Лимфоузлы при туберкулезе легких

Процедуры и операции Средняя цена





Пульмонология / Консультации в пульмонологии от 563 р. 225 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Рентгенография в пульмонологии от 350 р. 163 адреса
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Эндоскопия дыхательных путей от 1500 р. 132 адреса
Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ внутренних органов от 2750 р. 195 адресов
Пульмонология / Консультации в пульмонологии от 1100 р. 15 адресов
Педиатрия / Рентгенография у детей / Рентгенография внутренних органов от 300 р. 25 адресов
Флебология / Диагностика во флебологии / Радиодиагностика лимфатической системы от 3500 р. 11 адресов
Диагностика / МРТ / МРТ органов грудной клетки от 4570 р. 10 адресов
Флебология / Диагностика во флебологии / Радиодиагностика лимфатической системы от 2980 р. 7 адресов
Педиатрия / Вакцинация детей / Обязательная вакцинация 1216 р. 169 адресов

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Туберкулез лимфоузлов: клиническая картина

Туберкулезный лимфаденит обычно представляет собой постепенное увеличение и безболезненный отек одного или нескольких лимфатических узлов продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Некоторые пациенты, особенно те, у которых обширно заболевание, могут иметь системные симптомы, такие как:

  • лихорадка;
  • потеря веса;
  • усталость;
  • ночная потливость.

Проблемный кашель может быть выраженным симптомом медиастинального лимфаденита.

Первоначально узлы являются жесткими и подвижными. Позже узлы могут стать плотными, а кожа над ними воспалённой. На более поздней стадии узлы могут смягчаться, что приводит к образованию абсцесов которые могут быть трудно излечимы. Необычно большие узлы могут сжимать или вторгаться в смежные структуры, усложняющие ход заболевания.

Внутригрудные узлы могут сжимать один из бронхов, приводящий к ателектазу – легочной инфекции или грудному протоку, приводящим к выделению мокроты. Иногда шейные узлы могут сжимать трахею, ведущую к обструкции верхних дыхательных путей.

Влияние ВИЧ на туберкулезный лимфаденит


ВИЧ-инфекция значительно изменила эпидемиологию туберкулеза. Туберкулез лимфоузлов является более распространенной формой внелегочного туберкулеза у этих пациентов. Кроме того, он более распространен, чем лимфома, саркома Капоши и лимфаденопатия. Эти пациенты, как правило, мужчины старшего возраста. У пациентов со СПИДом можно наблюдать особую форму рассеянного заболевания. Лимфаденопатия, лихорадка, потеря веса и сопутствующий туберкулез легких чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Диагностика лимфоузлов

Туберкулез лимфоузлов следует отличать от лимфаденопатии по следующим причинам. К нему относятся:

  • реактивная гиперплазия;
  • лимфома;
  • саркоидоз;
  • вторичная карцинома;
  • генерализованная лимфаденопатия ВИЧ;
  • саркома Капоши; лимфаденит, вызванный Mycobacteria.

В лимфоме узлы эластичны по консистенции и редко подвижные. При лимфаденопатии из-за вторичной карциномы узлы обычно имеют тяжистое строение и прикрепляются к нижележащим структурам или серозной оболочке.


расположение лимфатических узлов

Специфическая диагностика туберкулезного лимфаденита требует наличие микобактерий. Туберкулиновый кожный тест является положительным у большинства пациентов с туберкулезным лимфаденитом, вероятность ложно отрицательного теста составляет менее 10%. Таким образом, положительный кожный тест подтверждает диагноз и уменьшает вероятность туберкулезного лимфаденита.

Анализ туберкулиновой пробы должен быть получен у всех пациентов, подозреваемых в туберкулезном лимфадените. Это не только исключает любую существующую внутрисердечную болезнь, но так же наличие активного легочного поражения легких. Это является как подтверждающее свидетельство туберкулеза лимфоузлов в тех случаях, когда диагноз остается под вопросом.

