Субъективные методы исследования слуха

Клиническая аудиология располагает значительным числом дифференциально-диагностических методов исследования слуховой функции, среди которых выделяются субъективные и объективные.

Субъективные (или психоакустические) основаны на оценке испытуемым ощущений, возникающих у него при предъявлении звуко­вых стимулов. Виды методов: обследование с помощью шепотной и разговорной речи, исследование слуха камертонами, пороговая тональные аудиометрия, пороговая тональная аудиометрия по воздушному каналу, пороговая тональная аудиометрия по костному звукопроведению, надпороговая тональная аудиометрия, исследование слуха тонами низких частот, ультразвуком, речевая аудиометрия, окклюзивное тестирование.

Субъективные методы в связи с их простотой применяются чаще. Но их результаты зависят от состояния и психологического настроя обследуемого, его желания адекватно реагировать на подаваемый сигнал, поэтому данная группа методов не всегда обеспечивает получение достоверных данных о состоянии слуха, и в клинической аудиологии опираются также на объективные (физиологические) методы, которые дают специалистам точную и полную информацию о нарушении слухо­вой функции.


обенно они важны, когда необходимо получить результат объективно, независимо от обстоятельств, например, при экспертизе слуховой инвалидности, оценке профпригодности, при исследовании слуха у маленьких детей, детей с интеллектуальными нарушениями и нарушенной психикой. Виды методов: безусловно-рефлекторные, услов­но-рефлекторные и электрофизиологические методы (исследования отоакустической эмиссии, анализ слуховых вызванных потенциалов).

Некоторые примеры методов исследования слуха представлены в таблице.



Название метода

Характеристика

Объективные методы

1

Безусловно-рефлекторные

предназначены для об­следования слуха, как правило, детей в возрасте до 5 лет, так как в этом случае общепринятые аудиометрические методы не могут быть применены.


Методы этой группы основаны на проявлении безусловных ориентировочных рефлексов в ответ на звуковое раздражение. Это такие рефлексы, как общие мышечные сокращения, мимические реакции, реакции глаз (мигание, зажмуривание и раскрытие, расширение зрачка), движения головы, тулови­ща, конечностей, сосательные рефлексы грудных детей, сер­дечно-сосудистые и дыхательные рефлексы.

Указанные методы применяются при интенсивности зву­кового раздражителя 80-90 дБ, что позволяет выявлять в основном большие и средние потери слуха. Вместе с тем у большинства детей наблюдается расширение зрачков даже при незначительном превышении пороговой слышимости. При использовании безусловно-рефлекторных методов следует иметь в виду наличие значительного индивидуаль­ного разброса и непостоянство реакций ребенка.

2

Условно-рефлекторные

также применяют­ся для обследования слуха у маленьких детей. В их основе — проявление рефлекса на какое-либо дей­ствие, совершаемое одновременно с подачей звука. В ре­зультате с большой достоверностью возникает устойчивая условная реакция на звук даже при небольшом превыше­нии порога восприятия. Например, если сочетать в течение 2-3 недель кормление грудного ребенка с подачей звука, то наблюдается сосательный рефлекс в ответ только на зву­ковое раздражение. Отсутствие рефлекса при подаче звука свидетельствует о потере слуха. Для выработки условного рефлекса на мигание глаз при действии звуков можно ис­пользовать слабую струю теплого воздуха, направляемую в лицо одновременно со звуком.

3

Анализ слуховых вызванных потенциалов

одна из наиболее применяемых в настоящее время методик объ­ективного исследования слуха.

В ответ на звуковой сигнал в различных отделах слухового анализатора — от улитки до коры головного мозга — возника­ют электрические сигналы, составляющие миллионные доли вольта. Чтобы их зарегистрировать, используют высокочувст­вительные усилители, а также многократное повторение звуко­вых сигналов. Таким образом, с помощью компьютера произ­водится накопление, суммирование и усреднение регистри­руемых сигналов слуховой системы.

Электроды, регистрирующие потенциалы, располагают­ся на макушке головы и сосцевидных отростках. Все вы­званные потенциалы в зависимости от латентного периода (времени от начала стимуляции до начала ответной реак­ции) делятся на 3 группы: коротколатентные сигналы (до 12 мсек) отражают возбуждение улитки и слухового нер­ва, среднелатентные (12-50 мсек) и длиннолатентные (50-300 мсек) отражают ответ различных участков коры головного мозга. Каждый пик потенциалов указывает на конкретные части слуховой системы или головного мозга.

Субъективные методы

1

Обследование с помощью шепотной и разговорной речи

Это самый простой метод. При обследовании необхо­димо предъявлять известные ребенку слова. Если ребенок владеет только лепетными словами («мяу» — кошка, «ту­ту» — автомобиль и т. д.), то надо их использовать. Если ребенок не понимает слов, то выявляется способность вос­принимать гласные и согласные, такие как низкочастотные о, у, л, м, н, р, б, т, к, в, п или высокочастотные — и, а, е, с, г, х, шипящие. При этом большинство гласных и высокочас­тотные согласные слышатся лучше и воспринимаются на более далеких расстояниях, чем низкочастотные согласные. Обследование необходимо проводить эмоционально, вы­ражая удовлетворение или удивление при правильном восприятии слова. Активизирует занятия показ карти­нок, соответствующих словам, использование игровых мо­ментов.


Слова произносятся после спокойного вдоха, на резерв­ном воздухе легких, в этом случае легко уравнять гром­кость и скорость их произнесения у разных людей. Речевой материал необходимо предъявлять непосредственно у уха и затем увеличивать расстояние.

Шепотная речь при нормальном слухе воспринимается с 5-10 м для низкочастотных звуков и с 15-20 м для высокочастотных.

