Цирротический туберкулез легких фото


Определение: Цирротический туберкулез легких характеризуется обширным разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции других форм легочного туберкулеза при сохранении признаков активного процесса в виде симптомов интоксикации и непостоянного скудного бактериовыделения, быстро исчезающего после назначения противотуберкулезных препаратов.

При цирротическом туберкулезе допускается наличие деформированных полостей распада, но со стойким абациллированием (так называемые «санированные» каверны).

Патогенез. Цирротический туберкулез легких развивается в результате недостаточного рассасывания специфических изменений у больных с несвоевременно выявленным процессом, а также цирротический туберкулез можно рассматривать как дефектное заживление длительно протекающего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, хронического диссеминированного, распространенного инфильтративного туберкулеза (типа лобита) – это так называемый пульмогенный цирроз.


рротический туберкулез легких также может сформироваться в результате длительно протекающего экссудативного плеврита, пневмоплеврита (плеврогенный цирроз). Наконец, цирротический туберкулез легких может развиться на месте ателектаза легкого (сегмента, доли) при наличии в коллабированном легком туберкулезных изменений или после оперативных вмешательств на легком (смешанный плевропневмоцирроз).

Цирротический туберкулез легких может быть односторонним, двусторонним, ограниченным или распространенным, тотальным.

Патоморфологически для цирротического туберкулеза легких характерно то, что легочная ткань замещается соединительной тканью, а это резко изменяет всю архитектонику легкого. Появляются бронхоэктазы, кисты, эмфизематозные буллы, между рубцами определяются туберкулезные очаги. Цирротически измененное легкое уменьшено в объеме, уплотнено. При плевропневмоциррозе плевра утолщена, напоминает панцирь, покрывающий все легкое. Резко деформировано бронхиальное дерево. Перестройка кровеносных сосудов сопровождается изменением их просветов, появлением сосудов замыкающего типа, множество артериовенозных анастомозов.

Клиническая картина зависит от распространенности морфологических изменений, компенсаторных возможностей организма, степени функциональных расстройств, фазы развития специфического и неспецифического процесса.

Выделяют клинические варианты цирротического туберкулеза легких:


  • ограниченный с малосимптомным течением;

  • ограниченный или распространенный с частыми обострениями;

  • цирротический туберкулез легких с бронхоэктазами и периодическими кровохарканьями и легочными кровотечениями;

  • цирротический туберкулез легких с формированием легочного сердца и легочно-сердечной недостаточностью;

Цирротический туберкулез легких может протекать длительно с маловыраженной симптоматикой. Но постепенно нарастают общая слабость, одышка, отмечается кашель с мокротой, появляется тахикардия, усиливающаяся при физической нагрузке, тянущие боли в грудной клетке, кровохарканье, связанное с гипертензией в малом круге кровообращения и разрывом ангиоэктазий в деформированных стенках бронхов. Повышается температура тела. В гемограмме – ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз.

При осмотре больных с односторонним цирротическим туберкулезом легких отмечаются опущение плечевого пояса на стороне поражения, атрофия мышц, уменьшение объема грудной клетки, западение над– и подключичных ямок, сужение межреберных промежутков и пространства между позвоночником и внутренним краем лопатки, втянутость межреберных промежутков при вдохе, смещение трахеи, границ сердечно-сосудистого пучка и верхушечного толчка сердца в сторону поражения. Эмфизема на здоровой стороне и в нижних отделах, свободных от цирроза. Дыхание ослабленное в зоне цирроза. Над остальными отделами легких – жесткое. Выслушиваются сухие и влажные скрипучие хрипы.


Течение и исход цирротического туберкулеза легких зависят от того, как быстро прогрессируют нарушения функции дыхания и кровообращения.

Замещение части легочной паренхимы рубцовой тканью, развитие эмфиземы приводят к ухудшению альвеолярного газообмена, развитию альвеолярной гипоксии, артериальной гипоксемии, гиперкапнии, увеличению минутного объема сердца, склерозу ветвей легочной артерии, сужению и частичной облитерации их просвета, повышению давления в системе легочной артерии и правом желудочке и к постепенному развитию легочного сердца. Такие изменения наблюдаются у больных с распространенным цирротическим туберкулезом легких. К осложнениям цирротического туберкулеза легких также относят легочные кровотечения, гнойные процессы в бронхах.

Рентгенологическая картина цирротического туберкулеза легких характеризуется затенением различной протяженности,нередко с наличием ячеистых просветвлений, очагов, кальцинатов, уменьшением объема грудной клетки, при одностороннем процессе – смещение средостения в сторону поражения, смещение корня легкого вверх. Противоположное легкое – эмфизематозное. При двустороннем процессе тень сердца сужена и вытянута, корни легких подтянуты вверх, сосуды расположены вертикально и напоминают ветви «плакучей ивы».


От цирротического туберкулеза легких следует отличать большие остаточные изменения в виде цирроза после излечения туберкулеза. При циррозе нет признаков активного туберкулеза, отсутствуют симптомы интоксикации и МБТ в мокроте, хотя рентгенологические изменения очень сходны.

Основным отличием фиброзно-кавернозного туберкулеза легких от цирротического туберкулеза легких являются наличие каверны, очагов бронхогенной диссеминации, симптомов прогрессирующего туберкулеза, массивное бактериовыделение.

Цирротический туберкулез легких является необратимым состоянием.

Лечение при цирротическом туберкулезе легких сводится к медикаментозному и санаторному. В некоторых случаях (частые кровотечения) цирротического туберкулеза легких – лечение хирургическое, вопрос об операции необходимо решать своевременно до развития тяжелых осложнений.

Профилактика цирротического туберкулеза легких заключается в своевременном выявлении и правильном этиопатогенетическом лечении предшествующих форм туберкулеза. При этом особое внимание должно быть обращено на своевременную диагностику и местное лечение специфических изменений бронхов.

