Врожденная пневмония последствия


Врожденное воспаление легких возникает на фоне внутриутробного инфицирования плода бактериями либо поражает организм в период рождения малыша. Еще буквально 10 лет назад эта патология вызывала высокую смертность среди младенцев, но с каждым годом фармацевтическая промышленность идет вперед и разрабатывает все более эффективные лекарства для борьбы с заболеванием.

Современные лекарственные препараты способны за короткий промежуток времени устранить возбудителя пневмонии. Врожденная пневмония встречается в 15% случаев, зачастую болезнь диагностируется у недоношенных детей или при внутриутробном отставании развития плода.

Прогноз жизни зависит от тактики лечения и своевременности диагностирования патологии. Наша статья позволит читателям ознакомиться с причинами развития болезни и с ее клиническими проявлениями.

Причины

Самой основной проблемой новорожденного является несовершенство иммунной системы, которая неспособна самостоятельно справиться с любой поражающей инфекцией, а что уж говорить про пневмонию.

Степень тяжести патологии определяется промежутком времени, который прошел с момента инфицирования плода и до появления его на свет. Чем длительнее этот период, тем опаснее и тяжелее заболевание.

Риски у недоношенных детей

К развитию врожденной пневмонии причастны патогенные микроорганизмы. Это:

  • вирусы;
  • грибки;
  • бактерии.

Инфицирование малыша происходит одним из двух путей:

  1. Транспланцетарный (гематогенный).
  2. Интранатальный (бронхогенный).

Таблица №1. Пути заражения недоношенных детей:

Важно. Интранатальный путь заражения опасен не только для недоношенных детей, при своевременном родовом процессе любой ребенок подвергается риску инфицирования, если для этого имеются предрасполагающие факторы.

Возникновение врожденной пневмонии зависит от многих факторов, но особо беззащитны перед инфицированием глубоко недоношенные дети. Их иммунитет настолько слаб, что малейший раздражитель может стоить ребенку жизни. Также в группу риска попадают новорожденные при родах заглотившие навколоплодные воды или меконий (аспирационный синдром), в том числе перенесшие внутриутробную асфиксию.

Установление точной причины развития врожденной пневмонии дает возможность врачам спрогнозировать вероятные последствия и назначить соответствующую тактику лечения патологии.

Риски после кесарева сечения

При рождении ребенка путем проведения кесарева сечения пневмония развивается на фоне инфицирования такими микроорганизмами:

  • вирус герпеса, краснухи, кори, листериоза, токсоплазмоза;
  • бактерии стрептококка, стафилококка, хламидии, микоплазмы;
  • грибки рода Кандида.

Если врожденное воспаление легких взяло свое начало еще в утробе матери, то шанса выжить у малыша практически нет. Если воспаление возникло уже после проведения операции, то возбудителем в частых случаях выступает стрептококковая инфекция, которая развивает в легких гнойные очаги и сепсис. Стрептококк размножается достаточно активно даже под воздействием особой группы антибиотиков.

Воспаление легких, возникшее постнатально, то есть в лечебном учреждении или в домашних условиях, появляется на фоне поражения организма аденовирусами или респираторными инфекциями.

Интересно. По статистическим данным у доношенных детей врожденная пневмония встречается в 2% случаев, а у недоношенных этот показатель увеличивается до 15%. Не так давно медицина была не в силах бороться с патологией, поэтому инфицированных детей зачастую ожидал летальный исход. Но идущие вперед фармацевтические разработки дали шанс родителям побороться за жизнь и здоровье малыша.

Клинические проявления

Симптоматика при врожденном воспалении легких зависит от причины инфицирования и того, каким путем произошло заражение.

Признаки внутриутробного инфицирования

Бессимптомного течения болезни не существует, например, при внутриутробном инфицировании у малыша сразу можно диагностировать некоторые признаки, указывающие на пневмонию.


Таблица №2. Признаки внутриутробного инфицирования:

По мере того, как проходит лечение, все сопровождающиеся симптомы ослабевают, а при полном выздоровлении от не остается и следа.

Признаки интранатального инфицирования

При инфицировании ребенка в момент родовой деятельности признаки пневмонии будут немного иные. Клинические проявления в этом случае наступают только спустя 2 или 3 суток. Степень выраженности зависит от тяжести течения болезни и типа возбудителя.

Таблица №3. Признаки интранатального инфицирования:

В первые дни после родов состояние ребенка не вызывает опасений, но уже через несколько дней начинает нарастать симптоматика. Соответственно из-за отсутствия первых опасений лечение малыша наступает не сразу, поэтому пневмония протекает достаточно тяжело с повышением температуры до высоких отметок, сухим кашлем и дыхательной недостаточностью.

Особого внимания медиков требует ритм дыхания, так как в тяжелых ситуациях у новорожденного может случиться удушье. Таких детей помещают на искусственную вентиляцию легких.

Внимание. В медицинской практике случаются ситуации, когда недостаточно опытный врач по наличию характерных симптомов в виде рвоты и диареи ставит диагноз кишечная инфекция, тем самым усугубляя сложившееся положение. Лечение направляется на устранение поставленного диагноза, а врожденная пневмония остается без медикаментозной терапии. Поэтому при диагностике учитываются все имеющиеся признаки и результаты проведенных исследований. Только после этого может быть назначено медикаментозное лечение.


Признаки постнатального инфицирования

В медицинской практике существует еще один тип патологического состояния, которое возникает не внутриутробно и не при родах, но также требует отдельного внимания. Заражение малыша происходит через несколько суток после рождения в лечебном учреждении или уже дома. Течение заболевания проходит иначе, чем первые два вида врожденной пневмонии.

На начальной стадии болезни появляются такие симптомы:

  • кашель;
  • субфебрильная температура;
  • насморк.

Как видите, эти симптомы указывают на респираторную инфекцию, и лечить ребенка начинают именно в этом направлении. Но при этом состояние малыша с каждым днем ухудшается, он становится раздражительным, плаксивым, беспокойным, нарушается сон, пропадает аппетит.

В этом случае родители обязаны насторожиться и запаниковать, так как появление этих признаков не может свидетельствовать о респираторной инфекции, а назначенное лечение не даст положительного результата.

Спустя еще один день у новорожденного начинают пропадать врожденные рефлексы, повышается до высоких отметок температура, вместе с этим у ребенка развивается дыхательная недостаточность и нарушается сердечный ритм.