У некоторых пациентов может потребоваться ультразвуковое исследование брюшной полости и КТ грудной клетки. Увеличенные лимфатические узлы могут проявляться как области с усилением кальцификации. Компьютерная томограмма также может демонстрировать недуг.

Традиционно проводится биопсия с удалением для диагностики туберкулезного лимфоузла. Тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC) — относительно менее инвазивная, безболезненная наружная процедура, зарекомендовала себя как безопасная, дешевая и надежная. Как правило, туберкулезные лимфатические узлы по результатам биопсии показывают совокупность пораженных клеток, многоядерные гигантские клетки и казеозный некроз. Казеиновые гранулемы наблюдаются почти во всех образцах анализа (77%). Мазки могут показывать наличие кислотоустойчивых бацилл у 25-50% больных.


Альтернативные методы диагностики, такие как тесты полимеразной цепной реакции ткани для идентификации туберкулезных бацилл, выглядят многообещающими, но серологические тесты не обладают достаточной чувствительностью, чтобы быть реально полезными. Инвазивные процедуры, такие как медиастиноскопия, видео управляемая торакоскопия или трансбронхиальная биопсия, могут быть актуальными для небольшого количества пациентов с внутригрудными заболеваниями.

Лечение лимфаденита

Туберкулезный лимфаденит — это главным образом медицинское заболевание. Хирургическое иссечение в качестве дополнения к химиотерапии сопряжено с худшим результатом по сравнению с лечением медикаментозным средствами.

В целом, схемы химиотерапии, эффективные при туберкулезе легких, также должны быть эффективными и при туберкулезном лимфадените. Возможные варианты:

  • 9-месячный курс, содержащий изониазид, рифампицин и этамбутол в течение первых 2 месяцев, за которым следует изониазид и рифампицин в течение 7 месяцев приема;
  • 6-месячный курс, содержащий изониазид, рифампицин и пиразинамид в течение 2 месяцев с последующим изониазидом, рифрамицином в течение 4 месяцев.

Данные на ежедневной основе применения оказались эффективными в отношении туберкулеза лимфатических узлов.

Трудности в лечении туберкулеза лимфатических узлов

Помимо трудностей, возникающих при диагностике туберкулеза лимфатических узлов, о которых упоминалось ранее, во время лечения могут возникать и такие проблемы, как:

  • Увеличение лимфатических узлов.
  • Развитие симптомов флюктуации.
  • Остаточная лимфаденопатия после завершения лечения.
  • Рецидивы.

Эти специфические проблемы в лечении туберкулеза лимфатических узлов были впервые отмечены Бердом и др. в 1971 году. Хотя терапия, используемая этими работниками была не столь мощной по современным стандартам, все же это был прорыв.

способы лечения лимфатического туберкулеза

Возможные объяснения подобной терапии при туберкулезе лимфатических узлов включают:

  • Неопознанная лекарственная устойчивость.
  • Слабое проникновение лекарственных средств в лимфатический узел.
  • Повышенная реакция организма в ответ на микобактериальные антигены, высвобождаемые во время лечения болезни туберкулез лимфоузлов.

Как преодолеть трудности в лечении туберкулеза лимфатических узлов

Правильная постановка диагноза «туберкулез лимфоузлов», оценка и тщательный мониторинг случая во время лечения являются ключом к успеху в лечении туберкулеза лимфатических узлов.

  • Предлагаемый план лечения: идентифицировать всевозможные участки поражения, характер и размер вовлеченных лимфатических узлов в начале лечения.
  • Определить любое сопутствующее заболевание и одновременно его лечить.
  • Большинство узлов, которые увеличиваются во время терапии, в конечном итоге будут реагировать на лечение. Этим пациентам требуется только тщательное наблюдение.
  • Любая вторичная бактериальная инфекция должна лечиться надлежащим образом, что может включать в себя разрез и дренаж содержимого.
  • Любое ухудшение после 8 недель терапии требует блокадной резекции, чтобы избежать появления осложнений.