ЛЕКЦИЯ № 7


ТЕМА: «ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ

ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА»

Введение. Известно, что туберкулез и в настоящее время остается серьезной и широко распространенной болезнью во многих странах мира. Совсем недавно, еще каких-то 45-50 лет, врачи-фтизиатры были практически бессильны оказать эффективную помощь при туберкулезе, а поэтому значительная часть больных, как правило, погибала от этого тяжелого и грозного заболевания.

Однако, к счастью человечества, за последние десятилетия были достигнуты значительные успехи по разработке различных высокоэффективных методов лечения больных туберкулезом, что сделало возможным излечение не только большинства вновь выявленных больных, но и некоторых лиц, страдающих хроническими трудно излечимыми формами туберкулеза. За этот период резко сократилось количество больных с тяжелыми и распространенными формами туберкулеза, особенно среди детей и подростков. Значительно снизилась смертность от туберкулеза.

Собственно, прогресс в этой области на сегодняшний день значителен и очевиден, и является одним из величайших достижений медицины во второй половине минувшего столетия.


Критерии излечения туберкулеза. К сожалению, понятие, излечение туберкулеза в различных странах трактуется не однозначно.

Некоторые зарубежные специалисты основополагающим критерием излечения считают стойкое прекращение бактериовыделения по данным микроскопии мокроты, подтвержденное бактериологическим исследованием. Хотя достижение абациллирования мокроты является важным аргументом при оценке эффективности лечения, однако у многих больных при отсутствии МБТ часто сохраняется активный, в том числе и деструктивный процесс в легких (оценка излечения с «бактериологических» позиций). Таким образом, в некоторых странах наступление состояния излечения туберкулеза рассматривается более упрощенно, руководствуясь только данными бактериологических исследований.

Отечественные же фтизиатры придерживаются «клинического» критерия при определении понятия «излечение». Целью лечения больных туберкулезом у нас является не только абациллирование мокроты, но и полная ликвидация клинических проявлений со стойким заживлением туберкулезных изменений в пораженном органе. Это происходит за счет развития репаративных процессов и максимальным восстановлением нарушенных функций больного организма, т.е. мы стремимся достигнуть так называемого «клинико-анатомического излечения».

Весь процесс заживления при туберкулезе можно разделить на три этапа:

  1. Ликвидация клинических проявлений заболевания.

  2. Достижение инволюции (обратное развитие, рассасывание) развившихся воспалительных изменений.

  3. Развитие репаративных процессов с формированием остаточных туберкулезных изменений при полной потере их активности.


Если первый этап заживления сравнительно непродолжителен (от нескольких дней, недель, реже до 2-3-х месяцев) и больные в дальнейшем чувствуют себя сравнительно хорошо, то второй и третий этапы занимают во времени довольно продолжительный срок (от нескольких месяцев до нескольких лет). Поэтому клиническое излечение в большинстве случаев, как правило, констатируется не ранее 1-2 лет после начала лечения и наблюдения больного туберкулезом.

Таким образом, клиническое излечение надо понимать как стойкое заживление туберкулезного процесса, подтвержденное клинико-рентгенологическими и лабораторными данными на протяжении дифференцированных сроков наблюдения по группам диспансерного учета.

Основные принципы лечения больных туберкулезом. Для проведения полноценного лечения больных туберкулезом необходимо применение основных принципов с рациональным использованием комплекса существующих методов.

Основные принципы лечения больного туберкулезом заключаются в следующем. Лечение должно быть:

  1. ранним и своевременным;

  2. длительным;

  3. поэтапным и преемственным;

  4. комплексным.


Дадим более подробную характеристику каждому из этих принципов.

1 принцип – свидетельствует о том, что лечение должно быть начато на ранних стадиях развития заболевания, когда процесс носит еще ограниченный характер по протяженности, находится в свежей фазе инфильтрации, отсутствуют деструкции (распад) в легочной ткани или они небольшие и еще не сформированы, бактериовыделение отсутствует или оно скудное и кратковременное. В таких случаях при рациональном лечении, как правило, достигается 100% эффект выздоровления.

В тех же случаях, когда наступают деструкции в легочной ткани и возникают морфологические изменения фиброзного характера, клинический эффект резко снижается. Таким образом, своевременное выявление и раннее начало лечения больных туберкулезом являются одной из первейших актуальных задач фтизиатрии, которые решаются фтизиатрами совместно со всеми специалистами общей лечебной сети.

2 принцип – свидетельствует о необходимости в длительном лечении. Он лежит прежде всего в особенностях и характере медленного обратного развития специфического воспаления и наступления репаративных изменений при туберкулезном процессе, что уже разбиралось в начале лекции при характеристике этапов заживления.


Эффективность лечения больного туберкулезом в значительной степени зависит от его продолжительности. Преждевременное, раннее прекращение лечения приводит нередко к обострениям и рецидивам туберкулезного процесса.

Оптимальные сроки основного курса химиотерапии обычно определяются клинической формой туберкулеза, фазой процесса, возрастом больного, эффективностью лечения и рядом других моментов. На практике, этот срок по усовершенствованной методике ВОЗ в настоящее время составляет в среднем от 6 до 9 месяцев.

3 принцип – включает стремление к поэтапности и преемственности в лечении. Трехэтапность длительного лечения является одним из лучших вариантов, когда больной начинает лечение в стационаре (2-4 месяца), продолжает в туберкулезном санатории (1-2 месяца) и заканчивает его на третьем этапе – амбулаторно (в оставшийся период).

В зарубежных странах в большинстве случаев уже с самого начала лечения предпочтение отдается амбулаторному этапу как более экономичному для государства и удобному для больного. Но при выполнении обычного трудового ритма лечебный процесс трудно выполним и малоконтролируем со стороны медицинского персонала, а поэтому недостаточно эффективен.

