Интерстициальные заболевания легких клинические рекомендации


Идиопатические интерстициальные пневмонии: клиническая характеристика различных форм

Ю.И. Фещенко, академик АМН Украины, д.м.н., профессор; В.К. Гаврисюк, д.м.н., профессор, Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины; Н.Е. Моногарова, к.м.н., Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

В 2001 г. было принято международное соглашение Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) [11], в котором приведена клинико-морфологическая характеристика семи типов ИИП:
— идиопатический фиброзирующий альвеолит (идиопатический легочный фиброз);
— неспецифическая интерстициальная пневмония;
— криптогенная организующая пневмония;
— острая интерстициальная пневмония;
— респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких;
— десквамативная интерстициальная пневмония;
— лимфоидная интерстициальная пневмония.
В литературе отсутствуют данные о распространенности ИИП.


ключение составляет идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА), распространенность которого, по сведениям ATS [24], достигает 20,2 случая на 100 тыс. среди мужчин и 13,2 — среди женщин. Заболеваемость ИФА достигает 11,3 случая в год на 100 тыс. у мужчин и 7,1 — у женщин [14], увеличиваясь с возрастом. Примерно 2/3 пациентов с ИФА старше 60 лет.
Смертность от ИФА больше в старшей возрастной группе и составляет в среднем 3,0 на 100 тыс. населения, медиана выживаемости колеблется от 2,3 до 5 лет [9].
Необходимо отметить, что ИФА является наиболее частой формой ИИП — на его долю приходится до 80-90% всех случаев идиопатических пневмоний.
Современная классификация ИИП основана на учете особенностей клинической картины, рентгенологических и патоморфологических признаков. Исследование ФВД не позволяет выявить нарушения, патогномоничные для каждой формы ИИП. У всех пациентов наблюдаются рестриктивные нарушения легочной вентиляции — уменьшение общей емкости легких за счет ее составляющих. Исключение составляет респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких, при котором имеют место обструктивные нарушения с увеличением остаточного объема легких. В результате анализа газового состава и кислотно-основного состояния крови у больных определяются гипоксемия и гипокапния с дыхательным алкалозом, что характерно для большинства интерстициальных болезней легких.
Особенности клинических и рентгенологических проявлений различных форм ИИП
Идиопатический фиброзирующий альвеолит
Клинические симптомы.

А обычно проявляется постепенно нарастающей одышкой и непродуктивным кашлем, который нередко имеет приступообразный характер и отличается рефрактерностью к противокашлевым средствам. Среди больных преобладают мужчины в возрасте старше 50 лет. Деформация ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» отмечается у 25-50% пациентов. При аускультации феномен «треск целлофана» в конце выдоха определяется в нижних отделах, а затем над всей поверхностью легких. В зарубежной литературе используется другой термин — velcro-type crackles, что означает треск открывающейся застежки-«липучки» (согласимся, что в русско- и украиноязычном переводе термин довольно громоздкий).
Признаки хронического легочного сердца (периферические отеки) могут наблюдаться на поздних стадиях заболевания.
У большинства пациентов период от начала появления симптомов до обращения к врачу превышает 6 мес. Средняя продолжительность жизни от момента установления диагноза составляет 2,5-3,5 года [25].
Клиническое течение ИФА характеризуется постепенным ухудшением состояния больных, однако нередко наступает резкое прогрессирование, связанное с вирусной инфекцией, развитием пневмонии или диффузного альвеолярного повреждения [5].
Рентгенологические признаки.

и рентгенографии легких наиболее часто наблюдаются периферические ретикулярные тени преимущественно в базальных отделах, связанные с формированием сотовых изменений в легочной ткани и уменьшением объема нижних долей. Вместе с тем в среднем 16% пациентов с гистологически доказанным ИФА могут иметь неизмененную рентгенологическую картину. Число диагностических ошибок при анализе рентгенограмм достигает 50% [9].
При компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) определяются ретикулярные изменения, обычно двухсторонние, отчасти связанные с тракционными бронхоэктазами. Часто наблюдаются признаки формирования «сотового легкого». Участки «матового стекла» распространены в меньшей степени, чем ретикулярные изменения [20, 22]. Характерны нарушения архитектоники, отражающие легочный фиброз. Патологические изменения характеризуются неоднородностью и локализованы преимущественно в периферических и базальных отделах [13].
В ряде исследований, проведенных в процессе лечения больных, установлено, что зоны «матового стекла» могут уменьшаться. Однако наиболее характерно прогрессирование фиброза с формированием «сотового легкого» [8]. Точность диагностики ИФА по данным КТВР достигает 90%.
Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП)
Клинические симптомы. По сравнению с ИФА, НСИП развивается в более молодом возрасте (в среднем от 40 до 50 лет) одинаково часто у мужчин и женщин. Не связана с курением.
Заболевание начинается постепенно, у небольшой части больных возможно подострое начало.

