Кавернозный фиброз симптомы

Видео: Капто А. А. Консервативное лечение болезни Пейрони и кавернозного фиброза. — YouTube

Капто А.А. Консервативные методы лечения болезни Пейрони, кавернозного фиброза. Дискуссионный Андрологический Клуб. Москва. 21.01.2016 года.

  • Кавернозный фиброз: причины и признаки. Лечение кавернозного фиброза
  • Симптомы Кавернозного фиброза
  • симптомы кавернозного фиброза | Мой уролог
  • Кавернозный фиброз: симптомы и лечение кавернозного фиброза | Уро-про

Видео: Габлия М Ю — Консервативные методы лечения болезни Пеирони и кавернозного фиброза ЛСМР — YouTube

Капто А А — Консервативные методы лечения болезни Пейрони, кавернозного фиброзаПричины симптомы и лечения болезни пейрони — Продолжительность: 4:55 Клиника…

Видео: Садакова И В — Комбинированная методика лечения пациентов с кавернозным фиброзом — YouTube

Капто А. А. Консервативное лечение болезни Пейрони и кавернозного фиброза.Рак лёгких первые симптомы — Продолжительность: 1:38 Лови ответ!


Кавернозный фиброз симптомы

Резкое изменение формы фаллоса и уменьшение его диаметра часто бывает вызвано патологическим уплотнением кавернозной ткани. В результате в пещеристых телах нарушается кровоток, что может привести к полному половому бессилию. Такое заболевание называется кавернозный фиброз. В запущенных случаях эта патология несет опасность для жизни мужчины. Кавернозная ткань при отсутствии должного лечения может пострадать настолько, что произойдет ее отмирание. Поэтому такая патология требует немедленного медицинского вмешательства и при первых ее признаках необходимо срочно обращаться в больницу.

Симптомы и признаки

Помимо сильного уменьшения толщины полового члена, к признакам этой патологии можно отнести местные уплотнения кавернозных тел. Независимо от причин, врачи также выделяют следующие симптомы этого заболевания:

  • Сильные боли при возбуждении на стадии, когда оно еще возможно.
  • Постепенное снижение эрекции.
  • Патологическое искривление полового члена.

Лит.: Большая медицинская энциклопедия г. 1956

Кавернозный фиброз симптомы

Причины


Возникновение кавернозного фиброза может быть спровоцировано любыми воспалительными процессами в пещеристых телах члена. Он также часто развивается при приапизме. Это заболевание, которое характеризуется длительной эрекцией без видимых причин. Также склонностью к патологическим изменениям в кавернозной ткани обладают люди с заболеваниями крови и патологиями центральной нервной системы. Вероятность развития таких проблем повышается при постоянном чрезмерном употреблении алкоголя или наркотиков.
К наиболее распространенным причинам появления симптомов фиброза специалисты относят:

  • кавернит;
  • интракавернозные иньекции;
  • перелом полового члена;
  • операции на органах малого таза.

При длительном игнорировании симптомов заболевания может наступить отмирание кавернозной ткани. Это часто вызывает некроз и гангрену полового члена. В таком случае может происходить заражение крови, и даже ампутация фаллоса далеко не всегда позволяет спасти жизнь мужчины. Именно поэтому необходимо максимально серьезно относиться к малейшим изменениям в форме полового члена и проходить профилактические обследования.

Какой врач лечит кавернозный фиброз?

При признаках такой патологии следует немедленно идти в больницу к врачу такому врачу как:

Он назначит ряд диагностических обследований, соберет анамнез и проведет пальпацию. Для постановки точного диагноза, врачу нужно знать ответы на следующие вопросы:

Кавернозный фиброз симптомы

  1. Есть ли у вас хронические заболевания?
  2. Какие есть трудности при половом акте?
  3. Когда возникают боли?
  4. Были ли когда-нибудь оперативные вмешательства?

Если будет подтверждено наличие кавернозного фиброза, какой бы ни была его стадия, будет решаться вопрос о методах лечения.

Лечение кавернозного фиброза

Консервативных методов устранения такой патологии не существует. Единственный способ лечения кавернозного фиброза — это фаллопротезирование. Существует несколько типов таких операций, они существенно различаются по сложности и стоимости:

  • Иссечение соединительной ткани и установка имплантата.
  • Протезирование без дилатации (устранения пораженных участков члена).
  • Установка имплантата с трансплантацией мышечной ткани.

Применяют также двухэтапный метод протезирования. Он отличается гораздо меньшим количеством осложнений, однако требует длительного реабилитационного периода. При нем сначала производится установка протезов сосудов и создание вокруг них прослойки из мягких тканей, а через несколько месяцев — установка имплантата полового члена. Основным преимуществом такой методики является то, что кавернозные тела при ней абсолютно не затрагиваются. Это позволяет избежать воспалительных процессов и распространения инфекции.

Обсудите вашу проблему на форуме или задайте бесплатно вопрос врачу!


Видео: Капто А А — Консервативные методы лечения болезни Пеирони, кавернозного фиброза — YouTube

Габлия М Ю — Консервативные методы лечения болезни Пейрони и кавернозного фиброза ЛСМРПричины симптомы и лечения болезни пейрони — Продолжительность: 4:55 Клиника…

Видео: Что такое фиброз сердца? — YouTube

Причиной образования фиброза сердца множество. Одним из главных факторов остаетсяСимптоматика заболевания. Симптомы при выявленном заболевании бывают различными и…


Кавернозный фиброз симптомы

Мужское достоинство не должно иметь каких-либо отклонений от нормы ни по части строения, ни по функциям. Любая травма или дисфункция мочеполовой системы приводит к проблемам не только оттока мочи, но и других функций. Но если травма в паховой зоне может возникнуть по разным причинам: толчок или удар, то каверзный фиброз появляется совершенно по другим причинам. Данное заболевание изменяет форму пениса. Он становится не только меньше в диаметре, но и искривляет его. Уплотнение ткани (каверзной) приводит к нарушениям кровотока в пещеристом теле. Как следствие — бессилие в половом плане. Ситуация не из приятных. Но как избежать таких проблем, не допустить патологического процесса? Ведь, как известно, чем дальше запустить и оставить без должного лечения заболевание – это ведет к отмиранию органа и оперативному вмешательству.

Как начинается патология

Перед тем как рассматривать каверзный фиброз, следует разобраться в самом понятии. Заболевание имеет виды и формы. Возникает в любом из органов. Болезнь обозначает ускорение процесса выработки коллагена. При этом происходит разрастание тканей, а за тем и воспалительный процесс.

Кавернозный фиброз симптомы

Кавернозный фиброз

Заметить можно начало не сразу, а только через время. Образование рубцов – отличительная черта недуга. В том месте, где произошло образование нароста, а это любой орган, кроме неприятных ощущений начинается патологический процесс, который нарушает не только работу органа, в котором он возник, но и в соседних. Самочувствие однозначно ухудшается.

В каких органах чаще всего такой процесс возникает? Наиболее подвержены мочеполовые органы. Также:


  • печень;
  • легкие;
  • предстательная железа;
  • молочные железы.

Начало возникновения не всегда заметно сразу. Особенно это касается закрытых от глаз органов. Наружные части тела, при ежедневном и тщательном осмотре видоизменяются, но постепенно. Но замещение клеток на соединительные ткани хорошо прощупываются очень быстро. Эластичность снижается, а уплотнение прощупывается даже маленькое. Если выразиться правильно, то такое нарастание изолирует воспаление: больные клетки от здоровых.

Но не только ухудшение самочувствия свидетельствует о возникновении проблемы. Такой симптом присутствует во всех заболеваниях. Поэтому специалисты сузили до минимума всю симптоматику. Это поможет самостоятельно определить недуг на ранних стадиях и обратиться в больницу для диагностики и лечения:


  • начальная стадия – болевые ощущения во время возбуждения. Чем дальше запускать болезнь, тем быстрее боль будет возникать;
  • эректильная функция снижается до минимальной отметки – средняя стадия. Также в этот период половой орган начинает медленно принимать искривленную форму, уменьшаться в объеме;
  • последняя стадия – искривление не поддается лечению. Форма сильно меняется. Загиб может быть до 90 градусов. Полная дисфункция.

Почему патология возникает

Появление каверзного фиброза и симптомы не имеют ничего общего с массой других заболеваний. Поэтому перепутать нарастание совершенно невозможно. Такие симптомы схожи только на начальной стадии с простатитом. Самостоятельно, только по одним догадкам начинать лечение не стоит, чтобы не усугубить недуг. Как только возникли болевые ощущения в паховой зоне, необходимо обращаться в больницу за помощью. Пройдя ряд обследований, можно судить о каком диагнозе пойдет речь.

Провоцируют начальную стадию воспалительные процессы в уретре и других тканях мочеполовой системы. Воспаление плавно переходит на пещеристое тело и дает толчок для возникновения  патологии.

Кавернозный фиброз симптомы

Воспалительные процессы в уретре провоцируют начальную стадию

Но не только такая причина. Есть и иные возбудители:


заболевание характеристика
Приапизм и кавернит Длительная эрекция в сочетании с воспалением и болевыми ощущениями в паху
Кровь, нервная система Врожденные или приобретенные заболевания крови стимулируют появление различных патологий в организме.

