторы, провоцирующие возникновение легионеллезной пневмонии:

иммунодефицит
Иммунодефицит
  • иммунодефицит (врождённый и приобретённый);
  • некоторые хронические болезни (поражения сосудов и сердца, лёгких, сахарный диабет);
  • пожилой возраст;
  • злоупотребление спиртными напитками, длительное курение;
  • продолжительный приём определённых лекарственных препаратов (антибиотики, цитостатики).

Человек не является источником заражения, даже при близком контакте с больным перезаражения не происходит. Животные и птицы также не переносят легионеллезную пневмонию.

Диагностика

анализы крови и мочи
Анализы крови и мочи

Для уточнения заболевания, при диагностике проводится учёт многих факторов жизни пациента – отдых в гостиницах, работа, связанная с канализацией, промышленными стоками, кондиционированием помещений, водной средой, центральной вентиляцией.

Наличие воспаления определяется по стандартным анализам крови и мочи. Сдавать биохимический анализ крови нужно для наблюдения за состоянием органов. Также проводятся микробиологическое исследование смыва с бронхов и мокроты, серологическое обследование (РИФ, ИФА). В острый период пневмонии выявить возбудителя можно с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Из инструментальных способов диагностики применяют рентген. Он позволяет обнаружить очаги поражения пневмонией в лёгочной ткани, своевременно выявить развитие плеврита. Также назначают бронхоскопию. Она помогает различить легионеллезную пневмонию от других похожих болезней.

Лечение легионеллезной пневмонии

антибиотики
Антибиотики

После уточнения диагноза требуется немедленно начинать лечение легионеллезной пневмонии. Нужна госпитализация в инфекционное отделение. Возбудители легионеллезной пневмонии находятся во внеклеточном пространстве. Эта особенность делает затруднительным воздействие на них многих лекарственных препаратов. Применяются средства, которые способны свободно проникать и накапливаться в бронхиальном секрете. Это антибиотики группы макролидов и фторхинолонов. При тяжёлом состоянии пациента лекарственные препараты вводят через капельницу. Легионеллез трудно поддается лечению, он может продолжаться до трёх недель.

Другие методы терапии направлены на уменьшение симптомов, облегчение состояния больного человека. Нужно снизить проявления интоксикации, восстановить дыхательную функцию, нормализовать работу системы пищеварения. Почечную недостаточность лечат диуретиками, при необходимости проводят гемодиализ.

После выписки пациент находится под наблюдением врача. Ребёнку откладывают вакцинацию. 4 раза в год нужно проводить осмотр для выявления осложнений после легионеллезной пневмонии.

Патанатомия показывает, что одним из последствий легионеллезной пневмонии является уменьшение объёма лёгких, частое дыхание.

Профилактические меры

Окончательные меры предупреждения распространения бактерий легионелл не разработаны. Эпидемии этого типа пневмонии начинаются, когда возбудители размножаются в закрытых канализациях, увлажнителях, кондиционерах, вентиляции. Если эти системы регулярно, своевременно чистить, обрабатывать, микроорганизмы не смогут распространяться в большом количестве. Чтобы остановить внутрибольничное развитие патологии, нужно проводить техническое обслуживание систем обеспечения. Для предотвращения внебольничного распространения инфекции следует самостоятельно дезинфицировать системы.

ультрафиолетовое обеззараживание воды
Ультрафиолетовое обеззараживание воды

Применяются термические методы борьбы с легионеллами, они погибают уже при 80°С и химические (препараты на основе хлора). Дважды в год проводятся промывание и очистка системы принудительной вентиляции на предприятиях, учреждениях, помещениях общего пользования. При выявлении патогенных возбудителей обработка повторяется каждый квартал.

Внедряются современные химические и физические средства очищения. Применяется ультрафиолетовое облучение воды, её обогащение ионами серебра, меди. Все эти методы позволяют уменьшить вред, который причиняет дезинфекция водопроводным и вентиляционным системам. Вакцинации против легионеллезной пневмонии не существует.