едняя продолжительность существования симптомов до установления диагноза 1,5-3 года [15, 26].
Клиническая картина НСИП сходна с таковой при ИФА, но одышка и кашель менее выражены и не нарастают столь неуклонно [3]. Примерно у половины больных отмечается уменьшение массы тела (в среднем до 6 кг). Повышение температуры тела наблюдается относительно редко, изменения ногтевых фаланг — в среднем у 10-35% больных. При исследовании ФВД определяются незначительные или умеренно выраженные рестриктивные расстройства легочной вентиляции, снижение диффузионной способности легких, при нагрузке возникает гипоксемия.
В большинстве случаев НСИП хорошо поддается лечению глюкокортикостероидами (ГКС) и имеет благоприятный прогноз вплоть до клинического излечения.
Рентгенологические признаки. Рентгенография выявляет билатеральные инфильтративные изменения в нижних отделах легких. На КТВР наиболее часто определяются симметричные субплеврально расположенные участки «матового стекла». У одной трети больных этот симптом является единственным проявлением заболевания. Ретикулярные изменения наблюдаются примерно в половине случаев. Признаки «сотового легкого», участки уплотнения легочной ткани отмечаются относительно редко. При повторных исследованиях в процессе лечения у большинства больных отмечается положительная рентгенологическая динамика.
Криптогенная организующая пневмония (КОП)
КОП характеризуется вовлечением в патологический процесс дистальных воздушных пространств — альвеолярных ходов и альвеол в сочетании с полипоидным бронхиолитом или без него.
КОП одинаково часто встречается у мужчин и женщин.

едний возраст начала болезни — 55 лет. Симптомы заболевания обычно сохраняются менее 3 мес. Характерно гриппоподобное начало болезни — кашель, лихорадка, миалгии, недомогание [19]. Кашель может быть продуктивным, с выделением прозрачной бесцветной мокроты. В легких выслушиваются локализованные или распространенные трескучие хрипы. Форма ногтевых фаланг не изменяется.
Симптомы обычно расцениваются как проявление инфекции нижних дыхательных путей, в связи с чем многим больным безуспешно проводится антибиотикотерапия.
При лабораторном исследовании крови часто выявляется повышение содержания С-реактивного белка, нейтрофилов, увеличение СОЭ. При исследовании ФВД определяются умеренные рестриктивные расстройства, снижение диффузионной способности легких, возможна небольшая артериальная гипоксемия.
При назначении ГКС у большинства больных наступает полное выздоровление. Однако в период от 1 до 3 мес после прекращения ГКС-терапии или уменьшения дозы ниже 15 мг в сутки часто наблюдаются рецидивы заболевания. В связи с этим продолжительность ГКС-терапии должна быть не менее 6 мес.
Рентгенологические признаки. Наиболее характерными рентгенологическими проявлениями заболевания являются билатеральные или односторонние латеральные затемнения [21].

большие узелковые тени отмечаются в 10-50% случаев, более крупные узелковые образования (>1 см) наблюдаются приблизительно у 15% больных. Ретикуло-узелковый паттерн рентгенологических изменений регистрируется относительно редко. Уменьшение площади легочных полей отмечается в 25% случаев.
На КТВР в 90% случаев определяются субплевральные и перибронхиальные уплотнения легочной ткани, чаще в нижних долях легких. Небольшие узелки, расположенные вдоль бронхо-сосудистых пучков наблюдаются менее чем в 50% случаев. У 60% больных имеются участки «матового стекла».
У большинства больных в процессе лечения отмечается улучшение рентгенологической картины. У пациентов, которые не лечились ГКС, паренхимальные изменения могут регрессировать в одних зонах легких, одновременно возникая на других участках.
Острая интерстициальная пневмония (ОИП)
ОИП (синдром Хаммена-Рича) — редкая быстропрогрессирующая форма диффузного альвеолярного организующегося повреждения легких. Патоморфологически — это одна из форм диффузного альвеолярного повреждения (ДАП), которая не имеет отличий от гистологического паттерна острого респираторного дистресс-синдрома при сепсисе или шоке.
Клинические симптомы. Заболевание может развиться в любом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и женщин, вне зависимости от курения. Развитию тяжелой нарастающей одышки часто предшествуют симптомы — миалгии, артралгии, лихорадка, озноб, недомогание [18].