Важно. Факт недоношенности малыша при развитии пневмонии играет не последнюю роль. Так у доношенных детей болезнь развивается в течение 7 дней, а у недоношенных – 2-3 суток, что усложняет лечение.

Осложнения

При наличии некоторых тяжелых симптомов могут развиться различного рода осложнения.

К таким признакам, формирующим негативный прогноз, относятся:


  • нарушение глубины дыхания, сбой ритма;
  • гипоксия головного мозга;
  • нарушение сокращения сердечной мышцы;
  • интоксикация крови и появление сопутствующих изменений в организме.

При наличии хотя бы одного из тяжелых симптомов ребенка следует поместить в реанимационное отделение. Пневмония у новорожденных детей, рожденных ранее положенного срока, имеет отличительные особенности.

Это:

  1. Развитие острой дыхательной недостаточности, сопровождающееся накоплением большого количества углекислого газа, что приводит к отеку периорбитальных тканей. Как следствие нарушается функция центральной нервной системы.
  2. Преобладание высокой температуры тела.
  3. Легочные осложнения, провоцирующие возникновения пневмоторакса, плеврита, ателектазы.
  4. Патологии других органов и систем: воспаление уха, надпочечная недостаточность, парез кишечника, тромбоз.
  5. Патологические изменения тканей легкого.
  6. Образование сепсиса, синдрома дессиминированной свертываемости крови.
  7. Неустойчивая клиническая картина. Результаты лабораторных анализов дают регулярно новые показатели.

Как уже отмечалось, тяжесть течения болезни и развитие осложнений зависят от типа возбудителя и состояния иммунной системы малыша. Например, если причиной врожденного воспаления легких стала бактерия пневмококка, то вероятность появления тяжелых осложнений увеличивается, и даже грозит летальным исходом. В данном случае очаги воспаления стремительно проникают из одного легкого в другое, тем самым осложняя ситуацию.

Внимание. Список возможных осложнений, появляющихся на фоне врожденной пневмонии достаточно широк. Но без адекватного комплексного лечения самое страшное, что может произойти — это смерть младенца.

Диагностика

Диагноз ребенку ставит врач-неонатолог, он проводит осмотр малыша, аускультацию легких, назначает лабораторные анализы.

Важно. В большинстве случаев картина заболевания при аускультации отмечается только на 4-5 сутки от развития пневмонии. Поэтому, если при аускультации не были определены влажные мелкопузырчатые хрипы, это не исключает наличия врожденной пневмонии.

Диагностические мероприятия включают в себя:

  1. Общий анализ крови. Результаты анализа показывают повышение или снижение уровня лейкоцитов.
  2. Общий анализ мочи. Определяет кетоацидоз, почечную недостаточность.
  3. Рентгенография. Определяется усиление легочного рисунка, инфильтраты воспаления, расширение прикорневого участка.
  4. Серологические и бактериологические исследования крови. Определяется тип возбудителя и чувствительность к антибиотикам.

Лечение

Инструкция по оказанию медицинской помощи состоит из нескольких этапов:

  1. Устранение возбудителя. Назначается особая группа антибиотиков, соответствующая типу возбудителя. Чаще всего это инъекции. Но, если причиной развития пневмонии стали вирусы или грибки, то лечение проводится противогрибковыми или противовирусными препаратами. В основном цена таких лекарств высока, но учитывая сложность заболевания и все возможные последствия, отказ от них может стоить жизни младенца.
  2. Восстановление оксигенации (повышение уровня кислорода в органах и тканях). Назначаются кислородные ингаляции, инъекции на основе ККС (Кокарбоксилазы) или АТФ (Аденозинтрифосфата).
  3. Витаминотерапия. В виде того, что организм новорожденного не в силах побороть самостоятельно болезнь, он требует внешней помощи, для этого назначается комплекс витамин.
  4. Нормализация микрофлоры. Под действием антибиотиков и других лекарственных препаратов флора кишечника подвергается различным расстройствам. Для нормализации функции назначаются бифидо- и лактобактерии.
  5. Снятие интоксикации. Проводятся внутривенные вливания 5% раствора Глюкозы и солевого раствора.
  6. Терапия сопутствующих патологических процессов.

После того, как состояние малыша будет улучшаться, назначается местная рефлексотерапия. Ее цель – стимулировать выведение скопившейся в бронхах мокроты и предупреждение других застойных явлений.

Внимание. Благоприятный прогноз при врожденной пневмонии возможен только в случае соблюдения всех рекомендаций и предписаний врача. Категорически запрещается прибегать к помощи народной медицины.

Дополнительная помощь

Дополнительной помощью в лечении станет соблюдение рекомендаций по уходу за новорожденным:

  • нельзя больному ребенку давать продолжительное время сосать грудь, рекомендуется прикладывать его ненадолго, но часто;
  • тугое пеленание может привести к сдавливанию грудной клетки, тем самым усугубить и без того тяжелое дыхание;
  • во избежание застоя слизи малыша следует каждые полчаса переворачивать с одного бочка на другой.

Важно. Чтобы предупредить возможную пневмонию при рождении малыша следует позаботиться о его здоровье еще в утробе матери. Перед планированием беременности обоим родителям стоит обследоваться, при наличии каких-либо отклонений пройти комплексное лечение.

В период беременности будущая мама должна быть предельно внимательна к своему здоровью, ведь любое инфицирование влечет за собой большой риск для малыша.

Стандарт помощи больным с врожденной пневмонией предполагает только стационарное лечение, без применения каких-либо средств нетрадиционной медицины. Стационарное лечение проводится с учетом всех предписаний и рекомендаций данного стандарта. Видео в этой статье расскажет, какие осложнения могут ожидать младенца при развитии врожденной пневмонии.

Источник: uPulmanologa.ru


Внутриутробная пневмония

Заболевание возникает в результате инфицирования плода:

  • трансплацентарно, гематогенным путем;
  • антенатально, при инфицировании через зараженные околоплодные воды — инфекционный агент попадает непосредственно в легкие плода.

Причины развития внутриутробной пневмонии:

  • реализация и генерализация TORCH-инфекции (токсоплазмоза, хламидиоза, цитомегаловирусной или герпетической инфекции, листериоза, сифилиса);
  • инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта у беременной с нисходящим путем инфицирования и заражением околоплодных вод (наиболее частым возбудителем считается стрептококк группы В (серовары I и II);
  • острые вирусные и бактериальные инфекции, перенесенные беременной на поздних сроках беременности.