Отечественные же фтизиатры по-прежнему придерживаются мнения, чтобы у большинства больных амбулаторному лечению предшествовали стационарный и санаторный этапы. На указанных этапах можно выяснить наличие или отсутствие бациллярности у больного с целью своевременной изоляции от окружающих в эпидемиологическом отношении, далее можно выполнить тщательное и углубленное обследование больного, изучить переносимость противотуберкулезных препаратов и их эффективность, применить наиболее рациональные методы лечения.


С 3-х-этапностью лечения тесно связан принцип преемственности. При переводе больного с этапа на этап в процессе длительного лечения надо соблюдать принцип преемственности. Врачи разных этапов должны проводить и продолжать начатую в стационаре единую методику лечения по определенным схемам с передачей сведений друг другу в виде комплектов рентгендокументации, подробных выписок из историй болезни, рекомендаций по методам лечения на следующем этапе, чтобы избежать повторения схем и ошибок в ведении больного. В этом-то и заключается смысл третьего принципа лечения – этапность и преемственность.

4 принцип – последний принцип лечения обязательно предусматривает, что в основу лучения туберкулеза должна быть положена комплексная терапия, предусматривающая сочетание различных методов с целью достижения максимальных результатов. Применяемые при лечении туберкулеза многочисленные методы можно разделить в основном на 4 группы:

1 – методы этиотропной терапии (специфической);

2 – методы патогенетической терапии;

3 – методы симптоматического лечения;

4 – методы лечения непосредственного воздействия на пораженный орган (инструментального характера).

1 группа – методы этиотропной терапии, методы воздействия, направленные непосредственно на подавление жизнеспособности микобактерий туберкулеза путем назначения антибактериальных препаратов.

2 группа – методы патогенетической терапии, методы воздействия на весь организм больного туберкулезом в целом с целью нормализации обменных процессов и нарушенной реактивности организма, повышение иммунобиологического состояния и защитных сил, методы целенаправленно воздействующие на различные патогенетические механизмы и звенья развития болезни.

Все это включается в понятие патогенетической терапии. Ведущее место в патогенетической терапии туберкулеза прежде всего отводится соблюдению больными правильного режима дня и рационального питания (гигиено-диетический режим). В остром периоде и при обострении туберкулезного процесса показан постельный режим (№ 1), в период затихания – полупостельный (щадящий) режим (№ 2), а в период выздоровления – тренирующий (№ 3). Выздоравливающим больным можно рекомендовать умеренную гимнастику, спортивные игры, трудотерапию (трудозанятость) по 2-3 часа в день.

В комплексном лечении туберкулеза существенное значение отводится полноценному лечебному питанию (лечебный стол № 11 – усиленный). Количество белка в рационе доводится до 120-150 г., причем половина из них животного происхождения. Кроме белка такое же количество жира, 30% из которого должно составлять растительное масло. Углеводы дают в пределах физиологической нормы – 500 г. (ослабленным больным углеводы уменьшаются до 300-400 г. в сутки).

В патогенетическом лечении в период выздоровления широко используются климатотерапия и природные факторы: воздушные ванны (аэротерапия), дозированная инсоляция (гелеотерапия), морские купания (талласотерапия). Немаловажное значение имеют разнообразные физические методы лечения: электрофорез лекарственных средств, ультразвук, индуктотермия, магнитотерапия, ультрафиолетовое (УФО) облучение крови, лазеротерапия и др. На этих принципах прежде всего строится санаторно-курортное лечение больных туберкулезом.

В стационарах и санаториях из патогенетических лекарственных средств весьма широко применяются препараты противовоспалительного, десенсибилизирующего, стимулирующего и общеукрепляющего характера. К таковым относятся:

  1. гормоны коры надпочечников (преднизолон, ДОКСА);

  2. препараты иммуномодулирующего действия (туберкулин, вакцина БЦЖ, левамизол (декарис), Т-активин, тималин, индометацин, этимизол, ронколейкин, рибомунил и др.);

  3. антиоксиданты (тиосульфат натрия, альфа-токоферол);

  4. антикининовые и прокининовые препараты (тразилол, гордокс, продектин);

  5. препараты анаболического действия (инсулин, метадростенолон, нерабол, ретаболил);

  6. витамины (прежде всего группы «В» — В6, В1, «РР», «А» и «С»).

3 группа – включает методы, направленные на снятие или уменьшение отдельных болезненных симптомов, что входит в понятие симптоматическая терапия. Лечение таких симптомов заболевания как высокая температура тела, повышенная потливость, бессонница, плохой аппетит, упорный и сильный кашель, болевой синдром и других улучшает общее состояние больных, нормализует психику, сон, аппетит, улучшает переносимость этиотропных препаратов и благоприятствует более быстрому излечению.

4 группу – составляют методы воздействия на пораженный туберкулезным процессом орган путем проведения лечебных пункций, наложения искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума, проведения различных типов хирургических вмешательств и т.д.

Таким образом, методы лечения больных туберкулезом в настоящее время весьма многообразны и многоплановые.

Практический опыт по ведению и лечению больных туберкулезом показывает, что применение лишь одного метода, даже казалось бы самого действенного, не всегда приводит к желаемым конечным результатам. И только комплексное и рациональное их сочетание между собой на основе общих принципов лечения туберкулеза позволяет достичь наиболее высокого эффекта.

Основные принципы химиотерапии. В настоящее время во всех странах химиотерапия занимает основное и ведущее место в лечении больных туберкулезом. Терапевтический эффект обусловлен антибактериальным действием противотуберкулезных препаратов на микобактерии туберкулеза. Степень терапевтического эффекта зависит, в основном, от 3-х факторов:

  1. туберкулостатической активности химиотерапевтических средств;

  2. состояния бактериальной популяции МБТ (активного размножения или покоя);

  3. чувствительности МБТ к химиопрепаратам.

