Пересадка легких при раке

3645734756374568348388

Пересадка легких – сложная операция по полной или частичной замене пораженных болезнью участков органа донорским материалом. Это радикальная методика устранения серьезных заболеваний легких в терминальных стадиях, способная продлить и существенно улучшить жизнь пациента, несмотря на тяжелый восстановительный период.

Показания и противопоказания

Прямыми показаниями к трансплантации легких считаются:

  • 346578347563467377Хроническая обструкция органа;
  • Фиброзирующий альвеолит неизвестной этимологии;
  • Муковисцидоз;
  • Эмфизема;
  • Легочная гипертензия;
  • Саркоидоз;
  • Гистиоцитоз.

Также операция показана больным интерстициальным пневмонитом, лимфангиолейомиоматозом, заболеваниями соединительной ткани, при необходимости провести ретрансплантацию.

Относительными противопоказаниями считаются пожилой возраст (от 65), нестабильное состояние пациента, высокие риски осложнений в реабилитационный период, высокий индекс массы тела, остеопороз, гипертония, язвенные поражения, сахарный диабет, ИБС.

Операция по пересадке легких абсолютно противопоказана при раке (активном или перенесенном в течение последних 5 лет). Недопустимо хирургическое вмешательство и при других состояниях пациента:

  • Неподдающиеся лечению заболевания других органов;
  • Гепатиты, ВИЧ;
  • Сильная деформация скелета в области туловища (грудная клетка, позвоночник);
  • Неизлечимое психическое расстройство, зависимости, социальная дезадаптация, неспособность пациента следовать указаниям врача;
  • Туберкулез.

В лист ожидания трансплантации обычно вписывают пациентов с вероятной предположительностью выживаемости в период 2-3 лет – 50%. Также в список вносят больных III и IV функционального класса по системе NYHA. Обязательно учитывается предполагаемое время ожидания донорского органа, зависящее от группы крови и развития донорства в регионе медицинского учреждения.

Важно! Продолжительность ожидания часто увеличивается для пациентов с 4 группой крови, небольшой грудной клеткой или высоким ростом.


Предоперационное обследование и подготовка

475687459867495799999

Оценка состояния пациента проводится у нескольких специалистов разного профиля. Во время обследования определяют:

  • Рост и вес;
  • Поперечные и продольные размеры грудины;
  • Группу крови и резус-фактор;
  • Отсутствие или наличие инфекций, передаваемых через кровь;
  • Состояние крови (общий, биохимический, кислотно-щелочной, газовый анализы, коагулограмма);
  • Бактериологические посевы жидкостей и слизистых организма.

Если результаты обследования позитивны, пациента направляют на диагностику состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Требуются дополнительные консультации у специалистов по направлениям стоматологии, офтальмологии, отоларингологии и гинекологии.

В период ожидания трансплантата требуется ежемесячное обследование состояния пациента, чтобы вовремя выявить прогрессирование заболевания. При нахождении в стационаре дополнительно контролируют центральный венозный доступ, чтобы обеспечить профилактику занесения инфекции или развития тромбоза.

Непосредственно перед операцией производится чистка кишечника с возможным применением полиэтиленгликолевых слабительных.

Выбор техники трансплантации


34578364587638745638888По медицинским показаниям и наличию донорских органов определяется тип проводимой операции: односторонняя, двусторонняя или целый комплекс сердце плюс легкие.

Последний вариант назначается лишь при невозможности обойтись пересадкой исключительно легких, основные показания – неизлечимый другими способами синдром Эйзенмейгера или терминальная стадия заболевания легких с выраженной дисфункцией сердца.

Одностороннюю операцию проводят в основном при эмфиземе или фиброзирующем альвеолите, в остальных случаях применяется двусторонняя трансплантация.

Как правило, дата операции не назначается заранее, ее проводят в срочном порядке при получении донорского органа. Пересадка начинается с внутривенного введения общей анестезии.

Односторонняя трансплантация

Во время операции по замене одного легкого проводится дугообразный разрез сбоку грудины, на 15 см под подмышкой. Если повреждения на обоих легких одинаковы, плеврального рубцевания нет, предпочитают трансплантировать левое легкое – бронх с этой стороны длиннее, вены более доступны, эта половину грудной клетки легче адаптировать под размер донорского органа.

576847569745976949949Далее выполняется подключение пациента к системе искусственного кровообращения и вентиляции легких, удаляется небольшая часть ребра для доступа к органу. Пораженный участок отделяют от кровеносной системы и бронхов, вынимают, на их место помещают донорский орган и пришивают к нему сосуды и бронхи.


После восстановления кровообращения может потребоваться бронхоскопия для удаления из дыхательных путей слизи и крови и нормализации наполнительной функции донорского легкого.

Операция по замене одного легкого длится 4-8 часов.

Двусторонняя пересадка

При двусторонней замене надрез выполняется по нижней части грудной клетки, пациент при этом лежит на спине. Использование искусственного кровообращения обязательно. Сердце останавливают, дыхательные пути перекрывают от трахеи эндотрахеальной трубкой.