Для детей старше 5 лет целесообразно использовать спе­циальные таблицы, соответствующие возрасту, а также ис­следовать «фонематический слух», т. е. возможность разли­чать слова, отличающиеся только одной буквой (фонемой) (Миша — Маша, бочка — почка, дочка — точка). Изучение слуха с помощью шепотной и разговорной речи дает оценочное представление о слухе, более детально слу­ховая функция анализируется последующими методами.

2

Пороговая тональная аудиометрия

В настоящее время это один из основных методов исследования слуха, при котором используется специальная электроакустиче­ская аппаратура — аудиометры. Пороговая аудиометрия за­ключается в определении на разных частотах наименьшей интенсивности звукового сигнала, при которой возникает ощущение звука.


Обследование необходимо проводить в звукоизолирован­ном помещении, интенсивность окружающего шума не должна превышать 20 дБ. На каждой частоте вначале подается громкий сигнал, чтобы испытуемый имел представление, какой звук он должен услышать. Затем сила звука уменьшается до не­слышимого, после чего плавно увеличивается до появления ощущения звука. Далее интенсивность звука уменьшается на 10 дБ и вновь дискретно повышается с остановкой на 10 с через каждые 5 дБ до возникновения ощущения звука. Значения пороговой интенсивности тона для каждой из исследуемых частот откладываются на аудиограмме. Вре­мя аудиометрического oбследования не должно превышать 60 мин во избежание утомления и ослабления внимания.

3

Пороговая тональная аудиометрия по воздушному каналу

Звук подается на ухо через наушники. Исследова­ние начинается с тона 1000 Гц, который является резонанс­ным тоном проводящей системы уха и поэтому комфортен для слуха. После этой частоты переходят к определению порогов по низким частотам — 500, 250, 125 Гц, как луч­ше сохранившимся, а затем по высоким — 2000, 4000, 8000 Гц. Исследование заканчивается на частоте 1000 Гц, чтобы подтвердить начальный результат.


Результаты отмечаются на аудиограмме: по правому уху кружком (о) или красным цветом, по левому — крестиком (х), синим или зеленым цветом. Аудиограммы воздушного звукопроведения обозначают сплошной линией, костного звукопроведения — пунктиром.

4

Речевая

аудиометрия

Применяется при обследова­нии людей, имеющих развитую речь. Цель речевой аудио­метрии — определение величины потери слуха на речь.

Записанный на магнитофон набор слов подается испы­туемому через аудиометр. После каждого слова следует пау­за, в течение которой он должен ответить, что услышал. Экспериментатор считает число правильно воспроизведенных слов. Если их число оказывается недостаточным, громкость прибавляется на 5 дБ и обследование повторяется.

Источник: StudFiles.net

Формирование органов слуха

Формирование слухового аппарата происходит примерно на 7 неделе развития ребенка, и к концу 20 неделе он уже полностью сформирован. Становление его функциональных возможностей происходит постепенно. Ребенок сразу после рождения слышит только очень громкие звуки, а затем постепенно, начиная с возраста 3 месяцев, он может воспринимать более слабые звуки, особенно реагируя на голоса родителей.


В возрасте примерно 6 месяцев, если ребенок хорошо слышит, то он старается отыскать источник звука. Также в этом возрасте появляется заинтересованность музыкой. Когда малышу исполняется 9 месяцев, то он может различать голоса своих родных, узнавать бытовые шумы и звуки, а также начинает реагировать при обращении к нему.

Затем происходит постепенное формирование речи. Малыш начинает выполнять данные ему поручения, отвечать на вопросы и повторять название вещей.

Основные виды диагностики

Существуют самые различные методы исследования слуха, позволяющие своевременно определить возможные нарушения, что позволит избежать множества проблем. Изначально диагностика проводится с ознакомлением жалоб больного, а также изучением истории развития заболевания. Методы исследования слуха при различных состояниях значительно различаются между собой. Во многом это зависит от особенностей протекания болезни, а также возраста пациента.

В диагностике различают субъективные и объективные методы исследования слуха. Они одинаково применяются для людей различного возраста, однако обследование у детей имеет свои определенные особенности. Детям в самом раннем возрасте для оценки общего слухового восприятия доктора назначают различные рефлекторные методики.

Безусловнорефлекторный способ

Достаточно распространенным методом исследования слуха является безусловнорефлекторный, который основывается на реагировании на звуковой раздражитель. Подобная реакция образуется без дополнительных подготовок. К ней относятся такие рефлексы, как:


  • усиленное мигание, активность век в ответ на звук;
  • расширение зрачка;
  • глазодвигательный и сосательный рефлекс;
  • повышение частоты сердцебиения и дыхания.

Все эти проявления со стороны малыша можно считать положительными, если они повторяются 3 раза на звуковой раздражитель. Помимо этого, в ответ на достаточно громкий звуковой раздражитель у малыша может возникать испуг, пробуждение, замирание, а также появляется мимика на лице.

Несмотря на всю доступность и простоту применения, подобная методика имеет определенные недостатки, в частности такие, как:

  • для каждого ребенка характерна своя собственная реакция на применяемый раздражитель;
  • при повторном тестировании отмечается уменьшение рефлекса;
  • недостаточно хорошая выявляемость нарушений слуха.

Подобный метод исследования слуха у детей может быть недостаточно информативным при наличии сопутствующих патологий нервной системы.

Условнорефлекторный способ

Условнорефлекторный метод исследования органа слуха применяется только в детском возрасте от года до 3 лет, так как в более старшей возрастной группе у ребенка уже нет прежней заинтересованности. А у малышей до года отмечается высокая степень утомляемости. Основывается подобная методика на возникновении условного рефлекса на фоне имеющихся безусловных рефлексов, в частности таких, как пищевой и оборонительный.


