Поддувание легких при туберкулезе последствия

При наличии определённого ряда показаний пациенту с деструктивным туберкулезом назначают поддувание лёгких. Эта процедура положительно сказывается на общем состоянии больного и легких.

Хирургическое вмешательство

Суть поддувания легких

Проведение операции направлено на снижение напряжения в поражённом органе. В плевральную полость вводится газ, который по своему составу схож с обычным воздухом. При этом лёгкое опадает, давая таким образом, некоторый покой пораженной области. Кровоток усиливается, что благотворно влияет на заживление и восстановление тканей.

Этот способ терапии известен уже долгие десятилетия и в последнее время его применяют всё реже, ввиду высокой устойчивости возбудителя. Однако, при отсутствии у пациента противопоказаний к данной методике лечения поддувание всё же проводят в условиях диспансеров.

Показания к проведению


Чтобы испытать на себе этот метод лечения, пациенту придётся пройти ряд обследований. Врачи учитывают множество показателей, возраст пациента, характер заболевания, его распространённость и стадию, а также внимательно изучают историю болезни.

Диагностика

Показаниями к процедуре считаются:

  • отсутствие ожидаемого результата от консервативного лечения и высокая устойчивость микобактерий к применяемым медикаментам;
  • аллергические реакции пациента на применяемые в терапии препараты;
  • плохое самочувствие пациента.

Показанием для операции может стать беременность. Связано это с невозможностью проведения полноценного лечения химиотерапией во время вынашивания малыша. Аналогичная ситуация складывается и при заболевании пациента сахарным диабетом.

Искусственный пневмоторакс назначается для спасения жизни человека, больного туберкулёзом, если у него случаются неоднократные и массивные кровотечения в лёгких. Также метод используется в терапии больных с осложнёнными формами патологии.

Противопоказания

Подобный вид терапии не проводится людям в пожилом возрасте, а также маленьким детям. В остальных случаях врачи контролируют состояние больного и определяют наличие у него сопутствующих болезней.

Хирург

Противопоказанием для проведения поддувания лёгких может стать:

  • лёгочная недостаточность в острой форме;
  • хроническая обструктивная патология лёгких;
  • хронические нарушения нормальной работы системы дыхания;
  • заболевания, связанные с психическим состоянием пациента;
  • нарушения работы сердечной мышцы и сосудистой системы.

Эти заболевания являются абсолютными противопоказаниями для операции. Но имеется также и ряд состояний, связанных с развитием туберкулёза и его формами, которые могут стать решающим фактором в вопросе проведения коллапсотерапии при:

  • сращивании лёгочной и плевральной тканей обширными областями;
  • фиброзных и цирротических процессах, которые способствуют потери лёгкими природной эластичности;
  • большом скоплении у пациента не вскрывшихся каверн с плотными стенками.

В этих случаях применение данной методики будет не только неэффективно, но и может повлечь за собой отрицательные последствия.

Подготовка к процедуре

Чтобы получить от коллапсотерапии ожидаемый эффект и исключить развитие осложнений, необходимо провести правильную подготовку к операции. Для этого больному предписывают прохождение полного клинического осмотра. В рамках исследования пациент проходит процедуру лучевой диагностики, рентгенологические обследования, сдаёт необходимые анализы, электрокардиограмму и ФВД. При отсутствии у врачей вопросов по состоянию больного, он получает допуск к проведению серии процедур.

Измерение давления

Порядок проведения


Оперативная аппаратура создана на основе принципа работы сообщающихся сосудов. В её состав входят две капсулы цилиндрической формы (газометров), манометр и система, соединяющая плевру с техникой. Содержимое первого цилиндра выталкивает газ из второго, направляя его поток прямиком в полость.

Главной составляющей аппарата, которая позволяет врачу следить за наложением иглы и давлением воздуха, является манометр. С его помощью доктор осуществляет контроль за давлением на всех этапах процесса.

Перед началом операции человека укладывают на кушетку на бок, который противоположен поражённому органу. Область прокола обеззараживают антисептиком или спиртом. Вводя иглу, врач не перестаёт следить за показаниями манометра, который помогает определить правильное местоположение. В случае, когда стрелка измерителя колеблется ровно, синхронизируясь с дыханием пациента, игла введена в нужную полость. Затем доктор начинает подавать газ маленькими порциями.

Врачи проводят процедуру не реже 2–3 раз в неделю. Под постоянным контролем рентгенолога пузырь достигает размеров, когда способен прижать лёгкое на треть. После этого количество процедур снижают и делают их примерно раз в 5–7 дней. Терапевтический эффект от поддуваний оценивается на протяжении пары месяцев.

Осложнения


Развитие отрицательных последствий как после проведения процедуры, так и в момент операции, далеко не редкость. Поэтому согласно приказам Минздрава, в любом туберкулёзном диспансере должен иметься комплект для оказания помощи при осложнениях коллапсотерапии.