Хорошие результаты даёт профилактика заражения лёгких у лиц, которые относятся к группе риска:

  • курильщики со стажем;
  • пациенты, проходящие лечение иммунодепрессантами, гормонами;
  • лица с наркотической и алкогольной зависимостями;
  • взрослые люди старше 40 лет.

Легионеллезная пневмония – тяжёлая болезнь, которая трудно поддаётся обнаружению и лечению. Особенно важно своевременно выявить патологию. Следует достаточно времени уделять своему здоровью. Угроза заражения поступает из приборов, которые призваны доставлять комфорт человеку (кондиционеры, увлажнители, канализация, вентиляция). За этими системами нужен регулярный уход, что убережёт от появления патогенных микроорганизмов.

Источник: pulmohealth.com

История[править | править код]

Название заболевания связано со вспышкой 1976 года в Филадельфии тяжёлого респираторного заболевания, протекавшего по типу пневмонии. В июле 1976 года более 4000 участников съезда Американского легиона собралось в Филадельфии (штат Пенсильвания, США). Это был 49-й ежегодный съезд организации. После того, как съезд благополучно завершился, участники вместе со своими семьями разъехались по домам. Через три дня после окончания мероприятия, а именно 27 июля 1976 года, один из участников скоропостижно скончался от заболевания, протекавшего подобно пневмонии. Ещё через три дня один из пенсильванских терапевтов обратил внимание на то, что трое больных пневмонией, которых он лечил, тоже посещали съезд Американского легиона. В тот же день медицинская сестра одной из окрестных больниц обнаружила похожее заболевание ещё у трёх участников съезда. Официальные органы власти штата объединили все случаи, связав заболевание со съездом, уже 2 августа 1976 года. К этому моменту умерли 18 легионеров. Всего же во время этой вспышки заболел 221 человек, из них 34 скончалось.

Анализ предыдущих случаев заболевания пневмониями неясной этиологии после выделения возбудителя рода Legionella доказал, что массовая заболеваемость на съезде Американского легиона — не первый случай пневмонии, вызванной бактериями рода Legionella. Несмотря на этот факт, болезнь получила название «болезни легионеров», и лишь впоследствии была предложена классификация легионеллёзов. Впервые грамотрицательная палочка, отнесённая к роду Legionella, была выделена Джозефом Мак-Дейдом и Чарльзом Шепардом в 1977 году, через полгода после описанной вспышки[3]. Бактерия была высеяна с фрагмента лёгкого погибшего от легионеллёза человека. Вспышку заболевания, по мнению учёных, спровоцировали колонии легионелл, размножавшиеся в жидкости вентиляционной системы, установленной в гостинице, где остановились участники съезда.

Легионеллёзы до 1976 года[править | править код]

Как уже говорилось выше, до 1976 года отмечались случаи пневмонии неясной этиологии. После того, как был открыт возбудитель легионеллёза, начали организовываться исследования, направленные на уточнение этиологии давних вспышек. В результате проведённых анализов удалось установить, что L. pneumophila являлась возбудителем вспышек в 1957[4], 1959, 1965[5] и 1974 годах[6]. Достаточно хорошо изучена вспышка 1965 года, имевшая место в одной из больниц Вашингтона. При изучении этой вспышки активно обсуждались механизмы распространения инфекции, был поставлен вопрос о воздушно-капельном механизме как о возможном механизме передачи инфекции. Эпидемиологический анализ, проводившийся во время вспышки, связал последнюю с открытыми окнами и строительной площадкой неподалёку от больницы.

