Туберкулез периферических лимфатических узлов


Чахотка периферических лимфатических узлов считается одной из самых частых вин их увеличения, уступая по частоте только неспецифическому лимфадениту и опухолевому процессу. Это хроническое заболевание инфекционной натуры, для которого характерно специфическое гранулематозное воспаление лимфоидной ткани, нередко сочетающееся с другими локализациями туберкулезного процесса.

Данная клиническая конфигурация туберкулеза встречается во всех возрастах (чаще у детей и подростков) и является одной из ведущих локализаций внелегочного туберкулеза. В заключительнее время возросло количество случаев множественных локализаций туберкулеза у детей с разгромом лимфатических узлов.

Причины и механизмы развития

Обычно лимфоузлы поражаются при первичном инфицировании микобактериями туберкулеза.

В подавляющем большинстве случаев чахоточный лимфаденит развивается вследствие местной реакции регионарной лимфатической системы на проникновение микобактерий в организм, после какого практически сразу происходит распространение инфекции по сосудам с током лимфы и крови.


итоге возникает общая иммунная реакция с участием всех компонентов лимфатической системы, при длительном сохранении ведущей роли первоначально пораженных лимфоузлов. Таким манером, поражение периферических лимфоузлов происходит при первичном инфицировании. Чаще в патологический процесс вовлекаются вытекающие группы этих образований:

  • шейные (около 80 % всех случаев);
  • подмышечные;
  • паховые.

Иной путь специфического воспаления лимфоузлов связан с эндогенной реактивацией процесса любой локализации при снижении всеобщей реактивности организма или воздействии неблагоприятных факторов:

  • стрессов;
  • интеркуррентных заболеваний;
  • всеобщего переохлаждения.

Иногда первичный туберкулезный процесс в лимфоузлах протекает малосимптомно и неприметно для больного. Однако в дальнейшем при ослаблении иммунитета он может рецидивировать.

При разгроме лимфатических узлов специфическим процессом в них происходят экссудативные и пролиферативные изменения. На начальных стадиях заболевания преобладает пролиферация, затем наступает фаза казеозного некроза и абсцедирования. В дальнейшем наблюдается формирование свищевого хода, сквозь который наружу выделяются казеозные массы. После закрытия фистулы на его месте образуется грубый рубец.

Особенности симптоматики


Туберкулезный лимфаденит обыкновенно имеет хроническое течение и начинается с увеличения отдельных лимфатических узлов в какой-либо группе. Самостоятельно от локализации он может протекать бессимптомно или с различной выраженностью клинических проявлений.

При бессимптомном течении заболевание обнаруживается невзначай самим пациентом или врачом во время профилактического осмотра. В этом случае один-единственной жалобой больного может быть наличие опухолевидного образования в какой-либо районы, которое мало меняется в размерах с момента его обнаружения. Причем такие лики могут длительное время наблюдаться в общей лечебной сети с неуточненным диагнозом и без соответственного лечения.

При подостром течении туберкулезный лимфаденит проявляется через кое-какое время после инфицирования или перенесенного туберкулеза различной локализации. Пуще поражаются несколько лимфатических узлов. Сначала они плотные, подвижные, неспаянные с опоясывающими тканями. По мере прогрессирования болезни они могут образовывать конгломераты с размягчением в середине и гнойным расплавлением тканей. На этом фоне у больных появляются сетования общего характера:

  • повышение температуры тела до 37-37,5 градусов;
  • бессилие, вялость;
  • потливость;
  • плохой аппетит и др.

Однако у части больных всеобщая реакция на инфекцию отсутствует, что затрудняет диагностику.


Через определенное пора в зоне пораженного лимфоузла гнойник вскрывается с образованием свищевого хода, из какого выделяется типичный крошковатый гной. Наряду со свищами могут обнаруживаться специфический процесс в иных лимфоузлах на самых различных стадиях развития. После стихания воспаления фистулы закрываются и на их месте образуются рубцы. При этом интоксикация уменьшается, и нездоровые чувствуют себя удовлетворительно до нового обострения процесса, которое пуще возникает в осенне-весенний период под влиянием различных факторов, ослабляющих невосприимчивость.

Если туберкулезный лимфаденит возникает на фоне активного туберкулеза органов дыхания, то он, как правило, имеет заостренное начало. Для него характерна тяжелая интоксикация и выраженные деструктивные изменения в лимфатических узлах. Заключительные быстро увеличиваются в размерах и нагнаиваются. Обычно в процесс вовлекаются лимфоузлы нескольких районов.

Также острое течение туберкулез данной локализации имеет у беременных дам и лиц пожилого возраста. У них при поражении лимфоузлов может появляться выраженная интоксикация с рослой температурой, недомоганием, сильной головной болью.

При отсутствии лечения при любом течении лимфаденита вероятна генерализация процесса. Длительное течение заболевания нередко приводит к нарушению функционирования сердечно-сосудистой системы и вегетативных середин.