Люди, страдающие нервными расстройствами и находящиеся в нервном напряжении больше других подвержены болезни

Травма в области паха Это не только удар или перелом пениса. К таким травмам причисляют и хирургические вмешательства в паху и брюшной полости, а также протезирование органа
Излучение и работа с химикатами Если мужчина является работником химической промышленности, то все испарения и другие вещества попадают в организм и дают реакции в виде фиброза на любом органе. Из излучений только ионизирующее

Интересный факт! За последние пять лет участились обращения с нарушением строения полового члена после инъекций, используемых для лечебных мероприятий импотенции. Процентов 10 от обращений составляют мужчины использовавшие мази и препараты для увеличения пениса в размерах и желающих нарастить мышечную ткань с помощью пищевых добавок.

Все о видах и формах заболевания

Во многом лечение и другие терапевтические методики по устранению фиброза зависят от формы и вида патологии. Это существенно не только для больного, но и врачей. Так как последняя стадия совершенно не поддается лечению. В таких случаях только хирургический метод и возможное протезирование органа. Если такое произошло, то у мужчины будет отсутствовать эрекция, но отток мочи не прекратиться.

Виды заболевания указывают на протяженность и локализацию уплотнения. Выделяют:

  1. Тотальный

Полное поражение пещеристого тела и невозможность исправить медикаментозно. Только операция.

Кавернозный фиброз симптомы

Иногда лечение возможно только хирургическим вмешательством

  1. Сочетанный

Есть 2 зоны, которые соседствуют друг с другом, поражены разными способами: медиально-ножковым, апикально-медиальным.

  1. Ножковый

Поражение пришлось только на ножку каверзного тела. Патологический процесс протекает в нижних отделах органа.

  1. Медиальный

Каверзные тела имеют уплотнение только в средней части. Другие отделы не задействованы в воспалительном процессе.

Кавернозный фиброз симптомы

Схема поражения при апикальном виде заболевания

  1. Апикальный

Верхняя часть полового члена претерпела минимальные изменения, но процесс воспаления продолжается. Нарост образуется непосредственно под головкой пениса.

При пальпационном осмотре, не всегда можно понять с каким видом столкнулся специалист. Поэтому существует ряд обследований, которые помогут установить причину и вид. Это упрощает составление схемы терапевтических мероприятий для пациента. Но не только уплотнение указывает на наличие проблемного недуга. К этому добавляется отсутствие или наличие болезненной эрекции. Довольно часто склеротизированные пещеристые тела дают уменьшение размеров органа. За счет потери объема ткани поддаются деформации. Это приводит к такой форме как склероз или облитерация каверзного тела.

Когда и куда обращаться

Разрастание соединительных тканей не всегда происходит быстро. Скажем даже, что только 10% из ста чувствуют изменения сразу. Процесс длительный и незаметный на первых порах. Что может толкнуть посетить врача? Общая слабость, сонное состояние и раздраженность – общие черты любого воспалительного процесса. При появлении таких симптомов, первое, что должен сделать мужчина – попытаться отдохнуть и наладить свой режим. При наличии физической утомляемости сразу прекратить тренировки и другие физические нагрузки, а посвятить больше времени сну и отдыху. Если симптоматика не исчезла, то посещение терапевта должно быть обязательным. Специалист после беседы сможет только предположить наличие одной из болезни и дать направление на прохождение анализов мочи и крови.

После получения результатов можно судить о том, где предположительно идет воспаление. Далее перенаправление к узким специалистам.

Кавернозный фиброз симптомы

При появлении первых симптомов, необходимо хорошо отдохнуть и наладить режим дня

Если же вы заметили уменьшение органа или небольшое его искривление, то посещать терапевта не обязательно. Сразу отправляйтесь к урологу. Узкопрофильность позволяет диагностировать даже на первых стадиях и начать лечение безотлагательно. После беседы и пальпационного осмотра уролог задает ряд вопросов дополнительно. Так специалист понимает, что послужило причиной, и какую схему необходимо построить. Отвечать, в интересах больного, лучше без утайки. Тем более, что вопрос на тему о хронических заболеваний или употребления медикаментов, добавок и прочих препаратов откроет тайну на причины. Следующими вопросы будут касаться только начал болезни: когда и как возникли первые болевые ощущения, возникают ли сложности с половым актом. Стыдиться не стоит. Пациент должен понимать, что от этого зависит его жизнь и результат терапии.

Лечебный процесс

Устранить проблему совсем не получится. Есть только два пути решения проблемы, и один из них – операция и замещение натурального органа на протез. Операций проходит несколько. Зависит от стадии заболевания и симптоматики. Также стоимость будет разниться, впрочем, учитывают и степень сложности процедуры.

Это может быть заместительная операция соединительных тканей путем иссечения. На месте проблемной зоны устанавливают имплантаты. Возможно, что проведут только делитацию. По-другому выражаясь, протезирование, но не всего органа, а только определенной части (той, которая повреждена). Последняя и самая сложная по технике выполнения – полная замена полового члена. В таких случаях проводят имплантацию всех тканей, включая мышечную.

Не исключено, что предложат протезирование двухэтапного метода. Хотя после такого вмешательства в работу организма потребуется длительное восстановление и реабилитация, но последствий после нее крайне мало и происходят они тоже редко. Процедура дает возможность протезировать сосуды, создать прослойку из мягких тканей. Только на завершающем этапе происходит имплантация.

В тех случаях, когда пациент успел обратиться до развития искривления, специалисты могут предложить следующий план действий, направленных на исправление проблемы:

  • лечение хронических заболеваний, способных усугубить воспаление. Ликвидация первопричины;
  • поспособствовать замедлению клеточного замещения, что дает возможность затормозить процесс нарастания;
  • умешают воспаление с помощью препаратов;
  • провести терапию, направленную на уничтожение рубцов и уплотнений.

После приведения в исполнение такого плана требуется регулярная профилактика, соблюдение диеты и бережное отношение к своему здоровью.

Видео: Хирургическое лечение фибрознокавернозного туберкулеза — плеврэктомия — YouTube

Фибрознокавернозный туберкулез — конечный этап такого заболевания, какТуберкулез легких симптомы у взрослых — Продолжительность: 1:34 Лови ответ!41 982 просмотра.

Видео: Лечение- ФИБРОЗ, ЦИРРОЗ, восстановление печени, Олег Капацын — YouTube

Отзыв человека о натуральном препарате Rain помогшем восстановить печень после интерферонового лечения гепатита.

Здравствуйте! Мне 25 лет. Прошу помоч мне. Около 2х лет началась моя проблема. Боли при возбуждении, в паху. Проверялся в районных и кроевых больницах, центрах, результат-всё хорошо. Но боли усиливались. Половой член в неэрогенном состоянии стал тверже.. По рекомендации онлайн-уролога, поехал год назад в мед университет в г. Ростов -на-Дону.Провели Комплексное ультрозвуковое исследование пч. Виагра тест. Результат: Кав. тела:структура умеренно неоднородная, с наличием участков повышенной эхогенности без четких контуров слева до1.2*0.9 мм справа 1.5*1.1 мм, аваскулярных при ЦДК
Спонгиозные тела:структура умеренно неоднородная
Белочная оболочка толщина 1.2 мм, контур четкий ровный
каверн артерии:
диаметр(0.8-1мм) 1.1. мм
стенки ровные тонкие однородные
кровоток Vмах 22 см/с V мин 0 см/с
диастолический компанент
R1=1.0 (не менее 0.8)
Глубокая дорсальная вена
диаметр (до1-3.8 мм) 3.1 мм, сжимаема
кровоток фазный, антеградный Vмах (до 6-8 см/с) 3 см/с
проба Вальсальвы отрицательная
Циркулярные вены: не выявляются

кровоток антеградный, с элементами фазности
Vмах(до 2см/с) 4,4 см/с
проба вальсальвы ретроградный кровоток 4 см/с на протяжении 0.3 с
Дорсальные артерии V мах 28 см/с V мин 0 см/с R1 1.0

Заключение УЗ признаки умеренных диффузных изменений кавернозных тел с наличием мелких участков по типу фиброза, без значимых гемодинамических нарушений в покое.
Назначение сиалис полгода 5 мг, ежедневно.

После этого порекомендавали Клинику андрологии при РУДН. Поехал туда. Там по результатам обследования сделали заключение: умеренные проявления кавернозного фиброза. Проделал 7 сеансов УВТ через день. На общем преппарате для почек. Только делали на ствол полового члена. Мощность, так же как и при увт простаты.. Но члену было больновато немного. параллельно делали ультрозвук и электрофорез. Уехав после этого всего домой, у меня после последнего сеанса появилось раздрожение и постепенно развился баланопостит. Слава Богу его я вылечил. Потом по прошествию 4 месяцев снова поехал в клинику андрологии в москву при Рудн. Снова делали Увт теравии. 5 сеансов через день.
Аппарат Dornier
мощность-уровень C
количество импульсов 1050
частота 120 в мин
стоимость одной процедуры 2500.

так же поехал параллельно в НИИ урологии.
Поставили диагноз: идеопатический диффузный кавернозный фиброз, эректильная дисфункция.
назначение
1сиалис 5 мг
2 витамин е
3 вобэнзим
4 флупиртил.
Так же сказали что должен потупить аппарат специальный для увт полового члена, но в таможни он так до сих пор не прошел.