К отрицательным последствиям в момент наложения относят:

  • травму органа;
  • воздушную сосудистую эмболию;
  • разрастание эмфиземы в подкожном пространстве или клетчатке средостения.

Травмирование целостности тканей лёгкого – это распространённая проблема, которая чревата опасными последствиями. Главный симптом повреждения – у больного начинается кровохарканье. Эмфизема также развивается из-за смещения или неправильного введения иглы. Не попав в полость плевры, воздух закачивается под кожу или в сосуды. Человек в этом случае теряет сознание, может произойти остановка дыхания и смерть больного.

К негативным последствиям, которые происходят в процессе поддувания, относят:

  • ателектаз;
  • пневмоплеврит;
  • развитие ригидного лёгкого.

Наличие избыточного объёма газа или попадание инфекции чревато развитием пневмоплеврита. В этом случае из полости выводится весь экссудат, и закачиваются антибактериальные препараты непосредственно в полость плевры.

Отзывы пациентов о процедуре коллапсотерапии говорят о том, что это действенный способ борьбы с туберкулёзом. Процедура позволяет существенно увеличить шансы больного на выздоровление и улучшить его состояние. Для достижения стойкого терапевтического эффекта поддувания проводят на протяжении не менее полугода. В некоторых случаях необходимо увеличение длительности курса до 1 года.


Поддувание легких при туберкулезе последствия

Источник: MrFilin.com

Искусственный пневмоторакс. До внедрения в практику антибактериальных препаратов искусственный пневмоторакс считался наиболее эффективным методом лечения легочного туберкулеза. Сущность метода заключается во введении через иглу воздуха в пространство между париетальным и висцеральным листком плевры, формировании воздушной прослойки (газового, пузыря) в плевральной полости.

Благоприятное течение туберкулезного процесса в легких в условиях искусственного пневмоторакса принято связывать с уменьшением эластического напряжения легкого, создающим относительный покой пораженному участку; с изменениями лим-фо- и кровообращения, способствующими дезинтоксикации организма, усилению репаративных процессов; с меньшим поступлением токсинов в кровь, что снижает повышенную чувствительность организма и в свою очередь положительно сказывается на течении туберкулезного процесса. В результате под пневмотораксом рассасываются инфильтративные изменения, закрываются свежие каверны с образованием на их месте линейных или звездчатых рубцов.


Для наложения искусственного пневмоторакса пользуются аппаратами, сконструированными по принципу сообщающихся сосудов, соединенных с манометром. Последний является важной составной частью аппарата, так как только при отчетливой разнице в показаниях манометра при вдохе и выдохе возможно введение воздуха в плевральную полость. Основываясь на показаниях манометра, определяют место нахождения иглы. Игла находится в плевральной полости (при устойчивом отрицательном давлении, меняющемся на входе и выходе; в легочной ткани, если колебания жидкости в манометре около 0); в бронхе, — если наблюдаются однотипные отрицательные и положительные колебания ( от -2 до +2), в сосуде, если медленно, неуклонно нарастает положительное давление. В зависимости от показаний манометра вводят газ в плевральную полость или от этого воздерживаются.

Место прокола грудной клетки определяется рентгенологически и физикально, иглу вводят в выбранное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов. Введение воздуха безболезненно, однако оно должно быть постепенным, небольшими порциями (50—100 см3) с последующей проверкой показаний манометра.

При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят не больше 250—350 см3 газа. В течение первых 10 дней инсуффляции производятся с интервалом 2—3 дня при постоянном рентгеноскопическом контроле и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на одну треть, интервалы между поддуваниями увеличиваются до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400 см3.


В процессе лечения пневмотораксом возможны и осложнения. Среди них — газовая эмболия, обусловленная попаданием газа в кровеносные сосуды, травматический и самопроизвольный пневмоторакс, различные типы эмфиземы в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, в межуточную ткань легкого и средостение. В связи с этим требуется определенная настороженность медицинского персонала и подготовленность к оказанию необходимой помощи больному. Пневмоторакс нередко вызывает развитие ииевмоплеврита. Использование противотуберкулезных препаратов в сочетании с гормональной терапией, как правило, способствует рассасыванию воспалительных плевритов в сравнительно короткий срок. Однако следует иметь в виду, что этиология пневмоплевритов многообразна, многообразны и их исходы, это требует индивидуализации лечебной тактики в каждом конкретном случае. Нередко под пневмотораксом происходит только частичное поджатие легкого. «Образование частичного, неэффективного (селективно-отрицательного) пневмоторакса, обусловленное наличием плевральных сращений, является поводом для коррекции его хирургическим путем. Вопросы эффективности искусственного пневмоторакса должны обсуждаться и решаться в течение ближайших 4—12 нед от момента наложения.

В современных условиях широкого использования противотуберкулезных препаратов и оперативных методов лечения роль искусственного пневмоторакса как лечебного фактора уменьшилась, да и в методике его применения произошел ряд существенных перемен.