Принципы диагностики

Диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов – довольно непростая задача для специалиста, она основана на комплексном обследовании пациента. Большенное значение при этом имеют тщательно собранные жалобы и анамнез заболевания, ведь собственно они позволяют заподозрить его природу. Важно выяснить:


  • длительность заболевания;
  • особенности его дебюта и течения;
  • присутствие перенесенного или активного туберкулезного процесса;
  • контакт пациента с источником микобактерий;
  • расположение болезни к рецидивированию и др.

При осмотре врач обращает внимание на локализацию процесса и состояние пораженных лимфатических узлов (консистенция, спаянность между собой и с опоясывающими тканями, размеры), выявляя признаки туберкулеза.

Для уточнения диагноза пациенту назначается добавочное обследование, которое включает:

  • туберкулиновые и провокационные пробы;
  • определение концентрации противотуберкулезных антител в пораженных материалах;
  • бактериологическое исследование отделяемого из свищевого хода;
  • гистологическое и цитологическое изыскание тканей, полученных при биопсии или после радикального удаления лимфатического узла;
  • выявление микобактерий в поясу поражения методом ПЦР;
  • рентгенография органов грудной и брюшной полости (с мишенью обнаружения очагов);
  • лимфография.

Кроме того, при туберкулезе часто показывают изменения в анализе крови:

  • ускоренная СОЭ;
  • лимфоцитоз, моноцитоз;
  • анемия;
  • нарушение мены белков (изменение соотношения альбуминов и глобулинов);
  • положительные острофазовые реакции.

При проведении дифференциальной диагностики должны исключаться иные заболевания, протекающие с поражением лимфатических узлов:

  • неспецифический лимфаденит (выявляется после инфекционных заболеваний, микротравм; скоро подвергается обратному развитию на фоне лечения антибиотиками);
  • саркоидоз (системное заболевание, поражающее преимущественно органы дыхания, при каком эпителиоидно-клеточные гранулемы образуются в различных органах и тканях);
  • фелиноз (развивается сквозь некоторое время после укуса кошки или нанесения царапины; вначале в месте повреждения образуется папула, затем нарушается общее состояние и увеличиваются регионарные лимфоузлы);
  • инфекционный мононуклеоз (имеет заостренное начало с лихорадкой, болью в горле, увеличением лимфоузлов; при этом они не нагнаиваются и не спаиваются между собой);
  • бруцеллез (инфекционное заболевание с разгромом нервной системы и опорно-двигательного аппарата, увеличением печени и селезенки);
  • боковая киста шеи (заболевание начинается в этап полового созревания, для него характерно наличие одностороннего безболезненного образования на шее, какое может нагнаиваться);
  • метастазы рака (лимфоузел имеет плотную консистенцию и бугорчатую поверхность; при обследовании обычно выявляется первичный опухолевый очаг);
  • лимфогранулематоз (поражаются различные группы лимфоузлов, в дебюте шейные; это сопровождается невысокой температурой с ознобами, повышенным потоотделением и кожным чесом);
  • лимфосаркома (злокачественное новообразование, отличается быстрым увеличением размеров и прорастанием опоясывающих тканей) и др.

Принципы лечения

Туберкулез периферических лимфатических узлов: особенности симптоматики, принципы лечения
Лечение туберкулеза периферических лимфатических узлов длительное. Основу его составляют противотуберкулезные препараты, назначенные с учетом чувствительности возбудителя.

Лечение нездоровых с туберкулезом периферических лимфоузлов – длительный и сложный процесс. Оно требует сочетания консервативных и оперативных методик.

В первую очередность назначается длительное лечение противотуберкулезными препаратами с учетом чувствительности возбудителя. Длительность такой терапии зависит от активности процесса, обширности поражения и присутствия в организме туберкулеза других локализаций. Дополнительно применяется витамино- и дезинтоксикационная терапия.

В деятельной стадии воспаления могут применяться физиотерапевтические процедуры с целью повышения хаки сил организма и воздействия на патологический очаг (например, лазеротерапия, УФО).

Хирургическое лечение проводится на поле приема антибактериальных препаратов при наличии показаний:

  • абсцедирование лимфатических узлов;
  • отсутствие эффекта от консервативного лечения;
  • длительно незаживающие фистулы.

Использование хирургических методов в системе лечения туберкулезного лимфаденита позволило повысить эффективность войны с этой формой туберкулеза, сократить сроки его лечения и уменьшить частоту рецидивов.

К какому доктору обратиться

Чаще всего увеличение лимфоузлов обнаруживает педиатр или терапевт и направляет нездорового к фтизиатру. Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями требуется консультация инфекциониста, гематолога, онколога.

Заточение

Прогноз при туберкулезе периферических лимфатических узлов благоприятный при условии ранней диагностики и верного лечения. В запущенных случаях, как правило, наблюдаются множественные очаги инфекции и осложнения, что существенно утяжеляет состояние нездоровых и негативно влияет на исход болезни.

