Спонтанный пневмоторакс при туберкулезе

Согласно современным литературным представлениям спонтанный пневмоторакс возникает из-за разрыва эмфизематозной буллы. В свою очередь эмфизематозные буллы возникают после разрешения любых воспалительных процессов в легких или сопутствуют длительно протекающим воспалительным процессам. Длительное течение туберкулезного процесса, неизбежное развитие при этом пневмосклеротических и эмфизематозных изменений, способствуют образованию буллезных изменений, иногда резко выраженных. Во всех случаях спонтанного пневмоторакса вместе с воздухом в плевральную полость попадает инфекция и возникает угроза развития эмпиемы плевры. В случае наличия в легких изменений туберкулезного происхождения имеется реальная угроза возникновения туберкулезной эмпиемы плевры. Эмпиема плевры развивается только в случае несвоевременности квалифицированной помощи больному.

Образование закрытого пневмоторакса. При разрыве небольших булл происходит поступление воздуха в плевральную полость. В результате спадения легкого маленькое отверстие закрывается, воздух постепенно рассасывается, и легкое расправляется.


Образование открытого пневмоторакса. Если после спадения легкого в результате разрыва буллы осталось отверстие (плевролегочное сообщение), то воздух постоянно поступает в плевральную полость. При этом легкое не расправляется, покрывается фибрином и наложениями соединительной ткани. Позже легкое прорастает соединительной тканью со стороны висцеральной плевры, вызывая плеврогенный цирроз.

Образование напряженного пневмоторакса. Образуется в результате возникновения клапанного легочно-плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры. При данном сообщении воздух во время вдоха поступает в плевральную полость, а на выдохе из нее не выходит из-за закрывающегося клапана.

Механизм закрытого пневмоторакса ненадежный, поэтому часто нет четкой границы между клапанным и закрытым пневмотораксом, и врач-клиницист должен склоняться к диагнозу клапанного пневмоторакса, стремясь обезопасить больного и обосновать активную неотложную помощь, предупреждая наступления угрожающего состояния. Клапанный механизм часто вызывает сдавление полых и легочных вен, что приводит к нарушению гемодинамики.

Клиническая картина спонтанного пневмоторакса

Клинические проявления могут сильно варьироваться. В одном случае спонтанный пневмоторакс диагностируют только при рентгенологическом обследовании, в другом симптомы весьма выражены (вплоть до шокового состояния).


обенностью спонтанного пневмоторакса является внезапное появление симптомов, причем больные могут точно указать время их возникновения. Основными жалобами являются боль в одной из половин грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. Клиническая картина может маскироваться под острую недостаточность кровообращения, инфаркт миокарда, плеврит, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит.

При тяжелом течении спонтанного пневмоторакса появляется бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, тахикардия, повышение артериального давления.

При небольшом спонтанном пневмотораксе физикальные данные могут быть без патологии. При поступлении в плевральную полость большого количества воздуха на стороне пневмоторакса определяется коробочный перкуторный звук, при аускультации дыхание резко ослаблено или отсутствует.

У больных с напряженным пневмотораксом ведущим симптомом является сильная одышка, затем присоединяется цианоз, изменяется тембр голоса, появляется ощущение страха смерти. При объективном осмотре отмечают вынужденное сидячее положение, беспокойство, возбуждение. При дыхании пораженная сторона отстает, межреберные промежутки и надключичные ямки сглаживаются или выбухают. При пальпации отмечают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную пневмотораксу сторону. При перкуссии выявляют высокий тимпанит и смещение органов средостения. Аускультативно дыхательные шумы не обнаруживают, отмечают ослабление сердечных тонов на стороне пневмоторакса.


Диагностика

Измерение величины внутриплеврального давления позволяет уточнить степень выраженности клапанного механизма или констатировать закрытый или открытый спонтанный пневмоторакс. Наиболее надежным ориентиром для определения лечебной тактики является общее состояние больного и физикальные данные. Необходимо особенно внимательно оценивать анамнез и результаты осмотра, перкуссии и аускультации.

Анамнез страдающего спонтанным пневмотораксом имеет 3 отличительные особенности. Во-первых, у совершенно здорового человека или на фоне стабильно удовлетворительного состояния хронического больного (туберкулезом, бронхитом и др.) внезапно появляются боли в боку и одышка. Во-вторых, выявляется связь неотложного состояния с физической нагрузкой или сильным кашлем, так как при этом резко повышается давление воздуха в дыхательных путях и срабатывает пусковой механизм разрыва стенки буллы. В-третьих, часто удастся проследить постепенное или быстрое нарастание дыхательной недостаточности и других проявлений клапанного пневмоторакса.