По мнению одних авторов, пневмоторакс следует накладывать после предварительной химиотерапии в течение от 2—4 нед до 2—4 мес. Другие исследователи, являющиеся сторонниками «отсроченного» пневмоторакса, рекомендуют накладывать его в случаях сохранения каверны после 6—12-месячного лечения химиопрепаратами. Есть рекомендации использования искусственного пневмоторакса от 1 до 1,5 года, т. е. на протяжении всего периода лечения противотуберкулезными препаратами; есть сторонники еще более кратковременного применения — от 5—6 мес до 1 года, а также «минимального пневмоторакса» продолжительностью от 1 до 3 мес.

Опыт, накопленный к настоящему времени как отечественными, так и зарубежными исследователями по комплексному использованию противотуберкулезных препаратов в сочетании с искусственным пневмотораксом, достаточно велик и позволяет высказать определенное мнение по всем затронутым вопросам.

Можно считать установленным, что поскольку антибактериальная терапия снимает в короткий срок туберкулезную интоксикацию, способствует рассасыванию инфильтративных и свежих очаговых изменений в легких, с нее и надо начинать лечение больных туберкулезом. Примененный по показаниям на фоне химиотерапии искусственный пневмоторакс повышает эффективность лечения, а также стойкость излечения с минимальными остаточными изменениями, не вызывая существенных отклонений в функциональном состоянии организма, в частности со стороны функции дыхания, сердечно-сосудистой системы.


Искусственный пневмоторакс может быть применен при ин-фильтративном и очаговом туберкулезе легких с распадом в случаях, если после 2—3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн, а также при кавернозном и ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких в фазе распада после неэффективной химиотерапии такой же длительности. Целесообразность применения искусственного пневмоторакса повышается при беременности, наличии сахарного диабета, плохой переносимости туберкулостатических препаратов, лекарственной устойчивости к ним микобактерий туберкулеза. Пневмоторакс может быть наложен на стороне, противоположной той, на которой в прошлом было произведено оперативное вмешательство типа экстраплеврального пневмолиза, торакопластики, резекции. По срочным показаниям наложение искусственного пневмоторакса рекомендуется в случаях легочного кровотечения.

Искусственный пневмоторакс противопоказан больным инфильтративным и очаговым туберкулезом легких без распада, с казеозной пневмонией, распространенным двусторонним гематогенно-диссеминированным, фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом легких; больным с активным поражением бронхов, заболеваниями сердечно-сосудистой системы с нарушениями кровообращения. Искусственный пневмоторакс неэффективен при инфильтратах типа туберкулем. Спорным остается вопрос о применении пневмоторакса у больных, страдающих одновременно бронхиальной астмой. По мнению Ф. А. Михайлова, лечение искусственным пневмотораксом не ухудшает состояния больного бронхиальной астмой, однако применение его у больного, у которого бронхиальная астма обусловила развитие хронического бронхита, эмфиземы, пневмосклероза и связанных с ними нарушений функции органов дыхания и кровообращения, противопоказано.

Патогенетические методы лечения

Искусственный пневмоторакс рекомендуется накладывать после курса химиотерапии продолжительностью от 2 до 4 мес. По наблюдениям К. А. Харчевой более длительным подготовительный курс антибактериальной терапии должен быть у лиц юношеского возраста, отличающихся своеобразием иммунологических особенностей организма, у больных гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких и больных с активными изменениями в бронхах и ателектатическими — в легких. 3. Д. Репницкая, кроме того, подчеркивает необходимость полного восстановления дренирования полости распада и максимального рассасывания очагов бронхогенного обсеменения до наложения искусственного пневмоторакса.

Прекращается искусственный пневмоторакс постепенно путем уменьшения доз вводимого воздуха и увеличением интервалов между поддуваниями. Вопрос о длительности антибактериальной терапии решается индивидуально в каждом конкретном случае. Однако в условиях сочетанного применения химиотерапии и искусственного пневмоторакса последний может оказаться неэффективным по ряду причин — в связи с наличием плевральных сращений, ригидности стенок каверны, поражением дренажных бронхов, особенностями состояния нервно-мышечного аппарата легких. В этих случаях следует пневмоторакс прекратить и использовать другие способы лечения.

Пневмоперитонеум. Сравнительная простота, доступность метода, редкость осложнений и функциональных расстройств способствовали широкому внедрению его в лечебную практику в доантибактериальную эру. Считалось, что введенный в брюшную полость воздух оказывает многообразное влияние на легочный процесс за счет ограничений движений диафрагмы, иммобилизации больного легкого, закупорки отводящих лимфатических сосудов. Ряд авторов придавали значение уменьшению объема и расслаблению легочной ткани, вызванным подъемом диафрагмы, расслаблению эластического натяжения легкого.