Источник: rutelo.ru

 

Патогенез периферического туберкулезного лимфаденита сложен и многообразен. В прошлом, как правило, периферический лимфаденит был проявлением лимфо- и гематогенной генерализации туберкулезного процесса, в связи с чем чаще наблюдались генерализованные его формы с поражением многих групп лимфатических узлов. В последнее время все чаще встречаются формы изолированного поражения одного или нескольких лимфатических узлов в одной группе — чаще шейной и подчелюстной; подмышечные лимфатические узлы поражаются редко и еще реже — торакальные, паховые и локтевые.


звитие шейного или подчелюстного лимфаденита в части этих случаев рассматривается как составная часть первичного комплекса, когда первичный аффект локализуется в миндалинах или на слизистой оболочке полости рта. Последний обычно бывает мало выражен и не выявляется при осмотре. Таким образом, шейный или подчелюстной лимфаденит может быть единственным проявлением туберкулеза и не всегда является признаком генерализации процесса.

По характеру анатомических изменений различают три основные формы: инфильтративную, казеозную и индуративную. Более благоприятно протекает инфильтративный лимфаденит, при котором имеет место лишь гиперплазия лимфаденоидной ткани. В этих случаях при пальпации обнаруживаются увеличенные, но небольших размеров, округлой или овальной формы плотные или плотно-эластические узлы, как правило, безболезненные.

При казеозной форме лимфатические узлы увеличиваются значительно, вначале бывают плотными, а при расплавлении казеоза размягчаются и флюктуируют. Воспалительный процесс переходит на окружающие мягкие ткани (периаденит), нередко вовлекаются и кожные покровы, образуются длительно незаживающие свищи и язвы с отделением гноя и крошковидного казеоза. При заживлении свищевых форм образуются грубые звездчатые втянутые рубцы.


Индуративная или фиброзная форма лимфаденитов характеризуется преобладанием фибробластических процессов в ткани лимфатических узлов, которые не бывают большой величины, но отличаются изменением формы (вытянутые, веретенообразные) и консистенции — они бывают плотными, иногда каменистой консистенции (обызвествление). Эта форма является исходом затянувшегося течения казеозной формы и реже — инфильтративной, при неблагоприятном течении последней.

Клинические проявления туберкулезного лимфаденита многообразны. Изолированные формы нередко развиваются и протекают бессимптомно — увеличение лимфатических узлов выявляется случайно (при внешнем осмотре, при купании ребенка, при случайной пальпации). Болезненность выявляется лишь при значительном надавливании. В ряде случаев имеет место острое развитие с повышением температуры и нарастанием явлений интоксикации. Генерализованный лимфаденит, сопровождающий лимфо- и гематогенную генерализацию, характеризуется симптомокомплексом острого заболевания. Течение туберкулезных лимфаденитов длительное, волнообразное. При отсутствии лечения процесс прогрессирует — развивается периаденит,  образуются свищи.  При остром и при обострении, особенно при нагноении, возникает лихорадка, ускоряется РОЭ, в гемограмме появляется умеренно выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и моноцитозом. Индуративные формы лимфаденита характеризуются синдромом хронической туберкулезной интоксикации.

У части больных наряду с периферическим лимфаденитом имеют место и другие проявления первичного туберкулеза — первичный комплекс или бронхоаденит, в связи с чем при подозрении на туберкулезную природу периферического лимфаденита всегда возникает необходимость проведения качественного рентгенологического обследования легких.


и туберкулезных лимфаденитах, как и вообще при первичном туберкулезе, могут возникать токсико-аллергические (параспецифические) реакции в других органах — фликтенулезный кератоконъюнктивит, узловатая эритема.

Для диагностики наружного туберкулезного лимфаденита имеет значение наличие контакта с бациллярными больными, установление времени инфицирования (виража туберкулиновых проб). Следует, однако, иметь в виду, что во многих случаях изолированный шейный или подчелюстной туберкулезный лимфаденит развивается и протекает при низкой степени туберкулиновой чувствительности (при отрицательной реакции Пиркета). По литературным данным, это обусловливается тем, что периферические лимфадениты во многих случаях вызываются атипичными и устойчивыми к лекарственным препаратам микобактериями. В связи с этим при решении дифференциально-диагностических вопросов не следует ограничиваться постановкой реакции Пиркета, а необходимо проверять и реакцию Манту в третьем 1: даже во втором разведении.

Для диагностики, туберкулезного процесса в периферических лимфатических узлах широко применяется метод цитологического исследования пунктатов лимфатических узлов — обнаружение в мазках эпителиоидных, гигантских клеток, творожистого детрита, солей извести подтверждает диагноз туберкулеза. В практике следует принять за правило, что при любом затянувшемся периферическом лимфадените необходимо производить пункцию лимфатического узла с целью цитологического и микробиологического (посев на БК и микрофлору) исследования. В части случаев для установления диагноза производится биопсия лимфатического узла. При ограниченном поражении только одного узла этот диагностический метод становится и лечебным.
Регионарный лимфаденит наблюдается и при так называемом инокуляционном туберкулезе, вызванном введением микобактерий туберкулеза при внутримышечной инъекции (чаще всего при пользовании общим шприцем при введении пенициллина). Такой лимфаденит обычно обнаруживает тенденцию к творожистому перерождению.