Широко известен случай, произошедший в 1968 году в поликлинике города Понтиак (Мичиган)[7]. При этой вспышке развилось заболевание, которое кардинально отличается от «болезни легионеров», описанной в 1976 году в Филадельфии, несмотря на то, что вызвано тем же самым микроорганизмом. Это заболевание получило название понтиакской лихорадки. Название возникло ещё до точного определения этиологии инфекции, закрепилось за нозологической формой и встречается до сих пор как наименование одной из форм легионеллёза. Несмотря на то, что симптомы поражения дыхательной системы отмечались и в Филадельфии, и в Понтиаке, не было зафиксировано ни единого случая развития пневмонии во время понтиакской вспышки. Летальных исходов от понтиакской лихорадки не отмечалось.

В 1968 году во время вспышки понтиакской лихорадки учёные вплотную подошли к выделению микроорганизма, вызывающего заболевание. Были использованы микробиологические способы диагностики, были высеяны колонии неизвестных микроорганизмов, были проведены опыты на морских свинках, доказавшие связь между высеянной культурой и развивающихся у морских свинок воспалительных процессов в различных отделах респираторного тракта[8]. Однако дальнейшие исследования дали отрицательные результаты. Сыворотка больных в Понтиаке изучалась методом непрямой иммунофлюоресценции на наличие антител к микроорганизмам, выращенным из полученных культур. Достаточного уровня антител до сих пор по неизвестным причинам выявлено не было, и исследования были свёрнуты. Необходимо отметить, что первое описание заболевания, похожего на понтиакскую лихорадку, относится к 1949 году[9].

Классификация[править | править код]

Классификация легионеллёзов на сегодняшний день ещё не устоялась. Однако традиционно все легионеллёзы подразделяют на болезнь легионеров и понтиакскую лихорадку[10]. Помимо этих форм легионеллёзов, часть исследователей выделяют лихорадку форта Брэгг и некоторые другие формы (например, так называемую внутрибольничную болезнь легионеров).

Болезнь легионеров протекает в виде тяжёлой пневмонии, течение её может быть злокачественным. Понтиакская лихорадка протекает с явлениями интоксикации, гипертермии, но без признаков пневмонии[11], поражение респираторного тракта похоже на такое поражение при гриппе. Для лихорадки форта Брэгг[12] характерно повышение температуры и развитие экзантемы.

Наряду с клинической классификацией легионеллёзов, изложенной выше, существует и бактериологическая классификация, заключающаяся в серотипировании возбудителя. В настоящее время классификация по серогруппам в клинике не используется. Это связано с рядом технических трудностей, имеющих место в виду неоднородности и сложности антигенного состава легионелл[13].

В эпидемиологическом и, отчасти, клиническом аспекте имеет значение классификация, подразделяющая все легионеллёзы на внутрибольничные и внебольничные формы, формы, связанные с миграциями (миграционные или «легионеллёз путешественников»), а также легионеллёзы неясной формы.

Этиология[править | править код]

Легионеллёз — инфекционная патология, индуцированная внедрением в организм микроорганизмов рода Legionella. По современным данным, около 90 % легионеллёзов связано с видом L.pneumophila. Среди других видов легионелл чаще всего заболевание вызывают виды L. micdadei, L.longbeuchae, L.dumoffii и L.bozemanii[14][15][16]. Легионеллёзы, вызванные последними бактериями, развиваются, как правило, на фоне иммунодефицитных состояний. Всего для человека патогенны 17 из 41 видов легионелл.

Морфологически легионеллы представляют собой грамотрицательные аэробные палочки, способные длительно сохраняться в окружающей среде. Часто легионеллы имеют заостренные концы. Капсул они не образуют. Иногда палочки могут окрашиваться грамположительно, однако клеточная стенка легионелл имеет типичное грамотрицательное строение. Легионеллы оксидаза- и каталазаположительны, гидролизуют гиппурат натрия и желатин, не восстанавливают нитраты и мочевину. Из углеводов легионеллы гидролизуют только крахмал.

Отмечается хороший рост легионелл в аэробных условиях на средах, обогащенных адсорбентами для поглощения метаболитов. Оптимальная температура для роста бактерий — 35 °C[17], оптимальная кислотность — 6,9. Через 3—5 суток на плотных средах бактерии образуют серые стекловидные колонии с ровными краями. В жидких средах легионеллы растут, обычно, плохо. Также описано выращивание легионелл на куриных эмбрионах.