сейчас скоро надо будет ехать в москву на увт.
Подскажите пожалуйста, что мне делать?!
Эрекция то у меня есть, просто боли при возбуждении… Но последнее время я стал замечать, что эрекция ухудшилась. Раньше при возбуждении я даже чувствовал как кровь приливается в половой член.. настолько было там сильно давление во время возбуждения, а щас такого нет. Эрекция ухудшилась. И во время семяизвержения даже не стреляет, а просто течет, но если член выпрямлю рукой, то стреляет. И еще заметил что возбудиться могу но кровь сразу же отходит стоит мне расслабиться. Подскажите пожалуйста куда мне со своей проблемой редкой можно обратиться? В москве? В ростове? В краснодаре? Где есть специальное оборудование и специалисты имеющие практику с пациентами, страдающими каувернозным фиброзом. Прошу ответьте. Я же еще молод..

Файлы:

Видео: Тюрин И.Е. – Идиопатический лёгочный фиброз: семиотика и интерпретация данных ВРКТ — YouTube

IX конгресс «Невский радиологический форум – 2017» Санкт-Петербургское радиологическое общество Школа «Лучевая диагностика интерстициальной патологии легких»…

Видео: Фиброз клапанов сердца. Как вылечилась Анастасия. Признаки, симптомы, и лечение. — YouTube

Опубликовано: 24 мая 2015 г. Вылечиться от фиброза клапанов сердца? Да!Кальциноз — причины, симптомы и лечение — Продолжительность: 7:31 dento video 794 просмотра.

Кавернозный фиброз — это процесс склерозирования (уплотнения) пещеристых тел полового члена, который сопровождается его деформацией, а также частичной или полной эректильной дисфункцией.

В подобном состоянии нормальная ткань полового члена замещается на фиброзную, нарушая при этом эластичность синусоидов пещеристых тел. Они уменьшаются в объеме, что, в свою очередь, приводит к снижению кровенаполнения полового члена и потере эрекции. Такое нарушение механизма ее появления и развития называется кавернозной недостаточностью.

Формы кавернозного фиброза

В зависимости от способа возникновения, принято выделять врожденную и приобретенную формы кавернозного фиброза. Причины возникновения врожденной формы в настоящий момент не выявлены медициной. Приобретенная же форма может быть обусловлена несколькими факторами:

  • болезнь Пейрони
  • приапизм (длительная и болезненная эрекция)
  • травмирование полового члена
  • кавернит (воспаление пещеристых тел полового члена)
  • протезирование полового члена
  • воздействие ионизирующего излучения

За последнее время стали распространенными случаи развития кавернозного фиброза на фоне интракавернозных инъекций — одного из эффективных методов лечения импотенции, что особенно часто проявляется при самовведении различных вазоктивных препаратов.

Виды кавернозного фиброза

Для врачей существенно классифицировать кавернозный фиброз по степени протяженности и локализации уплотнения. На этой основе принято выделять следующие виды данной болезни:

  • апикальный — поражение верхней части полового члена, находящейся под головкой
  • медиальный — уплотнение средней части кавернозных тел
  • ножковый — патология расположена в нижнем отделе (в ножках кавернозных тел)
  • сочетанный — включает в себя 2 соседние зоны поражения, бывает апикально-медиальным или медиально-ножковым
  • тотальный — пещеристые тела поражены полностью

Данная классификация позволяет врачу не только более точно установить степень поражения полового члена, но и рационально спланировать и провести лечение подобной патологии.

Во многих случаях развитие болезни сопровождается не только уплотнением тканей полового члена и отсутствием эрекции: иногда пещеристые тела могут настолько склерозироваться, что мужской половой орган уменьшается в размерах и деформируется. Крайняя степень подобного осложнения называется склерозом, или, по-другому, облитерацией кавернозных тел.

Записаться на прием врача Вы можете по телефону в Москве: +7 (495) 601–15–15 или здесь. Задать вопрос врачу вы можете здесь.

м. Краснопресненская
Кавернозный фиброз симптомы
Конюшковская ул., д. 26

Видео: Радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия при эректильной дисфункции и болезни Пейрони — YouTube

Капто А. А. Консервативное лечение болезни Пейрони и кавернозного фиброза.Пейрони симптомы фото — Продолжительность: 7:16 Клиника «Московский Доктор» 3 123 просмотра.

Источник: urolg.info

Доктор-уролог, андролог (к.м.н.) Живов А.В., доктор-уролог, андролог (к.м.н.) Плеханов А.Ю. 
Отдел урологии и оперативной андрологии, Клиника «Андрос», Санкт-Петербург.

Литературная ссылка: Живов А.В., Плеханов А.Ю. Кавернозный фиброз и эректильная функция. Андрология и генитальная хирургия, 2004, № 4, сс. 36 — 41. 

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) продолжает оставаться важнейшей проблемой здоровья и качества жизни. Ее распространенность среди мужчин всех возрастных групп, в среднем, достигает 33% и напрямую зависит от возраста и сопутствующих заболеваний. Если в настоящее время в мире живет около 150 млн. мужчин, страдающих ЭД, то к 2025 их количество по расчетам может возрасти до 322 млн., что связывают в первую очередь со старением населения (6). Так по данным популяционных исследований, проведенных в США, в возрастной группе от 40 до 70 лет ЭД выявлена у 52% мужчин. При этом легкая степень ЭД отмечена у 17%, средневыраженная у 25% и тяжелая у 10% (8). Относительно невысокая частота ЭД выявлена в Дании, где в возрасте 40 — 45 лет она была констатирована у 4,5% мужчин, 50 — 55 лет — у 11,1% и в возрастной группе 75 — 80 лет — у 52% (13). Однако в других Европейских странах частота ЭД выше. Так в Испании ЭД отмечалась у 8,7% мужчин в возрасте от 19 до 40 лет (22), во Франции у 44% мужчин в возрасте 45 — 70 лет (5), в Нидерландах у 17% мужчин старше 18 лет (6), в Финляндии у 76,5% мужчин в возрасте от 50 до 75% лет (24). Развитие ЭД существенно снижает качество жизни мужчин и у многих их них вызывает депрессию, отрицательно сказывается на взаимоотношениях в семье, отрицательно влияет на успешность в профессиональной деятельности (1, 5, 6, 18, 27).

С появлением высокоэффективных пероральных препаратов для лечения ЭД (ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа или ФДЭ — 5 ингибиторов) количество мужчин с ЭД, которые решились на преодоление этого недуга увеличилось в несколько раз (16, 27). При этом около 86% пациентов, страдающих ЭД, впервые обращаются не к урологам или андрологам, а к врачам общей практики или к семейным врачам (27). Профиль пациентов с ЭД, которые обращаются к урологам и андрологам существенно изменился. Теперь основу этой категории пациентов составляют уже ранее безуспешно лечившиеся ФДЭ — 5 ингибиторами (16). Выяснено, что если доза сильденафил цитрата в 100 мг не позволяет достичь адекватной эрекции, для большинства таких пациентов наиболее адекватным методом лечения ЭД является имплантация протезов полового члена (27). Известно также, что среди пациентов с ЭД, у которых не дают эффекта максимальные дозы ФДЭ — 5 ингибиторов и не эффективна интракавернозная фармакотерапия (ИКТ) весьма высок процент страдающих серьезной патологией сердечно-сосудистой системы (21). У этой категории пациентов часто встречаются структурно-органические патологии полового члена, в первую очередь болезнь Пейрони и кавернозный фиброз. 

Определение кавернозного фиброза, его роль в развитии ЭД.

Кавернозным фиброзом (КФ) называется частичное или полное замещение рубцовой тканью пещеристых тел полового члена, которое может сопровождаться различными деформациями пениса (искривление, укорочение, сужение), а также ЭД. Морфологически КФ характеризуется различной степенью замещения нормальной пещеристой ткани кавернозных тел соединительной тканью. Это проявляется в снижении эластичности пещеристой ткани, снижении количества адекватно наполняющихся кровью во время эрекции каверн, что в свою очередь приводит к отсутствию адекватной компрессии вен полового члена (патологии вено-окклюзивного механизма). Это состояние называется кавернозной недостаточностью, которая собственно и приводит к ЭД. При этом степень выраженности кавернозной недостаточности, а, следовательно, и ЭД, независимо от этиологии, определяется процентным соотношением нормальной кавернозной ткани к соединительной ткани (гладкомышечная ткань/коллагеновые волокна). В исследовании Lin J.S. и соавт. (12) показано, что при нейрогенной, артериогенной и идиопатической ЭД в кавернозных телах полового члена определяется в среднем от 73% до 77% коллагеновых волокон соединительной ткани (в норме не более 48% от всей имеющейся ткани кавернозных тел). Таким образом, тяжелые формы ЭД у пациентов, лечение которых с помощью максимальных доз ФДЭס ингибиторов и ИКТ не давало эффекта, можно с патоморфологической точки зрения охарактеризовать как КФ различной степени выраженности. С развитием пероральной терапии ЭД, именно эти пациенты и составят основу контингента пациентов с ЭД, которые будут обращаться за специализированной медицинской помощью к урологу. 