В чрезвычайно редких случаях наблюдается развитие воспалительного процесса в подмышечных лимфатических узлах по типу регионарного лимфаденита после внутрикожного введения вакцины БЦЖ. Эти так называемые бецежиты характеризуются небольшим увеличением подмышечных узлов и отличаются доброкачественным течением. Развития казеоза при этом не наблюдается. Лечение больных туберкулезом периферических лимфатических узлов проводится в соответствии с общепринятыми при туберкулезе принципами комплексной длительной терапии. В качестве основного препарата назначается один из препаратов группы ГИНК (чаще тубазид) и в дополнение к нему применяется стрептомицин и ПАСК или препараты второго ряда (этионамид, тибон, пиразинамид и др.). При этом-возникает необходимость и местного применения лекарственных веществ в виде обкалывания лимфатического узла или введения препарата внутрь лимфоузла при пункции его. С этой целью может быть применен стерильный раствор 3—5% тубазида, 5% растворимый салюзид, стрептомицин. В последнее время получил хорошую оценку метод сочетанного применения противотуберкулезных препаратов по общепринятой методике и местного введения камполона. Камполон (препарат печени) вводится внутрь пораженного лимфатического узла при пункции 1—2 раза в неделю в количестве от 0,2 до 0,8 мл. Камполон ускоряет процессы рассасывания туберкулезного воспаления и стимулирует репаративные факторы. После первых введений камполона, как правило, отмечается кратковременная температурная реакция.

У больных с казеозной формой лимфаденита при изолированном поражении можно применить хирургическое лечение — удаляется весь пакет измененных лимфатических узлов.
Применение рациональных методов лечения обеспечивает стойкое излечение больного.

В грудном возрасте реакция со стороны лимфатических узлов наблюдается редко вследствие слабой барьерной функции их. В возрасте от 3 до 10 лет реакция (увеличение) лимфатических узлов наблюдается наиболее часто, а позже реакция со стороны лимфатической системы снова уменьшается в связи с ее инволюцией. У здорового ребенка пальпируются лимфатические-узлы величиной до чечевичного или горохового зерна. Они единичны, мягкой консистенции, подвижны и при пальпации безболезненны. Индивидуальные отклонения, однако, бывают значительными. У детей с проявлениями экссудативного диатеза лимфатические узлы могут быть увеличенными во многих группах.

Наиболее часто лимфаденит возникает как острый регионарный воспалительный процесс при ангинах, стоматитах, экземах, кожных абсцессах, ринитах, ринофарингитах. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличиваются при скарлатине, дифтерии, кори, гриппе, вирусных респираторных заболеваниях, особенно при заболеваниях, вызванных аденовирусом. В части случаев может быть нагноение лимфоузла.

Затяжным течением, как и при туберкулезе, характеризуется лимфаденит при таких хронических инфекциях, как бруцеллез, туляремия, хрониосепсис, врожденный сифилис. При бруцеллезе периферические лимфоузлы не достигают большой величины, болезненны при пальпации. При этом заболевании увеличивается также селезенка, отмечается волнообразный характер температуры. При туляремии на месте внедрения бактерий (кожа, конъюнктива) образуется папула, которая вскоре некротизируется, после чего припухают соседние лимфатические узлы. При септической форме первичный аффект отсутствует, имеется лишь увеличение различных групп лимфатических узлов, которые иногда нагнаиваются. При бруцеллезе и туляремии диагноз решается с помощью серологических реакций, кожных проб с бруцеллизатом и ту лириком.

Учет анамнестических сведений и тщательный осмотр позволяют диагностировать доброкачественный инокуляционный лимфо-ретикулез от царапины кошки, являющийся вирусным заболеванием. Через 2—3 недели у 2/3 больных развивается регионарный лимфаденит — узлы увеличиваются значительно, вначале — подвижные, позже — спаиваются с кожей вследствие периаденита. Нагнаиваются они редко. Развитие лимфаденита сопровождается ознобом и умеренным лейкоцитозом.

Учет анамнеза (укус крысы, развитие первичного аффекта на этом месте) позволяет правильно диагностировать содоку, при которой ведущим клиническим признаком также является лимфаденит.

Туберкулезный лимфаденит может симулировать на начальных этапах инфекционный мононуклеоз, при котором наряду с повышенной температурой, ангиной, выраженным шейным лимфаденитом имеет место и увеличение селезенки. Диагноз подтверждает исследование крови: лейкоцитоз до 15 000— 30 000 со значительным преобладанием (до 90%) моноцитов и лимфоцитов.

Увеличение лимфатических узлов, чаще — шейной группы, наблюдается при лейкозах. В результате вторичной инфекции некоторые из них могут нагнаиваться.
В клинической картине болезни отмечают волнообразное повышение температуры до фебрильной, кожный зуд, увеличение печени и селезенки. При исследовании пунктата лимфоузла под микроскопом обнаруживают типичные для лимфогранулематоза клетки Штернберга.