легких выслушиваются распространенные «целлофановые» хрипы. Через несколько дней развивается тяжелая одышка, цианоз.
Пульмональные функциональные тесты демонстрируют рестриктивный тип нарушений вентиляции в сочетании с расстройствами диффузионной способности легких. Легочная недостаточность быстро прогрессирует, при этом часто наблюдается рефрактерность к оксигенотерапии [23]. Как правило, больным требуется искусственная вентиляция легких.
Дифференциальная диагностика должна проводиться между ОИП и ДАП при остром респираторном дистресс-синдроме при коллагеновых болезнях, инфекциях (особенно пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii и цитомегаловирусом), лекарственно-обусловленных пневмонитах, острой эозинофильной пневмонии, гиперсенситивном пневмоните.
Лечение ГКС и цитостатиками малоэффективно. Смертность превышает 50%, большинство больных умирает в течение 1-2 мес после появления симптомов [18]. У выживших пациентов могут быть рецидивы или развитие прогрессирующего интерстициального заболевания легких.
Рентгенологические признаки. На рентгенограмме выявляются диффузные билатеральные затемнения, которые имеют неоднородный пятнистый характер. Плевральный выпот обычно отсутствует. При КТВР видны двухсторонние симметричные, преимущественно субплеврально расположенные негомогенные области «матового стекла», участки уплотнения воздушных пространств, расширение бронхиол на фоне нарушения нормальной архитектоники легких.
Позднее, на организующей стадии ОИП, появляются нарушения структуры бронхо-сосудистых пучков, тракционные бронхоэктазы.

пациентов, которые перенесли острейшую фазу болезни, наблюдается постепенное уменьшение участков уплотнения и «матового стекла», при этом могут формироваться изменения сетчатого характера.
Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких (РБ-ИЗЛ)
РБ-ИЗЛ характеризуется поражением респираторных бронхиол с наличием пигментированных макрофагов в их стенках, сочетающимся с интерстициальным заболеванием легких.
Клинические симптомы. РБ-ИЗЛ — болезнь курильщиков со стажем более 30 пачко-лет. У большинства пациентов симптомы заболевания выражены незначительно, но у части больных может развиваться тяжелая одышка и гипоксемия. Заболевание начинается постепенно — появляется или усиливается кашель, начинает беспокоить одышка. При физикальном обследовании патологические изменения в легких часто не определяются, у части больных могут выслушиваться трескучие хрипы.
Отличительной чертой этой формы ИИП при исследовании ФВД является наличие не только рестриктивных, но и обструктивных нарушений легочной вентиляции с увеличением остаточного объема легких. Отмечается также умеренное снижение диффузионной способности легких.
Клиническое течение и прогноз РБ-ИЗЛ чаще благоприятны. Прекращение курения, как правило, обусловливает уменьшение выраженности одышки. Терапия ГКС эффективна.
Рентгенологические признаки.

иболее характерные изменения на рентгенограмме — утолщение стенок центральных и периферических бронхов (75% больных), участки «матового стекла» (60%). Примерно у 14% больных рентгенограмма соответствует норме [17].
При КТВР определяются центрилобулярные узелки, распространенные участки «матового стекла», утолщение стенок бронхов, признаки центрилобулярной эмфиземы в легких.
Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП)
ДИП является близкой к РБ-ИЗЛ формой идиопатических пневмоний по характеру патоморфологических изменений в легких и клиническим проявлениям. Отличается накоплением макрофагов в альвеолах.
Клинические симптомы. ДИП встречается редко (<3% всех случаев ИИП), преимущественно у курящих мужчин 40-50 лет. У большинства пациентов заболевание протекает подостро в течение нескольких недель или месяцев, проявляется сухим кашлем и нарастающей одышкой. При исследовании ФВД выявляются умеренные рестриктивные нарушения, снижение диффузионной способности легких. ГКС-терапия достаточно эффективна, прогноз благоприятен.
Рентгенологические признаки. На рентгенограмме преобладает симптом «матового стекла» преимущественно в нижних отделах легких. Описана также узелковая текстура участков «матового стекла».
При КТВР участки «матового стекла» обнаруживаются во всех случаях [16]. В нижних зонах довольно часто определяются линейные и ретикулярные тени, возможно формирование ограниченных субплевральных участков «сотового легкого».
Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП)
Клинические симптомы.