После замены одного легкого проверяют его оксигенирующую функцию, после чего меняют второе легкое. Недостаток методики в том, что при последовательной пересадке двух трансплантатов время ишемии второго удлиняется.

Операция длится 6-12 часов.

После хирургического вмешательства пациента помещают в палату интенсивной терапии на несколько дней. Общая длительность нахождения пациента в стационаре 7-14 дней в зависимости от скорости восстановления.

Восстановительный период


847398759834758937495399 В первые дни после операции осуществляется комплексный мониторинг всех систем организма пациента. В период реанимации продолжается легкая искусственная вентиляция легких, степень поддержки определяется исходя из состояния больного и его диагноза.

Для предотвращения отека легких, риск которого после трансплантации очень высок, проводится диуретическая терапия, инфузионное и трансфузионное лечение ограничивают, требуется коррекция нарушений уровня электролитов. Назначаются медикаменты: анальгетики, антибиотики, противовирусные, противогрибковые, противорвотные препараты, гастропротекторы, антикоагулянты (только спустя 24 часа после операции).

В течение первых 7 суток с момента трансплантации как минимум дважды в день пациента осматривают, обследуют физикально, измеряют температуру (четырежды в день), АД и ЧСС. Остальные обследования – анализы крови, рентгенографию – проводят раз в сутки.

Назначается дыхательная гимнастика, врачебная диета. На 4-6 месяцев требуется ограничивать физические нагрузки. Всю жизнь следует оберегаться от инсоляции, избегать больших скоплений людей, регулярно проходить обследования (первые 2 месяца – каждые 2 недели, год – ежемесячно, дальше – 2-4 раза ежегодно). Необходимо принять меры по психологической и социальной адаптации, физической реабилитации.


Для предотвращения отторжения важно верно назначить иммунноподавляющую терапию. В клинической практике используются ингибиторы кальциневрина, пролиферативного сигнала, препараты микофеноловой кислоты, глюкокортикоиды, такролимус.

Эти препараты заметно снижают вероятность развития острого отторжения, увеличивают отдаленную выживаемость пациентов. Комбинированная терапия, назначенная грамотным хирургом-трансплантологом, позволит повысить успех операции и снизить риски.

Возможные осложнения

Наиболее частыми осложнениями после перенесенной операции являются первично нефункционирующий трансплантат и облитерирующий бронхиолит.

Первично нефункционирующий трансплантат

5768947596749569499

Это основная причина смерти пациентов после пересадки. Иначе его называют острым отторжением трансплантата. Состояние обычно возникает в период 3-72 часов после операции, характеризуется сильным отеком легких, ростом легочно-сосудистого сопротивления, снижением оксигенирующей способности, развитием шунтов внутри органа.

Среди факторов развития этого синдрома:

  • Возраст донора > 21 – < 45 лет;
  • Курение;
  • Повреждение легкого из-за смерти головного мозга;
  • Нарушение хранения трансплантата;
  • Долгая холодовая ишемия трансплантата.

Для лечения используются расширенная искусственная вентиляция легких, применение окиси азота, простагландин Е1, сурфактант. Назначается ЭКМО как поддерживающая терапия до проведения ретрансплантации.

Облитерирующий бронхиолит

45768749569499Так называется хроническое отторжение легочного трансплантата. В более 30% случаев служит причиной смерти в период 3-5 лет после пересадки. Проявляется снижением количества воздуха при выдохе с силой, одышкой, кашлем.

Снижение объема выдыхаемого воздуха провоцирует стойкую обструкцию дыхательных путей, развитие их недостаточности, способствует появлению инфекционных осложнений.

Факторы риска развития этого состояния делятся на потенциальные (острое отторжение, хронический бронхиолит, пневмонит, игнорирование медицинских рекомендаций) и абсолютные (цмв, бактериальная, грибковая, вирусная инфекция, донор неблагоприятного возраста, гастроэзофагеальный рефлюкс).

Средние цены и прогноз

Цена операции по пересадке легких очень высока – она начинается от 60-70 тысяч евро и только растет. Попасть в лист ожидающих тоже тяжело: легкие берут только у 15% доноров. В России такую трансплантацию практикуют всего несколько лет, поэтому пациенты предпочитают ехать за границу.

Финансирование по федеральным квотам в РФ позволяет проводить несколько бесплатных операций в год, но мало кому окажется доступно такое предложение из-за огромного количества ожидающих.


Прогноз выживаемости в первый год после пересадки составляет около 70% в случае, если донор – живой человек, около 77% – от мертвого донора. Показатель 5-летней выживаемости составляет 45-47%. При двусторонней трансплантации прогнозы благоприятнее. Рецидивы заболеваний встречаются редко, в основном у больных интерстициальными патологиями легких.

Источник: operaciya.info

Доктор Жаслин Кукреджа, ведущий американский торакальный хирург

Доктор Жаслин Кукреджа (Jasleen Kukreja) – один из ведущих торакальных хирургов Медицинского центра Университета Калифорнии в Сан-Франциско, США.

Занимается трансплантацией легких с 2007 года.