В зависимости от туберкулостатической активности Международным противотуберкулезным союзом в 1975 г. было предложено классифицировать противотуберкулезные средства по трем категориям: А, В, С.

В 1983 году подобная классификация с небольшими видоизменениями была принята отечественной фтизиатрией.

Категория А (I группа) – препараты наиболее эффективные: изониазид и рифампицин.

Категория В (II группа) – препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, этионамид, протионамид, пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин (виомицин);

Категория С (III группа) – препараты умеренной эффективности: ПАСК, тибон (тиоацетазон).

Однако в последнее время в связи с изменением некоторых положений по проведению рациональной химиотерапии и появлением новых противотуберкулезных препаратов возникла необходимость в изменении и существующей классификации. С новых позиций большинством исследователей предлагается делить все как ранее известные, так и недавно полученные новые противотуберкулезные препараты на две группы:

  1. Жизненно важные или необходимые (основные) препараты для лечения больных с впервые выявленным туберкулезом.

  2. Резервные препараты для химиотерапии больных, ранее лечившихся, но недостаточно эффективно, особенно при наличии лекарственной устойчивости МБТ.

К жизненно важным основным препаратам, по рекомендации экспертов ВОЗ, следует относить: изониазид, рифампицин и микобутин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол.

К резервным препаратам относят: канамицин, амикацин, этионамид и протионамид, тиоцетазон, ПАСК, ломефлоксацин (максаквин), офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин (ципробай), флуренизид.

Методику химиотерапии больных туберкулезом в настоящее время можно считать в основном разработанной. Она строится на основных принципах химиотерапии и заключается в индивидуальном подборе наиболее эффективного режима химиотерапии. Что же определяет режим химиотерапии? Режим химиотерапии включает в себя 8 принципов:

1. Выбор наиболее рациональной комбинации химиопрепаратов. При применении нескольких препаратов проявляется не только суммарный эффект, но иногда и потенцирующее их действие при совместном назначении, а также снижается риск появления лекарственной устойчивости. В начале количество антибактериальных препаратов (АБП) назначается не менее 3-4, а то и 5-6 препаратов. В дальнейшем лечение продолжается не менее 2 препаратами. Применение одного препарата недопустимо, так как не только мало эффективно, но быстро вырабатывается к нему лекарственная устойчивость.

  1. Определение оптимальных лечебных суточных доз препарата (от дозы зависит уровень бактериостатической активности препарата, его переносимость, а также сроки появления лекарственной устойчивости).

  2. Определение наиболее адекватного пути введения препаратов (внутрь, внутримышечно, внутривенно, ректально, в аэрозолях и т.д.). От путей введения зависит клинический эффект и срок его наступления. Изменяя пути введения лекарственных средств, также преодолевают непереносимость препаратов при наличии сопутствующих заболеваний.

  3. Определение методики приема препаратов – кратность приема в течение суток и ритм приема в течение недели (1,2 или 3 раза в день; ежедневно или прерывистым (интермиттирующим) методом – через день, 4 дня прием с перерывом на 3 последующих дня, или 2 раза в неделю). От кратности и ритма приема АБП зависит эффективность лечения, частота побочных реакций, расход количества препаратов.

  4. Следующий принцип химиотерапии заключается в правильном определении продолжительности курса химиотерапии. О значимости его для полноценного излечения и сроках проведения уже говорилось в начале лекции и повторятся здесь нет необходимости.

  5. Проведение химиотерапии с учетом переносимости АБП и сопутствующих заболеваний.

  6. Проведение химиотерапии с учетом чувствительности МБТ к АБП.

  7. И последний, восьмой принцип режима химиотерапии требует от врача-фтизиатра обеспечение строго контролируемого приема противотуберкулезных препаратов, особенно на амбулаторном этапе.

Какие же существуют методы контроля за приемом препаратов? Наиболее осуществимые в практике фтизиатрии методы контроля следующие:

  1. Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского работника.

  2. Выдача лекарств на руки больному, но на срок не более как на 7-10 дней с периодическим контролем за их расходом («метод подсчета» количества таблеток на дому при посещении, контроль за клинико-рентгенологическим эффектом течения заболевания).

  3. Контроль лабораторный – осуществление индикации назначенных больному химиопрепаратов по обнаружению метаболитов в моче химическими исследованиями (по изменившейся окраске мочи при добавлении специальных химических реактивов).

На различных этапах лечения при выборе противотуберкулезных препаратов следует учитывать также их разное влияние на внеклеточно и внутриклеточно (внутри фагоцитов) располагающиеся микобактерии.

При прогрессирующих формах туберкулеза на активно размножающуюся внеклеточную бактериальную популяцию выраженное антибактериальное действие оказывают практически все противотуберкулезные препараты.

По мере затихания туберкулезного процесса величина бактериальной популяции уменьшается, часть из которых сохраняется внутри фагоцитов, а другая часть переходит в состояние персистирования («спящие», «дремлющие», «убитые») порой с трансформацией в L-формы.

Подавить жизнеспособность внутриклеточно расположенных микобактерий с помощью противотуберкулезных средств очень трудно, так как часть препаратов значительно слабее действуют на МБ внутри макрофагов.

Так, стрептомицин, канамицин, виомицин (флоримицин) обладает значительно меньшей бактериостатической активностью на внутриклеточно медленно размножающиеся МБ. В связи с чем стрептомицин не только по причине достаточно высокой токсичности, но и по этому поводу применяется только в начале лечения и не более 2-3 месяцев.