Классификация КФ

В литературе нам не удалось встретить единой и общепринятой классификации КФ (поиск в системе Medline на www.pubmed.gov по ключевым словам penile cavernous fibrosis, penile cavernous fibrosis classification). В связи с этим мы предлагаем собственный подход к классификации КФ, основанный на его практической полезности и клинической применимости. С нашей точки зрения важно выделять врожденный и приобретенный КФ. Этиология врожденного КФ точно не известна. Приобретенный КФ можно классифицировать следующим образом:

  • КФ на фоне болезни Пейрони
  • КФ возникший в результате приапизма. Установлено, что 20 — 59% случаев приапизма заканчиваются КФ (20).
  • КФ как следствие травмы полового члена или интракавернозного введения инородных тел
  • КФ после воздействия ионизирующего излучения (9)
  • КФ как исход кавернита
  • КФ вследствие интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов. До 8% всех пациентов получавших ИКТ в последствие могут страдать КФ (10).
  • Послеоперационный КФ (операции по поводу гипо- и эписпадии, стриктур уретры, болезни Пейрони, приапизма, фаллопротезирования)
  • КФ развившийся после протезной инфекции или эрозии фаллопротеза
  • КФ в результате повреждение кавернозных нервов (травмы и операции на тазовых органах: радикальная простатэктомия, цистопростатэктомия, экстирпация прямой кишки). Недавние исследования подтвердили, что развитие ЭД после интраоперационного повреждения кавернозных нервов связано с развитием КФ (14, 25).

С точки зрения планирования оперативного лечения ЭД связанной с КФ методом фаллопротезирования важно классифицировать КФ по локализации и протяженности. С этих позиций мы подразделяем КФ на:

  • Апикальный КФ (вовлечена дистальная часть кавернозных тел, прикрытая головкой полового члена)
  • Медиальный КФ (вовлечена средняя часть кавернозных тел)
  • Ножковый КФ (вовлечена наиболее проксимальная часть кавернозных тел — ножки)
  • Сочетанный КФ (апикально-медиальный, медиально-ножковый)
  • Тотальный КФ с вовлечением всех отделов пещеристых тел.

Подобная классификация позволяет оценить клиническую актуальность КФ в каждом конкретном и адекватно планировать лечение пациентов. 

Клиническая актуальность КФ

КФ актуален, прежде всего, как причина деформаций полового члена и ЭД. Хотя нам и не удалось найти в литературе точных данных о распространенности КФ как причины ЭД (поиск в системе Medline на www.pubmed.gov по ключевым словам cavernous fibrosis and erectile dysfunction, prevalence of cavernous fibrosis), ряд авторов указывают, что по мере старения мужчины КФ, как следствие системных заболеваний, приводящих к ишемии кавернозных тел, становится ведущей причиной ЭД (17, 23). Поскольку наиболее эффективным лечением ЭД в том числе на фоне выраженного кавернозного фиброза является фаллопротезирование (4), понимание проблемы КФ важно с позиций хирурга, который призван обеспечить качественную и эффективную имплантацию фаллопротезов на фоне этого состояния. По мнению известнейшего в мире эксперта в области фаллопротезирования S.K. Wilson и ряда других авторов, КФ является наиболее сложно преодолимым препятствие при имплантации всех видов фаллопротезов (26). Затрудненная дилятация кавернозных тел, трудность формирования полостей для цилиндров фаллопротезов делают КФ одной из основных причин интраоперационных и послеоперационных осложнений фаллопротезирования (табл. 1). 

Таблица 1. Интраоперационные и послеоперационные осложнения КФ.

Интраоперационные 
осложнения КФ
Послеоперационные осложнения КФ
  • Трудность дилятации кавернозных тел
  • Высокий риск перфорации белочной оболочки кавернозных тел, особенно в области ножек, апикальной части и перегородки (crossover)
  • Повышенный риск перфорации уретры
  • Повышенный риск травматизации элементов дорсального сосудисто-нервного пучка и связанных с этим осложнений (уменьшение чувствительности головки пениса)
  • «Нехватка» белочной оболочки кавернозных тел для закрытия фаллопротеза и фиксации его в интракавернозном пространстве
  • Неадекватность длины фаллопротеза фактической протяженности каверноз-ных тел и различные виды деформа-ций полового члена
  • Протезная инфекция с частотой до 20% после имплантаций фаллопротеза на фоне КФ (27)
  • Значительное укорочение полового члена
  • Деформация цилиндров управляемых гидравлических фаллопротезов
  • Эрозия фаллопротеза
  • Нарушение чувствительности головки полового члена, расстройства оргазма

 

Учитывая изложенное выше, мы считаем, что каждый уролог, специально занимающийся лечением ЭД в эру ФДЭ — 5 ингибиторов, должен хорошо знать проблему КФ и уметь эффективно помогать таким пациентам, квалифицированно выполняя операции фаллопротезирования на фоне КФ. В данной статье обобщен и проанализирован наш опыт хирургического лечения ЭД, вызванной КФ методом фаллопротезирования. Целью данного исследования была оценка эффективности существующего в настоящее время подхода к имплантации фаллопротезов на фоне КФ и изучение новых подходов к пластике белочной оболочки кавернозных тел, необходимость в которой часто возникает в ходе операции. 

Материалы и методы исследования

В данное исследование включено 16 пациентов, у которых ЭД была обусловлена КФ. Эта группа больных составила 2,4% от 654 пациентов с ЭД, обратившихся в клинику «Андрос» в период с 1995 по 2003 гг. и получивших различные варианты лечения (пероральная терапия, ИКТ, вакуум-эректорная терапия, операции по коррекции венозного оттока, фаллопротезирование). Диагностика КФ осуществлялась с помощью физикального обследования (осмотр, пальпация), УЗИ полового члена (наличие гиперэхогенных участков в кавернозных телах), кавернозография (наличие дефектов наполнения в кавернозных телах). Диагноз КФ окончательно подтверждался гистологическим исследованием образцов кавернозной ткани, полученной в ходе операции фаллопротезирования. При визуализационной диагностике КФ предпочтение отдавалось УЗИ полового члена ввиду высокой информативности и минимальной инвазивности. Особое внимание в ходе диагностики обращалось на локализацию и протяженность очагов КФ в пещеристых телах полового члена. Ввиду неэффективности ранее проводившегося консервативного лечения, всем пациентам в качестве метода лечения ЭД было предложено и выполнено фаллопротезирование. Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование. С целью снижения риска протезной инфекции, выполнялись профилактические мероприятия согласно общепринятым в последние годы протоколам (19). Для уменьшения риска интраоперационной перфорации уретры, в мочеиспускательный канал устанавливался катетер Фолея. В соответствии с имеющимися в настоящее время рекомендациями (16, 27) с целью успешного завершения имплантации фаллопротезов на фоне КФ использовались следующие приемы:

  • Бужирование кавернозных тел начинали с дилятатора диаметром не менее 9 Ch
  • При затрудненном проведении дилятаторов использовали бужирование-дилятацию с помощью ножниц Metzenbaum
  • При наличии протяженного КФ и неуспехе двух предыдущих методов создания полостей для имплантации фаллопротезов применяли обширные корпоротомии с иссечением рубцовых тканей
  • Использование специальных моделей узких фаллопротезов (AMS — 600 M)
  • При невозможности ввиду выраженного КФ закрыть белочную оболочку, использовали различные варианты корпоропластики.

Для имплантации использовались только фаллопротезы производства компаний American Medical Systems (AMS) или Mentor (обе США). В ходе операций применялся как стандартный вариант корпоропластики синтетическим материалом (16), так и предложенный нами вариант корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке. Для корпоропластики синтетическим материалом применяли сосудистые протезы, изготовленные из материла, аналога Gore-Tex, производства Санкт-Петербургского предприятия «Экофлон». Синтетическая заплатка из этого материала фиксировалась к белочной оболочке кавернозных тел с помощью не рассасывающегося шовного материала Prolen производства компании Ethicon (Великобритания). Для забора кожного лоскута применялся метод, описанный J. McAninch (14) и обычно применяемый для пластического замещения стриктур уретры. На рис. 1 показан кожный лоскут крайней плоти на питающей ножке tunica dartos, полученный таким образом.

Кожный лоскут на питающей ножке 
Рис. 1 Кожный лоскут на питающей ножке, полученный по методике McAninch (McAninch flap).

Далее кожный лоскут перемещался к области имеющегося дефекта белочной оболочки кавернозных тел и использовался для их закрытия. При этом для фиксации лоскута к белочной оболочке применялся рассасывающийся шовный материал PDS 4,0 производства компании Ethicon (Великобритания). Все имплантации пластических фаллопротезов осуществлялись амбулаторно (пациенты выписывались из стационара в день операции). После имплантации управляемых гидравлических фаллопротезов пациентов выписывали на следующие сутки после операции. 

Результаты исследования

Врожденный КФ был выявлен у 2-х пациентов (12,5%), приобретенный у 15 (87,5%). Причины приобретенного КФ были следующие: последствия ИКТ — 3 пациента (20%), приапизм и его хирургическое лечение — 3 пациента (20%), протезная инфекция — 3 пациента (20%), введение инородных тел в пещеристые тела — 2 пациента (13,3%), последствия радикальной позадилонной простатэктомии по поводу ранних стадий рака предстательной железы — 2 пациента (13,3%), последствия лучевой терапии по поводу рака предстательной железы — 1 пациент (6,65%). Структура пациентов в зависимости от локализации КФ представлена в таблице 2. 

Таблица 2. Локализация КФ. 

Локализация КФ Количество пациентов
Дистальный апикальный 1
Медиальный 5
Проксимальный ножковый 2
Медиально-апикальный 3
Медиально-ножковый 2
Тотальный 2
Всего пациентов: 16

Локальный КФ протяженностью менее 1 см наблюдался у 3-х пациентов с медиальным КФ. У остальных протяженность КФ была более 1 см.