В 2014 году университетская программа трансплантации легких, над которой трудится доктор Кукреджа и ее коллеги, была признана одной из лучших в Америке, в том числе по проценту успешных операций и продолжительности жизни реципиентов.

— Доктор, что позволило программе трансплантации легких UCSF занять одну из лидирующих позиций национального рейтинга? Что вы делаете такого, чего не делают другие больницы?

— Самое главное для успеха в нашей рискованной процедуре – слаженная высокопрофессиональная команда. Команда, которую непросто найти и научить сообща работать над этим вопросом. Каждый человек в нашей команде – координаторы, пульмонологи, хирурги, анестезиологи, физиотерапевты, лаборанты, и даже работники аптеки – каждый в совершенстве владеет своим делом.


Замечу, что мы уделяем огромное внимание работе с пациентами, правильной подготовке к операции и послеоперационному уходу. Это включает многочисленные консультации, информирование и обучение, как самих пациентов, так и их родственников, которые будут за ними ухаживать в дальнейшем. Нужно понимать, что подготовка больного к столь сложной операции должна, помимо прочего, снизить уровень тревожности.

— Трансплантация легких считается одной из самых рискованных пересадок органов. Почему так?

— На самом деле очень мало людей до конца осознает, что это за операция.

Площадь поверхности человеческих легких больше, чем площадь поверхности кожи. С каждым вдохом вся эта поверхность соприкасается с колоссальным количеством потенциальных токсинов и патогенов. Из-за этого неблагоприятного воздействия лечить пациентов после пересадки легких гораздо тяжелее, чем, например, после пересадки печени или сердца. По этой причине продолжительность жизни у них ниже.

Но когда мы начинаем говорить о цифрах, стоит вспомнить о том, что пациенты, нуждающиеся в пересадке легких, к моменту включения в очередь уже стоят на пороге смерти. Поэтому мы счастливы, что 96% из них могут прожить хотя бы год после трансплантации. Это хороший показатель, и многие рады даже такому.


При пересадке легких хроническое отторжение трансплантата остается очень серьезной проблемой. Никто точно не знает причину, но в большинстве случаев тело реципиента отторгает новые легкие. Хорошая новость в том, что сегодня мы лучше вооружены и подготовлены к такому развитию событий, чем в прошлом.

В настоящее время в нашей больнице свыше 50% реципиентов живут с новыми легкими 5 лет и более. Но я надеюсь, что по мере совершенствования технологий и лекарственных препаратов эта цифра вырастет.

— Сколько времени занимает типичная операция по трансплантации легких?

— В среднем билатеральная (двусторонняя) трансплантация легких занимает около 8 часов, но были случаи, когда мне приходилось задерживаться в операционной по 16-17 часов. Ситуации бывают разные.

В нашем университетском медицинском центре выполняют преимущественно двусторонние трансплантации легких, но есть больницы, где делается больше односторонних пересадок. Односторонняя трансплантация занимает вдвое меньше времени.

— Ваш центр имеет особую репутацию: вы берете на пересадку очень тяжелых больных, от которых отказываются остальные хирурги. Как вы добиваетесь успеха с такой группой риска?

— Мы не отмахиваемся от тяжелобольных ради изумительных цифр в статистике.

В моей практике были даже пациенты на искусственном жизнеобеспечении, которых мы успешно оперировали и которые жили после этого еще по нескольку лет. Большинство больниц не рассматривают таких людей как кандидатов на пересадку, но мы не боимся иметь с ними дело.

Секрет успеха здесь заключается в агрессивной тактике послеоперационного ведения больных и длительном комплексном мониторинге. И, снова повторюсь, в слаженной командной работе.

— Какие чувства вы испытываете, спасая пациентов, которых другие не стали оперировать?

— Восстановить способность человека дышать – это главная и самая приятная награда за мою работу. Когда я встречаю их после пересадки, когда я вижу их на этом свете вместе с детьми, семьей – это лучшая награда.

После операции многие присылают мне фотографии, открытки с отпуска, где они катаются на лыжах, занимаются серфингом, лазают по скалам и гоняют на велосипеде. Они очень хорошо осознают, что получили вторую жизнь, что эта жизнь может оказаться короткой и что третьей просто может не быть. Это невероятно.

— Правда ли, что многие донорские легкие слишком повреждены и непригодны для пересадки?

— Это правда. К сожалению, только 20% всех донорских легких пригодны для трансплантации.

Большая часть легких поступает от доноров, у которых умер мозг, которых определенное время поддерживали на искусственной вентиляции, а это очень большой риск повреждения органа. Также нахождение на ИВЛ увеличивает вероятность инфекций. С другой стороны, когда легкие поступают от донора, скончавшегося в результате травмы, они зачастую повреждены механически. Легкие – штука очень нежная.

— Насколько я понимаю, донорских легких на всех не хватает. Что можно сделать, чтобы увеличить количество легких, пригодных для трансплантации?

— Вы совершенно правильно понимаете ситуацию. Сегодня мы активно работаем над тем, чтобы сделать пригодными для пересадки даже инфицированные или механически поврежденные легкие.