ПАСК и тиоацетазон также относятся к группе препаратов с низкой внутриклеточной активностью.

В противоположность этому пиразинамид более активен в отношении фагоцитированных микобактерий, а поэтому применяется на всех этапах лечения больных туберкулезом, особенно в фазу долечивания, тем самым заняв место одного из основных и жизненно необходимых противотуберкулезных препаратов после изониазида и рифампицина.

В связи с различным состоянием бактериальной популяции в последние годы весь период лечения принято делить на 2 фазы или этапа.

Первый этап характеризуется проведением интенсивной, насыщенной химиотерапии. Цель его назначения – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Этот этап во всех странах СНГ, в том числе и Республике Беларусь, как правило, рекомендуется проводить в условиях туберкулезного стационара.

Второй этап менее интенсивный, фаза долечивания, и назначение его – воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм микобактерий. Главная задача этого этапа – предупредить размножение оставшихся МБ, а поэтому может проводиться в стационарных и амбулаторных условиях.

Интенсивность химиотерапии на первом этапе обычно достигается применением минимум 3-4, а иногда и большего числа химиопрепаратов при ежедневном приеме, кроме того, повышением доз до максимально переносимых, но допустимых фармакопеей, внутривенным капельным и струйным введением АБП, введением лекарственных средств непосредственно в очаг поражения (трансторокальные пункции, трахеобронхеальные заливки, аэрозольтерапия и др.).

Усовершенствованная методика химиотерапии по рекомендации ВОЗ. С декабря 1996 г. в Республике Беларусь внедрена в практику усовершенствованная методика химиотерапии больных туберкулезом легких в соответствии с рекомендациями ВОЗ по принципу контролируемой краткосрочной, стандартизованной полихимиотерапии, которая получила международное название как «стратегия DOTS».

Эта методика предполагает обязательное использование одновременно, как правило, 4 химиопрепаратов на первом (начальном) этапе до 2-3 месяцев лечения, а при полирезистентности МБТ – до 5-6 АБП с использованием основных противотуберкулезных средств как наиболее активных и эффективных: изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина или этамбутола.

На втором (фаза долечивания, продолжения) этапе (до 2-6 месяцев) продолжение химиотерапии – изониазидом и рифампицином в оптимальных дозах или более длительно по альтернативной схеме менее эффективными туберкулостатическими препаратами.

Основой нового подхода к режиму полихимиотерапии является то, что у больных туберкулезом создается в очаге воспаления бактерицидная концентрация наиболее активных АБП, которые воздействуют как на вне -, так и внутриклеточно расположенные МБТ как на активно размножающиеся, так и на покоящиеся популяции.

При проведении рациональной химиотерапии надо учитывать, что больные туберкулезом, нуждающиеся в лечении, неоднородны по тяжести заболевания, а поэтому режимы краткосрочной химиотерапии различны в зависимости от категории больных. Разделение их проводится по 4-ем лечебным категориям:

1-я категория включает впервые выявленных больных туберкулезом легких с деструкцией (CV+) и с бактериовыделением (БК+), а также впервые выявленных больных с тяжелыми, распространенными формами легочного и внелегочного туберкулеза.

2-я категория включает больных туберкулезом с обострением и рецидивом заболевания, а также неэффективно лечившиеся химиопрепаратами с продолжающимся бактериовыделением (БК+).

3-я категория – впервые выявленные больные с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания без деструкции (CV-), БК+ или БК-. В эту категорию входят также впервые выявленные лица без убедительных клинико-рентгенологических признаков активности процесса (сомнительной активности).

4-я категория больные хроническими формами туберкулеза, ранее лечившиеся АБП с наличием клинических и рентгенологических признаков прогрессирования процесса (интоксикация, перифокальная инфильтрация, очаги отсева), в том числе – продолжающие бактериовыделение (БК+) с лекарственной устойчивостью.

Источник: StudFiles.net

Симптомы болезни

 

Симптомы туберкулезного цирроза органов дыхания, при локализации воспалительного процесса в верхних долях легкого могут быть не выражены. Больного беспокоит сухой кашель и одышка. При таком течении болезни важно грамотно провести диагностику.

 

«>В случаях, когда поражена нижняя доля органа дыхания, пациенты испытывают дискомфорт в подреберье (справа), при кашле, отхаркивается мокрота, гнойные и кровеносные выделения, наблюдается сильная одышка. В легочной ткани преобладают фиброзные изменения и сильный воспалительный процесс.

 

В большинстве случаев, при длительном течении заболевания, у пациентов проявляются следующие симптомы:

 

  • Выделение слизи и мокроты.
  • Дискомфорт и боль в грудной клетке.
  • Хрипы в груди и легких, жесткое дыхание и кашель.
  • Легочно-сердечная недостаточность.
  • Недостаток кровоснабжения, синюшная окраска кожных покровов (акроцианоз).
  • Нарушение белкового обмена (амилоидоз).
  • Отхаркивание кровью.
  • Легочное кровотечение и асфиксия (при запущенной тяжелой форме заболевания).
  • Повышение температуры более 38.

 

При осложнении цирротического туберкулеза легких, к заболеванию могут присоединиться пневмония, гнойный бронхит. Возможны повторяющиеся кровотечения в легких. Такое протекание болезни может привести к асфиксии и летальному исходу.

 

Диагностика

 

Заключение врача о наличии цирротического туберкулеза легких, основывается на анамнезе больного и результатах комплекса клинико-диагностических обследований.

 

При туберкулезном циррозе, органы дыхания обследуют по следующей методике:

 

  1. Рентгенография легких.
  2. Обследование дыхательных органов.
  3. Туберкулинодиагностика.
  4. Компьютерная томография.