Патогенность легионелл связана с образованием двух токсинов (цитотоксина и токсина, летального для лабораторных мышей), а также с образованием ряда других белков, липополисахарида и некоторых ферментов, обеспечивающих проникновение возбудителя и его распространение (протеинкиназы, фосфолипазы C и легиолизина).

Эпидемиология[править | править код]

Источник инфекции[править | править код]

Легионеллёз — это сапронозная инфекция, то есть главным местом обитания легионелл являются абиотические объекты окружающей среды. Резервуар возбудителя — это вода и почва, в природе легионеллы обнаруживаются в пресных водоёмах как симбионты сине-зелёных водорослей или паразиты некоторых организмов. Оптимальная для размножения легионелл температура внешней среды — это 40—60 °C.

Следует отметить, что наряду с естественной нишей, где обитают легионеллы, существует и искусственная — созданная человеком — ниша, а именно водные системы, где циркулирует вода оптимальной температуры. В таких системах создаются условия для образования в воздухе мелкодисперсного бактериального аэрозоля. Таким образом, легионеллёз является и техногенной инфекцией[18]. Легионелла высеивается из жидкостей кондиционеров, промышленных и бытовых систем охлаждения, бойлерных и душевых установок, оборудования для респираторной терапии. Известно также, что легионелла часто колонизирует резиновые поверхности (например, шланги водопроводного, медицинского и промышленного оборудования). Легионелл также обнаруживают в тёплых водах, сбрасываемых электростанциями[19]. Случаев заражения человека легионеллёзом от млекопитающих, членистоногих или птиц не описано.

В случаях массовых вспышек заболевала только незначительная часть людей, регулярно находившихся в помещениях, где находилась среда, в которой размножались легионеллы (например, централизованные кондиционеры). Эпидемической опасности данная инфекция практически не представляет, и кроме обычной санитарной обработки подозрительного оборудования, никаких санитарно-эпидемических мер не предполагает.

Пути передачи[править | править код]

Основные пути передачи легионеллёза — воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Главным фактором передачи легионеллёза считается мелкодисперсный бактериальный аэрозоль. Для спорадических случаев заболевания характерна аспирация воды, в которой находятся легионеллы, например, при купании в тёплых пресных водоёмах. В таких условиях фактор образования аэрозоля не играет роли. Существуют также данные о возможности инфицирования при употреблении заражённой воды внутрь, однако это встречается, как правило, в условиях стационара на фоне иммунодефицита и общего ослабления резистентности организма. Существует мнение, однако пока что не подтверждённое, что частички пыли при земельных работах могут распространять легионелл, колонизировавших почву, на достаточно большие расстояния (до нескольких сотен метров).

Распространённость[править | править код]

Легионеллёз относится к инфекционным заболеваниям, распространённым повсеместно. На распространённость инфекции влияют природно-климатические условия, а также антропогенный фактор. Это связано с тем, что легионеллёз, как говорилось выше, может являться техногенной инфекцией. На сегодняшний день большее количество случаев легионеллёза обнаруживается в США и странах Европы. По-видимому, это связано с широкой доступностью наболее совершенных методов диагностики, а также с возможностью проведения ретроспективных исследований.

Общий уровень заболеваемости легионеллёзом во всем мире невелик, однако ежегодно в разных странах отмечаются спорадические вспышки и десятки эпидемических вспышек.

Наблюдениями доказано, что частота заболеваемости легионеллёзом у путешественников несколько выше, чем у людей, не меняющих своего местонахождения. Это связывают со сменой климатических условий (и, следовательно, изменением резистентности организма), а также с использованием различных технических транспортных средств, которые могут служить средой для размножения возбудителя[20]. Например, в США среди всех заболевших легионеллёзом в 2005—2006 годах 23—25 % пришлось на долю путешественников[21]. Многочисленные эпидемические вспышки в гостиницах послужили поводом для создания единой международной системы эпидемиологического надзора за случаями легионеллёза, связанного с поездками[22].