Для этого наш университет участвует в двух международных исследованиях. Мы вместе с зарубежными коллегами, в том числе из Европы, помещаем донорские легкие в специальные машины, которые качают через них кровь и кислород, вводим растворы антибиотиков, пытаясь убрать инфекцию. Ранние результаты таких экспериментов очень обнадеживают.

Если все пойдет по плану, то нам удастся существенно увеличить процент пригодных легких и сократить время ожидания пересадки. На самом деле эти так называемые «дышащие легкие» могут оказаться даже лучше, чем легкие, которые подготавливают традиционным способом (кладут на лед без кислорода).

— Под конец хотелось бы спросить, что вообще заставило вас заняться торакальной хирургией?

— Когда я проходила интернатуру по хирургии, мне доводилось оперировать все, но только не грудную клетку. Тайна торакальной хирургии долгое время оставалась обидным пробелом в моей практике. Я настойчиво стремилась заполнить этот пробел. Я понимала, что не так много женщин пошли в кардиоторакальную хирургию, но это еще больше вдохновляло, бросало мне вызов. И я счастлива, что сделала такой выбор.

Дмитрий Левченко

Источник: medbe.ru

Показания

Кистоз легкихОперацию по пересадке лёгких рекомендуется проводить людям, которые больны тяжёлыми и неизлечимыми заболеваниями. Врачи прибегают к такому оперативному вмешательству только в том случае, если пациенту неминуемо грозит смерть. Показаниями к проведению трансплантации можно считать такие заболевания органов дыхания:

  • Эмфизема лёгких – эта патология является самым частым показанием к проведению пересадки органа.
  • Кистозный фиброз – это врождённое заболевание. Этот недуг выступает самой распространённой причиной обструкции. Конечная фаза болезни развивается в течение первых 30 лет жизни пациента.
  • Идиопатический фиброз лёгких. Эта патология приводит к уменьшению полезного объёма органа и способствует уменьшению форсированного выдоха.
  • Синдром Эйзенменгера.

Несмотря на сложность такой операции и последующую необходимость постоянно принимать иммуноподавляющие препараты, трансплантация помогает значительно продлить жизнь больному с необратимыми поражениями лёгочной ткани.

Пересадка лёгких может быть также рекомендована пациентам с муковисцидозом и артериальной гипертензией.

Выбор реципиента

Сердечная недостаточностьТрансплантация лёгких показана пациентам, у которых неизлечимые заболевания, которые подтверждены многочисленными обследованиями. Эта операция назначается только в том случае, если медикаментозная терапия и хирургическое вмешательство оказались неэффективными. Ожидаемая продолжительность жизни такого пациента не должна быть меньше полутора года.

Кандидаты на трансплантацию лёгкого должны соответствовать таким критериям:

  • Масса тела должна быть нормальной, недопустим избыточный вес, но и при недостаточном весе операцию тоже не проводят.
  • Плохая работа органов дыхания.
  • Диффузионная способность углекислого газа больше чем на 20% от нормы.
  • Излишний объём лёгких.
  • Вторичная гипертензия лёгких.

Есть определённые противопоказания, при которых трансплантацию проводить невозможно. К таким состояниям относят:

  • Любые онкологические болезни.
  • Инфекционные патологии ВИЧ и гепатиты.
  • Значительные деформации грудной клетки.
  • Рубцовые изменения вокруг мембраны лёгкого.
  • Хронические заболевания общего характера, почечная, печёночная и сердечная недостаточность.
  • Злоупотребление алкоголем и табачными изделиями.
  • Ожирение.
  • Нарушение гормонального фона, в частности, зависимость от кортикостероидов.

Кроме этого, пересадку органов не делают, если у человека есть тяжкие психические заболевания.

Предыдущие хирургические вмешательства на лёгких не являются препятствием к трансплантации органа.

Выбор донора

Контейнер для перевозки органовДля пересадки подбирают донора возрастом не старше 55 лет, хотя для односторонней трансплантации подойдёт и донор возрастом до 65 лет. Человек должен быть совершенно здоровым, не курить или курить мало. Рентген органов дыхания донора не должен иметь отклонений, в бронхах не должно быть аспирационных масс. По размерам дыхательный орган донора должен приблизительно соответствовать лёгкому потенциального реципиента.

Перед операцией проводится визуальная оценка органа донора, и проводятся специальные пробы на гистосовместимость. Стоит учитывать, что только около 25% лёгких доноров можно считать пригодными для пересадки.

Перед забором органа донору внутривенно вводят раствор простагландина Е1. Артерию лёгкого тщательно промывают большим объёмом специального раствора, который охлаждён до температуры 4 градуса. Орган изымают и наполняют кислородом на 100%. После этого укладывают в особый контейнер и переводят при температуре не выше 1 градуса Цельсия.

Первая трансплантация лёгкого в России была сделана в 2006 году. Операция прошла успешно, пациентка до сих пор не только жива, но и продолжает работать.