Однако большинство авторов придерживались и придерживаются сейчас взгляда о превалирующей роли рефлекторного воздействия на легкое вводимого в брюшную полость газа. С указанной точки зрения воздух, вводимый в брюшную полость, вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, легкое спадается, и это не в меньшей степени, чем механическое воздействие, вызывает подъем диафрагмы. Именно этим механизмом можно объяснить, с одной стороны, тот факт, что на стороне более выраженных и свежих изменений в легких подъем диафрагмы обычно более значителен, а с другой стороны, этим объясняется благоприятное влияние пневмоперитонеума при любой локализации процесса в легких.

Определенный интерес представляют взгляды авторов о возможной роли в механизме действия пневмоперитонеума усиления реберно-диафрагмального дыхания, влекущего за собой повышение лимфо- и кровообращения и за счет этого, по аналогии с данными, касающимися искусственного пневмоторакса, роста окислительных процессов, улучшения артериализации крови. Правомерность подобных суждений находит подтверждение в рентгенокимографических исследованиях, позволивших выявить усиление дыхательных экскурсий диафрагмы под влиянием вводимого в брюшную полость газа.

Техника наложения пневмоперитонеума несложна, но требует соблюдения ряда условий. Перед введением газа в брюшную полость больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, затем он укладывается на кушетку на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом.

Прокол брюшной стенки производят, как правило, по левому краю прямой мышцы на уровне пупка или на 2—3 см ниже либо в левом верхнем квадранте живота на 2—3 см ниже реберного края. При последнем способе введения чаще удается пользоваться показаниями манометра для определения места нахождения иглы, величина давления колеблется от +2 до +10. При отсутствии колебаний манометра показателями правильного положения иглы могут служить свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость. При первичном вдувании в брюшную полость вводят 400—500 см3 воздуха; повторные инсуффляции производят через 2—5—7 и 10 дней в количестве 700—800 см3, но не более 1000 см3. Обычно после первичного введения газа больной испытывает боль в подреберье, нередко иррадирующую по ходу диафрагмальных нервов и подлопаточную область или область ключицы.

Одновременно с подъемом диафрагмы печень, селезенка, желудок опускаются книзу и поддерживаются связочным аппаратом. У больных со слабым брюшным прессом при вертикальном положении пневмоперитонеум оттесняет брюшные органы книзу, но подъема диафрагмы не происходит. Такой пневмоперитонеум неэффективен. Больным предлагают носить бандаж или отказаться от этого метода лечения.

Погрешности в технике наложения пневмоперитонеума могут повлечь за собой развитие осложнений, наиболее частым из которых является подкожная эмфизема. Воздух при этом проникает в жировую подкожную клетчатку, распространяется на туловище, шею, нередко в мошонку, в малый таз у женщин. Признак подкожной эмфиземы — «хруст», определяемый при пальпации. В течение 2—5 дней воздух, как правило, рассасывается. Реже наблюдается медиастинальная эмфизема, развивающаяся в результате введения воздуха между париетальным листком брюшины и фасцией, покрывающей мышцы живота. Характерный признак — боли за грудиной, в области шеи» охриплый голос, иногда нарастающее чувство удушья, «хруст» на шее и в яремной ямке. При небольшом количестве введенного газа в течение 2 дней указанные симптомы исчезают при условии соблюдения постельного режима. Перфорация органов брюшной полости происходит крайне редко, при этом чаще встречается прокол стенки толстой кишки, с введением в нее воздуха, хорошо определяемого рентгенологически. Проведения специальных мероприятий это осложнение не требует.

Серозные пневмоперитониты встречаются приблизительно в 4% случаев, протекают, как правило, бессимптомно, уровень жидкости редко достигает пупка. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и не являются в дальнейшем препятствием к продолжению лечения.

В литературе обращают внимание на возможность развития ателектаза легкого при коллапсотерапии. По данным, приведенным К. А. Харчевой, частота развития ателектаза при лечении пневмотораксом колеблется от 2,1 до 38%, при лечении пневмоперитонеумом — составляет 2—6%. Суммируя точки зрения по поводу механизма развития ателектаза в этих условиях, К. А. Харчева обращает внимание на роль нервно-рефлекторного фактора. Рефлекторное спадение легкого в зоне поражения является достаточным для спастического сокращения паренхимы легкого, т. е. для развития ателектаза. Поражение бронхов — благоприятная почва для возникновения бронхоспазма, что также имеет значение в механизме ателектаза. Перикавернозные ателектазы также могут явиться причиной неэффективности коллапсотерапии. При длительно, в течение 4—5 мес, нерасправляющихся ателектазах искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум должны быть прекращены.

В доантибактериальный период пневмоперитонеум широко использовался как при ограниченных, так и при распространенных процессах в легких. Наиболее выраженным было влияние пневмоперитонеума на инфильтративный процесс различной протяженности; кроме того, пневмоперитонеум с успехом применялся при кровохарканьях и кровотечениях, особенно в случаях, когда не был установлен источник кровотечения или когда искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства небыли достаточно эффективны. Функциональные сдвиги, наступающие под влиянием пневмоперитонеума со стороны органов, дыхания, кровообращения, как правило, нередко выражены ш не являются препятствием к продолжению лечения.