За период с 2002 по 2006 год в Италии, Испании и Франции наблюдался 641 случай легионеллёза среди путешественников[23]. Как правило, это были групповые заболевания. Был проведён анализ того, где останавливались путешественники: оказалось, что в 83 % всех случаев заражения они останавливались в отелях, в 10 % в кемпингах, а в 7 % случаев находились на пассажирских судах. Необходимо подчеркнуть, что эта пропорция характерна для каждой из трех стран[24]. По всей видимости, кондиционеры, устанавливаемые в автомобилях, не так опасны с точки зрения распространения легионеллёзной инфекции.

Наблюдаемый рост заболеваемости легионеллёзом в странах Европы[25], по-видимому, не связан с истинным увеличением заболеваемости, а вызван улучшением качества диагностики пневмоний и других инфекционных поражений дыхательного тракта.

В России в 2003 и в 2004 годах зафиксировано 18 случаев легионеллёза[26]. В 2005 году всего описано 26 случаев легионеллёза в России, из них 4 — у детей от 6 до 14 лет[27]. В 2004 году по 7 случаев легионеллёза отмечалось в Воронежской области и Санкт-Петербурге. В 2005 году из всех зарегистрированных случаев заболевания 3 отмечалось в Воронежской области, 12 случаев — в Санкт-Петербурге, по 2 в Ставропольском крае и Волгоградской области, 7 случаев в Мордовии[28]. Вспышка легионеллезной пневмонии была зафиксирована на Среднем Урале в июле 2007 года в Верхней Пышме. Инфекция распространилась через систему горячего водоснабжения из-за нарушения требований по промывке труб и сливу воды. В больницах оказались более 160 горожан, 5 человек умерло. Также вспышка легионеллезной пневмонии была зафиксирована в период с 22 ноября 2011 года по 22 мая 2012 года среди туристов, отдыхавших в отеле в Испании, было зарегистрировано 23 случая легионеллёза, 4 из которых закончились летальным исходом.

С июня 2015 по январь 2016 года было зарегистрировано 87 случаев легионеллёза в городе Флинт в штате Мичиган, 10 из которых закончились летальным исходом[29].

Патогенез[править | править код]

О патогенезе легионеллёза известно мало. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Проникновение возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей (душ, кондиционеры воздуха, ванна, ультразвуковые распылители воды, увлажнители систем искусственной вентиляции лёгких, фонтаны и т. п.). Легионеллы могут жить в организме амёб. Так, например, установлено, что при первой вспышке болезни легионеров в 1976 году через систему кондиционирования попали амёбы, содержащие патогенные бактерии[30]. Несмотря на то, что в мокроте больных обнаруживаются легионеллы, фактов передачи инфекции от человека к человеку не установлено.

Большинство случаев заболевания легионеллёзом связано с поражением лёгких. Легионеллы прикрепляются к альвеолярным макрофагам нижних дыхательных путей через рецепторы комплемента и засасываются в их лизосомы, таким образом предотвращая свою гибель, и размножаются свободно в кислой среде[31]. Патологические изменения охватывают, как правило, не менее одной доли лёгкого и протекают в виде сливной пневмонии. Воспалительный процесс распространяется на терминальные бронхиолы и альвеолы (более крупные бронхи обычно интактны). В зоне поражения обнаруживается массивная экссудация полиморфоядерных нейтрофилов и макрофагов с явлениями интенсивного лизиса лейкоцитов, накопление ядерного детрита и фибрина. Отмечается также выраженный отёк интерстициальной ткани. Тот факт, что курильщики сигарет более чувствительны к инфекции, чем некурящие люди, позволяет предположить, что определённую роль в развитии болезни может играть нарушение функции альвеолярных макрофагов. Предполагается, что эти явления связаны с выделением легионеллами токсинов, обусловливающие другие клинические проявления болезни. Следует отметить, что все описанные изменения не являются патогномоничными для легионеллёза и встречаются при пневмониях другой этиологии.