П встречается редко, обычно у женщин, чаще после 40 лет. Заболевание развивается медленно, одышка и кашель постепенно нарастают в течение 3 лет и более. Характерны лихорадка, боль в груди, артралгии, похудание. В легких выслушиваются трескучие хрипы. Могут наблюдаться анемия, гипергаммаглобулинемия.
Заболевание поддается терапии ГКС и имеет благоприятный прогноз, однако примерно у 1/3 пациентов формируется диффузный интерстициальный фиброз.
Рентгенологические признаки. При рентгенографии легких могут наблюдаться два типа изменений: нижнедолевые смешанные альвеолярно-интерстициальные инфильтраты и диффузное поражение с формированием «сотового легкого».
На КТВР обычно определяются участки «матового стекла». Иногда определяются периваскулярные кисты и участки «сотового легкого». Изменения ретикулярного характера наблюдаются примерно в 50% случаев.
Роль хирургической биопсии легких в диагностике ИИП
Хирургическая биопсия легких, открытая или видеоторакоскопическая, необходима для установления достоверного клинико-патоморфологического диагноза за исключением случаев типичной клинико-рентгенологической картины ИФА.
Целесообразность проведения хирургической биопсии легких определяется следующими факторами.
— Установление достоверного клинико-патоморфологического диагноза позволяет принять более информированное решение относительно лечения больного.
— Терапия ИИП имеет потенциально серьезные риски развития побочных явлений, и подвергать пациентов этим рискам в случае неуверенности в диагнозе неприемлемо.
— Определение в результате биопсии фиброзного процесса в легких, имеющего отношение к воздействию специфических факторов (например, асбестоз), может иметь важное компенсационное значение для пациента.
Биопсия позволяет подтвердить или исключить альтернативные диагнозы, такие как саркоидоз, гиперсенситивный пневмонит, эозинофильную пневмонию, альвеолярную карциному, лимфому, гистиоцитоз Х.
Для морфологической верификации ИИП требуется получение достаточно больших образцов легочной ткани, что невозможно при трансбронхиальной биопсии. Вместе с тем бронхоскопическая биопсия позволяет во многих случаях подтвердить или исключить саркоидоз, неоплазму, инфекционный процесс, что имеет значение в диагностике ИИП.
Каждая форма ИИП имеет свой гистологический паттерн. Морфологическая идентификация идиопатических интерстициональных пневмоний трудна, в связи с чем специалист-патоморфолог в своей работе должен учитывать и клинические данные. Выбор оптимальных размеров биоптатов и числа долей легких, подлежащих биопсии, проводится при участии пульмонолога, рентгенолога, патоморфолога и хирурга. На этом этапе диагностики возникают деонтологические вопросы, касающиеся оправданности применения инвазивного метода исследования. Для их решения всегда надо сравнивать ущерб, наносимый больному методом исследования, и возможные последствия неточной диагностики и ошибок в лечении.
Показания к использованию биопсии легкого:
· невозможность установления диагноза без ее применения;
· необходимость выбора терапии;
· отсутствие признаков «сотового легкого» — конечной фазы многих интерстициальных болезней легких.
Для случаев ИФА, когда хирургическая биопсия легкого рискованна, разработаны критерии диагностики, позволяющие с высокой вероятностью установить диагноз, не прибегая к гистологической верификации.
Практические рекомендации
Принятое ERS и ATS соглашение не может полностью разрешить все противоречия во взглядах на проблему ИИП. По мнению М.М. Ильковича и соавт. [2], все указанные выше идиопатические интерстициальные пневмонии следует рассматривать как единую нозологическую форму (ИФА), клинические проявления которой и течение (острое, подострое и хроническое) зависят от выраженности экссудации и пролиферации в тканях легких.
Основной причиной развития РБ-ИЗЛ и ДИП считают влияние табачного дыма, в связи с этим относить эти пневмонии к группе идиопатических, с нашей точки зрения, не вполне обоснованно.
Вместе с тем соглашение — это попытка хоть как-то упорядочить существовавшие разночтения. В настоящее время во всех областях знаний, в том числе и в медицине, наблюдается интенсивное развитие интеграционных процессов. Для проведения эпидемиологических исследований, многоцентровых клинических испытаний новых лекарственных препаратов необходимы единые подходы к пониманию сущности болезни, единые классификации, схемы диагностики и лечения. С этих позиций, несмотря на дискуссионный характер ряда положений, международное соглашение по ИИП, на наш взгляд, может составить основу для объединения усилий ученых и практикующих врачей разных стран в решении этой сложной проблемы в пульмонологии.
Несомненно, дифференцировать формы ИИП в практической работе пульмонолога весьма сложно, поэтому при подозрении на ИИП целесообразно придерживаться следующих рекомендаций.
Идентификация каждой формы ИИП не является самоцелью, она абсолютно необходима в случае, если точность диагностики определяет тактику лечения.
Применение максимальных доз ГКС требуют только две формы идиопатических пневмоний — ОИП (пульс-терапия до 1000 мг и более на одно введение в комбинации с полной дозой ГКС per os — 1 мг на 1 кг массы тела) и ИФА (полная доза при монотерапии и половинная — в комбинации с цитостатиками). Все остальные формы ИИП, а их всего не более 15% всех случаев ИИП, требуют применения ГКС, как правило, в средних дозах — 0,5 мг на 1 кг массы тела в расчете на преднизолон (более подробно методика лечения ИИП изложена нами ранее [6, 7]).