Чаще всего заражение плода происходит в последние недели, сутки или часы перед родами. Риск развития внутриутробно обусловленного воспаления легких у плода значительно выше у недоношенных детей.

Факторы риска и причины внутриутробного инфицирования плода с развитием воспаления легких:


  • хроническая внутриутробная гипоксия;
  • врожденные пороки развития бронхолегочной системы;
  • гестационная незрелость плода, недоношенность;
  • эндометриты, цервициты, хориоамниониты, вагиниты, пиелонефриты у роженицы;
  • фетоплацентарная недостаточность с нарушением плацентарного кровообращения.

Отличительными чертами внутриутробной пневмонии являются:

  • развитие симптомов заболевания в первые сутки жизни ребенка (до выписки из роддома), реже в течение 3-6 недель (хламидийная и микоплазменная пневмония);
  • болезнь сопровождается другими проявлениями внутриутробной инфекции — сыпь, конъюнктивит, увеличение печени и селезенки, симптомы менингита или энцефалита, другие патологические проявления TORCH-инфекции;
  • патология чаще проявляется двухсторонним воспалительным процессом, усугубляющим течение заболевания;
  • заболевание протекает на фоне глубокой недоношенности, болезни гиалиновых мембран, множественных ателектазов или бронхоэктазов и других пороков развития бронхов и легких.

беременность и таблетки
К симптомам внутриутробной пневмонии относятся:

  • одышка, возникающая сразу после родов или в первые несколько суток после рождения ребенка, реже в более поздний период;
  • участие в акте дыхания вспомогательных мышц, которое проявляется втягиванием межреберных промежутков, яремной ямки;
  • пенистые выделения из ротовой полости;
  • приступы цианоза и апноэ;
  • отказ от еды, срыгивания;
  • утомляемость при сосании;
  • лихорадка;
  • частый малопродуктивный кашель, иногда до рвоты.

Дополнительными признаками внутриутробной пневмонии являются:

  • нарастающая бледность кожи;
  • повышенная кровоточивость;
  • увеличение печени и селезенки;
  • склерема, различные экзантемы и энантемы;
  • нарастающее снижение массы тела.

При отсутствии своевременной диагностики и назначения адекватного лечения у ребенка отмечается усугубление дыхательной недостаточности, развитие сердечной и сосудистой недостаточности и инфекционно-токсического шока.

Особенно часто патология развивается у глубоко недоношенных новорожденных или у ребенка со значительной морфофункциональной незрелостью дыхательной системы (при нарушении синтеза сурфактанта, пневмотораксом, множественными врожденными пороками развития легких и бронхов, тимомой).

Поэтому течение болезни усугубляется сложными сопутствующими патологиями и часто приводит к летальным исходам, особенно тяжелая двухсторонняя пневмония.

Истинные внутриутробные пневмонии встречаются в 2-4 %  случаев, наиболее часто у новорожденных развиваются пневмонии во время или после рождения.

Интрнатальная пневмония

При интранатальной пневмонии возбудителями инфекционно-воспалительного процесса являются различные инфекционные агенты с заражением в родах:

  • при прохождении ребенка через инфицированные пути;
  • при заглатывании инфицированных околоплодных вод или мекония (аспирационная пневмония).

новорожденный на груди у мамы
Развитию инфекционного процесса при интранатальной пневмонии способствуют:

  • недоношенность или выраженная морфофункциональная незрелость новорожденного;
  • внутриутробная гипотрофия;
  • асфиксия в родах;
  • нарушение легочно-сердечной адаптации новорожденного;
  • дистресс-синдром (синдром угнетения дыхания) после общей анестезии  в результате операции кесарева сечения значительно увеличивают риск развития пневмонии у детей;
  • длительный безводный период в родах;
  • лихорадка у роженицы.

Постнатальная пневмония – это воспаления легочной ткани, развившиеся после рождения ребенка: стационарные, госпитальные (нозокомиальные) или негоспитальные («домашние») пневмонии у новорожденного.

В зависимости от возбудителя выделяют следующие формы заболевания:

  • вирусные;
  • паразитарные;
  • бактериальные;
  • грибковые;
  • смешанные (вирусно-бактериальные, бактериально-грибковые).

Главные причины постнатальной пневмонии:

  • асфиксия в родах с аспирацией околоплодных вод и мекония;
  • родовая травма, чаще спинальная с поражением шейного отдела позвоночника и верхних грудных сегментов;
  • антенатальное поражение мозга;
  • пороки развития бронхолегочной системы;
  • недоношенность;
  • реанимация в родах, интубация трахеи, катетеризация пупочных вен, ИВЛ;
  • контакт с респираторными вирусными и бактериальными инфекциями с заражением воздушно-капельным путем после родов;
  • переохлаждение или перегревание ребенка;
  • срыгивания и рвота с аспирацией желудочного содержимого.

Клинические симптомы постнатальной пневмонии у новорожденного:

  • острое начало с преобладанием общей симптоматики — токсикоз, лихорадка, срыгивания, слабость, отказ от еды;
  • частый поверхностный малопродуктивный кашель;
  • одышка с цианозом и участием вспомогательной мускулатуры;
  • пенистые выделения из ротовой полости, раздувание крыльев носа;
  • дистанционные хрипы, шумное дыхание (со значительным повышением частоты дыхательных движений) и степень дыхательной недостаточности зависит, сколько составляет ЧДД в минуту;
  • присоединение сердечнососудистых нарушений.

новорожденный

Особенности течения постнатальной пневмонии

Клиническая картина воспаления легких в период новорожденности зависит от  вирулентности возбудителя, степени зрелости всех органов и систем ребенка и наличия сопутствующих патологических процессов:

  • в начальной стадии болезнь имеет стертое течение, и признаки заболевания часто проявляются через несколько часов или суток после развития воспалительного процесса;
  • первые симптомы не характерны пневмонии – развивается вялость, слабость, срыгивания, отсутствие температурной реакции объясняется незрелостью системы терморегуляции и иммунологической реактивности организма;
  • часто отмечается мелкоочаговый характер воспаления, который трудно диагностируется при аускультации и диагноз ставится только после появления дыхательной симптоматики (одышка, кашель, цианоз);
  • катаральные явления при заражении респираторными вирусами часто отсутствуют в связи с ранним поражением паренхимы легких и отсутствием местного иммунитета;
  • у доношенных новорожденных, без тяжелой сопутствующей патологии, заболевание имеет благоприятный прогноз для жизни и здоровья при условии своевременной диагностики и раннего начала антибиотикотерапии.