В случае сомнительного диагноза производят плевральную пункцию для окончательного подтверждения диагноза и одновременно оказывают неотложную помощь. Во всех случаях плевральной пункции проводят манометрию с измерением внутриплеврального давления. При этом давление от +1 см водяного столба и выше подтверждает диагноз клапанного пневмоторакса, от — 1 до — 12 см водяного столба не противоречит диагнозу закрытого пневмоторакса, давление около 0 на вдохе и выдохе характерно для открытого пневмоторакса.


Наиболее информативным методом диагностики является рентгенологическое обследование: выявляют коллабированное легкое, уровень жидкости или его отсутствие, смещение средостения.

Лечение

Во всех случаях спонтанного пневмоторакса больные госпитализируются. При удовлетворительном состоянии (закрытом пневмотораксе) целесообразно назначить антибиотики для профилактики плеврита и в течение 1-2 суток произвести плевральную пункцию с полным удалением воздуха и расправлением легкого. Плевральную пункцию лучше произвести с аспирацией воздуха вакуум-насосом через банку Боброва, не следует ожидать самопроизвольного рассасывания воздуха, так как сроки рассасывания длительные, сохраняется опасность развития плеврита и задерживается выздоровление. После пункции на следующий день рентгенологически контролируют степень расправления легкого и при необходимости производят повторную плевральную пункцию.

При клапанном и открытом пневмотораксах больной нуждается в экстренном вмешательстве. Сначала производят плевральную пункцию, что дает полную уверенность в диагнозе, аспирируют по возможности полностью воздух. В результате состояние больно на глазах улучшается. Однако если ограничиться только плевральной пункцией, состояние пациента вновь ухудшается.


этому вместе с плевральной пункцией целесообразно произвести дренирование плевральной полости: рекомендуется сначала произвести плевральную пункцию и, убедившись окончательно в диагнозе, произвести местную анестезию тканей межьреберья 5-10 мл 0,5%-ного раствора новокаина, рассечь скальпелем кожу на протяжении 0,5-1 см и затем проникнуть в плевральную полость кровоостанавливающим зажимом и другим инструментом, раздвигая ткани тупо, вращательными движениями инструмента. Сделанное в грудной клетке отверстие тупо расширяют и вводят в плевральную полость дренажную трубку, предварительно кососрезанную, и скошенный конец захватывают инструментом для введения. После введения дренажной трубки ее необходимо прикрепить к коже, обвязав трубку ниткой с прошиванием кожи. Налаживают подводный дренаж по Бюлау или активную аспирацию. Технически дренирование плевральной полости осуществляется с помощью троакара.

В случае замедленного расправления легкого после дренирования через 3-4 дня необходимо перевести больного в легочно-хирургическое отделение для оперативного лечения или провести повторное дренирование. Длительное сохранение дренажной трубки на одном месте нежелательно, так как это приводит к разгерметизации плевральной полости и формированию торакального свища. В таких случаях применяют оперативное лечение в сроки 3-7 дней, когда еще не развилась эмпиема плевры. Настоятельны показания к операции в том случае, если подозревается перфорация туберкулезной каверны, так как в этих случаях рано развивается туберкулезная эмпиема плевры и возникают большие трудности в дальнейшем лечении.


Источник: medichelp.ru

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Одним из тяжелых, хотя и редких осложнений легочного туберкулеза является спонтанный пневмоторакс, развивающийся вследствие нарушения целости висцеральной плевры, с образованием сообщения плевральной полости с воздухоносными путями. Причиной нарушения целости плевры может быть не только туберкулез, но и патологические процессы в легком и в плевре другой этиологии.

Частота спонтанного пневмоторакса нетуберкулезной этиологии невелика; в большинстве случаев спонтанный пневмоторакс наблюдается у больных легочным туберкулезом.

Развитие спонтанного пневмоторакса у больных туберкулезом может быть как при остро протекающем, так и при хроническом легочном процессе. Причиной спонтанного пневмоторакса является главным образом перфорация субплеврально расположенного очага, реже — перфорация стенки каверны. Перфорация субплеврально расположенного туберкулезного очага может быть ничтожной по размеру и закрыться тотчас же после возникновения или функционировать короткий срок, но в ряде случаев на месте перфорации может возникнуть плевропульмональная фистула. При нарушении стенки каверны или казеозном некрозе обширного пневмонического очага перфорация может быть большой по размеру.