Установить с достаточно высокой степенью достоверности диагноз ИФА на основании клинических данных и результатов КТВР в большинстве случаев не так уж сложно, так как больные, как правило, обращаются к врачу в стадиях развернутой картины заболевания. Сегодня основной проблемой является ранняя диагностика ИФА. Решение именно этой проблемы позволит существенно увеличить продолжительность жизни больных.
ОИП встречается весьма редко и по клиническим проявлениям существенно отличается от других форм ИИП.
Идентификация остальных пяти форм ИИП достаточно трудна и без применения хирургической биопсии, как правило, невозможна.
Таким образом, в случае ИФА пульмонолог, обладающий достаточным объемом знаний об ИИП и располагающий данными КТВР, с нашей точки зрения, должен установить клинический диагноз и безотлагательно назначить адекватную терапию. К сожалению, больные очень часто (на всякий случай) направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер, где назначается (на всякий случай) противотуберкулезная терапия на несколько месяцев, что, несомненно, усугубляет течение ИФА и укорачивает жизнь пациентов. Для уточнения диагноза их необходимо направлять в Институт фтизиатрии и пульмонологии или в областные пульмонологические центры.
Диагноз ИФА складывается из названия болезни и указания степени легочной недостаточности (ЛН), например: «идиопатический фиброзирующий альвеолит, ЛН II степени». Если при КТВР выявляются признаки «сотового легкого», их необходимо указать в диагнозе в одном из двух вариантов — стадия формирования или стадия сформированного «сотового легкого» [1]. В случаях застойной недостаточности кровообращения (НК), дилатации правого желудочка сердца в диагнозе указывается наличие хронического легочного сердца и стадия НК.
После установления диагноза больному назначается лечение ГКС в высоких или средних дозах — при сочетании с циклофосфамидом [10].
В соответствии с рекомендациями ATS/ERS [10], достоверная оценка эффективности лечения может быть проведена не ранее чем через 3 мес от начала терапии, окончательная — через 6 мес. Это не означает, что следующий визит больного состоится через 3 мес после начала терапии. Весь период лечения должен проводиться постоянный мониторинг возможных побочных действий ГКС-терапии и лечения цитостатиками. Обследование больного (клиническое и спирометрия) необходимо проводить не реже чем раз в 4 нед, а телефонный контакт — раз в 2 нед.
Через 3 мес после начала лечения и далее в диагнозе необходимо указывать результат проводимой терапии — фаза клинического улучшения, фаза стабилизации, фаза прогрессирования [10, 12]. Подчеркиваем, что эти формулировки имеют отношение только к оценке эффективности лечения, поскольку ИФА — заболевание изначально прогрессирующее.
Что касается синдрома Хаммена-Рича (ОИП), то пациенты с этой редкой формой ИИП обычно наблюдаются в практике реаниматолога, поскольку вследствие тяжести состояния они госпитализируются в отделение интенсивной терапии и реанимации и лечатся с диагнозом острого респираторного дистресс-синдрома. Исключение возможных причин ОРДС позволяет уверенно заподозрить идиопатический характер заболевания и назначить ГКС-терапию в адекватных дозах.
Идентификация НСИП, КОП, РБ-ИЗЛ, ДИП и ЛИП трудна, однако это не имеет существенного практического значения, поскольку все эти формы требуют единого подхода к лечению [4]. Если врач уверен, что обратившийся к нему пациент относится к группе больных ИИП, при этом нет оснований для диагноза ИФА, то диагноз одной из пяти вышеперечисленных форм пневмоний может быть установлен в предположительной форме, например: «идиопатическая интерстициальная пневмония (неспецифическая), ЛН II степени». Больному необходимо назначить ГКС-терапию и направить для уточнения диагноза в Институт фтизиатрии и пульмонологии или в областной пульмонологический центр.
В случаях, когда нет полной уверенности в отсутствии туберкулезного процесса, необходимо учитывать следующее. Пробная ГКС-терапия больных туберкулезом в течение короткого отрезка времени (10-12 дней) менее опасна, чем пробная терапия больных ИИП противотуберкулезными препаратами в течение нескольких недель, а то и месяцев. Быстрый положительный эффект на ГКС-терапию, что характерно для ИИП (за исключением ИФА), может снять проблему с диагнозом. С другой стороны, больной, госпитализированный в противотуберкулезный диспансер, автоматически попадает в группу риска по туберкулезу. В связи с этим, если у такого пациента впоследствии будет установлен диагноз ИИП, лечение ГКС необходимо сочетать с противотуберкулезным препаратом во избежание стероидного туберкулеза.
В заключение следует отметить, что эффективность лечения больных ИИП прежде всего зависит от сроков начала терапии — назначение противовоспалительных и цитостатических средств на ранней стадии заболевания существенно повышает эффективность лечения и улучшает прогноз. В связи с этим наиболее важной задачей в настоящее время является ранняя диагностика ИИП, что в свою очередь обусловливает необходимость повышения уровня знаний пульмонологов, терапевтов и рентгенологов об этом тяжелом заболевании.