Факторы развития

Факторами развития пневмонии у новорожденного считаются:

  • патологическое течение беременности, осложненное акушерской или соматической патологией;
  • инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой, дыхательной или пищеварительной системы матери;
  • реализация и прогрессирование внутриутробных инфекций;
  • хроническая внутриутробная гипоксия и гипотрофия;
  • родоразрешение путем кесарева сечения;
  • асфиксия в родах с аспирационным синдромом;
  • пневмопатии и другие врожденные аномалии бронхолегочной системы;
  • наследственные заболевания легких;
  • недоношенность;
  • внутричерепная или спинальная родовая травма;
  • реанимационные пособия в родах (ИВЛ, интубация трахеи);
  • срыгивания или рвота с аспирацией пищи;
  • неправильный уход за ребенком (переохлаждения, перегревания, недостаточное проветривание помещения);
  • неблагоприятная санитарно-эпидемическая обстановка в роддоме и дома;
  • контакт с респираторными вирусами, носителями патогенных микроорганизмов с инфицированием дыхательной системы.

новорожденный в кювезе

Диагностика

Диагностика данного заболевания у новорожденных основаны на комплексном анализе:

  • клинических признаков болезни;
  • анамнеза;
  • осмотра ребенка и физикальных обследований;
  • лабораторных показателей (изменений в клиническом анализе крови, газов в крови, КОС).

Но основное значение в качестве метода диагностики имеет рентгенография легких – определяющая очаг воспаления, изменения бронхов и внутригрудных лимфатических узлов, наличие рожденных аномалий и пороков.

Лечение

Пневмония, развившаяся в период новорожденности, считается опасной патологией, требующей постоянного наблюдения за состоянием ребенка и лекарственной коррекции. Поэтому лечится заболевание только в условиях стационара, его длительность (сколько времени малыш будет находиться в отделении) зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений .

Терапию пневмонии у новорожденного начинают с назначения антибиотиков широкого спектра действия, коррекции нарушенного гомеостаза, дыхательных и сердечнососудистых нарушений, уменьшения токсикоза.

За малышом необходим постоянный уход:

  • кормление грудным молоком или адаптированной смесью из зонда или рожка до исчезновения дыхательных нарушений и улучшения самочувствия ребенка;
  • гигиенический уход за кожей;
  • создание комфортного микроклимата в помещении или кувезе (у недоношенных новорожденных);
  • профилактика переохлаждения или перегрева малыша, частое изменение положения тела.

мать целует малыша
Дополнительно назначается лечение:

  • иммуноглобулины или другие иммуностимуляторы;
  • симптоматические препараты (жаропонижающие, противокашлевые, муколитики, противовоспалительные лекарственные средства);
  • витамины;
  • пробиотики;
  • общеукрепляющий и вибрационный массаж;
  • физиотерапевтические процедуры, горчичные обертывания, масляные компрессы, ингаляции.

Длительность лечения пневмонии у новорожденных в среднем составляет около месяца.

Осложнения и последствия

При своевременном и правильном лечении пневмонии последствиями может стать частые простудные и респираторные инфекции, бронхиты, стойкое снижение иммунитета у ребенка.

Осложнения развиваются у малышей с незрелостью органов и систем, внутриутробной гипотрофией, родовыми травмами или пороками развития и другой сопутствующей патологией. Наиболее неблагоприятно протекает двухсторонняя пневмония у недоношенных детей.

Выделяют основные осложнения:

  • легочные — ателектазы, пневмоторакс, абсцессы, плеврит, прогрессивная дыхательная недостаточность;
  • внелегочные осложнения — отит, мастоидит, синусит, парез кишечника, недостаточность надпочечников, повышенное образование тромбов, сердечнососудистая недостаточность, кардиты, сепсис.

В течение года малыш находится под диспансерным наблюдением врача.

Особенности протекания и лечения у недоношенных детей

У недоношенных новорожденных намного чаще развиваются врожденные и ранние неонатальные пневмонии  в сравнении с доношенными детьми, что связано с высокой частотой пневмопатий, пороков развития и внутриутробных инфекций. Пневмония имеет двухстороннюю локализацию воспалительного процесса со скудной клинической картиной, маскирующейся под другие соматические патологии или неврологические заболевания (вялость, адинамия, заторможенность, срыгивания, нарушения сосания).температура у новорожденного

В клинической картине доминируют признаки токсикоза, а затем дыхательной недостаточности с большой выраженностью гипоксемии и респираторно-метаболического ацидоза. У недоношенных пневмония чаще развивается со скудной клинической картиной и склонностью к гипотермии, высокая температура при воспалении легких возникает редко.

Большая частота внелегочных симптомов, усугубляющих течение болезни – прогрессирующая потеря веса, диарея, угнетение ЦНС с исчезновением сосательного и глотательного рефлексов. У недоношенных малышей отмечается большого количества осложнений как легочных, так и внелегочных.

После перенесенной пневмонии отмечаются бронхолегочные дисплазии, вызывающие рецидивирующие бронхолегочные заболевания.

Профилактика

К основным профилактическим мероприятиям пневмонии у новорожденных относятся:

  • полное устранение главных предрасполагающих и провоцирующих факторов;
  • диспансеризация и оздоровление женщин, планирующих беременность, санация всех очагов инфекции до наступления беременности;
  • контроль течения беременности и внутриутробного развития плода, устранение всех вредностей, скрининговые обследования;
  • правильная тактика ведения родов, профилактика родовых травм;
  • соблюдение санитарных и эпидемиологических мероприятий в родильном доме и соблюдение режима кувеза при глубокой недоношенности.

Профилактикой постнатальной пневмонии является полное ограничение контакта с инфекционными больными, естественное вскармливание и создание комфортного режима в помещении, где постоянно находится ребенок.

Воспаление легких у новорожденных лечится сложно, часто вызывает диспластические процессы бронхов и альвеол, легочные и внелегочные осложнения, поэтому профилактика  возникновения данной патологии – основа здоровья малыша в будущем.