Остаточные лимфатические узлы после завершения лечения следует внимательно наблюдать. Любое увеличение размера или появления симптомов требует проведения биопсии для гистопатологии. Необходимо приложить все усилия, чтобы изолировать возбудителя и получить быстрый результат чувствительности к антибактериальным препаратам, особенно в случае рецидивирующих случаев и исходя из этого корректировать химиотерапию.

Было показано, что системные стероиды уменьшают воспаление на ранней стадии терапии туберкулеза лимфатических узлов и могут рассматриваться, если узел сжимает жизненно важную структуру, то есть бронх. Преднизолон, 40 мг в день в течение 6 недель с последующим постепенным уменьшением, наряду с соответствующей химиотерапией является адекватным выбором терапии. Однако безопасность и полезность этого подхода остаются в значительной степени недоказанными, за исключением случаев внутригрудного заболевания, когда было обнаружено, что он снижает давление на сжатый бронх.

Источник: SelectHealth.ru

Причины туберкулеза лимфоузлов

Туберкулез лимфоузлов развивается не просто при попадании, но и при выживании микобактерий в этих структурах. Единичные бациллы могут быть обезврежены и уничтожены лимфоцитами, заболевание в таком случае не разовьется, а вот при массивном заражении туберкулез лимфоузлов бывает множественным, то есть, поражает узлы разной локализации.

В лимфатические структуры возбудитель инфекции внедряется при любой форме туберкулеза, поскольку отток межклеточной жидкости от всех тканей, в том числе пораженных микобактериями, происходит через лимфатические сосуды, впадающие именно в лимфоузлы. Наиболее часто туберкулез лимфоузлов становится следствием туберкулеза легких, при этом микобактерии из пораженной легочной ткани с током лимфы попадают в ближайшие – региональные – лимфоидные структуры, возникает туберкулез внутригрудных лимфоузлов.

Туберкулез лимфоузлов может развиваться и как самостоятельное заболевание, такое возможно при внедрении возбудителя через слизистые оболочки носоглотки или гортани в подлежащую клетчатку с дальнейшим поражением лимфоидной ткани, возникает, к примеру, туберкулез шейных лимфоузлов, тогда как во внутренние органы микобактерии не попадают. Таким же образом может развиться туберкулез подмышечных лимфоузлов, часто поражаются подчелюстные и паховые, нередко случается сочетанное вовлечение в процесс двух или более групп лимфатических узлов. Но в целом туберкулез периферических лимфоузлов без поражения других органов – это редкое явление, гораздо чаще встречается их сочетание.

Бывает и так, что небольшие органные поражения самостоятельно заживляются, оставляя мелкие кальцинированные рубцы, а процесс в лимфоидной ткани не затухает, даже прогрессирует, зачастую так протекает туберкулез грудных лимфоузлов.

Изолированное поражение лимфоидных структур брюшной полости возможно при проникновении микобактерий через стенки кишечника, туберкулез лимфоузлов этой группы встречается преимущественно у лиц с угнетенным иммунитетом и называется туберкулезным мезаденитом.

Заболевание могут вызывать не только туберкулезные, но и бычьи микобактерии, массовые вспышки инфекции возникали при употреблении сырого молока от больных коров. Еще 15-20 лет назад туберкулез лимфоузлов у детей встречался значительно чаще, чем у взрослого населения, однако с преобладанием в детском питании пастеризованного молока и промышленных смесей статистика значительно изменилась, сейчас туберкулез лимфоузлов преимущественно встречается у лиц 30-40 лет.