Источник: radiomed.ru

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1

ГБОУ Воронежский Государственный Медицинский Университет

им. НН. Бурденко

Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП)

Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП

Составители:

Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко

О.М. Королькова

Заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВОКБ №1, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области

Н.Э. Костина 

Воронеж 2015

 

 

ИИП – это несколько заболеваний из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ),  характеризующиеся многими сходными признаками:

n  Неизвестная природа заболеваний

n  Прогрессирующая одышка

n  Кашель чаще непродуктивный

n  Крепитация при аускультации

n  Диффузные изменения на рентгенограмме и КТ

n  Рестриктивные вентиляционные изменения

 

Гистологическая и клиническая классификация идиопатических интерстициальных пневмоний
(ATS/ERS 2013)

Большие ИИП:

Идиопатический легочный фиброз

2. Неспецифическая

интерстициальная пневмония -НCИП

3. Респ. Бронхиолит -ассоциированное интерстициальное заболевание легких — РБ-ИЗЛ

4.Десквамативная интерстициальная пневмония — ДИП

5. Криптогенная организующаяся пневмония — КОП

6. Острая интерстициальная пневмония (ОИП)

Редкие ИИП:

1.Лимфоцитарная интерстициальная пневмония — ЛИП

2.Идиопатический плевролегочный фиброэластоз

 

Не классифицируемые ИИП

Основные клинико-морфологические различия  наиболее часто встречающихся  ИИП

Нозологическая форма ИИП

 

Клинические признаки

 

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ)

 

• Постепенное начало
• Непродуктивный кашель, не контролируемый противокашлевыми средствами
• Одышка более 6 мес. – главный инвалидизирующий симптом
• “Целлофановые” хрипы в нижних легочных зонах (80%)
• «Барабанные палочки» – 25–50%

 

Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП)

 

• Редко встречается – 3% всех ИБЛ
• Курящие в 40–50-летнем возрасте
• Подострое начало (недели, месяцы)
• Рентгенограммы в дебюте болезни до 20% – норма, в развернутой стадии – в нижних и средних зонах»матовое стекло»
• Функция внешнего дыхания (ФВД) – рестрикция
• Своевременная диагностика важна, так как более 70% выживают более 10 лет

 

Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена– Рича) (ОИП)

 

Начало острое (дни, недели). Респираторная симптоматика сопровождается лихорадкой
• Рентгенограммы – диффузные двусторонние тени, преимущественно субплевральные. Картина аналогична острому респираторному дистресс- синдрому
• ФВД – рестрикция с гипоксемией и дыхательной недостаточностью
• Смертность свыше 60% в течение 6 мес

 

Неспецифическая интерстициальная пневмония ( НИП)_

 

Клиника аналогична таковой при ИФА (одышка и кашель – месяцы, годы)
• ФВД – рестрикция
• Рентгенография – двусторонние ретикулярные и очаговые тени преимущественно в нижних легочных зонах
• Обычно хороший ответ на кортикостероидную терапию

 

Криптогенная организующаяся пневмония

 

Чаще в возрасте 50 – 60 лет. Острое/подострое начало, клиника напоминает обычную бактериальную пневмонию.

Рентгенологически – пятнистые плотные очаги консолидации субплевральной локализации

• Обычно хороший ответ на кортикостероидную терапию

 

 

Диагностический подход к пациентам с интерстициальными заболеваниями легких

-Анамнез заболевания, общий осмотр, анализ крови и мокроты, рентгенография грудной клетки,

функция внешнего дыхания   

— Компьютерная Томография высокого разрешения, ФБС

-Биопсия легкого

Лечение остается сложной задачей.

Противовоспалительная терапия

Современная терапия ИФА построена в основном на противовоспалительной терапии (кортикостероиды и цитостатики), т.е. препаратах, способных воздействовать на воспалительные и иммунологические звенья развития заболевания. В основе такого подхода принято положение, что прогрессирующий фиброз, лежащий в основе ИФА, является следствием хронического персистирующего воспаления, что хроническое воспаление предшествует и неизбежно ведет к фиброзу и агрессивное подавление воспаления может блокировать последующее формирование фиброзных изменений.

Кортикостероиды (СКС) — монотерапия (преднизолон или другие стероидные препараты в дозе, эквивалентной преднизолону)
1 — 1,5 мг/кг «идеальной» массы тела в сутки в течение 12 нед.
(оценка состояния – через 2 – 3 нед.)

n  0,5 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 3 мес.
Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день

Кортикостероиды  + азатиоприн или + циклофосфамид (при благоприятном прогнозе)

Преднизолон — 0,5 мг/кг «идеальной» массы тела в сутки в течение 4 нед
0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 нед.
Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день

К сожалению, эффект от терапии СКС и иммунодепрессантов незначительный.  Назначение высоких доз дает преимущество побочных эффектов. Формы ИИП, относительно хорошо реагирующие на терапию стероидами: НИП, ДИП, криптогенно-организующаяся пневмония.

Антифиброзная терапия

D-пеницилламин

    блокирует образование поперечных связей коллагена и препятствует дальнейшему фиброзообразованию (применяют довольно редко, так как препарат обладает серьезными побочными эффектами, в том числе нефротический синдром)

В проспективном контролируемом исследовании Selman и соавт. терапия больных ИФА комбинацией D-пеницилламином (600 мг/сут) с преднизолоном по своему клиническому эффекту не имела отличий от монотерапии преднизолоном (Selman и соавт., 1998).