Автор: Сазонова Ольга Ивановна, педиатр

Источник: mama66.ru

Причины врождённой пневмонии

Причины врождённой пневмонии у новорождённых

Болезнь носит название врождённой пневмонии именно потому, что инфицирование произошло до рождения.

Это заболевание нельзя назвать распространённым: на 1000 детей приходится менее двух малышей с данным заболеванием.

Однако это – опасное заболевание, результатом которого является поражение лёгких ребёнка.

Последствия могут быть самые печальные, вплоть до летального исхода.

Причины заболевания – различные, в зависимости от способа инфицирования.

Внутриутробное инфицирование может происходить двумя путями:

  1. Гематогенный или трансплацентарный способ (через плаценту, то есть из крови матери в кровь ребёнка). Такой вид пневмонии опасен, но встречается редко. Более того, если у будущей мамы серьёзная инфекция, это вызывает существенное ухудшение состояния здоровья и заставляет её обратиться к врачу. Специалист назначает лечение и принимает меры, которые помогают маме и будущему ребёнку избежать тяжёлых последствий.
  2. Бронхогенный способ инфицирования. Он имеет разновидности:
  • антнатальный (инфекция попала ребёнку в лёгкие из околоплодных вод);
  • интранатальный (инфекция попала в организм во время прохождения ребёнка по родовым путям);
  • постнатальный (инфекция попала в роддоме после рождения).

Встречаются и комбинированные случаи. Именно они представляют повышенную сложность в лечении и представляют наибольшую опасность для малыша.

Возбудителями заболевания выступают:

  • При гематогенном способе инфицирования: вирус герпеса, вирус краснухи, цитомегаловирус, токсоплазмоз, листериоз, сифилис и пр. Заболевание у ребёнка в данном случае проявляется в течение 3-х суток и является частью общего процесса.
  • При бронхогенном пути инфицирования: стафилококк, стрептококк, хламидии, уреаплазмоз, кандидоз и пр. Наибольшее распространение (около 50%) имеет врождённая бронхогенная пневмония, которую вызывают стрептококки группы В. Такая форма часто встречается у новорождённых, даже если мама перенесла кесарево сечение.

Говоря о путях инфицирования и причинах врождённой пневмонии, следует обратить внимание на факторы риска.

К ним относятся:

  • Инфекционные заболевания беременной женщины, воспалительные заболевания моче-половой системы и кишечника.
  • Лихорадка у роженицы.
  • Наличие у роженицы хориоамниовита (воспаление верхнего слоя эндометрия или плодных оболочек), церцивита (воспаление шейки матки), эндометрита (воспаление слизистой матки) и пр.
  • Внутриутробная гипоксия (кислородное голодание) плода и возникшая в результате неё мекониальная аспирация (проникновение околоплодных вод в дыхательные пути ребёнка).
  • Асфиксия плода (кислородное голодание, удушье) во время родов.
  • Нарушения центральной нервной системы плода.
  • Синдром дыхательных расстройств у ребёнка.
  • Недоношенность. У глубоко недоношенных детей (с массой тела до1500 г) врождённую пневмонию могут вызывать даже вирусы ветряной оспы и энтеро-вирусы.

Симптомы врождённой пневмонии

Симптомы врождённой пневмонии у новорождённых

От способа инфицирования и вида патогенных микроорганизмов зависит, сколько времени пройдёт до появления признаков заболевания.

В большинстве случаев заболевание проявляется в течение 3-6 суток после рождения.

В некоторых случаях этот срок составляет 7 суток (при инфицировании микоплазмами) и 3-6 недель (при хламидийной пневмонии).

У новорождённых при наличии внутриутробной пневмонии обычно сразу после рождения наблюдаются первые признаки заболевания:

  • асфиксия (для выведения ребёнка из состояния удушья требуются меры реанимационного характера);
  • отсутствие крика или слабый крик у новорождённого;
  • проблемы с дыханием (слабое или затруднённое дыхание);
  • сухая кожа (возможно, с геморрагическими высыпаниями);
  • увеличение печени;
  • влажные хрипы в лёгких при прослушивании (хрипы могут и отсутствовать на начальном этапе, если воспалительный процесс не даёт лёгкому дышать);
  • вялость, апатия малыша, слабость, отсутствие рефлексов или излишняя возбудимость;
  • нарушение сердечного ритма;
  • частое срыгивание или рвота у ребёнка, понос, отсутствие аппетита, потеря массы тела сверх нормы;
  • бледность кожи и слизистых, иногда даже с синюшным оттенком;
  • отёк ног;
  • существенное повышение температуры тела – до 40°С либо низкая температура – 35°С (доношенные дети склонны к повышению температуры, у недоношенных же она, как правило, понижена при пневмонии).

Эти симптомы должны насторожить, особенно если ребёнок появился на свет недоношенным.

Задача врачей – диагностировать возможное заболевание и принять меры для его лечения.

Диагноз ставится на основе обследований и анализов, так как симптомы врождённой пневмонии схожи с картиной других заболеваний:

  • синдром дыхательных расстройств;
  • мекониальная аспирация;
  • пневмоторакс;
  • патологии развития лёгких или органов грудной клетки.

При общности картины методы лечения этих заболеваний – различные.

Для диагностики исследуют кровь и проводят рентгенографическое обследование.

Анализы крови показывают отклонение от нормы числа лейкоцитов и рост количества нейтрофилов, что свидетельствует о присутствии инфекционного процесса.

При рентгенографии просматриваются изменения в лёгких, одном или обоих, в зависимости от того, односторонняя или двухсторонняя пневмония у малыша.

Лечение врождённой пневмонии

Лечение врождённой пневмонии у новорождённых

Как правило, при диагнозе «врождённая пневмония» ребёнок помещается в стационар и лечится без матери.

Малыша содержат в кювезе и обеспечивают подачу увлажнённого кислорода.

В любом случае назначаются антибиотики.

Заболевание считается тяжёлым, в экстренных случаях (остановка сердца или дыхания) проводятся реанимационные мероприятия.

Лечение новорождённых проводится комплексно:

  • Детоксикация организма. Вывод токсинов, нормализация водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
  • Устранение сердечной недостаточности.
  • Недопущение внутрисосудистого свёртывания крови.
  • Блокада периферического кровообращения с целью нормализации и снижения нежелательной активности участков мозга, которые задействованы в патологическом процессе.
  • Лечение пневмонии как таковой.