Во всех случаях спонтанный пневмоторакс надо рассматривать как следствие неблагоприятной эволюции туберкулезного процесса в легком. Клинические проявления, течение и исход спонтанного пневмоторакса зависят от механизма возникновения его, состояния в это время плевры, легкого и сердечно-сосудистой системы больного.


Распад субплеврально расположенного небольшого и изолированного очага ведет в большинстве случаев к быстро закрывающейся перфорации. В таких случаях образуется закрытый пневмоторакс. Величина газового пузыря при закрытом пневмотораксе зависит от наличия или отсутствия плевральных сращений и эластичности легочной ткани.

Плевральные сращения ограничивают возможность большой компрессии легкого, и спонтанный пневмоторакс может протекать без выраженных клинических симптомов. При отсутствии плевральных сращений возможно значительное под-жатие легкого и образование полного пневмоторакса.

Быстрое выключение функции одного легкого и, следовательно, уменьшение емкости малого круга кровообращения может повести к недостаточной артериализации крови и кислородному голоданию организма. Внезапное выключение половины и более дыхательной поверхности может вызвать тяжелые клинические симптомы. Наиболее опасными для жизни являются первые часы развития спонтанного пневмоторакса.

Перфорация висцерального листка плевры может быть вследствие обширного некроза легочной ткани. При пониженной эластичности легкого в этом участке перфорация не закрывается. В таких случаях создается открытый спонтанный пневмоторакс.

Наконец, может возникнуть третий вид спонтанного пневмоторакса: клапанный, или вентильный, развивающийся вследствие образования щелевидной перфорации, которая может закрываться эластичным легким в момент сокращения, и тогда воздух, поступивший в плевральную полость во время вдоха, не будет выходить из полости во время выдоха. То же произойдет при извилистости сообщения плевральной полости с легким, когда в момент выдоха извилистый ход спадается на каком-то участке.


Течение и исход каждого из трех видов спонтанного пневмоторакса различны.

Ограниченный закрытый пневмоторакс может возникать и протекать бессимптомно. Гемодинамических расстройств при таком спонтанном пневмотораксе обычно не наблюдается. Перфорация висцеральной плевры при мало измененном легком быстро закрывается, инфекция в плевральную полость не поступает, и через некоторый срок газовый пузырь исчезает бесследно.

Наиболее частой причиной закрытого спонтанного пневмоторакса является распад отдельных туберкулезных очагов, локализующихся в плевральной ткани, или разрушение истонченных участков плевры при буллезной эмфиземе, причем окружающая этот участок легочная ткань мало изменена и эластична.

Общим симптомом для начала как закрытого, так и открытого и вентильного пневмоторакса является внезапная боль в боку, возникающая обычно при кашле, смехе, физическом напряжении, редко без видимой причины. При большом газовом пузыре появляется одышка. Боль и одышка могут быть весьма интенсивными. В отдельных случаях они могут сопровождаться коллаптоидным состоянием, признаками которого являются резкая слабость, бледность, холодный пот, частый и слабый пульс. Такие грозные симптомы развиваются главным образом при внезапном большом поджатии легкого и смещении органов средостения в противоположную сторону. Неполное поджатие легкого, быстрое закрытие пер-форативного отверстия и прекращение поступления газа в плевральную полость сопровождаются менее выраженными и кратковременными симптомами.


При вентильном механизме пневмоторакса одышка и гемодинамические расстройства усиливаются, создается напряженный пневмоторакс с нарастающим положительным давлением в плевральной полости. Длительная одышка, но с менее выраженными признаками затруднения деятельности сердца наблюдается при открытом пневмотораксе. При обследовании больного со спонтанным пневмотораксом определяются резко ослабленное дыхание или его отсутствие, повышение перкуторного звука и отсутствие голосового дрожания на стороне пневмоторакса. В дальнейшем, при появлении выпота в плевральной полости выслушивается шум плеска.

Рентгеноскопически обнаруживают скопление газа в плевральной полости, поджатие легкого в той или иной мере, нередко смещение сердца в противоположную сторону, а при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом — горизонтальный уровень жидкости.

Измерение внутриплеврального давления дает возможность определить тип спонтанного пневмоторакса. Отрицательное давление характерно для закрытого спонтанного пневмоторакса; бронхиальное, близкое к 0 (колеблющееся между —2 и +2 или —1 и +1), — для открытого и положительное давление — для вентильного пневмоторакса.