Наиболее часто у детей появляются мигательная, зрачковая и сосудистая реакции. Подобный метод имеет определенные недостатки, в частности, при частом повторении рефлекс начинает постепенно угасать, поэтому невозможно совершенно точно определить порог слышимости. У детей, имеющих психические нарушения, подобный вид диагностики достаточно затруднен.

К достаточно хорошим субъективным методам исследования слуха относят тональную аудиометрию, однако так как она применяется для детей старше 7 лет, то среди младшей группы большое распространение получила игровая аудиометрия. Проводят ее в возрасте ребенка старше 3 лет. Малышу показывают игрушку или картинку, дополнительно подкрепляя это действие звуковым сигналом. В результате у детей вырабатывается определенная реакция на условный сигнал.

Чтобы предотвратить угасание рефлекса, обязательно нужно проводить замену картинок или игрушек. Громкость звукового сигнала тоже нужно снижать. Полученные данные позволяют оценить остроту слуха и интенсивность звука, что позволяет оценить слуховую проводимость.

Субъективная оценка

Начиная с 2 летнего возраста, допустимо применять субъективные методы исследования слуха, точно такие же, как и для взрослых. Однако это возможно только в случае, если малыш приступил к освоению речи, и он уже может повторять слова и указывать на их изображения на картинках. Помимо этого, можно проводить исследование в виде шепотной речи.

Подобный способ диагностики основывается на умении человека легко распознавать речевые сигналы, находясь на определенном расстоянии от источника звука. Обычно для проведения исследования применяют двузначные числа или специально подобранные короткие слова. Если же у человека отмечается несколько искаженное восприятие произносимых фраз, но при этом сохраняется достаточно хорошее понимание звуков, то можно говорить о наличии нарушений в области слухового центра.

Исследование органов слуха у новорожденных

В период новорожденности в основном проводится исследование органов слуха при помощи скрининга, а также комплексное, профессиональное обследование ребенка при наличии нарушений. При выборе метода обследования, нужно учитывать такие критерии, как:

  • высокая чувствительность;
  • неинвазивность;
  • специфичность;
  • быстрота и легкость выполнения.

Существует несколько различных современных методов исследования слуха у новорожденных и в период раннего развития, к которым нужно отнести такие, как:

  • изучение реакции;
  • поведенческая аудиометрия;
  • отоакустическая эмиссия.

Обследование проводится путем изучения определенной реакции новорожденного на внешнее акустическое раздражение. При этом доктор фиксирует все рефлексы. К методам исследования органа слуха относится поведенческая аудиометрия. Она основывается на возникновении реакции ориентирования после полного устранения безусловных рефлексов. Это происходит в возрасте примерно 5 месяцев. При проведении обследования изучается характерная реакция ребенка на звуки. Обрабатывать полученные данные должен только квалифицированный специалист.

В качестве скрининга применяется методика регистрации отоакустической эмиссии. Это связано с тем, что у новорожденного ребенка она имеет большую высоту амплитуды, так как у малыша наблюдается незрелость внутреннего уха и небольшой слуховой проход. Все это обуславливает надежность и легкость проведения исследования. Оно проводится во время сна малыша и дает возможность оценить состояние клеток, расположенных снаружи. Недостатком подобного исследования является невозможность выявления некоторых проблем со слухом.

При проведении всех этих исследований в более старшем возрасте, нужно помнить то, что взрослые ребята имеют более чуткий сон, чем новорожденные. При повышении возраста ребенка актуальность проблемы еще больше возрастает. Поэтому возрастной период до 2 лет считается наиболее сложным в проведении диагностики.

Дополнительные затруднения вызывает невозможность установление психологического контакта с ребенком и надобность применения медикаментозных средств для проведения исследования.

Обследование детей до 2 лет

Ранняя комплексная диагностика и последующая коррекция нарушения слуха очень важна для развития требуемых коммуникативных возможностей малыша. Если в анамнезе были определены предрасполагающие факторы риска, то в возрасте примерно 3 месяцев нужно провести аудиометрию, которая относится к современным методам исследования слуха ребенка. Тревога у родителей может возникнуть по поводу возможной глухоты и может появиться в том случае, если малыш совершенно никак не реагирует на звучание голоса или привычные для домашней обстановки шумы.

Наблюдения родителей в ранний период развития очень важны, и все возникающие подозрения их относительно слуха должны тщательно проверяться. Специальные методики аудиометрии в основном применяются аудиологом, помогают оценить возможности малыша с момента его рождения. В таких тестах обязательно учитываются психологические реакции на звуковые стимуляторы с определенной интенсивностью.

У детей до 6 месяцев аудиометрические тесты включают в себя электрофизические методы исследования слуха, что позволит дать надежную оценку общего слухового восприятия. Подобное тестирование можно проводить уже в первые дни жизни ребенка. Если имеется подозрение на наличие нейросенсорной глухоты, то нужно провести поведенческие тесты, чтобы можно было правильно подобрать слуховой аппарат.

В возрасте 12 месяцев и старше применяются методы исследования слуха речью. Для этого ребенку предлагают в ответ на обращение к нему указать на части тела или определенные предметы. Однако при помощи подобного обследования можно получить количественную оценку порога восприятия речи.

Особенности исследование слуха у детей старше 2 лет

В некоторых случаях могут применяться объективные методики исследования слуха, которые не требуют непосредственного участия ребенка. Они могут проводиться во время сна малыша или когда он находится под наркозом. Однако зачастую для проведения обследования применяются речевые методики, так как в этом возрасте уже можно установить с малышом эмоциональный контакт, вызвать интерес к исследованию при помощи специальных психологических приемов.

Успех процедуры в таком случае во многом зависит от фантазии доктора. При достаточно высоком уровне основного психомоторного развития ребенка и достаточно хорошем контакте с ним, возможно проведение речевого метода исследования слуха. У детей с нарушением слуха для точной постановки диагноза может дополнительно использоваться тональная аудиометрия.