Клиника[править | править код]

Различают следующие клинические формы легионеллёза:

  • Болезнь легионеров (тяжёлая пневмония).
  • Понтиакская лихорадка
  • Лихорадка «Форт-Брагг»

В клинической картине легионеллёза нет патогномоничных симптомов, то есть симптомов, при наличии которых можно с большой вероятностью говорить об этиологии заболевания. Подозрение на легионеллёзную этиологию инфекции возникает в случае тяжёлого течения внебольничной пневмонии, если есть факторы риска[32]:

  • тёплое время года
  • возраст старше 40 лет
  • мужской пол
  • путешествие внутри страны или за рубеж, совпадающее со сроком инкубационного периода (2-10 дней до начала заболевания)
  • курение
  • злоупотребление алкоголем
  • наличие сопутствующих заболеваний (в первую очередь, сахарного диабета, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания, сопровождаемые курсом системной гормональной или интенсивной иммуносупрессорной терапии)

Болезнь легионеров[править | править код]

Болезнь легионеров — это клинический вариант легионеллёза, протекающий с преимущественным поражением лёгких, то есть с развитием легионеллёзной пневмонии.

Для этого заболевания характерен инкубационный период 2—10 дней. Для короткого продромального периода характерна повышенная утомляемость, анорексия, умеренная головная боль. Больных может беспокоить преходящая диарея.

Затем состояние больного резко ухудшается, в течение нескольких часов температура тела стремительно повышается, достигая 40 °C. Это повышение температуры сопровождается ознобом, резким усилением головной боли, нарастающей адинамией, болями в мышцах, иногда — болями в суставах. В первый день часто отмечается сухой кашель, позже появляется компонент мокроты. Мокрота, как правило, слизистая, реже — слизисто-гнойная. Очень редко отмечается кровохарканье. Больные могут предъявлять жалобы на колющие интенсивные боли в груди. Эти боли, как правило, усиливаются при кашле и при глубоком дыхании. Боли в груди — признак развития плеврита. Нарастающая острая дыхательная недостаточность диагностируется у 20—30 % больных и требует респираторной поддержки[32].

Помимо поражения лёгких, при болезни легионеров поражаются и другие органы и системы. Внелёгочная симптоматика в ряде случаев может даже доминировать над симптоматикой пневмонии. В основном она обусловлена интоксикацией. У больных могут отмечаться симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Для болезни легионеров характерно увеличение размеров печени. Заболевание может сопровождаться нарушением сознания, дезориентацией в месте и времени, дизартрией. Могут развиваться судороги, мозжечковые нарушения. Острая почечная недостаточность при легионеллёзах вторична — её развитие является следствием инфекционно-токсического шока.

Лихорадочный период обычно длится около двух недель, при благоприятном лечении далее отмечается медленное выздоровление с длительным сохранением явлений астении. В тяжёлых случаях больные погибают в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью, а в условиях продолжительной реанимации — от полиорганной недостаточности.

Понтиакская лихорадка[править | править код]

При остром респираторном заболевании (лихорадка Понтиак) инкубационный период от 5 часов до 3 суток. Клиническая картина не имеет специфических черт. Начало острое. Протекает по типу острого трахеобронхита без очаговой лёгочной симптоматики. Отмечают озноб, миалгии, головную боль, возможно головокружение, спутанность сознания, лихорадка 38—40 °С длится 2—5 суток. Характерны сухой кашель, насморк, возможны рвота и жидкий стул. Течение благоприятное. Летальных исходов при этой форме болезни не наблюдается.