 

При анализе звуковых явлений (перкуссии) прослушивается сокращение легочного звука, жесткое дыхание и хрипы. Осмотр пациента выявляет изменение, уплощение грудной клетки (деформацию). На снимках, в результате проведенной рентгенографии, видно затемнение области (доли) поражения, а также наблюдаются полиморфные очаги, бронхоэкстазы и каверны (светлые участки на фоне пораженной области).

 

Источник: tuberkulez-legkikh.ru

Симптомы при цирротическом туберкулезе легких

Данное заболевание характеризуется периодической сменой обострений и ремиссий. Выраженность симптомов напрямую зависит от того, какой объем ткани был поражен. Меньше всего клиническая картина проявляется в том случае, если очаги фиброза локализуются в каком-либо сегменте или верхней доле легкого. Вне обострения больной человек, как правило, предъявляет жалобы на одышку, появляющуюся при значительной физической нагрузке, и периодические приступы сухого кашля.

При тяжелом течении патологического процесса в период обострения присоединяются симптомы, характерные для гнойного воспаления. В обязательном порядке присутствует выраженная интоксикация организма, проявляющаяся фебрильной лихорадкой, общей слабостью и недомоганием. Пациент указывает на практически постоянный кашель, при котором отходит большое количество гнойной мокроты. Зачастую вместе с мокротой выделяется и кровь. Еще одним характерным моментом является сильная одышка, доходящая до удушья. При аускультативном обследовании обнаруживаются множественные влажные хрипы. Кроме этого, клиническая картина дополняется ускорением сердечных сокращений и цианозом кожных покровов.

Как мы уже сказали, за счет повышения давления в малом круге кровообращения, нередко присоединяются симптомы, указывающие на легочное кровотечение. С течением времени у больного человека нарастают признаки сердечной недостаточности, к которым можно отнести отечность нижних конечностей, скопление жидкости в брюшной полости, увеличение печени в размерах и так далее.

Диагностика и лечение болезни

Первоначально для диагностики этой болезни проводится рентгенографическое исследование, позволяющее выявить патологические очаги в легких. Более точную информацию можно получить при компьютерной томографии. В обязательном порядке осуществляется бактериологический посев мокроты, с помощью которого могут выявляться как микобактерии, так и другие неспецифические возбудители. Еще одним обязательным методом исследования является спирометрия.

Лечение при цирротическом туберкулезе легких складывается из назначения антибактериальных препаратов, бронхолитиков и муколитиков. Параллельно необходимо проводить мероприятия, направленные на поддержание функциональной активности сердечно-сосудистой системы. Специфическая терапия подразумевает под собой использование противотуберкулезных препаратов.

Источник: MedAboutMe.ru

Определение заболевания

Под цирротическим туберкулезом легких понимают активную стадию болезни, во время которой возникают грубые патологические изменения в легочной паренхиме и плевре. Заболевание всегда сопровождается сильным воспалительным процессом. Развивается только на фоне других видов туберкулёза дыхательных путей, особенно инфильтративного и фиброзно-кавернозного. Патология обычно двухсторонняя, а течение болезни продолжительное. Цирротические изменения могут формироваться годами, за время которых происходят необратимые морфологические процессы. Активно разрастается соединительная ткань в легких и плевре, возникает значительное утолщение этих структур. При отсутствии грамотного лечения туберкулез в этой стадии приводит к летальному исходу.

_

По статистике, эта форма заболевания встречается лишь в 5-8% случаях. А при выявлении патологии необходимо наблюдение со стороны сразу нескольких специалистов. Комиссия всегда состоит из терапевта, фтизиатра, пульмонолога и рентгенолога.

Как и у всех других видов туберкулеза, возбудителем заболевания является палочка Коха или микобактерии. За последнее время отмечают снижение активности этого патогена, а болезнь чаще диагностируется у представителей социально неблагополучных слоев населения и сельских жителей.

Причины возникновения

Болезнь вызывается длительным инфицированием возбудителями туберкулеза – микобактериями. Всего известно более 74 разновидностей этих микроорганизмов, но заражение чаще вызывается человеческим или бычьим видом. Чаще патология диагностируется у людей старше 60 лет, а у молодых людей заболевание вызывается вследствие неправильного или несвоевременного лечения первичных форм туберкулеза. У детей в качестве провоцирующего фактора заражения нередко выступает ателектаза легкого (неполное расправление легочной ткани).

_

Локализация патологических изменений в дыхательной системе зависит от вида первичной формы. Вне зависимости от этиологии выделяют цирроз легкого или бронх, который может быть односторонним или двухсторонним.

Болезнь может усугубляться респираторными заболеваниями, которые нередко переходят в хроническую форму, а также курением и вредными условиями работы.

Симптомы

Цирротический туберкулёз – хроническая форма заболевания. Оно протекает всегда волнообразно, периоды обострения меняются короткими ремиссиями. Тяжесть и обширность патологии зависит от локализации цирротических изменений, а также от длительности недуга. Если патологические процессы развились в верхних отделах дыхательной системы, симптоматика обычно слабее или вовсе может отсутствовать. В таком случае весь период ремиссии может сохраняться отдышка и приступы сухого кашля, рецидив редко проходит остро. Выраженные симптомы наблюдаются обычно при циррозе нижних долей легких или при большой площади поражения.

_

Клиническая картина в таком случае схожа с гнойной формой бронхита, у пациента наблюдаются следующие признаки:

  • регулярный сильный кашель с выделением гнойной мокроты;
  • развивается сильная отдышка, нередки случаи кровохарканья в период обострения;
  • в острой форме возникает неспецифическое воспаление, которое сопровождается гипертермией;
  • нередки симптомы интоксикации – общая слабость тела, ломота и продолжительная головная боль;
  • при обширном поражении появляются нарушения со стороны сердечной системы – аритмия и посинение кожных покровов конечностей.