В современных условиях использования противотуберкулезных препаратов показания к применению пневмоперитонеума стали ограниченными, хотя в литературе подчеркивается, что пневмоперитонеум усиливает действие химиопрепаратов, увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких; ускоряет рассасывание обширных инфильтративно-пневмонических изменений, гематогенно-диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих бронхогенных засевов, помогает устранить вспышку и предупредить прогрессирование хронических кавернозных фор м туберкулеза. Ценен пневмоперитонеум после родов и абортов, в случаях, если возникает опасность обострения и прогрессирования туберкулеза легких.

Пневмоперитонеум может быть применен дополнительно к искусственному пневмотораксу, торакопластике, экстраплевральному пневмотораксу, частичной резекции легкого с целью усиления терапевтического эффекта.

Накоплены материалы, свидетельствующие о возможности использования пневмоперитонеума у лиц пожилого возраста.

Подчеркивается роль пневмоперитонеума при локализации каверны в базальном отделе в прикорневой области. При удовлетворительном функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы эмфизема не является противопоказанием к наложению пневмоперитонеума.

В дополнение к специфической химиотерапии наложение пневмоперитонеума показано при инфильтративном туберкулезе легких, в том числе при лобитах, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны; относительным показанием служат распространенный туберкулез легких, безуспешно леченный химиопрепаратами, при невозможности хирургического вмешательства или полноценного антибактериального лечения в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза; легочное кровотечение с невыясненным источником последнего, указанные выше формы легочного туберкулеза с одновременным наличием сахарного диабета.

Пневмоперитонеум противопоказан больным хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом с обширным поражением легких, цирротическим туберкулезом легких, подострым и хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких с тотальным распространением процесса, казеозной пневмонией.

Кроме того, пневмоперитонеум противопоказан при острых и хронических воспалительных процессах органов брюшной полости и малого таза, выраженных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы, амилоидозе, обширных плевродиаф-рагмальных сращениях. Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать после предварительной 2—3-недельной противотуберкулезной терапии, после родов и абортов на 5—10-й день.

По мнению большинства авторов, лечение пневмоперитонеумом в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами должно продолжаться от 6 мес до 2 лет. Вместе с тем существует мнение о целесообразности использования раннего и краткосрочного пневмоперитонеума, т. е. наложенного на первом месяце химиотерапии и заканчивающегося на стационарном этапе лечения, при средней продолжительности последнего до 4 нед. При свежем деструктивном процессе отмечено повышение эффективности лечения на 13,9%.

Поводом для прекращения пневмоперитонеума может служить не только эффективность комплексной терапии, но и прекращение благоприятной динамики на этапе неполного излечения. В таких случаях следует решать вопрос об использовании других методов лечения, в частности хирургического.

Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. Постепенно уменьшаются дозы вводимого газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкие расправляются. Ригидность легких при лечении пневмоперитонеумом обычно не развивается.

По данным К. А. Харчевой, под влиянием коллапсо-терапии в сочетании с антибактериальными препаратами стойкое клиническое излечение наступает в 90—95% случаев, при этом остаточные изменения в легких минимальны, трудоспособность сохраняется. Вместе с тем после окончания клинически эффективного пневмоторакса или пневмоперитонеума, преимущественно в течение первых 2 лет от момента прекращения коллапсотерапии, у 5—8% больных наступают обострения или рецидив туберкулезного процесса.

Исходя из этого, автор считает, что после эффективно законченной коллапсотерапии больные должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера в группах для больных активным туберкулезом не менее 2 лет, и только после истечения этого срока может решаться вопрос о переводе их в III группу диспансерного учета.

Больные, у которых после окончания коллапсотерапии патологические изменения не выявляются или минимальны и представляют собой ограниченные участки фиброза или мелкие, единичные, индурированные туберкулезные очаги, при отсутствии клинических проявлений болезни могут быть сняты с учета в противотуберкулезном диспансере через 3 года после окончания лечения.

Источник: tuberkulez.org

pneumoperitoneumВ.Ю. Мишин

Искусственный (лечебный) пневмоторакс в доантибактериальный период являлся ведущим и весьма эффективным методом лечения больных туберкулезом легких.

Суть искусственного пневмоторакса заключается во введении газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повышается, а затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям.

Благоприятное течение туберкулезного процесса в легких при искусственном пневмотораксе обосновывают уменьшением эластического напряжения легкого, созданием относительного покоя пораженному участку; изменениями лимфообращения и кровообращения, что создает предпосылки для усиления репаративных процессов и положительно сказывается на течении туберкулезного процесса.

В настоящее время самым главным показанием для применения искусственного пневмоторакса является лекарственно-устойчивый туберкулез.

Искусственный пневмоторакс показан также при инфильтративном, очаговом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе легких, если после 2—3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн.