С увеличения шейных лимфоузлов начинается типичная форма лимфосаркомы, при которой лимфатические узлы увеличиваются быстро, саркоматозная ткань прорастает в соседние органы, рано выявляются метастазы по лимфатическим путям. Лимфоузлы при лимфосаркоме пальпируются в виде опухолевых масс, плотных и неподвижных. В пунктате лимфоузла находят круглые клетки с большими ядрами, похожие на лимфоциты.

Периферические лимфатические узлы увеличиваются также вследствие метастазирования ракового процесса. Отличительным признаком при этом является пальпация плотных увеличенных лимфоузлов на фоне нарастающей кахексии.

Таким образом, увеличение периферических лимфатических узлов является симптомом многих заболеваний, среди которых видное место занимает туберкулез первичного периода. Для уточнения диагноза важное значение имеет исследование пунктата лимфатического узла. Учитывая это, следует принять за правило — в любом случае затянувшегося лимфаденита производить пункцию лимфатического узла. При этой манипуляции для предупреждения развития свища на месте пункции необходимо соблюдать следующие условия: прокол кожи проводить в зоне здоровой ткани (после предварительной анестезии); прокол капсулы лимфатического узла следует производить в верхнем или верхнебоковом квадранте при направлении иглы сверху вниз, чтобы предупредить затекание гноя в раневой канал.

 

Источник: www.sweli.ru

Что такое лимфатическая система и туберкулез периферических лимфоузлов

Лимфатическая система – значимое составляющее иммунной защиты организма. Она включает лимфатическую жидкость, лимфатические сосуды и узлы, селезенку, миндалины, тимус и пр.

Лимфатические узлы состоят из фолликулов и содержат обилие лимфоцитов. Лимфа фильтруется через синусы лимфатических узлов, где происходит обнаружение и избавление от инфекционных организмов и чужеродных тел. В результате столкновения с туберкулезной инфекцией лимфатические узлы увеличиваются путем инфильтрации микобактериями туберкулеза. Иммунитет пытается избавиться от патогенов, в процессе фагоцитоза образуются казеозные массы.

Туберкулезное поражение лимфатических узлов, как самостоятельная патология, развивается при попадании микобактерии, например, с воздухом через слизистые оболочки носоглотки.  В дальнейшем происходит оседание в шейных лимфатических узлах, без поражения внутренних органов.

Точно также, при контакте с возбудителем, может развиться туберкулез подмышечных лимфатических узлов, подчелюстных или паховых, иногда фиксируется поражение нескольких групп лимфоидной ткани.

Отметим, что туберкулез периферических лимфоузлов, без поражения внутренних органов диагностируется в редких случаях.

Изолированное инфицирование лимфоидной ткани брюшной полости развивается на фоне проникновения туберкулезных бактерий из кишечника, как правило, патологии подвержены люди со значительным угнетением работы иммунной системы (ВИЧ- инфицирование, хронические интоксикации, прием иммуносупрессивных препаратов, облучение и пр.). Прижизненно этот диагноз устанавливается редко.

Туберкулез лимфатических узлов может годами никак не проявляться, либо, наоборот, симптомы и признаки изначально яркие. Это зависит от функциональных способностей иммунной системы, возраста, сопутствующей патологии. Если лимфоциты и прочие иммунокомпетентные клетки удерживают размножение туберкулезной палочки, развития инфекции не происходит. Но спустя определенный промежуток времени (недели или даже годы) возможности иммунитета исчерпываются. Токсины, которые выделяет туберкулезный патоген, приводят к развитию воспалительного процесса, формируются бугорки вокруг бацилл, образуются гранулемы вместо нормально функционирующей ткани. От  лимфатического узла остается одна капсула, которая содержит огромное количество патогенных микроорганизмов. Возможно 2 варианта развития событий: в первом случае, иммунитет все-таки справится, и пойдет обратное развитие гранулемы, в результате чего образуется соединительная (рубцовая) ткань. Во втором случае, огромный узел (до 10 см) рано или поздно прорвется с образованием свища, пройдя процессы некроза, казеоза и абсцедирования. Это может привести к поражению туберкулезной инфекцией кожного покрова.

Гнойное слияние пораженных лимфоузлов в единый конгломерат влечет интоксикацию, перфорацию и сдавливание соседних органов. Именно поэтому развиваются осложнения туберкулеза лимфатических узлов и болевой синдром.

Вначале лимфатический узел при туберкулезном поражении плотный, подвижный, увеличен в размерах, не спаян с кожей, пальпаторно безболезненный. При формировании абсцесса появляется размягчение, синюшность и боль.  По мере роста и воздействия на близлежащий орган, появляется боль и соответствующая клиника. Так, при туберкулезе шейных лимфатических узлов из-за сжатия пищевода появляются жалобы на затрудненность глотания, а при поражении внутригрудных лимфоидных структур – надсадный изнуряющий кашель.

Рассмотрим симптомы и признаки туберкулеза внутригрудных лимфоузлов.