Колхицин способен уменьшать продукцию макрофагами фибронектина, инсулиноподобного фактора роста, снижать конверсию проколлагена в коллаген, ингибировать миграцию и пролиферацию фибробластов

Препарат назначается в дозе 0,6–1,2 мг/сут, обычно в комбинации с низкими дозами преднизолона (10 мг/сут)

Однако терапия также колхицином не останавливает прогрессирования заболевания. Эффективность препаратов незначительная.

Перспективным антифиброзным препаратом является пирфенидон. Препарат блокирует митогенные эффекты профибротических цитокинов. По данным проведенных исследований, перфинидон приводит к стабилизации функциональных показателей больных с ИЛФ.  Пока на территории РФ не зарегистрирован.

Интерферон g подавляет пролиферацию фибробластов и продукцию матричного протеина соединительной ткани и трансформирующего фактора роста ß – ТФР-ß

Результаты первого рандомизированного исследования превзошли все ожидания: годичная терапия интерфероном g-1b (200 мкг подкожно 3 раза в неделю) в сочетании с преднизолоном (7,5 мг/сут) по сравнению с той же дозой преднизолона привела к достоверному улучшению показателей общей емкости легких и РаО2 в покое и при физической нагрузке (Ziesche и соавт., 1999).

Другим подходом к терапии ИФА является применение антиоксидантной терапии, так как имбаланс в системе оксиданты/антиоксиданты играет важную роль в процессах повреждения и воспаления легких (MacNee и Rahman, 1995).

N-ацетилцистеин является предшественником глутатиона. В неконтролируемом исследовании Behr и соавт. терапия N-ацетилцистеином per os в дозе 1,8 г/сут в течение 12 нед у больных, уже получающих иммуносупрессивную терапию, приводила к достоверному улучшению функциональных легочных показателей и повышению уровня глутатиона в жидкости БАЛ

Нинтеданиб

Механизм действия:

Ингибитор тирозин киназы

• Активатор фосфатазы

• Антиангиогенная, противоопухолевая активность

Пока не зарегистрирован в РФ.

 

Трансплантация легких является на сегодняшний день самым наиболее радикальным способом терапии ИФА. Выживаемость больных в течение 3 лет после трансплантации по поводу ИФА составляет около 60%. Ограничивающим фактором для трансплантации часто является пожилой возраст больных ИФА и быстрое прогрессирование заболевания.

Показания:

Гистологический или КТ паттерн ОИП и один из признаков:

● DLCO 39% и менее от должных

● Снижение FVC на 10% и более в течение 6 мес наблюдения

● Снижение SpO2 ниже 88% во время 6-MWT.

● Сотовое легкое на КТ (счет фиброза > 2).

Гистологический паттерн НСИП и один из признаков:

● DLCO 35% и менее от должных

● Снижение FVC на 10% или DLCO на 15% и более в течение 6 мес наблюдения

Терапия осложнений

n  при развитии гипоксемии используется терапия кислородом.

n  Показания к длительной оксигенотерапии обычно не отличаются от принятых при хроническом обструктивном заболевании легких:

  1. РаО2 менее 55 мм рт. ст. в покое
  2. или РаО2 55–60 мм рт. ст. в покое при наличии признаков легочного сердца или полицитемии

Используемая литература:

  1. Пульмонология. Национальное руководство под редакцией акад. РАМН А. Г. Чучалина. – Москва. ГЭОТАР-Медиа, 2013 г. – с. 509 – 544.
  1. Материалы 25 Национального конгресса по болезням органов дыхания.

Источник: www.hospital-vrn.ru

разование ЦИК, но и нарушается их клиренс, так как прочность ЦИК во многом зависит от компонентов комплемента, которые делают иммунные комплексы более стойкими. Описанные изменения приводят к прогрессирующей коллагенизации интерстициальной стромы легких и, вследствие этого, к дезорганизации клеток, составляющих паренхиматозную основу альвеол (пневмоциты I, II и III типов, эндотелиальные клетки капилляров, интерстициально-мезенхимальныеклетки).

Структурная организация альвеолярной перегородки, ее клеточный состав и особенности экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) обеспечивают сложные межклеточные взаимодействия в легочной ткани. Альвеолярная стенка состоит из пласта специализированного альвеолярного эпителия, расположенного на базальной мембране, сети капилляров и легочного интерстиция, содержащего различные соединительно-тканныеклетки гистиогенного и гематогенного происхождения, а также ЭЦМ. Газообмен между кровью и воздухом происходит через аэрогематический барьер, представленный слоем пневмоцитов I типа и эндотелия капилляров, а также их базальными мембранами. Между тем, альвеолярный эпителий состоит из пневмоцитов3-хтипов: 90 % территории занимаютпневмоциты I типа, неспособные к дальнейшей пролиферации и отвечающие на повреждение дистрофическими изменениями и некрозом.Пневмоциты II типа располагаются на стыке альвеол, но в нормальном легком в зоне аэрогематического барьера не обнаруживаются, синтезируют сурфактант, определяющий поверхностное натяжение альвеол и, вероятно, являющиесяклетками-предшественникамипневмоцитов I типа (могут пролиферировать и при повреждении восстанавливать популяцию пневмоцитов I типа). Пневмоциты II типа способны также синтезировать различные компоненты ЭЦМ (фибронектин, коллаген IV типа, протеогликаны). Описаны такжепневмоциты III типа, которые, по всей видимости, обладают нейроэндокринной активностью и могут быть отнесены к клеткамAPUD-системы(англ. «amine precursor uptake and decarboxylation»). Эндотелиальные клетки капилляров,