Лечение продолжается столько, сколько необходимо, чтобы состояние новорождённого стало стабильным с положительной динамикой.

Острая стадия заболевания обычно длится около двух недель.

После этого состояние стабилизируется, и явления дыхательной недостаточности начинают уменьшаться.

У ребёнка должны нормализоваться жизненно важные процессы – дыхание, сердечная деятельность, температура.

Он должен начать стабильно прибавлять в весе.

Кроме того, анализы должны быть в норме, а рентген органов грудной клетки должен свидетельствовать о том, что воспалительный процесс остановился.

Общее время лечения – около месяца. Во многом прогноз зависит от своевременно поставленного диагноза и иммунитета малыша. Особенно уязвимы недоношенные дети.

Последствия врождённой пневмонии

Последствия врождённой пневмонии у новорождённых

Самое главное – своевременно поставленный диагноз и вовремя начатое лечение.

Пневмония – опасное заболевание, которое может повлечь за собой негативные последствия.

Если лечение было неадекватным, после острой фазы болезнь может затихнуть, но не отступить, а перейти в хроническую форму с периодическими обострениями.

Воспаление может перекинуться и на здоровые ткани лёгких.

При слиянии очагов воспаления образуются значительные площади поражённых тканей.

Такая ситуация в сочетании с особенностями развития дыхательной системы у новорождённых может привести к отёку лёгких и лёгочной недостаточности.

Ситуация осложняется, если на фоне пневмонии у новорождённого развиваются сопутствующие вторичные процессы:

  • плевриты;
  • абсцессы;
  • сердечно-сосудистая недостаточность;
  • недостаток массы тела (особенно у недоношенных детей);
  • изменение кислотно-щелочного баланса крови.

В тяжёлых случаях может произойти деструкция (разрушение) тканей в лёгких новорождённого с образованием спаек и полостей.

Такая патология в дальнейшем не даёт лёгким нормально функционировать.

Это приводит к эмфиземе и развитию токсикоза, который очень тяжело лечится.

Частое последствие врождённой пневмонии – трудности при мочеиспускании (задержка диуреза), это заболевание требует контроля и принятия соответствующих мер со стороны врача:

  • недопущение повышенного содержания жидкости в организме;
  • борьба с обезвоживанием;
  • меры по нормализации водно-солевого обмена.

Сколько возможных осложнений после пневмонии может быть у недоношенных детей?

Список можно назвать бесконечным, потому что организм недоношенного ребёнка обладает повышенной уязвимостью и слабым иммунитетом.

Такие дети с врождённой пневмонией очень тяжело лечатся, не исключён и летальный исход.

Часто даже своевременно начатое и адекватное лечение не даёт нужного результата.

Любой ребёнок, даже после успешного лечения, длительное время нуждается в повышенном внимании, заботе и наблюдении у врача.

Такое опасное заболевание, как врождённая пневмония, а особенно двухсторонняя, ослабляет детский организм и делает его восприимчивым к различным инфекциям.

Профилактика врождённой пневмонии

Заболевание разумнее предотвратить. Будущая мама, зная о врождённой пневмонии и её возможных последствиях, обязана:

  • своевременно встать на учёт по беременности, регулярно посещать врача и проходить обследования;
  • отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни;
  • питаться разнообразно и сбалансировано с целью укрепления иммунитета будущего ребёнка;
  • остерегаться инфекций: гриппа, ОРВИ и пр., особенно во второй половине беременности;
  • при любом недомогании ставить в известность врача.

Принятие этих мер если и не обезопасит малыша полностью, то сведёт к минимуму возможность врождённой пневмонии.

Источник: pneumonia03.ru

Виды пневмоний у недоношенных детей

Недоношенный ребенок в кувезе

В зависимости от того, при каких обстоятельствах и в какое время в легкие ребенка попал инфекционный возбудитель, выделяют несколько видов пневмоний, о которых нагляднее представлено в таблице.

Вид пневмонииЧем характеризуется патология?Трансплацентарная врожденнаяВозбудитель инфекции попадает в организм ребенка от матери черед плаценту. Как правило, это следствие и проявление таких инфекций, как токсоплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, краснуха, листериозАнтенатальная внутриутробнаяВозбудитель инфекции попадает в легкие плода из околоплодной жидкостиИнтранатальная внутриутробнаяВозбудитель инфекции попадает в организм ребенка при прохождении его по инфицированным родовым путям матери. Развитию интранатальной пневмонии у недоношенных детей способствуют грибки рода Кандида, клебсиеллы, вирусы герпеса, цитомегаловирусПостнатальнаяИнфицирование ребенка происходит непосредственно сразу после рождения или во время пребывания в роддоме, например, при проведении ИВЛ, в отделении патологии новорожденных

Определение вида пневмонии у недоношенных детей

При трансплацентарном и интранатальном инфицировании у малыша развивается врожденная пневмония, чаще всего обусловленная преждевременным проколом плодного пузыря или длительными родами раньше положенного срока.

Паразитарные пневмонии у новорожденных вызываются в большинстве случаев пневмоцистами – малотоксичным для взрослого человека паразитом, но опасным для жизни грудничков, особенно недоношенных. Опасность для детей представляют работники родильного дома, в частности отделений для недоношенных новорожденных, которые заражены пневмоцистами или являются носителями этого паразита. В свою очередь, заражение взрослых пневмоцистами происходит от морских свинок, собак, кошек.

Грибковые пневмонии вызываются чаще всего грибками рода Кандида и встречаются преимущественно у детей, рожденных намного раньше положенного срока.

Развитию этой пневмонии у новорожденных недоношенных способствует антибиотикотерапия, которую назначают всем малышам, родившимся раньше срока. Также инфицирование ребенка грибками Кандида может произойти в процессе родов, когда малыш проходит по родовым путям матери с не пролеченной молочницей.