Длительное течение болезни приводит к необратимым морфологическим изменениям, а также появлению характерным для выраженного туберкулеза симптомов:

  • асимметрия грудной клетки и смещение гортани;
  • отставание одного легкого во время дыхательного акта;
  • ослабленное дыхание, которое сопровождается сильными хрипами;
  • развивается сердечная недостаточность, хроническая тахикардия.

сердечная недостаточность

Своевременная диагностика и грамотное лечение позволяет не только остановить течение болезни, но и снизить риск серьезных изменений в организме. Цирротический туберкулез на поздних стадиях затрагивает практически все внутренние органы, угнетая их физиологические процессы и нарушая анатомическое строение.

В период обострения усиливается заразность пациента. Именно поэтому необходима госпитализация в закрытое медицинское учреждение во избежание активного распространения болезни.

Возможные осложнения

Длительный цирротический туберкулез может приводить к кризисным состояниям организма. При отсутствии лечения во время болезни происходят необратимые морфологические изменения всех элементов дыхательной системы. В результате особенно поражаются дыхательная и сердечная функции. Увеличивается риск гипертрофии мышц правого отдела сердца, а в дальнейшем развивается сердечная недостаточность левых отделов. Из-за регулярных кровохарканий повышается вероятность легочного кровотечения, есть риск аспирационной пневмонии. Легкие и бронхи меняют свою структуру и форму – они значительно уменьшаются в размерах, что приводит к угнетению дыхательной функции.

_

Запущенный туберкулез нередко приводит к летальному исходу. Обычно причинами смерти являются массивные внутренние кровотечения, легочная недостаточность и амилоидоз.

Лечение

Терапия цирротического туберкулеза всегда комплексная и подбирается в зависимости от индивидуальной клинической картины. Самая важная задача лечения – снятие характерного воспаления, а также снижение патологического процесса в легких. При подозрении на сердечную недостаточность назначаются дополнительные кардиостимулирующие препараты. Госпитализация необходима только в период обострения.

Медикаментозное

Вне зависимости от тяжести и формы цирротического туберкулеза легких назначаются антибиотики широкого спектра, а также проводится процедура по санации дыхательной системы. Она возможна как при амбулаторном, так и при стационарном лечении. Одна из главных задач медикаментозной терапии – улучшение проходимости легких. Для этого назначают следующие средства:

_

  1. Бронхолитики: Бронхолитин, Формотерол, Салметерол.
  2. Отхаркивающие препараты: (Амброксол, АЦЦ).
  3. Физиологические процедуры: ингаляции с противовоспалительными веществами (Беродуал), электрофорез, оксигенотерапия.

Для снижения риска осложнения со стороны сердечной системы назначают антиоксидантные препараты (Атоксил или Энтеросгель), вазодилататоры (Нитроглицерин, Молсидомин, Эуфиллин), а также средства для разжижения крови (Гепарин, Варфарин).

При стационарном лечении назначается диета №11, а при амбулаторном – составляют рацион питания, необходимый для нормализации общего состояния.

На сегодняшний день нет универсального способа лечения цирротического туберкулеза легких. Терапия назначается исключительно в зависимости от клинической картины болезни в каждом конкретном случае.

Хирургическое

При выраженном ограниченном одностороннем туберкулезе в запущенных случаях рекомендуется хирургическое лечение. Основной метод – резекция (удаление) пораженных участков легкого. Операция всегда проходит под общей анестезией, а период восстановления может достигать нескольких месяцев. Процедура позволяет предупредить развитие дальнейшего цирроза элементов дыхательной системы и снизить риск внутренних кровотечений. Хирургическое лечение во всех случаях происходит совместно с приемом лекарственных препаратов.

Удаление даже небольших частей легкого приводит к последующим значительным ограничениям, особенно касательно физической активности. После операции врач должен подробно объяснить пациенту, как изменится его жизнь после хирургического вмешательства.

Профилактика

Чтобы избежать цирротической формы туберкулеза, необходимо своевременно и грамотно лечить предшествующие стадии этого заболевания. Важно регулярно проходить диагностику, при которой особенное внимание обращают на специфичные местные изменения в легких. Медикаментозная профилактика может быть назначена при наличии характерного воспалительного процесса в бронхах, даже если основные признаки туберкулеза отсутствуют. При наличии провоцирующих факторов (образ жизни, слабя легочная и сердечная системы, регулярные контакты с больными туберкулезом) рекомендуется принимать витаминные добавки и избегать респираторных заболеваний, особенно в период сезонных эпидемий.

Источник: drLOR.online

Причины появления и механизм развития заболевания

препарат с цирротическими изменениями в легкихВозбудителем патологии является микобактерия туберкулеза. Она передается человеку либо воздушно-капельным, либо контактным путем. После попадания в организме пациента появляются патологические очаги, характерные для туберкулеза. Заболевание имеет продолжительное течение, оно неуклонно прогрессирует. Со временем все формы туберкулеза без должного лечения переходят в самую тяжелую – цирротическую.

Цирротическое повреждение легких можно считать исходом следующих туберкулезных форм:

  1. Кавернозной;
  2. Диссеминированной;
  3. Фиброзно-кавернозной.

Развитию заболевания также могут способствовать туберкулезный плеврит или пневмоторакс.

На стадии цирротического туберкулеза приостанавливаются все процессы восстановления ткани легкого. Сформированные ранее патологические очаги замещаются соединительной тканью, которая образует грубые рубцы в легочной ткани.

Из-за этого поверхность альвеол, участвующая в дыхании, постепенно снижается. Уменьшается и интенсивность газообмена, что приводит к снижению поступления кислорода из легких в кровь. Этот процесс лежит в основе дыхательной недостаточности – тяжелого осложнения туберкулеза.