Подготовительные мероприятия

Проведение ктПодготовку к трансплантации начинают задолго до проведения самой операции. Изначально консилиум врачей рассматривает необходимость такого хирургического вмешательства и этот обсуждение может занять много времени. Потенциальный реципиент тщательно обследуется, причём с ним работают не только ведущие хирурги, но и психологи. Визиты больного в трансплантационный центр могут растянуться на несколько месяцев.

Больной сдаёт разные анализы, проходит рентген, компьютерную томографию и другие исследования. В обязательном порядке больным сдаётся лёгочная функциональная проба.

Если во время обследования выявлены серьёзные нарушения работы важных органов, то от операции придётся отказаться. Пересадка лёгких не будет проводиться при тяжкой сердечной, почечной и печёночной недостаточности.

После полного обследования доктор составляет личную карту пациента, где указано, сколько он проживёт без хирургического вмешательства и какой прогноз после операции. Назначается дата проведения трансплантации. Существует очередь на пересадку дыхательных органов, но в первую очередь оперируют тех пациентов, у которых шансы выжить без пересадки меньше.

Пересадку дыхательных органов нельзя делать заядлым курильщикам, так как у них сильно нарушено состояние всей дыхательной системы.

Проведение операции

Операция по пересадки органовХирургическое вмешательство проводится только под общим наркозом. Во время всей операции человек спит и не чувствует какой-либо боли. Больного подключают к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

При трансплантации лёгкого разрез делают сбоку. Врач извлекает больные дыхательные органы, после чего бронхи и сосуды подключаются к донорскому органу. Больной в период всей операции подключён к аппарату искусственного кровообращения. Односторонняя пересадка органа обычно продолжается не боль 8 часов, двухсторонняя может занять до 12 часов.

После проведённой операции проводится интенсивная терапия, которая предусматривает профилактику инфекций, дренаж и физиотерапию. По показаниям врача может быть проведена бронхоскопия, для оценки состояния органов дыхания.

Отторжение имплантата может возникнуть уже через несколько суток, но процесс может растянуться и на несколько лет. Практически у всех пациентов наблюдается период отторжения на протяжении первого месяца. Симптомы нельзя назвать специфическими. Заподозрить отторжение можно на основании таких признаков:

  • состояние больного стабильно ухудшается;
  • температура может подняться до субфебрильных отметок;
  • кровь менее насыщена кислородом;
  • в корне лёгкого собирается инфильтрат;
  • наблюдается диспноэ, лёгкой степени.

Изменения можно выявить на основании рентгеновского снимка и биопсии. По показаниям врача может быть назначена эндоскопия.

Нередко после пересадки лёгкого бронхи закупориваются мокротой, что создаёт препятствие для нормального протекания послеоперационного периода. В этом случае при помощи эндоскопа удаляют слизистую пробку.

Послеоперационный период

Человек после пересадки легкихПосле проведённой операции больного на несколько дней помещают в отделение интенсивной терапии. Первые дни пациент дышит при помощи аппарата искусственной вентиляции лёгких, потом пересаженные органы достаточно расширяются и включаются в дыхательный процесс.

Вдоль разреза размещают дренажные трубочки, чтобы своевременно удалять жидкость с области хирургического вмешательства. Внутривенно вводят лекарственные препараты, которые снимают боль и предотвращают отторжение пересаженного органа.

Когда состояние больного значительно улучшается, его отключают от аппарата искусственной вентиляции лёгких и переводят в стационар. Там он находится под наблюдением медработников на протяжении 3 недель.

После того как больного выписывают из больницы, он должен ещё около 3 месяцев часто показываться врачу, который проводил операцию. Это необходимо для предотвращения осложнений и объективной оценки работы новых органов дыхания. В течение этого времени больной должен жить неподалёку от центра трансплантологии, чтобы помощь могла быть оказана своевременно. При каждом посещении врача больной сдаёт ряд анализов, проходит ЭКГ и рентген. Кроме этого, может быть рекомендован осмотр узкими специалистами.

Пересадка лёгких в России набирает обороты. За год проводится около десятка подобных операций.

Чтобы снизить риск отторжения пересаженного органа, больной должен вести здоровый образ жизни. Курить строго запрещено, а потребление алкоголя нужно свести к минимуму.

Какой прогноз

Прием лекарственных препаратовТрансплантация дыхательного органа может очень улучшить качество жизни больного. Самым критическим периодом врачи считают первый год после пересадки. Именно в это время чаще всего наблюдается отторжение, инфицирование и иные осложнения.

Трансплантация лёгких характеризуется непредсказуемыми последствиями. Несмотря на то, что некоторым пациентам после такой операции удаётся прожить более 10 лет, многие пациента умирают на протяжении первых пяти лет.

Люди, перенёсшие пересадку органов, должны пожизненно принимать лекарственные препараты, которые подавляют иммунную систему и препятствуют отторжению органа. Именно отказ от таких медикаментов в итоге приводит к разным осложнениям и смерти.

Летальный исход во время проведения операции составляет около 10%. Чаще всего это происходит из-за нарушения работы важных органов и систем.