Таким образом, в этом возрасте малыш вовлекается в игровой процесс, в течение которого происходит фиксирование внимания на звуковых составляющих.

Исследование слуха у детей дошкольного и школьного возраста

В дошкольном возрасте вполне актуальными могут быть все методики, которые применяются в более младшем возрасте. Изучив кратко методы исследования фонематического слуха, можно совершенно точно понять, что они собой представляют, и какие нарушения можно определить.

В последнее время большой популярностью начала пользоваться импедансометрия, так как она позволяет обнаружить аномалию развития или болезнь в области евстахиевых труб, которая зачастую провоцируется разрастанием аденоидов. При работе с детьми младшего школьного и дошкольного возраста нужно помнить о том, что они достаточно быстро утомляются и не могут на протяжении длительного времени концентрироваться и сосредотачиваться на определенном виде деятельности. Именно поэтому все исследования обязательно должны проводиться в форме игры.

Для исследования слуха у детей школьного возраста вполне возможно применять все имеющиеся современные психофизические методы исследования слуха, в том числе и инструментальные пробы с камертоном. Особенностью этого периода является надобность максимального ограничения времени проведения обследования, чтобы предотвратить возможность истощения ребенка и вероятность получения недостоверного результата.

При этом, независимо от возраста, исследование должно начинаться с предварительного сбора анамнеза, уточнения возможных факторов риска, поиска возможности установления контакта с ребенком и его родителями. В ходе проведения работы с детьми обязательно требуется творческий подход, индивидуальное отношение к каждому ребенку с учетом его возраста, уровня развития, а также контактирования.

Отоакустические методики

Несмотря на то, что субъективные способы широко применяются, высокую популярность благодаря точности и информативности завоевали именно объективные методы исследования слуха. К одному из таких способов диагностики относится отоакустическая эмиссия. Она проводится на первоначальном этапе обследования человека и осуществляется с целью массового скрининга.

В область наружного слухового прохода устанавливается миниатюрный микрофон, который регистрирует слабый звук, который образуется в результате двигательной активности наружных клеток. Если слышимость снижается, то этот слабый звук во время проведения исследования зарегистрировать не всегда получается.

Доктора различают спонтанную отоакустическую эмиссию, которая отмечается без проведения стимуляции и спровоцированную акустическим стимулом, который является единичным, коротким и чистотональным. Характеристики изменяются согласно возраста пациента.

Подобный метод обследования имеет и отрицательные стороны, так как амплитуда отоакустической эмиссии может снижаться при воздействии высокого уровня шума. Однако подобная методика позволяет только установить факт понижения слуха, а не детализировать степень и уровень поражения.

Акустические методики

При средних слуховых потенциалах методы исследования слуха подразумевают под собой проведение акустического импеданса. Этот способ дает возможность определить особенность давления в области среднего отдела уха, наличие повреждений и жидкости в барабанной перепонке и соединении определенных слуховых косточек. В основе подобной методики лежит измерение сопротивления, которое оказывается на средний и наружный отдел уха в ответ на поступающий звуковой сигнал.

Полученные низкие показатели соответствуют физиологическим нормативам. Любое, даже самое минимальное отклонение от нормы говорит о наличии различного рода нарушений и аномалий развития со стороны среднего уха и барабанной перепонки. Помимо этого, подобная методика подразумевает под собой динамическое измерение.

Отрицательные значения зачастую определяются при наличии отитов, которые сопровождаются накоплением жидкости, а также в случае протекания воспаления в области евстахиевой трубы. Для получения наиболее достоверных результатов нужно учитывать самочувствие пациента во время проведения обследования. В частности, важно учитывать наличие отклонений со стороны нервной системы, прием некоторых седативных препаратов. Важное значение имеет возраст человека.

Особенности аудиометрии

Наиболее информативным электрофизиологическим методом исследования слуха является компьютерная аудиометрия. Начинают проводить подобное обследование с введения человека в состояние медикаментозного сна, так как подобная процедура длится достаточно долго. Подобную диагностику можно проводить у детей, начиная с трехлетнего летнего возраста.

В основе подобной методики лежит регистрация протекающей электрической активности органов слуха, которая возникает в разных его отделах, в качестве определенной реакции на звуковой раздражитель. Данный способ достаточно активно применяется в проведении диагностики патологических состояний в детском возрасте. Электрические потенциалы при этом значительно дополняют полученные другими способами сведения об особенностях имеющихся нарушений со стороны слухового аппарата.

Сложность этого вида исследования заключается в надобности проведения специальной подготовки обследуемого. Сейчас подобный метод диагностики применяется только в специализированных центрах, так как требуется хорошее оснащение оборудованием и работа квалифицированных специалистов. Среди основных преимуществ подобной методики нужно выделить такие, как:

  • полученные данные выражаются в децибелах;
  • точность информации очень высокая;
  • есть возможность проводить массовые исследования.

При наличии проблем со слухом, обязательно нужно обратиться к специалистам. Они проведут диагностику, оценят состояние здоровья и позволят подобрать наиболее подходящую методику лечения.

Другие методики исследования

Достаточно часто применяется исследование слуха при помощи камертонов. При помощи подобного способа можно определить остроту слуха, как по воздушному, так и по костному звукопроведению. Результаты обследования позволяют получить полное представление относительно состояния слуховой функции, однако не решают вопрос относительно особенностей потери слуховой функции, а также работоспособности людей с профессиональной тугоухостью.

Оценка при помощи камертонов осуществляется на основе количественного определения времени, на протяжении которого максимально звучащий камертон воспринимается через воздух или кость.