Симптомы и признаки туберкулеза лимфоузлов

Туберкулез лимфоузлов может протекать как с бурными проявлениями и в острой форме, так и со стертыми симптомами, хронически, длиться годами без существенных нарушений самочувствия пациента. Такое разнообразие клинических данных зависит, в первую очередь, от состояния иммунной защиты, важнейшую роль в которой играет лимфоидная ткань. Способность быстро отреагировать на вторжение возбудителя, нарастить собственные барьерные возможности, составить «информационный профиль» возбудителя, передать эти сведения другим защитным силам – все это входит в задачи, стоящие перед обширной сетью лимфоузлов нашего организма. Они в своем большинстве даже не узелки, а крохотные фолликулы, не различимые глазом, но при первом же контакте с инфекцией происходит невероятная трансформация. Быстрое разрастание лимфоидной ткани в целом и рост количества лимфоцитов в частности преобразуют мелкий узелок во вполне боеспособную единицу, способную дать отпор возбудителю.

Туберкулез лимфоузлов тоже начинается с таких изменений. Начальные проявления представляют собой пролиферацию клеточных элементов и гиперплазию всех структур узла, что приводит к увеличению его в размерах. Лимфоциты и другие клетки сдерживают размножение микобактерий и подавляют их активность, процесс может длиться от нескольких недель до двух-трех лет, эта стадия носит название пролиферативной. Защитные процессы могут уничтожить возбудителей, но чаще случается так, что все новые и новые микобактерии поступают в лимфатический узел, его барьерные возможности исчерпываются. Токсины, выделяемые микобактериями, приводят к развитию воспаления (лимфаденит), вокруг бацилл образуются бугорки, формируются гранулемы, которые со временем могут полностью вытеснить клеточные элементы и занять весь объем лимфатического узла. От него остается только капсула, все еще сдерживающая инфекционный очаг. На этом этапе заболевание может пойти по двум путям, более благоприятный из них – угасание активности процесса, обратное развитие гранулемы, рубцевание тканей. Но может наступить ухудшение, при котором гранулемы разрастаются до такой степени, что узел достигает 7-8 см в диаметре, а то и больше.

Постепенно в центральной части гранулем возникает и распространяется очаг некроза, это означает переход заболевания во вторую фазу – казеозную. Некротические массы почти не рассасываются, могут уплотняться, подвергаться обызвествлению, капсула при этом утолщается, превращаясь в плотную фиброзную ткань.

Туберкулез лимфоузлов может и далее усугубляться, переходя в третью стадию – абсцедирование, для которой характерно расплавление некротического содержимого, от лимфатического узла остается наполненная гноем капсула. Через время расплавлению подвергается и сама капсула, истонченная стенка прорывается, что означает развитие четвертой стадии болезни – свищевой.

Туберкулез периферических лимфоузлов на этапе казеозного распада приводит к истончению кожи над увеличенным конгломератом, поэтому прорыв нагноившегося очага влечет за собой и прорыв его через кожные покровы с образованием свища, что может спровоцировать колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерму).

Гнойное расплавление внутренних лимфоузлов может иметь более тяжелые последствия, поскольку приводит к диссеминации процесса, интоксикации, прободению стенок соседних органов. Так, туберкулез внутригрудных лимфоузлов при нагноении и выходе содержимого за пределы капсулы может приводить к гнойному медиастиниту, эмпиеме плевры, пневмотораксу, другим грозным осложнениям.

В первой фазе туберкулез лимфоузлов проявляется только их увеличением. Плотные, подвижные, не связанные с кожей, слегка болезненные при пальпации в самом начале, далее лимфоузлы становятся все крупнее, могут сдавливать подлежащие ткани, приводя к местному отеку, усилению болевых ощущений. Во второй фазе размеры пораженных лимфатических узлов становятся еще больше, а поскольку в процесс чаще всего вовлекается не один, а несколько узлов, то они могут спаиваться, образовывая конгломераты, что увеличивает опасность нарушения функции соседних органов.

Туберкулез шейных лимфоузлов может приводить к сдавливанию пищевода и развитию дисфагии, значительное увеличение внутригрудных лимфоидных структур часто осложняется сильным кашлем из-за давления на стенки бронхов.