Осложнения

Лимфома легкихОсложнения после трансплантации лёгких могут стать для больного фатальными. Есть всего два значимых риска – это отторжение и присоединение инфекции. В редких случаях возникают проблемы с работой кровеносной системы и развиваются лимфомы.

Принимаемые после операции иммуноподавляющие препараты могут привести к отёкам, диабету, проблемам с пищеварительным трактом, остеопорозу и онкологическим заболеваниям.

Трансплантация лёгких отличается высокой стоимостью, поэтому такая операция доступна не всем. Большая часть пациентов обращается за помощью в благотворительные организации и к обычным людям, но собрать деньги в срок удаётся немногим. Дешевле всего пересадка органов стоит в Индии, но состоятельные пациенты предпочитают проводить подобные операции в Германии, где качество медицины на порядок выше.

Источник: pulmono.ru

В мире проведено более полутора тысяч удачных операций по пересадке легких, в России — только пять, и эти операции делал коллектив врачей под руководством Чучалина.

После беседы с ним стало понятно, почему так сложно трансплантировать органы дыхания и почему отечественная медицина здесь сильно отстает от мировой.

"Лист ожидания пока трудно укоротить"

— Лист ожидания на пересадку легких — каков он в России?

— В этот лист ожидания мы включаем предельно тяжелых больных, когда все прочие методы их лечения исчерпаны. Таких больных очень много. Само пребывание в листе ожидания для них — серьезное душевное испытание. Представьте, вы дали согласие на включение вас в этот лист и ждете месяц, два, полгода… И неизвестно, сколько еще придется ждать. Человек должен быть уверен, что если ему обещана операция, то она будет проведена. Мы прикинули возможности наших совместных команд — НИИ пульмонологии и Института Склифосовского — и пришли к выводу, что могли бы делать 15-20 трансплантаций легких в год.

— Насколько я понимаю, частота проведения таких операций зависит еще и от наличия доноров.

— Легочное донорство — это особый разговор. В автомобильных катастрофах, например, люди подчас получают смертельные травмы головы. Но для трансплантации легких эти доноры не годятся, потому что при ударе происходит аспирация секрета в дыхательные пути. Требования к легочной, как, впрочем, и к любой, трансплантации вообще очень высоки. Давайте по порядку. В больнице умирает тяжелый больной. Больница звонит в центр и говорит: у нас, по всей видимости, появится донор. Что должно произойти в организме человека, который, возможно, станет донором? Врачи должны увидеть начальные признаки смерти мозга. Если эти признаки наблюдаются, тяжелый больной рассматривается как кандидат на донорство.

— В какой срок надо успеть уложиться? Сколько времени живет легкое?

— Оно живет очень недолго — не более четырех часов.

— Допустим, вдруг появился донор. Ваши дальнейшие действия?

— Получив сообщение об этом, я сразу, даже если глубокая ночь, собираю врачебную команду. В нее входят торакальные хирурги, анестезиологи и врачи моей специальности. Со всех концов Москвы они съезжаются на Сухаревскую площадь, в Институт Склифосовского. Далее надо получить в распоряжение нужный орган. А это не так-то просто. Туда, где находится умерший, должен приехать врач и констатировать смерть. Там же и судмедэксперту надлежит быть. Составляется акт, под ним ставятся подписи… Словом, пересадка легкого зависит и от массы обстоятельств немедицинского свойства.

— Операция производится на базе Института Склифосовского?

— Да. Там наш проект называется "проектом Демихова". В 1948 году Владимир Петрович Демихов в условиях эксперимента сделал комплексную пересадку сердца и легких. И Запад признал его гением медицины. Я тогда был молодым врачом, только-только начал выезжать за рубеж, попал на один из американских конгрессов и увидел, как светила мировой медицины вставали при упоминании имени Демихова. Тогда широко пошли трансплантации сердца, легких, других органов. К большому сожалению, к нам это вернулось уже с Запада. Все свои экспериментальные операции Демихов проводил в подвале Института Склифосовского. Чувство, которое сегодня толкает нас в этот институт, я думаю, понятно.

— Когда в последний раз вы пересаживали легкое?

— Пятого января этого года. Когда будет следующая операция — не знаю. Трансплантацию легких невозможно запланировать. Появится донор — будем делать. Но все время должна быть готовность номер один. В любой момент могут позвонить и сказать, что появился донор. Обычно такие сообщения приходят между десятью вечера и часом ночи. Именно в это время чаще всего случаются всякие трагические происшествия. Взять легкое, доставить, отмыть…

— Где в это время находится легочный пациент?

— Как правило, дома. Ему тут же звонят: "Собирайся и приезжай на операцию, если нормально себя чувствуешь". Это психологически непростой момент. Еще вчера, позавчера человек говорил "да", а сегодня, когда ему позвонили, может сказать: "Я передумал". И останется дома. Там он просто лежит и умирает. Принял лекарство, лег, встал, сходил в туалет, снова принял лекарство, опять лег… Я хочу изменить этот тоскливый порядок. Для больных, включенных в лист ожидания, считаю нужным иметь квоту в санаториях, чтобы люди в течение месяца перед операцией получали активную восстановительную терапию — массаж, специальные занятия, физнагрузки и т.п.