Из всех прооперированных 3-м пациентам выполнена имплантация гидравлических управляемых фаллопротезов (Mentor Alpha I — 2 случая; AMS Ambicor — 1 случай), 13 пациентам имплантировались пластические фаллопротезы (AMS — 600М и AMS — 650 — 10 случаев, Mentor AcuForm — 3 случая). В ходе операции 5 пациентам, несмотря на возникшие сложности при бужировании пещеристых тел, удалось успешно имплантировать фаллопротезы (гидравлические управляемые фаллопротезы — 3, пластические фаллопротезы — 2) и закрыть белочную оболочку кавернозных тел без избыточного натяжения (1-я группа). У остальных 11 пациентов, несмотря на обширные корпоротомии и проводившееся иссечение рубцовой ткани, отмечалась выраженная недостаточность белочной оболочки кавернозных, что потребовало проведение корпоропластики. Троим пациентам корпоропластика была выполнена синтетическим материалом (2-я группа), остальным 8 эта процедура выполнена кожным лоскутом крайней плоти на питающей ножке tunica dartos (3-я группа).

В ходе операций были отмечены следующие осложнения:

  • Перфорация ножек кавернозных тел — у 2 пациентов (12,5%), из которых 1 случай имел место во 2-й группе и 1 в 3-й
  • Перфорация межкавернозной перегородки — у 1 пациента 3-й группы (6,25%)

Оба вида осложнений не потребовали специальной хирургической коррекции (ушивание ножек кавернозных тел или межкавернозной перегородки) и не повлияли на качество операции. Фаллопротезы были успешно имплантированы во всех случаях.

Послеоперационное наблюдение осуществлялось в сроки от 1 года до 6 лет (в среднем около 3-х лет). В этот период послеоперационные осложнения имели место только во 2-й группе прооперированных. Из 3-х пациентов, которым корпоропластика осуществлялась синтетическим материалом, у двоих в послеоперационном периоде отмечена протезная инфекция, которая потребовала удаление фаллопротезов. В 1-й и 3-й группах пациентов послеоперационных осложнений отмечено не было. Все пациенты удовлетворены результатом операции и ведут половую жизнь. 

Обсуждение результатов и выводы

В изученной нами группе пациентов с ЭД вызванной КФ в половине случаев после дилятации кавернозных тел, обширных корпоротомий и иссечения рубцов из кавернозных пространств, даже при использовании узких фаллопротезов AMS, закрыть белочную оболочку над фаллопротезом не удалось. Мы не разделяем мнение некоторых урологов, считающих, что при «недостаточности» белочной оболочки корпоротомии полностью закрывать не обязательно и часть фаллопротеза можно укрыть tunica dartos и кожей полового члена. Наша позиция обусловлена тем, что оставление открытого участка белочной оболочки может привести к деформации полового члена, особенно во время артифициальной эрекции управляемого гидравлического фаллопротеза, способствовать миграции пластического имплантата, теоретически увеличить риск протезной инфекции. В связи с этим, мы считаем закрытие кавернозных пространств и установленных в них фаллопротезов обязательным. Существующие в настоящее время методы корпоропластики имеют ряд недостатков, которые суммированы в таблице 3. 

Таблица 3 Очевидные и предполагаемые недостатки существующих в настоящее время методов корпоропластики.

Метод корпоропластики Недостатки
Пластика синтетическим материалом (16) Увеличение риска протезной инфекции
Свободная диэпидермизированная кожа (7) Ретракция заплатки, деформация полового члена 
Необходимость в дополнительном разрезе
Аутовена (2) Ретракция заплатки, деформация полового члена 
Недостаточная прочность заплатки, возможность миграции протеза 
Необходимость в дополнительном разрезе
Широкая фасция бедра (3) Ретракция заплатки, деформация полового члена 
Необходимость в дополнительном разрезе
Диэпителизированная стенка тонкой кишки (15) Недостаточная прочность заплатки, возможность миграции протеза 
Необходимость в дополнительном разрезе 
Существенное удлинение времени операции

Наша практика подтвердила, что использование синтетических заплаток связано с повышенным риском протезной инфекции. Конечно, и корпоропластика кожей крайней плоти на питающей ножке tunica dartos не лишена недостатков (сложность забора лоскута, удлинение времени операции). Однако при наличии соответствующих навыков, эти недостатки преодолимы. С другой стороны данный пластический материал достаточно прочен и не подвержен ретракции, т.к. кровоснабжение собственно заплатки сохранено. Высокая эффективность корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке tunica dartos при имплантации фаллопротезов больным ЭД на фоне тяжелого КФ подтверждена результатами нашего исследования. Однако окончательные выводы можно сделать только при наличии большего числа наблюдений и в результате абсолютно необходимых дальнейших исследований в данной области, возможно объединяющих опыт различных специалистов и учреждений.

К счастью столь сложные случаи имплантации фаллопротезов на фоне тяжелого КФ до последнего времени встречались достаточно редко. Однако имеющая место во всем мире тенденция изменения структуры пациентов с ЭД, обращающихся к урологу, позволяет предполагать, что с развитием пероральной терапии ЭД доступной для использования самым широким кругом специалистов, урологи в ближайшее время будут лечить все более сложных больных. Это предъявляет самые высокие требования к оперативной технике при имплантации фаллопротезов, как наиболее эффективной методики лечения рефрактерных к консервативной терапии случаев ЭД. Сегодня хирург, занимающийся фаллопротезированием, в обязательном порядке должен хорошо знать все аспекты проблемы КФ, особенности оперативной техники, включая методики корпоропластики. Овладение этими знаниями и навыками позволит урологам занять новое и более важное место «наивысшей инстанции» в иерархии специалистов, помогающих пациентам с ЭД. 

Список литературы

  1. Abolfotouh M.A., al-Helali N.S.: Effect of erectile dysfunction on quality of life. East Mediterr Health J., 2001, Vol. 7, N. 3, pp. 510 — 518.
  2. Brock G, Nunes L., von Heyden B., Martinez-Pineiro L., Hsu G.L., Lue T.F. Can a venous patch graft be a substitute for the tunica albuginea of the penis? J Urol., 1993, Vol. 150, N. 4, pp. 306 — 309.
  3. Burnett A.L. Fascia lata in penile reconstructive surgery: a reappraisal of the fascia lata graft. Plast. Reconstr. Surg., 1997, Vol. 99, N. 4, pp.1061 — 1067.
  4. Carson C.C., Mulcahy J.J., Govier F.F. Efficacy, safety and patient satisfaction outcomes of the AMS 700CX inflatable penile prosthesis: results of a long-term multicenter study. AMS 700CX Study Group. J Urol., 2000 Vol. 164, N. 2, pp. 376 — 380.
  5. Costa P., Avances C., Wagner L.: Erectile dysfunction: knowledge, wishes and attitudes. Results of a French study of 5.099 men aged 17 to 70. Prog. Urol. 2003, Vol. 13, N 2, pp. 85 — 91.
  6. De Boer B.J., Bots M.L., Lycklama A. et al.: Erectile dysfunction in primary care: prevalence and patient characteristics. The ENIGMA study.: Int. J. Impot. Res. 2004 Feb 12 (опубликовано в электронном виде до печатной публикации).
  7. Devine C.J., Horton C.E. Surgical treatment of Peyronie’s disease with a dermal graft. J Urol., 1974, Vol. 111, N. 1, pp. 44 — 49.
  8. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G. et al.: Impotence and it’s medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J. Urol, 1994, Vol. 151, p. 56.
  9. Hall S.J., Basile G., Bertero E.B., de las Morenas A., Goldstein I. Extensive corporeal fibrosis after penile irradiation. J Urol., 1995, Vol. 153, N 2, pp. 372 — 377.
  10. Lea A.P., Bryson H.M., Balfour J.A. Intracavernous alprostadil. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential in erectile dysfunction. Drugs Aging, 1996, Vol. 8, N 1, pp. 56 — 74.
  11. Leungwattanakij S., Bivalacqua T.J., Usta M.F., Yang D.Y., Hyun J.S., Champion H.C., Abdel-Mageed A.B., Hellstrom W.J. Cavernous neurotomy causes hypoxia and fibrosis in rat corpus cavernosum. J. Androl., 2003, Vol. 24, N2, pp. 239 — 245.
  12. Lin J.S., Lin Y.M., Chow N.H., Wang S.T., Sun Y.N.: Novel image analysis of corpus cavernous tissue in impotent men. Urology, 2003, Vol. 55, N 2, pp. 252 — 256.
  13. Lyngdorf P., Hemmingsen L.: Epidemiology study of erectile dysfunction and it’s risk factors: a practice based study in Denmark. Int. J. Impot. Res. 2004, Feb 19 (опубликовано в электронном виде до печатной публикации).
  14. McAninch J.W. Reconstruction of extensive urethral strictures: circular fasciocutaneous penile flap. J Urol., 1993, Vol.149, N. 3, pp. 488 — 491.
  15. Monga M., Cosgrove D., Zupkas P., Jain A., Kasyan A., Wilkes N., Rajasekaran M. Small intestinal submucosa as a tunica albuginea graft material. J Urol., 2002, Vol. 168, N 3, pp. 1215 — 21.
  16. Montague D., Angermeier К.. Penile prosthesis in the Year 2000. AUA Update series. Lesson 31, Vol. XIX. American Urological Association, 2001
  17. Montorsi F., Salonia A., Deho F., Briganti A., Rigatti P. The ageing male and erectile dysfunction. World J Urol., 2002, Vol. 20, N 1, pp. 28 — 35.
  18. Moore T.M, Strauss J.L., Herman S., Donatucci C.F.: Erectile dysfunction in early, middle, and late adulthood: symptom patterns and psychosocial correlates. J Sex Marital Ther., 2003, Vol. 29, N 5, pp. 381 — 399.
  19. Mulcahy J.J. Long-term experience with salvage of infected penile implants. J Urol., 2000, Vol. 163, N 2, pp. 481- 482.
  20. Parivar E., Lue T.F.: Priapism. In Male Infertility and sexual Dysfunction. Springler-Verlag, New York, 1997, pp. 401 — 408
  21. Roumeguere Th., Wespes E., Carpentier Y., Hoffmann P., Schulman C.C. Erectile dysfunction is associated with high prevalence of hiperlipidemia and coronary heart disease risk. Europ. Urol., 2003, Vol. 44, N. 3, pp. 355 — 359
  22. Sanchez de la Vega J., Amaya Gutierrez J., Alonso Flores J.J., Garcia Perez M.: Erectile dysfunction in those under 40. Etiological and contributing factors.: Arch Esp Urol, 2003, Vol. 56, N 3, pp. 161 — 164.
  23. Seftel AD.: Erectile dysfunction in the elderly: epidemiology, etiology and approaches to treatment. J Urol. 2003, Vol. 169, N. 6, pp. 1999 — 2007.
  24. Shiri R, Koskimaki J, Hakama M. et al.: Prevalence and severity of erectile dysfunction in 50 to 75-year-old Finnish men. J Urol., 2003, Vol. 170, N. 6, pp. 2342 — 2344.
  25. User H.M., Hairston J.H., Zelner D.J., McKenna K.E., McVary K.T. Penile weight and cell subtype specific changes in a post-radical prostatectomy model of erectile dysfunction. J Urol., 2003, Vol. 169, N. 3, pp.1175?.
  26. Wilson S.K. Pearls, Pitfalls and Perils on penile prosthesis implantation. AUA postgraduate course. AUA Annual Meeting, 1998.
  27. Wilson S.K. Status of Penile Implants. AUA postgraduate course HO 231 PG. AUA Annual Meeting, 2002.