Лихорадка «Форт-Брагг»[править | править код]

При остром лихорадочном заболевании с экзантемой (лихорадка форта Брагг) инкубация длится от нескольких часов до 10 суток. Основные клинические симптомы: лихорадка до 38—38,5 °С, озноб, головная боль, полиморфная сыпь на коже. Экзантема может быть крупнопятнистой, кореподобная, петехиальной с различной локализацией. Шелушение не наблюдается. Длительность болезни 3—7 дней. Течение благоприятное.

Диагностика[править | править код]

  • ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз с левым сдвигом, тенденция к тромбоцитопении.
  • ОАМ: токсическая альбуминурия, гематурия, цилиндрурия, может быть лейкоцитурия, олигоурия, анурия.
  • Биохимические исследования: повышение активности трансаминаз, повышение мочевины и креатинина, появление СРБ, может быть повышение фибриногена и билирубина.

В аспирате из нижних дыхательных путей выявляется большое количество гранулоцитов и альвеолярных макрофагов.

  • Серологические методы:

Материал: мокрота, промывные воды бронхов, плевральный экссудат, кровь. Широкое применение находят: реакция микроагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции — АТ появляются в сыворотке с 7 дня болезни, титр нарастает на 2—3 неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание титра в 4 и более раза, а при однократном исследовании титр не менее 1:128. Наиболее эффективна реакция прямой иммунофлюоресценции и ПЦР.

Сегодня наиболее информативным методом диагностики легионеллёзной инфекции является обнаружение в моче растворимого антигена Legionella pneumophila 1-й серогруппы методом ИФА.

  • Бактериологический метод сложен и проводится в специализированных лабораториях (см. этиология).

Диагноз легионеллёза, исходя из клинических данных, можно установить с учётом эпидемиологической обстановки. Дифференциальный диагноз проводят с острыми пневмониями другой этиологии. При этом учитывают особенности легионеллёза: характерный эпиданамнез (заражение при приёме душа, кондиционирования воздуха), летнее-осенняя сезонность, преимущественное развитие у лиц с отягощённым преморбидным фоном (ИДС), полиорганность поражений (почки, печень, ЖКТ), а также отсутствие эффекта от применения препаратов, применяемых при лечении острых пневмоний (пенициллин, цефалоспорин).

Лечение[править | править код]

Обязательная госпитализация. Легионеллы высокочувствительны к эритромицину, левомицетину, ампициллину, малочувствительны к тетрациклину и совершенно нечувствительны к пенициллину и цефалоспоринам. Наиболее эффективен эритромицин по 0,5—1 г каждые 6 ч для взрослых и в дозе 15 мг/кг каждые 6 ч у детей до стойкой нормализации температуры. Эффективность повышается при сочетании эритромицина с рифампицином. Используют также фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) в обычных терапевтических дозах. Курс этиотропной терапии 2—3 недели. Патогенетическая терапия заключается в коррекции водно-электролитных расстройств, кислотно-основного состояния, нарушений газообмена.

Профилактика[править | править код]

Санитарная охрана водоисточников и обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекция душевых помещений и установок. Больных помещают в отдельные палаты. Проводят текущую дезинфекцию мокроты и других выделений больного. Мероприятия по профилактике распространения легионеллёза через системы водоснабжения включают периодическую тепловую промывку всех систем как холодного, так и горячего водоснабжения и устройство таких систем из медных труб. Применение труб для водопровода из полимерных материалов, особенно различных видов полиэтилена, наоборот, способствует при благоприятных температурах воды интенсивному формированию на внутренней стенке колоний legionallea pneumophila (KWR 02.090: «Influence of the piping material on the growth of Legionella bacteria in a test piping installation», KIWA, Febr. 2003), из-за чего использование таких труб в трубопроводах на объектах с повышенным риском распространения легионеллёза — в больницах, общежитиях, устройстве фонтанов, автомоек и др. противопоказано.

Прогноз[править | править код]

Летальность при болезни легионеров достигает 20 %, что в значительной мере обусловлено поздними сроками диагностики и тяжестью течения болезни.

См. также[править | править код]

  • Legionella pneumophila

Источник: ru.wikipedia.org


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.