В третьей – абсцедирующей фазе, лимфоузлы становятся мягкими, кожа над ними приобретает синюшный оттенок. Бугристые образования под кожей весьма болезненны, причиняют много неудобств, сковывают движения, да и просто пугают и угнетают человека своим наличием. В свищевой фазе прорыв гнойного содержимого из периферических очагов облегчает состояние больного, исход гнойного расплавления внутренних узлов может приводить к различным осложнениям в зависимости от локализации поражения.

Диагностика туберкулеза лимфоузлов

Туберкулез лимфоузлов на ранних стадиях проявляется только их увеличением, да и то заметить такой симптом можно лишь при периферических поражениях, локализация же в грудной клетке или брюшной полости длительно не ощущается больным или же расценивается как несущественное нарушение самочувствия. Увеличение периферических лимфатических фолликулов могут сопровождать простуда, тонзиллит, различные кожные заболевания, токсоплазмоз, причиной может стать даже кариозный зуб. Наверное, любой человек прощупывал у себя или своих детей увеличенный подчелюстной или шейный узелок при острой респираторной инфекции, поэтому подозревать туберкулез лимфоузлов только потому, что в очередной раз под кожей появился бугорок, никто не станет. Высокая реактивность детской иммунной системы может приводить к гиперплазии лимфоидной ткани при любом отклонении состояния организма от нормы, поэтому туберкулез лимфоузлов у детей часто диагностируется только во второй фазе, когда увеличение подкожного образования хорошо видно со стороны.

Но даже в тех случаях, когда пациент приходит к врачу с жалобами на увеличение одного или нескольких лимфатических узлов, правильный диагноз весьма затруднителен, поскольку нет возможности отличить туберкулез лимфоузлов от лимфаденита или лимфаденопатии другой этиологии только на основании осмотра.

Грамотный специалист обязательно подумает о том, что туберкулез лимфоузлов, как правило, является следствием туберкулеза легких, поэтому назначит рентгенологическое обследование органов грудной клетки, обнаружение очагов поражения в легочной ткани или средостении поможет установить этиологию заболевания. Однако и в этом случае не будет полной уверенности в том, что имеет место именно туберкулез лимфоузлов, поскольку даже у больных легочными формами туберкулеза вполне может быть лимфаденит другой этиологии. В таких случаях больному показана постановка туберкулиновой пробы, у большинства пациентов она резко положительна, но еще большее значение имеет локальная реакция – обострение процесса в самом очаге, проявляющееся усилением болезненности и повышением местной температуры. Развеять последние сомнения поможет только биопсия пораженного лимфоузла, ее проводят эксцизионным методом с иссечением кусочка лимфоидной ткани или как пункцию тонкой иглой. Если дальнейшее гистологическое или цитологическое исследование обнаруживает специфические гранулемы, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, микобактерии – это абсолютный признак туберкулезного поражения.

Туберкулез грудных лимфоузлов диагностировать сложнее, поскольку ни визуального доступа, ни возможности произвести пункцию не имеется. Рентгенография зафиксирует увеличение лимфатических структур, но тоже не даст точного ответа о причине. Туберкулезное поражение лимфоидных структур брюшной полости вызывает еще большие сложности в диагностике, поэтому и обнаруживается очень редко.

Ультразвуковое и тепловизорное исследование, компьютерная томография облегчают определение стадии заболевания, поскольку могут выявлять очаги творожистого некроза и абсцедирование в пораженных лимфатических узлах.

Следует помнить, что туберкулез лимфоузлов чаще всего (более 70% всех случаев) встречается у лиц с ВИЧ-инфекцией, поэтому диагностика должна сопровождаться разъяснениями, с целью получить согласие пациента на прохождение специфического теста, выявляющего ВИЧ-антитела. У этой категории пациентов чаще других поражаются шейные, подчелюстные и паховые узлы, несколько реже возникает туберкулез подмышечных лимфоузлов.