Кто в группе риска: предрасполагающие факторы к развитию пневмонии

Женщина с ребенком на руках

Выделяют ряд факторов, которые провоцируют развитие воспаления легких у недоношенных новорожденных детей, к ним относятся:

  • неблагоприятное течение беременности у матери, сопровождающееся анемией, гипертензией, гестозом, на фоне которых плод страдает от хронической гипоксии;
  • хронические инфекции у матери – при поражении мочеполового тракта беременной женщины возрастает риск инфицирования ребенка в родах, при поражении носоглотки и дыхательных путей беременной – к постнатальному инфицированию новорожденного;
  • длительное нахождение плода в матке без околоплодной жидкости;
  • родоразрешение женщины посредством кесарева сечения;
  • асфиксия (удушье) новорожденного с аспирацией (попаданием в дыхательные пути околоплодной жидкости, слизи);
  • врожденные пороки развития легких;
  • антенатальное поражение тканей головного мозга;
  • недоношенность и задержка внутриутробного развития плода на фоне неблагоприятного течения беременности и повреждений головного мозга у ребенка в родах;
  • проведение реанимационных мероприятий ребенку после рождения – ИВЛ, интубация трахеи, катетеризация сосудов пуповины;
  • неблагоприятные условия содержания новорожденных и массовое инфицирование детей в отделении новорожденных;
  • плохой уход за ребенком – переохлаждение, перегрев, отсутствие проветривания и влажной уборки в помещении, где находится новорожденный.

Пневмония у недоношенных новорожденных детей: этиология и патогенез

Как развивается пневмония у недоношенных детей

Механизм развития пневмонии у недоношенных новорожденных детей разделяется на несколько основных моментов:

  • внутриутробная инфекция.
  • Аспирация.
  • Незрелость органов дыхания, нарушение легочного кровотока.
  • ОРВИ.

Главенствующая роль в развитии воспалительного процесса в легких у недоношенных новорожденных в первые 7-10 дней жизни принадлежит местным изменениям в структуре легких, в частности неполному расправлению альвеол, образованию ателектаз из-за незрелого суфрактанта, нарушению вентиляции легких. Эти факторы в совокупности создают благоприятные условия для размножения болезнетворных бактерий и сами по себе способствуют развитию воспаления.

По мере развития патологического процесса в легких у новорожденного стремительно прогрессирует дыхательная недостаточность, которая влечет за собой гипоксию, ацидоз и гиперкапнию. Кислородное голодание тканей вызвано не только легочными изменениями, но и нарушениями гемодинамики (кровотока). При пневмониях, вызванных грамотрицательной микрофлорой явления интоксикации организма будут намного более выраженными, чем признаки дыхательной недостаточности.

Так как головной мозг чрезвычайно чувствителен к явлениям гипоксии и интоксикации, то расстройства в работе ЦНС являются неизменными сопутствующими факторами при пневмонии у недоношенных новорожденных детей. При внутриутробном воспалении легких поражение головного мозга настолько выражено, что у ребенка наблюдаются признаки торможения ЦНС, что сопровождается вялостью, апатией, адинамией, снижением мышечного тонуса, снижением рефлексов или их полным отсутствием.

В свою очередь, нарушение в работе ЦНС приводит к уменьшению глубины вдоха, расстройствам ритма дыхания – у ребенка возникают приступы апноэ (кратковременной остановки дыхания), дыхание Чейна-Стокса и другие патологии. Если новорожденному не будет оказана своевременная и адекватная медицинская помощь, то у него развивается отек мозга и кровоизлияние.

Как проявляется пневмония у недоношенных детей: первые симптомы

Вялость ребенка

Одной из главных особенностей пневмонии у недоношенных новорожденных детей является большая продолжительность острого периода болезни, необходимость в длительной реабилитации и высокий риск развития критических, угрожающих жизни состояний.

Важно! Первым, на что должна обратить пристальное внимание мама, является то, что новорожденный много и долго спит, разбудить его сложно, сосание вялое и сам малыш заторможен.

Беспокойство и плач новорожденного

Пневмония у недоношенного ребенка проявляется обычно на 2-3 сутки жизни, в некоторых случаях к концу первой недели, выражается заболевание следующими симптомами:

  • кожа ребенка бледная;
  • сосание груди или бутылочки вялое – часто ребенок засыпает во время кормления или делает пару ленивых сосательных движений;
  • во время плача и кормления появляется выраженная синюшность носогубного треугольника;
  • заторможенность и вялость ребенка;
  • снижение температуры тела – это отличительная особенность пневмоний у недоношенных детей, тогда, как у малышей дошкольного возраста заболевание часто протекает с фебрильной температурой тела;
  • учащенное дыхание, при котором хорошо заметно раздувание крыльев носа;
  • приступы кратковременной остановки дыхания (апноэ) – чаще всего во время сна или плача;
  • при дыхании можно видеть, как втягиваются межреберные промежутки, и западает яремная ямка.
Синюшность носогубного треугольника

Кроме этого у ребенка может резко увеличиться масса тела в результате внутренних отеков. По мере прогрессирования воспалительного процесса нарастают признаки дыхательной и сердечной недостаточности, что сопровождается выделение пены розового цвета изо рта.

Важно! Пена розового цвета изо рта ребенка свидетельствует о том, что начался отек легких и, если вовремя не оказать новорожденному помощь, может наступить летальный исход.

Пневмоцистная пневмония: симптомы

Признаки пневмонии у новорожденного

Пневмоцистная пневмония в неонатальном периоде диагностируется в основном у недоношенных детей, доношенные малыши болеют ею только при наличии наследственных тяжелых заболеваний или иммунодефиците. Возбудителем инфекции является пневмоциста Карини, которая передается воздушно-капельным путем.

Чаще всего инфицирование недоношенного ребенка происходит от персонала роддома, которые являются носителем пневмоцист и могут даже не догадываться об этом.

Инкубационный период данного вида пневмонии обычно составляет от 1 недели до 1 месяца. Клиническая картина протекает в 2 стадии:

Стадия заболевания и ее продолжительностьКлинические признакиПервая – длительность составляет 1-2 недели от начала заболеванияРебенок вяло сосет грудь, плохо набирает массу тела, при плаче наблюдается умеренная одышка, присутствует небольшое покашливание, частый стулВторая – развивается на 2-4 неделях от начала заболеванияУ ребенка появляется резко выраженная одышка (ЧДД до 140 дыханий в минуту), мучительный приступообразный кашель, постепенно прогрессирует дыхательная недостаточность – изменяется цвет кожных покровов, нарастает цианоз кожи, увеличивается в размерах печень. Температура тела ребенка, как правило, остается в пределах нормы, хрипы в легких при аускультации незначительные или отсутствуют

При отсутствии квалифицированного лечения на первых стадиях развития пневмоцистной пневмонии у ребенка развиваются изменения в структуре легочной ткани, в результате которых грудничок в скором времени погибает.