Не исключается применение пневмоторакса и при двустороннем поражении легких. Замечено, что наложение пневмоторакса на сторону более пораженного легкого не только не влечет за собой обострения и прогрессирования туберкулеза на противоположной стороне, а наоборот, способствует его стабилизации и даже обратному развитию имеющихся во втором легком изменений.

Показано наложение лечебного пневмоторакса при всех формах туберкулеза с распадом, когда невозможно применить химиотерапию из-за ее выраженных побочных реакций.

Целесообразность применения искусственного пневмоторакса повышается при наличии сахарного диабета, беременности, плохой переносимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ.

Искусственный пневмоторакс накладывают и по срочным (жизненным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно повторных, а также в случаях, когда они не поддаются другим методам лечения. Своевременное наложение пневмоторакса может спасти жизнь больного.

Следует, однако, учитывать, что при двусторонних процессах иногда трудно установить сторону кровотечения, и в таких случаях неправильно наложенный пневмоторакс может еще больше его усилить.

Установлению стороны, являющейся источником кровотечения, часто помогают ощущения самого больного (жжение и «бульканье» в груди), данные аускультации (аспирационные хрипы) на стороне кровотечения.

Большое значение при установлении показаний к применению искусственного пневмоторакса имеет возраст больного. При необходимости он может быть использован и у больных пожилого возраста.

Перед применением искусственного пневмоторакса необходимо проведение всего комплекса клинического обследования больного, включающего лучевое исследование, бронхоскопию, ФВД и ЭКГ.

Искусственный пневмоторакс противопоказан больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с нарушениями кровообращения, тяжелыми нервными заболеваниями, в частности страдающим эпилепсией, а также при наличии хронических заболеваний органов дыхания (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема и др.)

Пневмоторакс не показан больным казеозной пневмонией, фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких с легочными процессами, осложненными активным поражением бронхов, эмпиемой плевры. Он неэффективен при туберкулемах.

Наличие каверн с плотными стенками на фоне фиброза и субплеврально расположенных каверн, особенно больших размеров, является противопоказанием к наложению искусственного пневмоторакса.

Современные аппараты для наложения искусственного пневмоторакса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на которых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр), водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газометр и манометр с полостью плевры.

Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через трехходовой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры. Манометр является важнейшей составной частью аппарата, так как только при отчетливой разнице в показаниях при вдохе и выдохе возможно введение воздуха в плевральную полость.

Без манометра врач не ориентируется, где находится игла: в полости ли плевры, в легком или в кровеносном сосуде. Кроме того, манометр дает возможность определять давление в плевральной полости до вдувания газа, в процессе его введения и по окончании манипуляции.

Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит из четырех периодов: образования газового пузыря; доведения его до оптимального уровня последующими инсуфляциями; поддержания пневмоторакса в дальнейшем; прекращения пневмоторакса.

Для проведения манипуляции введения газа в плевральную полость (поддувание) больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывают валик. Кожу места прокола смазывают йодом или спиртом.

Чаще прокол делают в четвертом-шестом межреберье по одной из подмышечных линий. Специальную тупоскошенную иглу вводят в выбранное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов.

Основываясь на показаниях манометра, определяют местонахождение иглы. Колебания манометра совпадают со вдохом и выдохом. При вдохе отрицательное давление в плевральной полости повышается, при выдохе — понижается, поэтому цифры манометра левого колена вверх от нуля называют отрицательными, вниз — положительными.

Не получив колебаний манометра, синхронных с дыхательными движениями и удостоверяющих, что игла находится в свободной плевральной полости, вводить газ запрещается.

Отсутствие колебаний манометра может быть связано с тем, что канал иглы закупоривается жировой клетчаткой, жидкостью; в этих случаях, не вынимая иглы, ее следует прочистить мандреном, продвинуть глубже или, наоборот, чуть выдвинуть. Если на мандрене иглы при ее прочистке показывается кровь, иглу следует извлечь. Если при прочистке иглы мандрен упирается во что-то плотное или больной жалуется на боль, то скорей всего игла не прошла еще париетальный листок. Недопустимо вводить газ для прочистки иглы, какова бы ни была уверенность врача в том, что она находится в полости плевры.

Игла может пройти висцеральный листок и оказаться в бронхе (в легком). В этом случае наблюдаются однотипные отрицательные и положительные колебания (от —2 до +2) манометра вокруг нуля. Иглу необходимо слегка потянуть назад. При вновь полученных правильных колебаниях можно делать вдувание.

Если игла находится в артерии, то манометр дает некоторое повышение давления с толчкообразными показаниями манометра, совпадающим с пульсовыми ударами; при нахождении иглы в вене наблюдается постепенное нарастание давления в манометре без каких-либо колебаний. При таких показаниях манометра иглу немедленно извлекают.

Устойчивое отрицательное давление в плевральной полости, меняющееся на входе и выходе, свидетельствует о том, что игла находится в плевральной полости и газ можно вводить.