— Сколько стоит пересадка легкого?

— Дорого. Собравшись делать свою первую трансплантацию, я обратился в международную ассоциацию "Фарминдустрия". В ту пору ее возглавлял американец. Я с ним встретился, объяснил свои амбиции, представил список необходимых лекарственных препаратов, он дал команду фармкомпаниям, и каждая из них помогла нам. Стоимость одних только лекарств тогда составила 150 тысяч евро. Запад более экономен в этом отношении. Там легочная трансплантация стоит от 75 до 100 тысяч евро.

"Это жесткая медицина: шаг влево, шаг вправо — и все пропало"

— Сколько раз в России делались пересадки легких?

— Было четырнадцать попыток, из них удачных — пять.

— Как получается, что автор удачных операций — неизменно профессор Чучалин? Вы взвешиваете шансы на успех и не беретесь за операцию, если чувствуете, что она может закончиться летальным исходом?

— Риск всегда очень велик. Но я очень серьезно занимаюсь трансплантацией легких. Слежу за всеми новшествами в этой области. Я тщательно изучил позитивный опыт Запада и постарался понять, чем были обусловлены наши неудачи.

— А чем они были обусловлены?

— Пересадка легких — жесткая медицина: шаг влево, шаг вправо — и все пропало. Если нет этой жесткости в подготовке и проведении операции, ты можешь подвергнуть пациента угрозе уйти из жизни. Врачи прохладно относятся к обучающим семинарам, но я собираю все свое окружение, мы проводим "штабные учения", моделируем различные ситуации, стараемся предугадать возможные осложнения, анализируем каждое свое действие.

— Все-таки почему девять операций из четырнадцати закончились плохо?

— Трансплантация легких — особая трансплантация. Она отличается от трансплантации других органов. И в первую очередь тем, что человек, которому сделана пересадка легкого, чрезвычайно чувствителен к инфекционным заболеваниям. Одно из наиболее грозных осложнений, возникающих в посттрансплантационном периоде, — это инфекционные заболевания: пневмония, бронхит и т.п. Здесь немало врачебных тонкостей. Доктор должен научиться различать, где отторжение, где инфекция, а где так называемый синдром первичной дисфункции. В команде врачей, участвующих в пересадке легких, более сорока специалистов. И если хоть один из них не соответствует общему высокому уровню команды, обязательно произойдет врачебная ошибка.

— Вы сами себе команду подбирали?

— Первая моя команда состояла наполовину из петербургских врачей. И первую свою операцию по пересадке легких я делал в Санкт-Петербурге?

— Почему там, а не в Москве?

— Потому что там было спокойней.

— В каком смысле?

— В смысле обстановки. В то время Москву захлестнула волна судебных процессов против врачей-трансплантологов — им вменяли соучастие в торговле человеческими органами. А в Санкт-Петербурге такая кампания не проводилась.

— Кому вы тогда пересадили легкие?

— Наталье Борисовне Смирновой. Она сама врач, ей сейчас 54 года. Занимается богоугодным делом — помогает социально незащищенным больным.

— Сколько времени прошло с тех пор, как вы ее прооперировали?

— Почти шесть лет.

— Как она себя чувствует?

— Нормально. На Новый год в Париж летала.

— Кто главенствует в операции по пересадке легких — пульмонолог или торакальный хирург?

— Здесь нет главенствующих. Благополучный исход операции зависит от слаженных действий всей команды. Операция требует от хирурга большого искусства — он должен уметь шить быстро и качественно. Бывают критические моменты, которые полностью контролируются анестезиологом, и он уже начинает руководить хирургом. Этот баланс достаточно сложен. Здесь наука и врачебное искусство тесно переплетаются. Все решается сопряжением сил анестезиолога-реаниматолога, торакального хирурга и врача-пульмонолога. Думаю, то, как мы работаем с нашими коллегами из Института Склифосовского, — пример отлаженного командного взаимодействия.

"Туберкулез — болезнь бедных слоев населения"

— В какой мере заболевания органов дыхания можно считать социальными?

— Полагаю, в значительной. Например, одной из причин поражения дыхательных путей является курение. Социально детерминированной болезнью является и туберкулез.

— А исторические потрясения способны вызывать эпидемию легочных болезней?

— Несомненно. Это доказано опытом "шоковой терапии", примененной к России в 1992 году. Тогда резко увеличилось количество туберкулезных больных. Резкое падение уровня жизни, массовое обнищание, отказ от нормальных продуктов питания вследствие их дороговизны — все это сказалось. Туберкулез — болезнь бедных слоев населения. Есть и другие группы риска — например, обитатели лагерных зон.

— Как вы оцениваете государственные усилия в борьбе с туберкулезом?

— Здесь далеко не все решает государство. За последние 20 лет страна по разным причинам потеряла ученых, которые могли бы выстроить стратегию борьбы с туберкулезом. Сегодня им занимаются или хирург, или патологоанатом. Тогда как эта болезнь требует ученых, имеющих специализированные знания в области медицины. Когда в США начался СПИД, туберкулез там сразу пошел вверх, и американские врачи поняли, что надо бороться с латентным туберкулезом. Вот и нам в условиях ослабления иммунитета нужно обязательно заниматься ранним выявлением латентного туберкулеза.