Лечение туберкулеза лимфоузлов

Туберкулез лимфоузлов проходит четыре фазы развития болезни, для каждой из них имеются свои особенности в плане лечения. Первая фаза, сопровождающаяся пролиферацией лимфоидной ткани, подлежит исключительно консервативной терапии, поскольку даже пораженный лимфоузел продолжает выполнять защитную функцию. Раз микобактерии откуда-то поступили в данный очаг, то есть опасность, что они и дальше будут проникать тем же путем, лимфатический узел продолжит останавливать, удерживать, частично уничтожать или хотя бы угнетать активность возбудителя. По этой причине хирургическое удаление инфекционного очага не только нежелательно, но и опасно для больного.

Во второй фазе, которая характеризуется развитием казеозного некроза в гранулемах, к хирургическому лечению также нужно подходить с осторожностью. Туберкулез лимфоузлов на этой стадии еще поддается консервативному лечению в том случае, когда какая-то часть лимфоидной ткани еще сохранилась, а поскольку точно определить степень разрастания гранулем не представляется возможным, то наиболее целесообразным считается сначала назначить больному курс противотуберкулезной терапии, и только при его неэффективности прибегнуть к оперативному вмешательству. В этой фазе туберкулез лимфоузлов действительно может поддаваться лечению с большим трудом, поскольку казеозные массы и утолщенная капсула препятствуют попаданию лекарственных средств внутрь узла. К сожалению, гистологическое исследование послеоперационного материала – удаленного лимфоузла – показывает, что в значительном количестве случаев (до 30%) хирургическое лечение было необоснованным, поскольку казеозный распад не был обнаружен, то есть, удаленный узел был способен выполнять функцию барьера на пути микобактерий.

Туберкулез лимфоузлов, перешедший в третью фазу – это гнойное расплавление всей лимфоидной ткани при сохранении капсулы узла, которая все еще сдерживает возбудителя, но уже не может препятствовать поступлению токсичных продуктов гниения в кровяное русло. Даже на этой стадии противотуберкулезное лечение может дать положительные результаты, однако пациент страдает от выраженной боли, интоксикации, поэтому удаление гнойного очага оперативным путем – оправданный выбор.

Свищевая фаза, которой туберкулез лимфоузлов заканчивается при самом неблагоприятном течении, требует обязательной хирургической обработки свищевого хода с удалением некротических и гнойных масс и местного лечения противотуберкулезными препаратами. Разумеется, местное лечение не заменяет, а только дополняет общий курс терапии.

Независимо от того, на какой стадии выявлен туберкулез лимфоузлов, курс лечения подразумевает применение комплекса противотуберкулезных препаратов, наиболее эффективным считается применение Изониазида, Рифампицина, Пиразинамида в течение двух месяцев с дальнейшей четырехмесячной терапией Изониазидом и Рифампицином. В самом начале лечения возможно обострение болезни, проявляющееся еще большим увеличением размеров пораженного узла, также могут увеличиться ранее спокойные фолликулы, но постепенно эти симптомы должны исчезнуть. Если же туберкулез лимфоузлов усугубляется к концу первого этапа лечения (через два месяца) – это тревожный признак, требующий изменений в плане лечения, а зачастую и оперативного лечения.

Пациенты, у которых имеются какие-либо остаточные явления инфекции после полного курса лечения, должны находиться под пристальным вниманием диспансерной службы. В тех случаях, когда развивается рецидивный туберкулез лимфоузлов, следует повторить курс терапии, при этом данные наблюдений утверждают, что эффективность противотуберкулезных препаратов при первичном лечении подразумевает их действенность и на повторном этапе терапии.

Больные, у которых диагностирован туберкулез лимфоузлов, нуждаются в полноценном калорийном питании с большим содержанием протеинов, аминокислот, витаминов, легко усваиваемых углеводов. Нужна настойчивая разъяснительная работа с целью выработки у пациента навыков правильного образа жизни, здорового режима, отказа от всевозможных вредных привычек, особенно от курения.

Туберкулез лимфоузлов – какой врач поможет? При наличии или подозрении на туберкулез лимфоузлов следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, фтизиатр.

Источник: vlanamed.com


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.