Стоит помнить о том, что если затянуть с лечением, то могут возникнуть серьезные осложнения. В некоторых случаях человек и вовсе лишается слуха. Именно поэтому нужно изучить кратко методы исследования слуха, так как их разнообразие дает возможность избавиться от имеющихся проблем.

Источник: fb.ru

 

Вопрос исследования слуха у детей с нарушением слухового анализатора издавна интересовал практиков, работающих с этими детьми. Он до сих пор вызывает особый интерес у врачей-отиатров и сурдопедагогов. Известно, что чем раньше выявлены нарушения слухового анализатора, тем эффективнее реабилитация ребенка, потерявшего слух.

Выявление патологии детского слуха чрезвычайно затруднено, считают М.Я. Козлов, А. Л. Левин (1989), рядом обстоятельств: ребенок не жалуется на отсутствие слуха, т. к. не осознаёт этого явления; родители не замечают отсутствия слуха и не принимают эффективных мер; отсутствуют унифицированные методики, позволяющие получить достоверные сведения о снижении слуха в детском возрасте; не существует единого мнения о наиболее благоприятном возрасте для исследования слуха. Названные авторы рекомендуют следующие возрастные группы для исследования слуха: от внутриутробного развития до периода новорожденности; от периода новорожденности до 1 года жизни; от 1 года ДО 3 лет; от 3 до 5 лет; от 5 до 7 лет; от 7 до 14 лет.

Общеизвестно, что гуление и лепет у детей с нарушением слуха ничем не отличается от детей с нормальным слухом. Поэтому утрата слуха в доречевой период может быть своевременно не обнаружена.

Задачей сурдоаудиологии является диагностика степени сохранности слуха, правильная его интерпретация и профилактика патологических изменений в образовании условно-рефлекторных связей между органами слуха и речи.

Задачей сурдопедагогической науки и практики является использование и развитие сниженного и остаточного слуха, выбор адекватных методик коррекции и реабилитации.

Методы исследования слуха условно подразделяются на объективные и субъективные в зависимости от реакции обследуемого:

— объективные — это те, которые свидетельствуют о состоянии слуха без непосредственного речевого отчета, т.е. активного участия ребенка (возможно исследование даже во время сна или под наркозом);

— субъективные методы предполагают активное участие ребенка в обследовании в виде двигательной, речевой реализации на услышанный звук.

Среди объективных и субъективных методов исследования слуха ряд авторов — Ю. Б. Преображенский, Л. С. Годин (1973),Г. С. Лях, А. М. Марусева (1979) выделяют безусловно- и условно-рефлекторные методы. В основе безусловно-рефлекторных методов лежит реакция организма без выработки условного рефлекса, а в основе условно-рефлекторных — выработка условного рефлекса.

К объективным безусловно-рефлекторным методам относится метод исследования слуха у плода во внутриутробный период. Существует несколько таких методик: исследование слуха у человеческого эмбриона в возрасте нескольких недель, за 1,5—2 месяца до рождения и др.

К кожной поверхности плода в месте нахождения его головки прикладывается воздушный телефон и подсчитывается частота сердцебиения у плода и частота пульса у матери, затем подается тон в 1000 или 2000 Гц интенсивностью 100 дБ в течение 3—5 с. И снова подсчитывается частота сердцебиения плода и частота пульса у матери. Изменение частоты свидетельствует о наличии слуха у плода.

Исследованиями доказано, что исследование слуха возможно у новорожденных, даже в течение первых 30 минут жизни, в 2—3 месяца и т. д. Исследователи судят о наличии слуха по торможению сосательного рефлекса, повороту головки в сторону звука, раскрыванию глаз и т. д.

При исследовании слуха у новорожденных были предложены методики регистрации двигательной активности у ребенка на звук. Регистрация движения производится с помощью датчика, вмонтированного в кроватку или матрац. Звук интенсивностью 80—90 дБ подается через динамик автоматически в течение суток. В течение первого года жизни ребенка используются и другие методики. Одной из таких является методика, предложенная Д. И. Тарасовым (1984). Врач в каждой руке держит по игрушке. Одной отвлекает внимание ребенка, а другой, следя сбоку, производит звук в течение трех секунд, затем регистрирует реакцию ребенка на одно ухо, а потом все повторяет с другим ухом. Аналогичные скрининговые методики с серебряными колокольчиками (бубенчиками) используются в настоящее время в нашей стране и за рубежом.

Эти методики дают ответ на важнейший вопрос — слышит ребенок, но не дают ответа на вопрос, как он слышит, т. е. о степени снижения или сохранности слуха.

К условно-рефлекторным объективным методикам исследования слуха относится зрачковая реакция на звук, предложенная физиологом Н. А. Шурыгиным (1901), использованная Ю. Б. Преображенским и Л. С. Годиным (1973) для исследования слуха у детей раннего возраста. В. М. Бехтерев (1905) описал условно-рефлекторную мигательную реакцию на звук, сочетая его со слабой струей воздуха, направленного в область глаза. После выработки мигательного рефлекса струю воздуха убирают. Если ребенок слышит, то мигательная реакция остается. Изменяя интенсивность звука, можно определить порог восприятия. Эта методика была усовершенствована отоларингологом Р. В. Авакяном 955), были предложены приспособление для подачи струи воздуха и фотоэлектрический элемент для регистрации мигательного рефлекса. А. М. Марусева применяла эту методику для исследования слуха у детей в 1,5—2,5 года.