При удалении газа из плевральной полости в случае закрытого спонтанного пневмоторакса отрицательное давление увеличивается, при открытом пневмотораксе давление не изменяется, при вентильном — положительное внутриплевральное давление несколько снижается, но через короткий срок вновь повышается до исходных показателей. В отдельных случаях для определения наличия плевропульмональной фистулы вводят в плевральную полость красящие (метиленовый синей) или пахучие вещества. Появление окрашенной мокроты или ощущение запаха в выдыхаемом воздухе служит доказательством существования функционирующей фистулы.

Закрытый спонтанный пневмоторакс редко осложняется экссудативным плевритом. Открытый спонтанный пневмоторакс, а также вентильный всегда осложняется гнойным плевритом со смешанной микробной флорой.

Клиническое течение открытого спонтанного пневмоторакса более длительное и более тяжелое, чем закрытого, главным образом вследствие быстрого (через 2—3 дня) появления выпота в плевральной полости. Наиболее тяжело протекает вентильный пневмоторакс. Нарастающее положительное давление в плевральной полости увеличивает одышку, больной в первые часы после образования вентильного пневмоторакса возбужден. Возбуждение является характерным симптомом начального периода кислородного голодания. Напряженный пневмоторакс быстро приводит к ослаблению сердечной деятельности.

Осложнение спонтанного пневмоторакса гнойным туберкулезным плевритом, тем более смешанной этиологии, утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз.

Лечение спонтанного пневмоторакса зависит от механизма его возникновения. Закрытый спонтанный пневмоторакс, протекающий без экссудативного плеврита, можно оставить без внутриплевральных вмешательств, если газовый пузырь не вызывает расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы. Постепенно газ в плевральной полости рассасывается, легкое расправляется и плевральные листки вновь соединяются.

В случаях затруднения деятельности сердца при закрытом пневмотораксе показано удаление газа. При этом необходимо помнить, что создание в плевральной полости резко отрицательного давления может повлечь за собой открытие перфорации и новое поступление газа. Учитывая сказанное, рекомендуется при закрытом пневмотораксе без прямых показаний не производить откачивания газа, а если такие показания существуют, то не создавать в плевральной полости большого отрицательного давления.

При открытом, а особенно при вентильном пневмотораксе показания к удалению газа из плевральной полости настоятельны. В первом случае постоянное поступление в плевральную полость и выход из нее газа обусловливают баллотирование средостения, легкое обычно поджато максимально. Во втором случае функционирующий вентильный механизм пневмоторакса вызывает резкие гемодинамические расстройства и удаление газа из плевральной полости жизненно показано.

При открытом и вентильном пневмотораксе недостаточно однократного удаления газа; необходимы по возможности постоянная его эвакуация и создание в плевральной полости отрицательного давления.

Для этой цели предложено несколько методов. Рекомендуется вводить на длительный срок иглу или троакар. Этот наиболее старый и испытанный метод несовершенен, так как через открытую иглу не только удаляется газ из плевральной полости, но и поступает воздух в нее, т. е. создается наружно открытый пневмоторакс.

Для длительного отсасывания газа используют аспиратор Титаренко, подводный дренаж типа сифонного дренажа Субботина—Болау, иглу-аспиратор Лельчицкого. Аппарат Лель-чицкого, по нашему мнению, наиболее эффективен для оказания помощи больным со спонтанным пневмотораксом. Если постоянным откачиванием газа не удается добиться закрытия перфорации, перевода открытого спонтанного пневмоторакса в закрытый и ликвидации его, приходится прибегать к хирургическому лечению, методы которого могут быть различны в зависимости от состояния легкого, характера перфорации и состояния плевры.

Лечение спонтанного пневмоторакса у больных туберкулезом должно проводиться на фоне комбинированной химиотерапии туберкулеза с широким использованием антибиотиков и химиопрепаратов. Неблагоприятные исходы спонтанного пневмоторакса в настоящее время могут быть в весьма редких, единичных случаях.

Источник: tuberkulez.org

Цели лечения: Полное расправление лёгкого на стороне пневмоторакса.
 
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Диета: стол №15, режим постельный при госпитализации.
 
Медикаментозное лечение
Антибиотикотерапия не является основным консервативным методом лечения. Основная её цель профилактическая и при осложнённых формах СП. Продолжительность терапии в послеоперационном периоде зависит от особенностей клинического течения. При осложненных случаях может быть пролонгирована по показаниям. Отсутствие симптомов лихорадки в течение 24 часов,  нормальные показатели лейкоцитов в крови являются критериями для прекращения антибактериальной терапии. 