"Уметь видеть тяжелого больного"

— А пневмония? Почему в XXI веке эта вполне излечимая болезнь нередко становится смертельной?

— В вашем вопросе сквозит удивление. Но удивляться не стоит. По официальным данным, смертность от пневмонии выше, чем от инфаркта миокарда. Как так может быть? Отвечу. Пневмония бывает разная. Иногда она протекает как сепсис с полиорганной недостаточностью, развитием сосудистой недостаточности, недостаточностью надпочечников, остановкой дыхания и т.п. Во время последней эпидемии гриппа мы теряли больных от гриппозных пневмоний, которым были подвержены беременные женщины, тучные люди. В этих случаях основная причина смерти — не пневмония как таковая, а те системные реакции, которые развиваются в организме человека. Иначе говоря, это септический шок.

— Что требуется, чтобы человек не дошел с пневмонией до септического шока?

— Прежде всего нужно увидеть тяжелую пневмонию. Я вам расскажу историю, в которой сам принимал участие. Свердловская область, металлургический городок Верхняя Пышма. Лето. Звонят из министерства здравоохранения: "Вы знаете, там трагедия — сильный всплеск пневмонии, несколько человек уже умерли. Паника. Врачи не понимают, что происходит". Вылетая туда, я предположил, что, по всей видимости, речь пойдет о пневмонии, которая является проявлением легионеллеза. Позвонил в Верхнюю Пышму, попросил, чтобы взяли материал и срочно отправили на анализ в Москву, в Институт им. Гамалеи. Не успел я приземлиться в Екатеринбурге, как звонят из Москвы: да, в моче четырех больных найден антиген легионеллеза. Я добрался до Верхней Пышмы, собрал местных врачей и объяснил им, в чем причина происходящего. Я научил их видеть тяжелого больного. Это самое главное — уметь видеть тяжелого больного.

"Служить больному человеку"

— Как вы оцениваете уровень общественного доверия к врачам?

— Отношения между врачом и обществом сильно изменились. Это кризис доверия, и очень глубокий. Недавно на Рождественских чтениях я делал доклад по теме: "Кодекс профессиональной этики православного врача России". Такого рода кодексы существуют на Западе, и в них содержатся полезные разделы. Например врач и пациент. Врач и общество. Врач и религия. Врач и фарминдустрия. Время вносит свои коррективы в эти документы. Скажем, во Франции после Второй мировой войны Кодекс профессиональной этики врача менялся шесть раз. Я считаю, православная медицина тоже должна выработать свои этические стандарты.

— Православная медицина? Мне кажется, медицина, как и наука, не может быть православной, католической или мусульманской.

— Может. Например, академия Ватикана стимулировала создание общества врачей, исповедующих католицизм. Та же академия Ватикана располагает специальными кафедрами, которые занимаются глобальным здравоохранением. Свои общественные организации имеют и врачи-мусульмане. Мы тоже кое-что начали делать в этом направлении. Сегодня больницы строят храмы на своей территории. Я вижу в этом не столько тягу к церковной обрядности, сколько стремление вернуть врачебному обществу этические основы. Есть известное эссе русского философа Ивана Ильина. Он там цитирует письмо, написанное им из Женевы московскому врачу. Письмо в пересказе такое: Мы в Женеве горюем без вас. Здесь хорошая медицина, замечательные врачи, но мы часто вспоминаем ту медицину, которую излучали вы и которая отличается от швейцарской. У вас инструменты хуже, приборы послабее, лекарства не такие хорошие, как в Женеве. Но вы — настоящий целитель. Скажите, вы владеете каким-то особым методом? Московский врач отвечает приблизительно так: Мы, русские врачи, воспитаны в христианских традициях, в основе которых — любовь к ближнему. И мы всегда рассматривали больного человека не как средство наживы, а как возможность ему служить. Такое понимание врачебного долга старается сегодня распространить в медицинской среде Общество православных врачей России. По сути, это заповедь всех эскулапов, независимо от их религиозной принадлежности: служить больному человеку.

"Золотой Гиппократ" нашел героя

С именем Александра Чучалина связано признание отечественной пульмонологии как самостоятельной медицинской отрасли и появление врачебной специальности "пульмонология". Главный терапевт страны является научным руководителем государственной научно-технической программы "Здоровье населения России". Во многом благодаря стараниям Чучалина решена сложная и, казалось, неразрешимая проблема — обеспечение больных бесплатной лекарственной помощью: одолев бюрократические препоны, он добился признания Минздравсоцразвития России разработанных противоастматических средств и включения их в список жизненно необходимых препаратов.

В 2003 году Александр Чучалин стал первым в России лауреатом международной премии "Золотой Гиппократ". В 2006-м под его руководством была проведена первая в России успешная двухсторонняя трансплантация легких, признанная во всем мире вершиной современных медицинских технологий.

Источник: rg.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.