Исследования слуха с помощью выработки условно-рефлекторной реакции на звук в сочетании с кожно-гальваническим раздражением была предложена И. Р. Тархановым (1890). Позднее методику применяли Г. В. Гершуни (1950) и его сотрудники для исследования слуховой чувствительности. Однако для исследования слуха на первом году жизни измерение слуха затруднено из-за высокого кожного сопротивления. Как показали многоценные исследования, существуют и другие методики: сосудистая, двигательная. Сосудистая реакция связана с условным подкреплением холодной водой, подаваемой в область предплечья, а двигательная — с болевым раздражителем. Все это затрудняет их использование для исследования слуха у новорожденных и грудных детей. Именно у этих детей труднее всего определить снижение слуха, поэтому используются объективные условно-рефлекторные и условно-рефлекторные методики. К объективным методикам исследования слуха относится плетизмография, основанная на сужении периферических сосудов под влиянием звукового раздражения и воздействия холода. Впервые эту методику предложил И. Догель (1880), позднее для исследования слуха ее использовал ряд специалистов. Эта методика была использована для исследования слуха у неслышащих и слабослышащих детей А. П. Велицким и Г. И. Буховец (1966).

В связи с техническим развитием получил распространение способ исследования слуха с помощью вызванных звуковых потенциалов стволо-мозгового происхождения с применением компьютера. Эта методика нашла отражение в работах отечественных авторов (Сагалович Б. М., 1978; Лях Г. С, Марусева А. М., 1979; Тарасов Д. И. и др., 1984) и других. Исследование слуха с помощью вызванных потенциалов мозга стало применяться со времени появления компьютеров.

Исследование проводится в звукозаглушенной камере или специально оборудованном помещении в кроватке или на руках матери. Активные электроды прикрепляются к мочке исследуемого уха и к макушке, заземляющий электрод — к мочке другого уха. Звуковые сигналы подаются через головные воздушные телефоны (наушники), или через костный вибратор,или в свободном звуковом пространстве через динамик с интенсивностью в 70—80 дБ на частотах 500, 1000, 2000 Гц, длительностью 700 мс, время нарастания и спада — 20 мс, повторяются один раз в 4 с общим числом 50 раз. В зависимости от реакции повышается или понижается интенсивность звука. Ответная реакция на действия звукового раздражителя начинается в волосковых клетках слухового анализатора и распространяется по нейронным путям центральной нервной системы до коры головного мозга. При регистрации электрических ответов на звук различают до 15 компонентов колебаний потенциала. В зависимости от времени возникновения ответной реакции по отношению к началу звукового сигнала (латентный период) различаются: коротколатентные (1,5—2 мс), среднелатентные (12—50 мс), длиннолатентные (50—300 мс) потенциалы. Компьютер регистрирует, суммирует все потенциалы на определенном отрезке времени после предъявления звукового стимула. Если на определенном отрезке времени имеются одинаковые по форме и латентному периоду потенциалы, то при суммировании одинаковые сигналы складываются, а остальные отсеиваются. В результате регистрируется вызванный слуховой потенциал. Применение в клиниках получили длиннолатентные потенциалы для определения сохранности слуха. Они отражают электрический ответ от коры головного мозга на подачу звукового сигнала и являются достаточными для определения слуховых порогов.

К недостаткам объективных методик относятся следующие:

реакция на звуки быстро угасает; — выраженность реакции зависит от индивидуальных особенностей ребенка (заторможенность, активность и т. д.); — не у всех детей возникают реакции в одно время, т. е. нет возможности подсчитать, после какого количества упражнений появится реакция;

— происходит быстрое угасание реакции при повторном предъявлении звука;

— требуется различная интенсивность звука в зависимости индивидуальности детей;

— используются звуки достаточно высокой интенсивности, часто выше порога различения. Например: мигательный рефлекс вырабатывается при интенсивности в 80 дБ;

— определяется наличие или отсутствие слуха без степени го сохранности.

Таким образом, объективные методы исследования слуха применимы в работе как со слышащими, так и с теми, с кем затруднено общение по той или иной причине (новорожденные, младенцы, дети с проблемами в развитии и т. д.). К субъективным методам исследования слуха относятся следующие: исследование слуха речью, камертоном, тональной аудиометрией, речевой аудиометрией и другими методами. Они достаточно полно представлены в учебном пособии А. П. Велицкого (1972), в работе М. Я. Козлова, А. Л. Левина (1989) и других работах. Мы остановимся только на тех методах, которые широко используются в школах для исследования слуха у детей с нарушением слуха. В настоящее время в школах не используют камертональный метод и очень редко используется речевая аудиометрия. Поэтому более полно мы представим остальные методы исследования слуха.

Исследование слуха речью имеет ряд преимуществ по сравнению с остальными методами, которые заключаются в том, что не требуется специальной аппаратуры, и в мобильности исследования. К недостаткам относится то, что звук не дозируется по интенсивности и частотному спектру, а также существует объективизм в оценке восприятия речевого сигнала. Исследование слуха речью проводится шепотной, разговорной и громкой речью (голосом). Однако в практике работы школы шепотная и громкая речь используются редко, т. к. разговорная речь является адекватным раздражителем. Именно разговорным голосом ведется учебный процесс. Разговорная речь используется в том случае, когда исследование проводится без звукоусиливающей аппаратуры (ЗУА).

Шепотной речью исследуется слух у слабослышащих детей I отделения с высоким уровнем речевого развития и большими потенциальными резервами для восприятия речи на слух.

Учителю важно знать, каковы слуховые возможности ученика для восприятия речи в учебном процессе, т. е. на общеобразовательных уроках и индивидуальных занятиях, где дети воспринимают речь не только с помощью ЗУА, но и без нее.

Целью исследования является определение максимального расстояния, на котором дети с нарушением слуха воспринимают 70—80% объема речевой информации. Л. В. Нейман (1961) считает, что порогом восприятия речи является наибольшее расстояние, на котором различается 50% предъявляемого речевого материала.

При организации исследования слуха речью следует учесть ряд условий: собрать анамнестические данные, определить, в каком помещении проводить исследование, подготовить речевой материал.