Симптомы и первые признаки туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Признаки общей интоксикации:

  • слабость;
  • утомляемость;
  • потливость;
  • похудание;
  • плохой аппетит;
  • субфебрильная температура.

Иногда пациенты жалуются на бессонницу, повышенную раздражительность.

Бронхи сдавливают увеличенные в объеме лимфатические узлы, в которых содержится казеозная масса, что провоцирует кашлевой рефлекс. Этот симптом чаще встречается у детей, так как у взрослых компрессия бронха встречается только в случае длительного течения заболевания. Появление битонального кашля свидетельствует в пользу прогрессирования патологического процесса. Для взрослых более характерно присутствие приступообразного начального кашля, который возникает на фоне раздражение слизистой оболочки бронха или при формировании бронхолегочного свища. У детей пораженная лимфоидная ткань быстро увеличивается в размерах, что может спровоцировать удушье. В этом случае обращает на себя внимание следующее:

  • синюшность кожных покровов;
  • прерывистое дыхание;
  • нехватка воздуха;
  • раздувание крыльев носа;
  • втягивание межреберных промежутков.

Изменение положения тела в пространстве приводит к облегчению симптомов, поэтому иногда достаточно перевернуть ребенка на живот.

Диагностические мероприятия

Туберкулез периферических лимфатических узловВнутренние поражения лимфоидной ткани при обычном осмотре не видны, поэтому чаще подозрение на патологический процесс появляется после инструментального обследования.

Лимфоаденопатия может сопровождать простудные заболевания, ангину, кариес и пр. Увеличенный подчелюстной или шейный узел – обычная защитная реакция на встречу с патогеном, поэтому подозревать туберкулезную этиологию у себя при данном симптоме не стоит. Как правило, на фоне лечения, через 2 – 3 недели состояние узел исчезнет.

У большинства пациентов в общем анализе крови нет каких-либо значимых изменений. Если происходит распад пораженных тканей и прорыв казеознно-некротических масс в легкое, отмечается повышение уровня лейкоцитов и ускоренное СОЭ.

При специфической диагностике полученного биоматериала (мокрота, содержимое желудка, бронхиальная слизь) выделяются микобактерии туберкулеза.

Если подозревается туберкулез периферического лимфоузла, обращают внимание на его реакцию (локальная болезненность, покраснение, повышение температуры, изменение цвета) после постановки туберкулиновой пробы.

УЗИ и КТ помогают установить стадию некроза или абсцесса в лимфоузлах.

Диагноз верифицирован только после биопсии, когда цитологии подтверждают присутствие особых клеток.

На рентгенограмме картина представлена ассиметричными тенями округлой или овальной формы. Чередование участков различной плотности напоминает ежевику.

Дифференциальная диагностика

Рассмотрим, с чем проводят диффдиагностику при туберкулезе внутренних лимфатических узлов и периферических.

Необходимо отметить, что грудной лимфаденит может быть любой этиологии.

Перечислим заболевания, у которых симптомы и признаки аналогичны с туберкулезом грудных лимфоузлов:

  1. Туберкулез периферических лимфатических узловЛимфогранулематоз. В отличие от туберкулезного лимфаденита, поражения лимфатических узлов симметричные, сами узлы резко увеличены и не спаяны с соседними тканями. Диаскин тест и реакция Манту отрицательна или слабоположительна. В общем анализе крови определяется сниженный уровень гемоглобина, повышенное количество лейкоцитов и нейтрофилов, уменьшение лимфоцитов. Применение антибиотиков какой-либо положительной динамики не дает. Для подтверждения диагноза выполняется биопсия, по данным которой и устанавливается диагноз лимфогранулематоза.
  2. Саркоидоз Бинье-Бека-Шаумана. При этом заболевании также происходит видоизменение лимфатических узлов. С патологией чаще сталкиваются женщины в возрасте от 20 до 40 лет, при этом общее самочувствие не страдает, хотя патологические изменения присутствуют давно. Антибактериальные препараты бесполезны.
  3. Онкологические процессы в легком. У взрослых пациентов диффдиагностику туберкулеза грудных лимфатических узлов проводят с лимфосаркомой и метастатическими процессами центрального рака.

Для онкологического процесса характерно следующее:

  • рак легкого развивается чаще у возрастных мужчин;
  • присутствуют интенсивные боли в груди;
  • увеличены подключичные лимфатические узлы, если процесс достиг метастатической стадии.

Окончательный ответ и характер патологии даёт биопсия.

В общем анализе крови СОЭ достигает 65 — 70 мм/ч, лейкоцитоз. Туберкулиновая диагностика не подтверждает туберкулезную этиологию.

На рентгенограмме при  раке легкого визуализируются интенсивное затемнение с неровными контурами. Компьютерная томография показывает тень, выпирающую в просвет крупного бронха, увеличение окружающей лимфоидной ткани.

 При лимфосаркоме боль, кашель и общие симптомы выражены сильнее. Патологический процесс быстро поражает всю лимфоидную ткань, при пальпации увеличенные образования плотные и безболезненные.