При появлении дыхательной недостаточности в организме человека развивается гипоксия. Жизненно важные органы недополучают кислород, вследствие чего не могут полноценно функционировать. Этим объясняется присоединение к легочным симптомам признаков поражения других органов.

Клинические проявления

Симптомы туберкулезного процесса  могут иметь разную степень выраженности в зависимости от распространенности фиброзных изменений в легких и их локализации. Туберкулез цирротический обычно протекает в хронической форме, в его течении чередуются периоды рецидива (обострения) и ремиссии (периода улучшения).

Во время обострения цирротический туберкулез легких характеризуется следующими симптомами:

  1. Значительное повышение температуры (больше 38 градусов);
  2. Сильная слабость, «разбитость»;
  3. Кашель с выделением обильной гнойной мокроты желто-зеленого цвета;
  4. Сильное затруднение дыхания (одышка);
  5. Временные приступы удушья, возникающие вследствие рефлекторного сокращения бронхов;
  6. Кровохарканье, в тяжелых случаях – легочное кровотечение и аспирационная пневмония (заполнение альвеол в паренхиме органа и резкое прекращение дыхания в данном участке легкого);
  7. Сильная бледность, цианоз (синюшность) рук и ног.

При прогрессировании цирротических процессов к легочным симптомам присоединяются признаки поражения других органов из-за недостаточности кислорода. В первую очередь страдает сердце, которое вынуждено более активно перекачивать кровь. Развивается легочная гипертензия (повышение давления в малом круге кровообращения). Она приводит к появлению тяжелой сердечной недостаточности.

При повреждении печени развивается асцит (отек в брюшной полости), гепатомегалия (увеличение объемов органа). Позже присоединяется амилоидоз почек, который сопровождается нарушением мочевыделения. Повреждения распространяются также на кишечник, селезенку, железы внутренней секреции. После обострения заболевания признаки поражения других органов постепенно уменьшаются, они могут и полностью исчезать в период ремиссии.

Диагностика

Диагностика цирротического туберкулеза легких начинается с анализа жалоб пациента. На основании данных о прогрессировании симптомов врач может установить, как давно больной страдает туберкулезом и как развивалась клиническая картина патологии с течением времени. После этого проводится осмотр. При цирротическом туберкулезе у пациента обнаруживаются характерные симптомы:

  1. Грудная клетка утолщается;
  2. Втягиваются межреберные промежутки;
  3. Притупление перкуторного звука (звука при постукивании легких) над областью поражения легких;
  4. При выслушивании (аускультации) определяются влажные или сухие хрипы.

К цирротическим процессам в легких неизбежно присоединяется нарушение работы сердца, поэтому патологические изменения определяются также во время его выслушивании. Тоны сердцебиения будут приглушены, во время систолы (сокращения желудочков) будет выслушиваться шум в области мечевидного отростка.

Основным методом, позволяющим подтвердить диагноз туберкулезной патологии, является рентгенография грудной клетки. На снимке пациента обнаруживаются:

  1. Диффузные затемнения ткани легкого;
  2. Очаги воспалительных процессов;
  3. Кальцинаты (обызвествленные участки);
  4. Смещение легочного корня кверху.

Если процесс односторонний, то одно из легких значительно уменьшается в размерах, а второе, здоровое, взамен увеличивается. При двустороннем туберкулезе меняется положение органов средостения – сердце сужается и вытягивается вверх, сосуды приобретают вертикальное направление («симптом ветвей плакучей ивы»). При обнаружении перечисленных симптомов можно подтвердить, что у пациента имеются цирротические процессы в легких.

Данную форму туберкулеза необходимо отличать от цирроза легких – состояния, возникающего после излечения острого приступа заболевания. Патологические изменения в легких необратимы, они сохраняются как остаточные явления после обострения.

Подтвердить, что в организме пациента развивается активный процесс туберкулеза можно с помощью бактериологического исследования мокроты. Если пациент выделяет микобактерий, то это цирротический туберкулез. Различать эти патологические состояния важно для определения прогноза пациента.

Лечение

Лечение цирротического туберкулеза легких имеет несколько основных целей:

  1. Подавление активности микобактерий;
  2. Терапия сопутствующих инфекций легких;
  3. Восстановление нормальной работы сердца.

Пациент должен пройти специфическое лечение в противотуберкулезном диспансере. Ему назначаются специфические антибиотики, с учетом  чувствительности  микобактерии туберкулеза. Для лечения возможных сопутствующих инфекций назначаются средства широкого спектра, подавляющие активность большинства возбудителей.

Проводится симптоматическая терапия, направленная на улучшение общего состояния пациента. В нее входят:

  1. Бронхолитики (средства, снимающие приступы удушья);
  2. Муколитики (препараты, способствующие быстрому отхождению мокроты);
  3. Вазодилататоры (средства, снижающие давление в малом круге кровообращения);
  4. Антиагреганты и антиоксиданты (препараты, снижающие нагрузку на сердце).

Если у пациента развивается тяжелая дыхательная недостаточность, ему назначается оксигенотерапия – ингаляции кислорода.

При тяжелом течении заболевания может потребоваться хирургическое лечение. Пациенту проводится резекция легкого или его части. Это позволяет приостановить распространение цирротических процессов и снизить вероятность развития осложнений (легочных кровотечений, сердечной недостаточности, амилоидоза).

Таким образом, цирротический туберкулез – это тяжелая патология, которое имеет неуклонно прогрессирующее течение. Прогноз для пациента с такой формой заболевания в большинстве случаев неблагоприятный. Процесс имеет необратимый характер, со временем патология распространяется не только на легкие, но и на другие жизненно важные органы (сердце, почки, печень). Поэтому так важно проводить своевременное лечение туберкулеза, чтобы избежать тяжелых последствий для организма.

Источник: stoptubik.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.