Диагностика заболевания

Врожденная пневмония у недоношенных детей диагностируется на основании данных анамнеза, клинических симптомов, анализов и рентгенологического исследования. Рентген занимает едва ли не основное место в диагностике заболевания и помогает дифференцировать пневмонию у грудничка с пневмопатиями, врожденными аномалиями развития легких, пороками сердца, диафрагмальной грыжей, травмами ЦНС.

При аускультации младенца врач слышит мелкопузырчатые хрипы в легких и крепитацию над очагом воспаления. При прослушивании сердца слышны приглушенные тоны и тахикардия. Температура тела ребенка остается в пределах нормы или снижается.

В анализах крови выявляют снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов, лейкоцитов, повышение С-реактивного белка. Кроме этого в обязательном порядке ребенку берут мазки из носа и зева на обнаружение вирусов с использованием иммунофлюоресцентной сыворотки и определением роста титра антител в динамике.

В некоторых случаях показано проведение бронхоскопии.

Лечение пневмонии у недоношенных новорожденных

Содержание недоношенного с пневмонией

Лечение воспаления легких у новорожденных и недоношенных детей проводится только в условиях стационара в отделение патологии, где есть палаты интенсивной терапии. Мать может находиться рядом со своим ребенком и помогать медицинскому персоналу в организации ухода и лечения грудничка. Для благоприятного прогноза и исхода заболевания к вопросу лечения подходят очень щепетильно, учитывая малейшие нюансы.

Особое внимание уделяют обеспечению нужных параметров влажности и температуры воздуха в палате, где находится больной ребенок. Недоношенных малышей, родившихся с массой тела менее 1500 г, помещают в специальный кувез с температурой воздуха в нем 34-36 градусов и влажностью не менее 60%. Ребенка одевают таким образом, чтобы одежда не стесняла его движений, и он мог свободно шевелить руками и ногами в кувезе.

Кормление новорожденного производится непосредственно в кувезе через соску или зонд, в зависимости от зрелости его пищеварительного тракта, наличия сосательного рефлекса и общей тяжести состояния ребенка. Конечно, лучшим вариантом для ребенка будет его вскармливание материнским молоком, но если по каким-то причинам это невозможно, то подбирают адаптированную молочную смесь. Как только состояние ребенка значительно улучшится, и малыш начинает хорошо прибавлять в весе мать может прикладывать новорожденного к груди по разрешению врача, постепенно вытесняя кормления через зонд или бутылочку.

Для профилактики аспирации дыхательных путей ребенка молоком или смесью после кормления его необходимо подержать столбиком или приподнять головной конец кровати и уложить малыша на бочок.

Терапия кислородом

Подача кислорода недоношенному ребенку

В зависимости от степени нарушения дыхательной функции недоношенных новорожденным малышам назначают кислородотерапию. Увлажненный оксиген подается через назальный катетер, маску, кислородную подушку, в тяжелых случаях применяется искусственная вентиляция легких.

Перед подачей кислорода ребенка его обязательно нагревают до температуры 34 градусов и увлажняют. В ходе процедуры на специальных аппаратах следят за показателями насыщения крови кислородом.

Антибактериальное лечение

Уколы антибиотиков новорожденным

Ведущее место в лечении пневмонии у недоношенных новорожденных детей занимает антибиотикотерапия.

Как правило, это препараты широкого спектра действия, проявляющие активность по отношению к грамотрицательной и грамположительной флоре:

  • аминопенициллины;
  • цефалоспорины;
  • аминогликозиды.

Доза препарата рассчитывается индивидуально в зависимости от массы тела ребенка и степени тяжести заболевания. При выявлении грибкового пневмонии дополнительно к основному лечению назначают противогрибковые препараты – Нистатин, Дифлюзол, Дифлюкан.

При диагностировании у новорожденного ребенка пневмоцистной пневмонии наряду с антибиотиками обязательно назначаются антипаразитарные препараты, например, Фуразолидон или Метронидазол. Для полного уничтожения пневмоцист требуется 3 курса терапии с перерывами на 10 дней. Новорожденным недоношенным детям все лекарственные препараты для лечения любого вида пневмонии вводят парентеральным путем, то есть через инъекции и капельницы.

Симптоматическое и сопутствующее лечение

Пробиотики

Важно изначально поддерживать микрофлору кишечника новорожденного и способствовать заселению его молочнокислыми бактериями. Для этого наряду с антибиотиками назначают препараты из группы пробиотиков – Бифидумбактерин, Лактофильтрум, Линекс, Бифи-форм и другие. Приложенная инструкция к пробиотикам подробно описывает, как правильно принимать препарат ребенку и какие дозировки соблюдать по возрастам.

По мере улучшения состояния ребенка для того, чтобы предотвратить осложнения пневмонии у недоношенных детей назначают вибрационный постуральный массаж, проведении гимнастики и общего массажа. Также показано проведение УВЧ, электрофореза и ультразвука. На видео в этой статье подробнее рассказано о физиотерапевтических методах лечения пневмонии у недоношенных новорожденных детей.

Прогноз и профилактика

При правильной организации ухода за недоношенным ребенком и адекватной терапии прогноз пневмонии в целом благоприятный. После перенесенного заболевания ребенок подлежит диспансерному наблюдению и учету в течение 1 года.

В течение первого полугодия педиатр обязан осматривать ребенка дважды в месяц, а затем 1 раз в месяц до года. Первые 6 месяцев после перенесенной пневмонии ребенку обязательно проводят анализы крови, мочи, консультацию и осмотр пульмонолога.

Кроме этого важно следить за полноценностью питания грудничка – до года идеальным вариантом будет естественное вскармливание материнским молоком. Ежедневные прогулки, закаливания, купание, частое проветривание помещения и влажные уборки – все эти факторы в совокупности позволяют сформировать у ребенка стойкий иммунитет и противостоять вирусным инфекциям.

Профилактика пневмонии у новорожденных на этапе планирования беременности

Женщина, планирующая беременность, должна понимать, что профилактика врожденной пневмонии у ее будущего ребенка начинается с посещения ею гинеколога и прохождения необходимых обследований и консультаций узких специалистов. Кроме этого, важна санация хронических очагов инфекции у женщины еще до наступления беременности.

Читать далее…

Источник: zen.yandex.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.