Диффдиагностика увеличенных периферических лимфоузлов

Туберкулез периферических лимфатических узловЛимфаденопатия периферических лимфоузлов, при длительном существовании, отсутствии реакции на антибиотики и имеющая какие-либо клинические проявления – показание к проведению биопсии.

В зависимости от места появления увеличенного лимфоузла/лимфоузлов проводится обследование.

Причиной увеличенного периферического лимфоузла, помимо туберкулезного поражения, может быть что угодно: от отдаленного метастаза (отростка злокачественной опухоли) до реакции на воспаление специфической или неспецифической этиологии. Например, рак молочной железы часто метастазирует в подмышечные и шейные лимфоузлы, рак прямой кишки – в паховые. Гонорея, сифилис и неспецифические воспалительные заболевания мочеполовой сферы часто осложняются паховым лимфаденитом.

Какие могут быть осложнения туберкулеза грудных лимфатических узлов

В первую очередь это массивный прикорневой фиброз и дремлющая инфекция в обширных обызвествленных лимфоузлах, которая при снижении работы иммунной системы может рецидивировать.

Если проведённая терапия была эффективной, на рентгенограмме визуализируется незначительные участки кальцинатов и уплотнение корня легкого. К осложнениям туберкулезного поражения лимфатических узлов относят обструкцию просвета бронха,  коллапс легкого, прорыв содержимого лимфоузла в бронх, междолевой плеврит, пневмонию, медиастенит, эмпиему плевры, пневмоторакс и пр.

Хронический процесс осложняется лимфогенным обсеменением легких, чаще их верхних долей.

Лечение туберкулеза лимфоузлов

Поражение лимфатических узлов может быть 2 вариантов: инфильтративная форма и опухолевая. Чаще специалисты сталкиваются с инфильтративной формой бронхоаденита. При правильно подобранной и своевременно начатой терапии патологический процесс достаточно быстро разрешается, на рентгенограмме типичных участков обызвествления может и не быть, вовлеченные в процесс лимфоузлы в процессе лечения видоизменяются в рубцовую плотную ткань.

Опухолевая форма чаще встречается в детском возрасте, когда ребенок столкнулся с массивной туберкулезной инфекцией на фоне сниженного иммунитета. Лимфатические узлы претерпевают характерные изменения, но помимо этого, часто процесс осложняется поражением глаз, костей, кожных покровов.

Опухолевая форма сложнее поддается терапии, а сам процесс рассасывания лимфоидной ткани происходит дольше. Туберкулезный лимфаденит ограничен капсулой, казеозные массы чаще подвергаются кальцификации.

В течении туберкулеза лимфатических узлов выделяют 4 фазы развития (пролиферация, некроз и казеоз, абсцесс, свищ), поэтому для каждой стадии существуют свои принципы лечения.

Пролиферативная фаза не подразумевает хирургического вмешательства, лечение только консервативное. Удаление лимфатического узла лишит иммунной защиты данный участок организма.

Во второй стадии с развитием казеозного некроза к оперативному вмешательству подходят очень взвешенно, так как консервативная терапия на данном этапе иногда дает хорошие результаты, и есть надежда, что часть ткани узла еще функционирует. К операции прибегают при отсутствии положительной динамики от приема препаратов. Препятствием к проникновению в очаг лекарств служит утолщенная фиброзная капсула.

Туберкулез лимфатических узлов в третьей фазе – это гнойное преобразование лимфоидной ткани, при сохраненной капсуле, которая продолжает отграничивать патологический очаг, но уже не в состоянии препятствовать проникновению продуктов распада в системный кровоток.

Проведение операции обосновано под прикрытием противотуберкулезных антибиотиков, иного способа справиться с интоксикацией и болью на этом этапе нет.

Формирование туберкулезного свища – самый неблагоприятный исход туберкулеза лимфатических узлов, проводят хирургическое иссечение пораженной ткани, используют противотуберкулезные препараты и проводят местную обработку с ними же.

Препаратами выбора считаются антибиотики, обладающие активностью против микобактерий туберкулеза, на фоне применения которых достаточно быстро наступает улучшение самочувствия и состояния. Чаще назначают Рифампицин, Изониазид, Пиразинамид длительно, до 6 месяцев. При необходимости возможно повторение курса терапии.

Определённую роль отводят санаторно-курортному лечению, витаминотерапии, высококалорийному питанию с повышенным содержанием биологически активных веществ, белков, «быстрых» углеводов.

Важно отказаться от курения и алкоголя, уделять достаточное время отдыху.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

22,909 просмотров всего, 18 просмотров сегодня

    Источник: okeydoc.ru

    Туберкулез периферических лимфатических узлов — хроническое ин­фекционное заболевание, характеризующееся образованием специфичес­кого гранулематозного воспаления лимфоидной ткани, при котором в 30% случаев присутствуют и другие локализации туберкулеза.

    Туберкулезное поражение лимфатических узлов является третьей по частоте причиной их увеличения, следующей за неспецифическим лим­фаденитом и метастатическими опухолями. Это весьма распространен­ная форма внелегочного туберкулеза.