Другие виды лечения
 
Хирургическое вмешательство
 
Лечебная тактика на амбулаторном (догоспитальном) этапе
При напряженном пневмотораксе — показано проведение пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии или по латеральной поверхности грудной клетки в III-VII межреберье с целью декомпрессии плевральной полости
 
Лечебная тактика в условиях общехирургического стационара
 «Малая хирургия»Дренирование плевральной полости: Плевральную полость следует дренировать дренажом диаметром не менее 14 Fr -18 Fr с активной аспирацией с разряжением 20-40 см. вод. ст. или по Бюлау. ( уровень В)
 Активная аспирация полости плевры вакуумными аспираторами (стационарные и портативные).
 
Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения необходим осмотр торакального хирурга.
 
N/B! СП с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, напряженным пневмотораксом на фоне дренированной плевральной полости является показанием к экстренной или срочной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевры. Не рекомендуется проведение  противорецидивной операции, пациентам с неосложненным течением СП в условиях неспециализированного хирургического стационара.

Лечебная тактика в условиях торакального отделения
— при поступлении больного в торакальное отделение после рентгенологического обследования при невозможности выполнить срочную КТ выполняется диагностическая торакоскопия. В зависимости от изменений плевральной полости процедура может быть окончена дренированием плевральной полости или проведением противорецидивного оперативного лечения.
— если больной со СП переведен из другого лечебного учреждения с уже дренированной плевральной полостью, необходимо оценить адекватность функции дренажа. При адекватном функционировании дренажа и выполненной диагностической торакоскопии в другом лечебном учреждении  повторное дренирование не требуется, и решение о необходимости противорецидивной операции принимается на основании установленной причины  СП.
— при сохраняющемся в течение 72 часов поступлении воздуха по дренажам показана так же торакоскопическая операция или видеоассистированная миниторакотомия. Обьем операции зависит от конкретной интраоперационной находки.
— при рецидиве СП необходимо провести дренирование плевральной полости, достигнув расправления легкого. Оперативное лечение провести в отсроченном или плановом порядке.
 
N/B! Противорецидивным лечением называется оперативное вмешательство в грудной полости с целью выявления и устранения причины пневмоторакса, а также индукции плевры тем или иным способом для предотвращения рецидивов пневмоторакса.
 
После любого способа лечения спонтанного пневмоторакса консервативного или хирургического возможны рецидивы.
 
N/В! В случае если больной  отказывается от госпитализации, то пациент и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях. Ситуация должна быть зафиксирована документально соответствующей записью в медицинской карте и истории болезни.
 
Предпочтительно выполнение противорецидивной операции малотравматичным способом с использованием видеоторакоскопической техники или видеоассистированной техники (VATS). (уровень С). При ожидаемых  технических трудностях при торакоскопии, возможна операция из торакотомного или стернотомного доступа. [12].
Больным, нуждающимся в противорецидивном лечении, но имеющим  противопоказания к оперативному лечению, возможна индукция плевры, плевродез с  использованием химических склерозантов, введенных в дренаж или через троакар. 

Цель оперативного вмешательства при СП:
1. Ревизия легкого и плевральной полости с устранением источника поступления воздуха путём:
— резекции булл
— перевязки булл
— прошивания бронхо — плеврального свища
— коагуляции булл
— иссечения, ушивания или прошивания других булл, не содержащих дефекта
— плеврэктомии
— плевродеза
— экономной резекции доли
Независимо от наличия или отсутствия буллезных изменений необходимо проведение биопсии легочной ткани.
 
N/B! Объем и способ оперативного лечения определяется  выраженностью и характером  изменений в легком и плевральной полости, наличием осложнений,  возрастом и функциональным состоянием больного. Оперативная тактика может измениться интраоперационно.
 
Профилактические мероприятия: специальной профилактики СП нет.

Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде плевральная полость дренируется одним или несколькими дренажами в зависимости от вида и объема оперативного вмешательства. Дренажи диаметром не менее 12 Fr. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст. (уровень D).
Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике. Количество определяется торакальным хирургом по показаниям персонально к каждому пациенту.
Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отделяемое по плевральному дренажу менее 150 мл/сут.
До удаления плевральных дренажей больным показано назначение профилактической антибактериальной терапии.
Выписка при не осложненном течении послеоперационного периода возможна после удаления плеврального дренажа, при обязательном рентгенологическом контроле перед выпиской.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— полное расправление легкого, определяемое рентгенологически;
— прекращение поступления воздуха по плевральному дренажу в течение 24 часов.
Несмотря на обязательное выполнение всех пунктов протокола, должен быть персонифицированный и индивидуальный подход к каждому пациенту исходя из реальной клинической ситуации.

 

Источник: diseases.medelement.com


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.