При первичном поддувании вводят обычно 200—300 мл воздуха, контролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 50— 100 мл введенного газа.

После окончания процедуры врач вновь фиксирует кожу левой рукой, а правой извлекает иглу. После этого кожу места прокола сдвигают в сторону левой рукой и смазывают йодом или спиртом. В протоколе манипуляции записывают начальные и конечные показания манометра и количество введенного воздуха.

Внутриплевральное давление записывают в виде дроби: в числителе — вдох, в знаменателе — выдох: Правосторонний пневмоторакс: начальное давление в правой плевральной полости на вдохе —12, на выдохе -8. Введено 300 мл воздуха. Колебания манометра при окончании введения газа —6 на вдохе и —4 на выдохе.

При формировании пневмоторакса в течение первых 10 дней инсуфляции производят с интервалом 2—3 дня при рентгеноскопическом контроле и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на одну треть; интервалы между поддуваниями увеличиваются до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400— 500 см3.

При сформировавшемся пневмотораксе неизбежно возникает вопрос о его эффективности, необходимости коррекции, целесообразности продолжения и о том, как именно его продолжать. Вопросы эффективности искусственного пневмоторакса следует обсудить и решить в течение ближайших 4—8 нед от момента наложения.

Важное значение имеет режим поддувания, то есть определение объема и частоты вводимого воздуха в плевральную полость, а также длительность сохранения газового пузыря.

Одной из основных и наиболее частых причин неэффективности пневмоторакса являются плевральные тяжи (спайки) и сращения, мешающие заживлению каверны. В результате разрыва плевральных сращений может развиться спонтанный пневмоторакс, поэтому коррекция пневмоторакса с тяжами обязательна во всех случаях, где она технически возможна. При невозможности пережигания спаек пневмоторакс следует прекратить.

Сроки лечения пневмотораксом зависят от характера туберкулезного процесса, объема поражения, своевременности наложения пневмоторакса, динамики процесса в период лечения.

В настоящее время чаще всего применяют краткосрочный искусственный пневмоторакс (до 6 месяцев), хотя в ряде случаев приходится использовать его более длительное время (до 1—2 лет).

Больных с неэффективным пневмотораксом следует своевременно передавать для лечения фтизиохирургам.

В процессе лечения пневмотораксом возможны различные осложнения. Во время инсуфляций газа могут возникнуть непредвиденные ситуации, для предупреждения которых (или борьбы с ними) в манипуляционной комнате обязательно должен быть набор медикаментов для экстренной помощи.

Довольно частым осложнением при наложении искусственного пневмоторакса является травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, в межуточную ткань легкого и средостение.

Травматический пневмоторакс, возникающий вследствие прокола легкого иглой, обычно заканчивается благополучно. В этом случае рекомендуется тактика выжидания.

Опасен и самопроизвольный пневмоторакс, особенно клапанный, возникающий в результате надрыва легкого или спайки. В этих случаях необходимо откачивание газа из плевральной полости с помощью пневмотораксного аппарата или других аспираторов.

При проколе легкого иглой возможно возникновение кровохарканья. Оно или самостоятельно прекращается или требует кратковременного назначения гемостатических средств. Наиболее грозным осложнением является газовая эмболия, обусловленная попаданием воздуха в кровеносные сосуды.

При эмболии больной внезапно теряет сознание, синеет, дыхание делается хриплым или останавливается. В этом случае его следует немедленно уложить с опущенной вниз головой, ввести подкожно или внутривенно адреналин, инъекции камфары и других сердечных средств, внутривенно раствор новокаина для блокады сосудистых рецепторов.

Одновременно производят искусственное дыхание, при необходимости непрямой или прямой массаж сердца. Газовая эмболия сосудов головного мозга может привести к смерти.

Менее опасна подкожная, медиастинальная и интерстициальная эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента.

Подкожная и медиастинальная эмфизема обусловлены поступлением газа в подкожную клетчатку и клетчатку средостения из плевральной полости через образовавшееся отверстие от иглы в париетальной плевре. Основной симптом при подкожной эмфиземе — крепитация под кожей при надавливании.

При пневмотораксе нередко возникает пневмоплеврит, представляющий угрозу преждевременной потери пневмоторакса. Экссудат может носить серозный, гнойный и геморрагический характер.

Серозный пневмоплеврит образуется часто без каких-либо клинических симптомов и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании, или дает о себе знать повышением внутри плеврального давления при очередной инсуфляции. Применение кортикостероидных препаратов, как правило, способствует рассасыванию воспалительных плевритов в сравнительно короткий срок.

В некоторых случаях экссудат не рассасывается, иногда переходя в гнойный. В таких случаях создаются все предпосылки к образованию плевральных сращений с последующим развитием осумкованной остаточной плевральной полости, в которой многие месяцы и даже годы остается патологическая жидкость.