    Патогенез и патоморфология. Туберкулез периферических лимфати­ческих узлов при первичном заражении развивается в основном у де­тей и подростков. При этом через поврежденную слизистую оболоч­ку рта или через кариозные поражения зубов инфекция проникает в регионарные лимфатические узлы. Чаще поражаются подчелюстные, шейные, подбородочные, реже — подмышечные и другие узлы. По­ражение может быть изолированным или сочетаться с туберкулезом других органов.

    Клиническая картина. Различают инфильтративную, казеозную и инду-ративную формы туберкулеза периферических лимфатических узлов.

    Инфилътративная форма возникает в раннем периоде заболевания. Характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких) с образованием туберкулезных грану­лем. Заболевание чаще начинается остро, температура тела повыша­ется до 38—39 °С, ухудшается общее состояние, быстро увеличивают­ся лимфатические узлы. При пальпации они лишь слегка болезненны, плотной или плотноэластической консистенции. Нередко лимфа­тические узлы сливаются в конгломераты, спаянные с подкожной клетчаткой вследствие вовлечения в процесс окружающих тканей — периаденита. Кожа над узлами не изменена. Увеличение перифери­ческих узлов возможно и без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации. В дальнейшем в лимфатических узлах раз­вивается фиброз (рис. 15.7).

    Казеозная формаразвивается при несвоевременнойдиагностике идаль-нейшем прогрессировании процесса, характеризуется формированием в лимфатических узлах очагов казеозного некроза. Симптомы интоксика­ции нарастают; пораженные лимфатические узлы становятся резко бо­лезненными, кожа над ними гиперемирована, истончена, появляется флуктуация, образуется абсцесс. В 10% случаев могут произойти расплав­ление и прорыв казеозно-некротических масс с образованием свищей с густым гнойным отделяемым, обычно серовато-белого цвета, без запаха. После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается, уменьшается болезненность, свищи медленно заживают с образованием характерных рубцов в виде уздечек или сосочков. При неполном опорож­нении узлов заболевание приобретает хроническое течение с периодичес­кими обострениями.

    Индуративная форма развивается в тех случаях, когда под влиянием терапии или без таковой казеозные массы лимфатических узлов не про­рываются. Воспалительные изменения стихают, казеозные массы обыз-вествляются. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, становятся плотными, заболевание приобретает склонность к волнообразному тече­нию. У небольшой части больных оно протекает малосимптомно и диаг­

    Туберкулез периферических лимфатических узловностируется главным образом при профилактических осмотрах. При поздней диагностике развивающи­еся в лимфатическом узле казеоз-ные и индуративные изменения значительно затрудняют лечение.

    Рентгенологическая картина. При длительном течении процес­са и наличии плотных лимфати­ческих узлов показана рентгено­графия мягких тканей шеи для определения кальцинатов. Приме­нение позволяет определить отдельные увеличенные лимфати­ческие узлы в челюстно-лицевой области, а также конгломераты слившихся узлов. Характерным признаком туберкулезного пора­жения является периферическое расположение некротического фо­куса или фокусов наряду с отеком окружающих мягких тканей.

    Диагностика основывается на дан­ных анамнеза (контакт с туберку­лезным больным, перенесенный в прошлом туберкулез), объективно­го исследования, при котором вы­являются симптомы туберкулез­ной интоксикации, увеличение периферических лимфатических узлов, признаки туберкулезного поражения легких.

    Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, как правило, поло­жительна, вплоть до гиперерги-ческой.

    Пункционная биопсия лимфа­тического узла или исследование

    отделяемого свища на МБТ позволяет установить диагноз у 30—50% больных.

    Окончательный диагноз ставят после хирургического удаления лим­фатического узла и последующего гистологического и бактериологиче­ского исследования. Следует помнить, что у некоторых больных это един­ственная локализация туберкулеза, и радикальное удаление пораженного узла способствует излечению.

    Дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лим­фатических узлов в первую очередь проводится с неспецифическими лимфаденитами, занимающими 40% всех лимфаденопатий, которые обычно возникают после перенесенных инфекционных заболеваний, фурункулов, микротравм, а также при злокачественных опухолях (лимфоме, лимфосаркоме, лимфогранулематозе, метастазах опухолей) и системных заболеваниях (саркоидозе и т.п.). При наличии лимфа-денопатий следует иметь в виду ВИЧ-инфекцию, ранними симпто­мами которой могут быть увеличенные периферические лимфатиче­ские узлы.

    Лечение. Тактика лечения зависит от стадии процесса и включает анти-биотикохимиотерапию и хирургические методы лечения. На стадиях ин­фильтрации и казеозного некроза устанавливают показания к хирурги­ческой операции — радикальному удалению пораженных лимфатических узлов и конгломератов. При абсцедирующих формах производят вскры­тие абсцесса и удаление казеозных масс. При свищевых формах прово­дят местное лечение — санацию свищевого хода: промывание антисеп­тическими растворами, удаление отторгающихся казеозных масс, вскрытие и открытую санацию абсцессов.

    Источник: StudFiles.net


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.