Существует несколько точек зрения на то, где проводить исследование. Одни считают, что проводить исследование нужно в специальном помещении, где окружающий шум не превышает 20 дБ. Другие считают, что исследование следует проводить в сурдокамере, где исключены посторонние шумы. Третьи считают, что целесообразно проводить исследование в обычных условиях с целью выработки избирательного восприятия речи.

В условиях школы наиболее приемлема первая точка зрения, т. к. в школе нет, как правило, сурдокамеры, да и слух детей, особенно неслышащих, не позволяет выработать избирательное восприятие речи. Третья точка зрения на исследование слуха приемлема в лабораторных условиях в школе слабослышащих с детьми I отделения.

Таким образом, в условиях школы целесообразно исследовать слух в помещении, которое относительно изолировано от посторонних шумов и позволяет удлинять расстояние до 10—15 метров, особенно для исследования слуха у слабослышащих детей. Если же помещение не позволяет удлинять расстояние, то Л. В. Нейман рекомендует повернуться спиной к испытуемому, находящемуся в конце комнаты, и произносить речевой материал. Звуковая волна доходит до органа слуха испытуемого, отразившись от противоположной стены, удлиняя приблизительно вдвое расстояние до уха испытуемого.

Есть несколько точек зрения по поводу того, с какого расстояния следует начинать исследование слуха.

Одни специалисты считают, что нужно начинать исследование с наибольшего расстояния, постепенно его сокращая. Этот прием наиболее удобен для исследования слуха у взрослых людей, впервые попавших на обследование, имеющих хорошую степень сохраненности слуха. Л. В. Нейман предлагает исследовать слух у детей с нарушенным слухом с наименьшего расстояния, постоянно его увеличивая для определения порога восприятия или оптимального восприятия речевой информации на слух.

При исследовании слуха речью весь речевой материал произносится на резервном воздухе (вдох-выдох-речь). Это способствует уравниванию громкости при предъявлении всего речевого материала у разных лиц. Исследование слуха может проводиться с помощью элементов речи (звуки речи), слов и фраз. Наиболее целесообразны для исследования слова, т. к. в них отсутствует та абстракция, которая заложена в звуках речи, и не присутствует наличие контекста во фразах, который будет способствовать различению речи на слух.

Существуют таблицы слов, разработанные В. И. Воячеком, Ц. А. Паутовым, Л. Р. Зиндером, П. П. Кудрявцевым, А. М. Ошеровичем и другими. Однако все они неприемлемы для исследования слуха у детей с нарушением слуха, т. к. не соответствуют уровню их речевого развития.

Для исследования слуха у слабослышащих детей целесообразно использовать таблицы слов, разработанные Л. В. Нейманом (1961), которые сбалансированы по частотному спектру, мощности, фонетическому и слоговому составу, соответствуют уровню развития речи детей.

Для неслышащих с низким уровнем речевого развития, поступающих в школу, предлагаются три группы слов по методике Е. П. Кузьмичевой (1983): первая группа состоит из слов, акустически грубо противопоставленных, различных по интенсивности и длительности, типа мячрыбакарандаш; вторая группа состоит из слов, куда входят звуки речи разной степени интенсивности. Эти слова могут быть равными по длине, но их нужно различать по звукам, входящим в них, например: рыбалампа, самолетмолоко; третья группа состоит из большего количества слов, разных по длине и интенсивности, где слово различается как последовательность фонетических элементов. Эта группа объединяет по опознавательным признакам две предыдущие группы.

Важным обстоятельством при исследовании слуха является "заглушение" неисследуемого уха. Есть несколько способов заглушения: вложить в ушной проход ватку с вазелином, ввести в ушной проход палец, смоченный водой, вдавить в слуховой проход козелок уха, потирать тыльную сторону ладони, закрывающей ухо, другой рукой.

Исследование слуха начинается с плохослышащего уха, затем исследуется лучше слышащее ухо, потом проводится бинауральное (двуушное) исследование.

Исследование по трем группам слов проводится в два этапа. На I этапе дети знакомятся со словами по картинкам, прослушивают, каково их звучание. На II этапе сначала проводится слухо-зрительная тренировка, а затем — различение слов на слух. Тренировка проводится в том случае, если ребенок затрудняется в различении, при этом порядок слов меняется.

Исследование слуха по таблицам Л. В. Неймана (1961) начинается со вступления в контакт с ребенком, выясняется, знает ли ребенок слова таблицы. Для этого перед ним в беспорядке раскладываются картинки. Ребенок их называет и прослушивает звучание с голоса учителя. После предварительного знакомства со списком слов начинается восприятие этих слов в определенном, а потом в произвольном порядке. Сначала слова различаются у уха или на расстоянии 0,5 метра, затем расстояние увеличивается. При этом ведется протокол исследования, где отмечается расстояние, на котором воспринимался список слов и количество распознанных слов на слух. Так определяется порог восприятия и оптимальное расстояние, позволяющее воспринимать 70—80% речевой информации.

Исследование слуха методом пороговой тональной аудиометрии является более совершенным методом. Исследование проводится с помощью специального прибора — аудиометра. Целью является определение пороговой чувствительности к чистым тонам при воздушной и костной звукопроводимости. Преимущества этого вида исследования состоят в том, что есть возможность определить порог восприятия в широком диапазоне частот (125 Гц — 8000 Гц): для восприятия предлагаются постоянные, незатухающие колебания; звуки можно усилить до определенных пределов от —10 дБ до +120 дБ; результаты выражаются в общепринятых единицах интенсивности звука (децибелах—дБ).