Источник: www.andros.ru

Доктор-уролог, андролог (к.м.н.) Живов А.В., доктор-уролог, андролог (к.м.н.) Плеханов А.Ю. 
Отдел урологии и оперативной андрологии, Клиника «Андрос», Санкт-Петербург.

Литературная ссылка: Живов А.В., Плеханов А.Ю. Кавернозный фиброз и эректильная функция. Андрология и генитальная хирургия, 2004, № 4, сс. 36 — 41. 

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) продолжает оставаться важнейшей проблемой здоровья и качества жизни. Ее распространенность среди мужчин всех возрастных групп, в среднем, достигает 33% и напрямую зависит от возраста и сопутствующих заболеваний. Если в настоящее время в мире живет около 150 млн. мужчин, страдающих ЭД, то к 2025 их количество по расчетам может возрасти до 322 млн., что связывают в первую очередь со старением населения (6). Так по данным популяционных исследований, проведенных в США, в возрастной группе от 40 до 70 лет ЭД выявлена у 52% мужчин. При этом легкая степень ЭД отмечена у 17%, средневыраженная у 25% и тяжелая у 10% (8). Относительно невысокая частота ЭД выявлена в Дании, где в возрасте 40 — 45 лет она была констатирована у 4,5% мужчин, 50 — 55 лет — у 11,1% и в возрастной группе 75 — 80 лет — у 52% (13). Однако в других Европейских странах частота ЭД выше. Так в Испании ЭД отмечалась у 8,7% мужчин в возрасте от 19 до 40 лет (22), во Франции у 44% мужчин в возрасте 45 — 70 лет (5), в Нидерландах у 17% мужчин старше 18 лет (6), в Финляндии у 76,5% мужчин в возрасте от 50 до 75% лет (24). Развитие ЭД существенно снижает качество жизни мужчин и у многих их них вызывает депрессию, отрицательно сказывается на взаимоотношениях в семье, отрицательно влияет на успешность в профессиональной деятельности (1, 5, 6, 18, 27).

С появлением высокоэффективных пероральных препаратов для лечения ЭД (ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа или ФДЭ — 5 ингибиторов) количество мужчин с ЭД, которые решились на преодоление этого недуга увеличилось в несколько раз (16, 27). При этом около 86% пациентов, страдающих ЭД, впервые обращаются не к урологам или андрологам, а к врачам общей практики или к семейным врачам (27). Профиль пациентов с ЭД, которые обращаются к урологам и андрологам существенно изменился. Теперь основу этой категории пациентов составляют уже ранее безуспешно лечившиеся ФДЭ — 5 ингибиторами (16). Выяснено, что если доза сильденафил цитрата в 100 мг не позволяет достичь адекватной эрекции, для большинства таких пациентов наиболее адекватным методом лечения ЭД является имплантация протезов полового члена (27). Известно также, что среди пациентов с ЭД, у которых не дают эффекта максимальные дозы ФДЭ — 5 ингибиторов и не эффективна интракавернозная фармакотерапия (ИКТ) весьма высок процент страдающих серьезной патологией сердечно-сосудистой системы (21). У этой категории пациентов часто встречаются структурно-органические патологии полового члена, в первую очередь болезнь Пейрони и кавернозный фиброз. 

Определение кавернозного фиброза, его роль в развитии ЭД.

Кавернозным фиброзом (КФ) называется частичное или полное замещение рубцовой тканью пещеристых тел полового члена, которое может сопровождаться различными деформациями пениса (искривление, укорочение, сужение), а также ЭД. Морфологически КФ характеризуется различной степенью замещения нормальной пещеристой ткани кавернозных тел соединительной тканью. Это проявляется в снижении эластичности пещеристой ткани, снижении количества адекватно наполняющихся кровью во время эрекции каверн, что в свою очередь приводит к отсутствию адекватной компрессии вен полового члена (патологии вено-окклюзивного механизма). Это состояние называется кавернозной недостаточностью, которая собственно и приводит к ЭД. При этом степень выраженности кавернозной недостаточности, а, следовательно, и ЭД, независимо от этиологии, определяется процентным соотношением нормальной кавернозной ткани к соединительной ткани (гладкомышечная ткань/коллагеновые волокна). В исследовании Lin J.S. и соавт. (12) показано, что при нейрогенной, артериогенной и идиопатической ЭД в кавернозных телах полового члена определяется в среднем от 73% до 77% коллагеновых волокон соединительной ткани (в норме не более 48% от всей имеющейся ткани кавернозных тел). Таким образом, тяжелые формы ЭД у пациентов, лечение которых с помощью максимальных доз ФДЭס ингибиторов и ИКТ не давало эффекта, можно с патоморфологической точки зрения охарактеризовать как КФ различной степени выраженности. С развитием пероральной терапии ЭД, именно эти пациенты и составят основу контингента пациентов с ЭД, которые будут обращаться за специализированной медицинской помощью к урологу. 

Классификация КФ

В литературе нам не удалось встретить единой и общепринятой классификации КФ (поиск в системе Medline на www.pubmed.gov по ключевым словам penile cavernous fibrosis, penile cavernous fibrosis classification). В связи с этим мы предлагаем собственный подход к классификации КФ, основанный на его практической полезности и клинической применимости. С нашей точки зрения важно выделять врожденный и приобретенный КФ. Этиология врожденного КФ точно не известна. Приобретенный КФ можно классифицировать следующим образом:

  • КФ на фоне болезни Пейрони
  • КФ возникший в результате приапизма. Установлено, что 20 — 59% случаев приапизма заканчиваются КФ (20).
  • КФ как следствие травмы полового члена или интракавернозного введения инородных тел
  • КФ после воздействия ионизирующего излучения (9)
  • КФ как исход кавернита
  • КФ вследствие интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов. До 8% всех пациентов получавших ИКТ в последствие могут страдать КФ (10).
  • Послеоперационный КФ (операции по поводу гипо- и эписпадии, стриктур уретры, болезни Пейрони, приапизма, фаллопротезирования)
  • КФ развившийся после протезной инфекции или эрозии фаллопротеза
  • КФ в результате повреждение кавернозных нервов (травмы и операции на тазовых органах: радикальная простатэктомия, цистопростатэктомия, экстирпация прямой кишки). Недавние исследования подтвердили, что развитие ЭД после интраоперационного повреждения кавернозных нервов связано с развитием КФ (14, 25).

С точки зрения планирования оперативного лечения ЭД связанной с КФ методом фаллопротезирования важно классифицировать КФ по локализации и протяженности. С этих позиций мы подразделяем КФ на:

  • Апикальный КФ (вовлечена дистальная часть кавернозных тел, прикрытая головкой полового члена)
  • Медиальный КФ (вовлечена средняя часть кавернозных тел)
  • Ножковый КФ (вовлечена наиболее проксимальная часть кавернозных тел — ножки)
  • Сочетанный КФ (апикально-медиальный, медиально-ножковый)
  • Тотальный КФ с вовлечением всех отделов пещеристых тел.

Подобная классификация позволяет оценить клиническую актуальность КФ в каждом конкретном и адекватно планировать лечение пациентов. 