Вместе с тем даже в условиях сочетанного применения химиотерапии и искусственного пневмоторакса последний может оказаться неэффективным в силу ряда причин — наличия плевральных сращений, ригидности стенок каверны, поражением дренажных бронхов, особенностей состояния нервномышечного аппарата легких. В этих случаях пневмоторакс следует прекратить и использовать другие способы лечения.

Прекращают искусственный пневмоторакс постепенно, путем уменьшения объема вводимого воздуха и увеличения интервалов между инсуфляциями.

Пневмоперитонеум применяют значительно чаще, чем пневмоторакс, так как методика его проще и безопаснее. Кроме того, пневмоперитонеум эффективен при локализации процесса в нижних долях, распространенных диссеминированных и фиброзно-кавернозных процессах; способствует ликвидации лимфобронхогенного обсеменения. И хотя пневмоперитонеум предпочтительнее накладывать при деструктивных изменениях, локализованных в нижних долях легких, положительный эффект возможен и при верхнедолевом расположении процесса.

Пневмоперитонеум с успехом применяют при кровохарканье и кровотечении, особенно в случаях, когда не удается установить источник кровотечения или когда искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства не оказались достаточно эффективными.

Пневмоперитонеум увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких; ускоряет рассасывание обширных инфильтративнопневмонических изменений гематогенно-диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих лимфобронхогенных засевов.

В дополнение к специфической химиотерапии наложение пневмоперитонеума показано при лобитах, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны; при отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью МБТ.

Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать после предварительной 2—3-недельной противотуберкулезной терапии; после родов и абортов — на 5— 10-й день.

Противопоказания к применению пневмоперитонеума: легочно-сердечная недостаточность, воспалительные процессы в брюшной полости, спаечный процесс в ней, язвенная болезнь, грыжа белой линии живота и паховая грыжа, амилоидоз внутренних органов.

Введенный в брюшную полость воздух оказывает разностороннее влияние на легочный процесс за счет ограничений движений диафрагмы, уменьшения объема и расслабления эластического натяжения легкого, вызванным подъемом диафрагмы.

Подъем диафрагмы на 2 см уменьшает объем легких примерно на 700 мл (по 350 мл с каждой стороны), причем это уменьшение имеет место в горизонтальном и вертикаль¬ном положениях. Оптимальным считается подъем купола диафрагмы до уровня IV ребра.

Введение газа в брюшную полость проводят натощак (за 1—2 ч до обеда или до завтрака). Игла для вдувания может быть пневмотораксной или более длинной (6—10 см).

Перед введением газа в брюшную полость больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, затем его укладывают на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Кожу живота обрабатывают йодом или спиртом.

Прокол брюшной стенки делают на два поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному краю прямой мышцы живота; иглу прочищают мандреном. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом.

В отличие от пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума манометр не дает колебаний, и лишь в момент введения газа в брюшную полость отмечаются небольшие (от +2 до +10) положительные дыхательные колебания.

При отсутствии колебаний манометра показателями правильного положения иглы служат свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость. После окончания инсуфляции иглу быстро извлекают, кожу сдвигают и смазывают йодом.

При первой инсуфляции вводят 400—500 мл газа; через день — столько же; через 3-4 дня в зависимости от скорости рассасывания воздуха — 600-700, реже 800 мл. В дальнейшем вдувания проводят 1 раз в 7—10 дней. Иногда приходится вводить и до 1000 мл газа, сообразуясь с клиническими и рентгенологическими данными.

При вертикальном положении газ перемещается в верхние отделы живота, приподнимая диафрагму, оттесняя печень, желудок и селезенку книзу.

Для получения лечебного эффекта пневмоперитонеума достаточным является подъем купола диафрагмы в вертикальном положении больного до передних отделов IV—V ребер.

Обычно после первичного введения газа больной может испытывать боль в подреберье, нередко иррадиирущую по ходу диафрагмальных нервов и подлопаточную область или область ключицы.

Среди осложнений пневмоперитонеума наблюдается поверхностная подкожная и глубокая эмфизема, при которой газ проникает между мышцами и фасцией, отслаивая их. Кроме того, может развиться медиастинальная эмфизема, когда газ через ножки диафрагмальной мышцы проникает в средостение.

Характерный признак — боль за грудиной, в области шеи, охриплый голос, иногда нарастающее чувство удушья. Отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи; при пальпации ощущается «хруст» в яремной ямке и на шее. Иногда газ проникает в мошонку или просвет кишки; в последнем случае он удаляется естественным путем.

Серозные пневмоперитониты встречаются редко и протекают, как правило, бессимптомно. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и не являются в дальнейшем препятствием к продолжению лечения.

Газовая эмболия — самое серьезное осложнение; возникает чаще во время вставания больного с кушетки после инсуфляции.

Лечение пневмоперитонеумом в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами следует продолжать в течение 6— 12 мес. Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений.

Постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкое расправляется.

Источник: ftiza.su


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.