Недостатки аудиометрического исследования заключаются в том, что требуется специальная аппаратура, звукозаглушенное помещение, исследование проводится чистыми тонами, которые не являются адекватными раздражителями для слуха по сравнению с речью. Исследование начинается с инструктажа о том, что нужно надеть телефоны (наушники). Сначала исследуется слух на одно ухо, а затем на другое и поясняется, что ребенок должен услышать и как реагировать (поднять руку, нажать на грушу). М. Я. Козлов и А. Л. Левин (1989) рекомендуют сначала использовать звук надпороговой интенсивности, когда подаетсязаведомо слышимый тон. Можно использовать прием последовательного наращивания интенсивности звука от 0 дБ до появления восприятия. После того как ребенок поймет, что нужнослушать, интенсивность звука уменьшается до тех пор, пока его восприятие не исчезнет. Затем с этого уровня медленно увеличивают интенсивность до того момента, пока у ребенка снова не появится ощущение звука. Потом дважды проверяют этот результат, чтобы точнее определить пороговое восприятие. Длительность звуковых сигналов не должна превышать 2—3 с, а интервалы между ними не должны быть менее 1—1,5 с. После окончания исследования на одной частоте переходят к следующей. Исследование проводится сначала с телефонами воздушной проводимости, а затем с костной, с сосцевидного отростка, результаты исследования наносятся на специальный бланк аудиограммы. Общепринятым является обозначение кривой воздушной звукопроводимости сплошной линией, а костной — Пунктирной, для правого уха используется красный цвет или о-о-о, а для левого — синий цвет или х-х-х. Все кривые, которые характеризуют количественную и качественную стороны снижения слуха, у людей с патологией слуха располагаются ниже нулевой линии.

На основании характера аудиометрических кривых можно сделать заключение о характере поражения органа слуха. При этом, как считает А. П. Велицкий (1972), нужно принимать во внимание следующие показатели: степень потери слуховой функции, соотношение кривых по воздушной и костной звукопроводимости, направление кривой (восходящая, горизонтальная, исходящая).

При поражении звукопроводящего аппарата, которое обозначают как кондуктивную тугоухость, имеет место средняя потеря слуха, соответствующая порогам по тональной аудиограмме -50 дБ. Кривые значительно удалены от нулевой линии. При этом большая потеря слуха отмечается на тоны низких частот 125—500 Гц) по сравнению с высокими (2000—8000 Гц). Поэтому аудиометрическая кривая имеет восходящий характер.

Обычно наиболее выражено нарушение слуховой функции при воздушном звукопроведении, а при костном отмечается незначительное снижение.

При поражении звуковоспринимающего аппарата, которую обозначают как нейросенсорную или перцептивную форму патологии слухового органа, наиболее часто отмечается значительное понижение слуховой функции (в среднем до 70—80 дБ). Кривые еще более удалены от нулевой линии. Потеря слуха преимущественно наблюдается на звуки высокой тональности (1000—8000 Гц). Поэтому кривая носит нисходящий характер. При этом расстояние между кривыми воздушной и костной звукопроводимости совсем незначительно или даже отсутствует. Для смешанной формы тугоухости нарушение слуховой способности выражается в 55—65 дБ. Аудиометрические кривые значительно удалены от нулевой линии, поражается способность воспринимать звуки в широком спектре частот (125—8000 Гц),поэтому кривая близка к горизонтальному типу. Наиболее выражено снижение слуха при воздушном звукопроведении, чем при костном. Между этими кривыми имеется определенное расстояние, величина которого указывает на степень поражения звукопроводящего аппарата органа слуха.

Таким образом, метод пороговой тональной аудиометрии позволяет определить объем потери слуха и локализацию поражения органа слуха.

К субъективным методам исследования слуха относится речевая аудиометрия. Это адекватный раздражитель для слухового анализатора, т. к. используется речь. Этот метод, как считают М. Я. Козлов, А. Л. Левин (1989), имеет преимущество перед другими методами, т. к. имеется возможность создать максимальную интенсивность при подаче речевой информации через телефоны и в свободном звуковом пространстве.

Целью исследования является определение порога разборчивости речи. Предлагается определять три порога для детей: порог первоначального ощущения речи, порог 50%-й и 100%-й разборчивости речи. Под порогом слышимости понимается минимальный уровень интенсивности, при котором у испытуемого появляется первичное недифференцируемое слуховое ощущение речи. Повышение уровня интенсивности, при котором испытуемый правильно воспринимает 50% речевой информации, является порогом 50%-й разборчивости речи. В результате повышения интенсивности наступает максимальная разборчивость речи, соответствующая 100%.

Исследования М. Я. Козлова, А. Л. Левина совместно с М. С. Гукасяном показали, что у нормально слышащих детей 5—14 лет порог слышимости находится на уровне 12,5—17,5 дБ, порог 50%-й разборчивости — на уровне 30—37,5 дБ и 100% -й разборчивости — на уровне 40—47,5 дБ. У глухих детей порог разборчивости речи, равной 100%, получить невозможно. Поэтому у них определяется оптимальный порог разборчивости при максимальном усилении интенсивности.

Для исследования слуха с помощью речевого аудиометра необходимы таблицы слов. Можно использовать таблицы для исследования слуха речью. Перед началом исследования испытуемого инструктируют о том, что он должен повторять или показывать таблички с написанными словами, затем надевают телефоны воздушной или костной звукопроводимости, и прослушивается запись таблицы слов при определенной интенсивности, чтобы выяснить порог слышимости. Для определения порога 50% -й разборчивости увеличивается интенсивность речи и снова прослушивается таблица. Меняя интенсивность, определяют оптимальный порог разборчивости речи при максимальной интенсивности. У слабослышащих детей, особенно I отделения, можно получить 100% -й порог разборчивости, но при увеличении интенсивности речи за уровень 47,5 дБ. Таким образом, существует большой арсенал методов исследования слуха у детей с патологией слухового анализатора. В школьной практике редко используются объективные методы, чаще применяются субъективные. Также редко применяется речевая аудиометрия.

Источник: megalektsii.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.