Клиническая актуальность КФ

КФ актуален, прежде всего, как причина деформаций полового члена и ЭД. Хотя нам и не удалось найти в литературе точных данных о распространенности КФ как причины ЭД (поиск в системе Medline на www.pubmed.gov по ключевым словам cavernous fibrosis and erectile dysfunction, prevalence of cavernous fibrosis), ряд авторов указывают, что по мере старения мужчины КФ, как следствие системных заболеваний, приводящих к ишемии кавернозных тел, становится ведущей причиной ЭД (17, 23). Поскольку наиболее эффективным лечением ЭД в том числе на фоне выраженного кавернозного фиброза является фаллопротезирование (4), понимание проблемы КФ важно с позиций хирурга, который призван обеспечить качественную и эффективную имплантацию фаллопротезов на фоне этого состояния. По мнению известнейшего в мире эксперта в области фаллопротезирования S.K. Wilson и ряда других авторов, КФ является наиболее сложно преодолимым препятствие при имплантации всех видов фаллопротезов (26). Затрудненная дилятация кавернозных тел, трудность формирования полостей для цилиндров фаллопротезов делают КФ одной из основных причин интраоперационных и послеоперационных осложнений фаллопротезирования (табл. 1). 

Таблица 1. Интраоперационные и послеоперационные осложнения КФ.

Интраоперационные 
осложнения КФ
Послеоперационные осложнения КФ
  • Трудность дилятации кавернозных тел
  • Высокий риск перфорации белочной оболочки кавернозных тел, особенно в области ножек, апикальной части и перегородки (crossover)
  • Повышенный риск перфорации уретры
  • Повышенный риск травматизации элементов дорсального сосудисто-нервного пучка и связанных с этим осложнений (уменьшение чувствительности головки пениса)
  • «Нехватка» белочной оболочки кавернозных тел для закрытия фаллопротеза и фиксации его в интракавернозном пространстве
  • Неадекватность длины фаллопротеза фактической протяженности каверноз-ных тел и различные виды деформа-ций полового члена
  • Протезная инфекция с частотой до 20% после имплантаций фаллопротеза на фоне КФ (27)
  • Значительное укорочение полового члена
  • Деформация цилиндров управляемых гидравлических фаллопротезов
  • Эрозия фаллопротеза
  • Нарушение чувствительности головки полового члена, расстройства оргазма

 

Учитывая изложенное выше, мы считаем, что каждый уролог, специально занимающийся лечением ЭД в эру ФДЭ — 5 ингибиторов, должен хорошо знать проблему КФ и уметь эффективно помогать таким пациентам, квалифицированно выполняя операции фаллопротезирования на фоне КФ. В данной статье обобщен и проанализирован наш опыт хирургического лечения ЭД, вызванной КФ методом фаллопротезирования. Целью данного исследования была оценка эффективности существующего в настоящее время подхода к имплантации фаллопротезов на фоне КФ и изучение новых подходов к пластике белочной оболочки кавернозных тел, необходимость в которой часто возникает в ходе операции. 

Материалы и методы исследования

В данное исследование включено 16 пациентов, у которых ЭД была обусловлена КФ. Эта группа больных составила 2,4% от 654 пациентов с ЭД, обратившихся в клинику «Андрос» в период с 1995 по 2003 гг. и получивших различные варианты лечения (пероральная терапия, ИКТ, вакуум-эректорная терапия, операции по коррекции венозного оттока, фаллопротезирование). Диагностика КФ осуществлялась с помощью физикального обследования (осмотр, пальпация), УЗИ полового члена (наличие гиперэхогенных участков в кавернозных телах), кавернозография (наличие дефектов наполнения в кавернозных телах). Диагноз КФ окончательно подтверждался гистологическим исследованием образцов кавернозной ткани, полученной в ходе операции фаллопротезирования. При визуализационной диагностике КФ предпочтение отдавалось УЗИ полового члена ввиду высокой информативности и минимальной инвазивности. Особое внимание в ходе диагностики обращалось на локализацию и протяженность очагов КФ в пещеристых телах полового члена. Ввиду неэффективности ранее проводившегося консервативного лечения, всем пациентам в качестве метода лечения ЭД было предложено и выполнено фаллопротезирование. Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование. С целью снижения риска протезной инфекции, выполнялись профилактические мероприятия согласно общепринятым в последние годы протоколам (19). Для уменьшения риска интраоперационной перфорации уретры, в мочеиспускательный канал устанавливался катетер Фолея. В соответствии с имеющимися в настоящее время рекомендациями (16, 27) с целью успешного завершения имплантации фаллопротезов на фоне КФ использовались следующие приемы:

  • Бужирование кавернозных тел начинали с дилятатора диаметром не менее 9 Ch
  • При затрудненном проведении дилятаторов использовали бужирование-дилятацию с помощью ножниц Metzenbaum
  • При наличии протяженного КФ и неуспехе двух предыдущих методов создания полостей для имплантации фаллопротезов применяли обширные корпоротомии с иссечением рубцовых тканей
  • Использование специальных моделей узких фаллопротезов (AMS — 600 M)
  • При невозможности ввиду выраженного КФ закрыть белочную оболочку, использовали различные варианты корпоропластики.

Для имплантации использовались только фаллопротезы производства компаний American Medical Systems (AMS) или Mentor (обе США). В ходе операций применялся как стандартный вариант корпоропластики синтетическим материалом (16), так и предложенный нами вариант корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке. Для корпоропластики синтетическим материалом применяли сосудистые протезы, изготовленные из материла, аналога Gore-Tex, производства Санкт-Петербургского предприятия «Экофлон». Синтетическая заплатка из этого материала фиксировалась к белочной оболочке кавернозных тел с помощью не рассасывающегося шовного материала Prolen производства компании Ethicon (Великобритания). Для забора кожного лоскута применялся метод, описанный J. McAninch (14) и обычно применяемый для пластического замещения стриктур уретры. На рис. 1 показан кожный лоскут крайней плоти на питающей ножке tunica dartos, полученный таким образом.

Кожный лоскут на питающей ножке 
Рис. 1 Кожный лоскут на питающей ножке, полученный по методике McAninch (McAninch flap).

Далее кожный лоскут перемещался к области имеющегося дефекта белочной оболочки кавернозных тел и использовался для их закрытия. При этом для фиксации лоскута к белочной оболочке применялся рассасывающийся шовный материал PDS 4,0 производства компании Ethicon (Великобритания). Все имплантации пластических фаллопротезов осуществлялись амбулаторно (пациенты выписывались из стационара в день операции). После имплантации управляемых гидравлических фаллопротезов пациентов выписывали на следующие сутки после операции. 

Результаты исследования

Врожденный КФ был выявлен у 2-х пациентов (12,5%), приобретенный у 15 (87,5%). Причины приобретенного КФ были следующие: последствия ИКТ — 3 пациента (20%), приапизм и его хирургическое лечение — 3 пациента (20%), протезная инфекция — 3 пациента (20%), введение инородных тел в пещеристые тела — 2 пациента (13,3%), последствия радикальной позадилонной простатэктомии по поводу ранних стадий рака предстательной железы — 2 пациента (13,3%), последствия лучевой терапии по поводу рака предстательной железы — 1 пациент (6,65%). Структура пациентов в зависимости от локализации КФ представлена в таблице 2. 

Таблица 2. Локализация КФ. 

Локализация КФ Количество пациентов
Дистальный апикальный 1
Медиальный 5
Проксимальный ножковый 2
Медиально-апикальный 3
Медиально-ножковый 2
Тотальный 2
Всего пациентов: 16

Локальный КФ протяженностью менее 1 см наблюдался у 3-х пациентов с медиальным КФ. У остальных протяженность КФ была более 1 см.

Из всех прооперированных 3-м пациентам выполнена имплантация гидравлических управляемых фаллопротезов (Mentor Alpha I — 2 случая; AMS Ambicor — 1 случай), 13 пациентам имплантировались пластические фаллопротезы (AMS — 600М и AMS — 650 — 10 случаев, Mentor AcuForm — 3 случая). В ходе операции 5 пациентам, несмотря на возникшие сложности при бужировании пещеристых тел, удалось успешно имплантировать фаллопротезы (гидравлические управляемые фаллопротезы — 3, пластические фаллопротезы — 2) и закрыть белочную оболочку кавернозных тел без избыточного натяжения (1-я группа). У остальных 11 пациентов, несмотря на обширные корпоротомии и проводившееся иссечение рубцовой ткани, отмечалась выраженная недостаточность белочной оболочки кавернозных, что потребовало проведение корпоропластики. Троим пациентам корпоропластика была выполнена синтетическим материалом (2-я группа), остальным 8 эта процедура выполнена кожным лоскутом крайней плоти на питающей ножке tunica dartos (3-я группа).

В ходе операций были отмечены следующие осложнения:

  • Перфорация ножек кавернозных тел — у 2 пациентов (12,5%), из которых 1 случай имел место во 2-й группе и 1 в 3-й
  • Перфорация межкавернозной перегородки — у 1 пациента 3-й группы (6,25%)

Оба вида осложнений не потребовали специальной хирургической коррекции (ушивание ножек кавернозных тел или межкавернозной перегородки) и не повлияли на качество операции. Фаллопротезы были успешно имплантированы во всех случаях.

Послеоперационное наблюдение осуществлялось в сроки от 1 года до 6 лет (в среднем около 3-х лет). В этот период послеоперационные осложнения имели место только во 2-й группе прооперированных. Из 3-х пациентов, которым корпоропластика осуществлялась синтетическим материалом, у двоих в послеоперационном периоде отмечена протезная инфекция, которая потребовала удаление фаллопротезов. В 1-й и 3-й группах пациентов послеоперационных осложнений отмечено не было. Все пациенты удовлетворены результатом операции и ведут половую жизнь. 

Обсуждение результатов и выводы

В изученной нами группе пациентов с ЭД вызванной КФ в половине случаев после дилятации кавернозных тел, обширных корпоротомий и иссечения рубцов из кавернозных пространств, даже при использовании узких фаллопротезов AMS, закрыть белочную оболочку над фаллопротезом не удалось. Мы не разделяем мнение некоторых урологов, считающих, что при «недостаточности» белочной оболочки корпоротомии полностью закрывать не обязательно и часть фаллопротеза можно укрыть tunica dartos и кожей полового члена. Наша позиция обусловлена тем, что оставление открытого участка белочной оболочки может привести к деформации полового члена, особенно во время артифициальной эрекции управляемого гидравлического фаллопротеза, способствовать миграции пластического имплантата, теоретически увеличить риск протезной инфекции. В связи с этим, мы считаем закрытие кавернозных пространств и установленных в них фаллопротезов обязательным. Существующие в настоящее время методы корпоропластики имеют ряд недостатков, которые суммированы в таблице 3. 

Таблица 3 Очевидные и предполагаемые недостатки существующих в настоящее время методов корпоропластики.

Метод корпоропластики Недостатки
Пластика синтетическим материалом (16) Увеличение риска протезной инфекции
Свободная диэпидермизированная кожа (7) Ретракция заплатки, деформация полового члена 
Необходимость в дополнительном разрезе
Аутовена (2) Ретракция заплатки, деформация полового члена 
Недостаточная прочность заплатки, возможность миграции протеза 
Необходимость в дополнительном разрезе
Широкая фасция бедра (3) Ретракция заплатки, деформация полового члена 
Необходимость в дополнительном разрезе
Диэпителизированная стенка тонкой кишки (15) Недостаточная прочность заплатки, возможность миграции протеза 
Необходимость в дополнительном разрезе 
Существенное удлинение времени операции

Наша практика подтвердила, что использование синтетических заплаток связано с повышенным риском протезной инфекции. Конечно, и корпоропластика кожей крайней плоти на питающей ножке tunica dartos не лишена недостатков (сложность забора лоскута, удлинение времени операции). Однако при наличии соответствующих навыков, эти недостатки преодолимы. С другой стороны данный пластический материал достаточно прочен и не подвержен ретракции, т.к. кровоснабжение собственно заплатки сохранено. Высокая эффективность корпоропластики кожей крайней плоти на питающей ножке tunica dartos при имплантации фаллопротезов больным ЭД на фоне тяжелого КФ подтверждена результатами нашего исследования. Однако окончательные выводы можно сделать только при наличии большего числа наблюдений и в результате абсолютно необходимых дальнейших исследований в данной области, возможно объединяющих опыт различных специалистов и учреждений.

К счастью столь сложные случаи имплантации фаллопротезов на фоне тяжелого КФ до последнего времени встречались достаточно редко. Однако имеющая место во всем мире тенденция изменения структуры пациентов с ЭД, обращающихся к урологу, позволяет предполагать, что с развитием пероральной терапии ЭД доступной для использования самым широким кругом специалистов, урологи в ближайшее время будут лечить все более сложных больных. Это предъявляет самые высокие требования к оперативной технике при имплантации фаллопротезов, как наиболее эффективной методики лечения рефрактерных к консервативной терапии случаев ЭД. Сегодня хирург, занимающийся фаллопротезированием, в обязательном порядке должен хорошо знать все аспекты проблемы КФ, особенности оперативной техники, включая методики корпоропластики. Овладение этими знаниями и навыками позволит урологам занять новое и более важное место «наивысшей инстанции» в иерархии специалистов, помогающих пациентам с ЭД. 

Список литературы

  1. Abolfotouh M.A., al-Helali N.S.: Effect of erectile dysfunction on quality of life. East Mediterr Health J., 2001, Vol. 7, N. 3, pp. 510 — 518.
  2. Brock G, Nunes L., von Heyden B., Martinez-Pineiro L., Hsu G.L., Lue T.F. Can a venous patch graft be a substitute for the tunica albuginea of the penis? J Urol., 1993, Vol. 150, N. 4, pp. 306 — 309.
  3. Burnett A.L. Fascia lata in penile reconstructive surgery: a reappraisal of the fascia lata graft. Plast. Reconstr. Surg., 1997, Vol. 99, N. 4, pp.1061 — 1067.
  4. Carson C.C., Mulcahy J.J., Govier F.F. Efficacy, safety and patient satisfaction outcomes of the AMS 700CX inflatable penile prosthesis: results of a long-term multicenter study. AMS 700CX Study Group. J Urol., 2000 Vol. 164, N. 2, pp. 376 — 380.
  5. Costa P., Avances C., Wagner L.: Erectile dysfunction: knowledge, wishes and attitudes. Results of a French study of 5.099 men aged 17 to 70. Prog. Urol. 2003, Vol. 13, N 2, pp. 85 — 91.
  6. De Boer B.J., Bots M.L., Lycklama A. et al.: Erectile dysfunction in primary care: prevalence and patient characteristics. The ENIGMA study.: Int. J. Impot. Res. 2004 Feb 12 (опубликовано в электронном виде до печатной публикации).
  7. Devine C.J., Horton C.E. Surgical treatment of Peyronie’s disease with a dermal graft. J Urol., 1974, Vol. 111, N. 1, pp. 44 — 49.
  8. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G. et al.: Impotence and it’s medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J. Urol, 1994, Vol. 151, p. 56.
  9. Hall S.J., Basile G., Bertero E.B., de las Morenas A., Goldstein I. Extensive corporeal fibrosis after penile irradiation. J Urol., 1995, Vol. 153, N 2, pp. 372 — 377.
  10. Lea A.P., Bryson H.M., Balfour J.A. Intracavernous alprostadil. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential in erectile dysfunction. Drugs Aging, 1996, Vol. 8, N 1, pp. 56 — 74.
  11. Leungwattanakij S., Bivalacqua T.J., Usta M.F., Yang D.Y., Hyun J.S., Champion H.C., Abdel-Mageed A.B., Hellstrom W.J. Cavernous neurotomy causes hypoxia and fibrosis in rat corpus cavernosum. J. Androl., 2003, Vol. 24, N2, pp. 239 — 245.
  12. Lin J.S., Lin Y.M., Chow N.H., Wang S.T., Sun Y.N.: Novel image analysis of corpus cavernous tissue in impotent men. Urology, 2003, Vol. 55, N 2, pp. 252 — 256.
  13. Lyngdorf P., Hemmingsen L.: Epidemiology study of erectile dysfunction and it’s risk factors: a practice based study in Denmark. Int. J. Impot. Res. 2004, Feb 19 (опубликовано в электронном виде до печатной публикации).
  14. McAninch J.W. Reconstruction of extensive urethral strictures: circular fasciocutaneous penile flap. J Urol., 1993, Vol.149, N. 3, pp. 488 — 491.
  15. Monga M., Cosgrove D., Zupkas P., Jain A., Kasyan A., Wilkes N., Rajasekaran M. Small intestinal submucosa as a tunica albuginea graft material. J Urol., 2002, Vol. 168, N 3, pp. 1215 — 21.
  16. Montague D., Angermeier К.. Penile prosthesis in the Year 2000. AUA Update series. Lesson 31, Vol. XIX. American Urological Association, 2001
  17. Montorsi F., Salonia A., Deho F., Briganti A., Rigatti P. The ageing male and erectile dysfunction. World J Urol., 2002, Vol. 20, N 1, pp. 28 — 35.
  18. Moore T.M, Strauss J.L., Herman S., Donatucci C.F.: Erectile dysfunction in early, middle, and late adulthood: symptom patterns and psychosocial correlates. J Sex Marital Ther., 2003, Vol. 29, N 5, pp. 381 — 399.
  19. Mulcahy J.J. Long-term experience with salvage of infected penile implants. J Urol., 2000, Vol. 163, N 2, pp. 481- 482.
  20. Parivar E., Lue T.F.: Priapism. In Male Infertility and sexual Dysfunction. Springler-Verlag, New York, 1997, pp. 401 — 408
  21. Roumeguere Th., Wespes E., Carpentier Y., Hoffmann P., Schulman C.C. Erectile dysfunction is associated with high prevalence of hiperlipidemia and coronary heart disease risk. Europ. Urol., 2003, Vol. 44, N. 3, pp. 355 — 359
  22. Sanchez de la Vega J., Amaya Gutierrez J., Alonso Flores J.J., Garcia Perez M.: Erectile dysfunction in those under 40. Etiological and contributing factors.: Arch Esp Urol, 2003, Vol. 56, N 3, pp. 161 — 164.
  23. Seftel AD.: Erectile dysfunction in the elderly: epidemiology, etiology and approaches to treatment. J Urol. 2003, Vol. 169, N. 6, pp. 1999 — 2007.
  24. Shiri R, Koskimaki J, Hakama M. et al.: Prevalence and severity of erectile dysfunction in 50 to 75-year-old Finnish men. J Urol., 2003, Vol. 170, N. 6, pp. 2342 — 2344.
  25. User H.M., Hairston J.H., Zelner D.J., McKenna K.E., McVary K.T. Penile weight and cell subtype specific changes in a post-radical prostatectomy model of erectile dysfunction. J Urol., 2003, Vol. 169, N. 3, pp.1175?.
  26. Wilson S.K. Pearls, Pitfalls and Perils on penile prosthesis implantation. AUA postgraduate course. AUA Annual Meeting, 1998.
  27. Wilson S.K. Status of Penile Implants. AUA postgraduate course HO 231 PG. AUA Annual Meeting, 2002.

Источник: www.andros.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.