покрывающие громадную площадь микроциркуляторного русла легкого, чувствительны к повреждению. В отличие от пневмоцитов I типа, они могут реагировать

Источник: StudFiles.net

Нозологическая форма фиброзирующего альвеолита Основные морфологические признаки Клинические признаки
Обычная интерстициальная пневмония (ИФА)
Десквамативная интерстициальная пневмония
Острая интерстициальная пневмония (Синдром Хаммана-Рича) Эксудативная, пролиферативная и фибротическая фазы диффузного альвеолярного повреждения.
Неспецифическая интерстициальная пневмония

Источник: diseases.medelement.com

Под интерстициальными (фибротическими) заболеваниями понимают многочисленную группу разнородных по природе, но близких по механизмам развития хронических неинфекционных воспалительных заболеваний и поражений паренхимы легких при других болезнях с распространенными нарушениями структуры (пневмофиброз) альвеолярного дерева узелкового, сетчатого или смешанного характера.

Наряду с терминами интерстициальные или фибротические заболевания легких (ИЗЛ, ФЗЛ) используются также термины интерстициальная пневмония, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, интерстициальный фиброз легких, иммунопатологические диффузные заболевания легких, др.

Перечень ИЗЛ насчитывает около 200 нозологий. При существующих этиологических различиях они имеют во многом общие патогенетические механизмы и однотипные клинические проявления.

На идиопатические или неизвестной этиологии ИЗЛ приходится до 2/3 от их общего числа. В остальных случаях это поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани, результат перенесенной вирусной инфекции, грибковых повреждений, инфицирования микобактериями, воздействия некоторых видов органической и неорганической пыли, раздражающих газов, паров, окислов и солей металлов, хлор- и фосфорорганических инсектофунгицидов, пластмасс, нитрогазов, некоторых лекарственных препаратов (из групп противоопухолевых, антибактериальных, противогрибковых, гипотензивных, антиаритмических, гипогликемических, др.), а также взаимодействие перечисленных факторов, аномалии развития органа дыхания.

Наблюдаемое увеличение числа больных с ИЗЛ обусловлено как реальным ростом их частоты, так и улучшением диагностики.

Патогенетические механизмы

В основе ИЗЛ лежит хроническое аутоиммунное воспаление легочной паренхимы, захватывающее основу респираторного аппарата – аэрогематический барьер с дезорганизацией межальвеолярных перегородок в силу патологической пролиферации соединительнотканных клеток, разрастания соединительнотканных волокон, увеличения объема и уплотнения межклеточного вещества с редукцией числа капилляров и увеличением расстояний между поверхностями альвеолоцитов и капиллярного эндотелия. Иммунные комплексы при взаимодействии с Fc-рецепторами альвеолярных макрофагов потенцируют развитие воспалительного процесса с активной фибробластной реакцией. Активными участниками воспалительного процесса являются нейтрофилы, моноциты и эозинофилы. Фибронектин и ростовой фактор, секретируемые активированными альвеолярными макрофагами, стимулируют пролиферацию фибробластов. С пролиферацией фибробластов связано дальнейшее развитие волокнистых структур в паренхиме легкого и формирование пневмофиброза, прежде всего, за счет образования коллагена I типа. Количество альвеолоцитов I типа уменьшается с заменой на альвеолоциты II типа. При разрушении базальной мембраны альвеол развивается внутриальвеолярный фиброз. При отдельных формах ИЗЛ (внутриальвеолярный фиброз) соединительнотканные разрастания даже разрушают эпителиальную базальную мембрану и распространяются внутрь просвета альвеол.

Когда в патологический процесс вовлекаются легочные артерии и вены, к воспалительным изменениям респираторного аппарата присоединяется васкулит и картина ИЗЛ усложняется.

Возрастание вязких и падение упругих свойств респираторного аппарата, многократное неравномерное утолщение аэрогематического барьера со значительным увеличением расстояния между альвеолярным воздухом и кровью приводят к нарушению газообменных функции легких с прогрессирующей легочной недостаточностью.

Развивающаяся гипертензия в малом круге кровообращения к легочной недостаточности присоединяет сердечную по правожелудочковому типу (хроническое легочное сердце). При присоединении васкулита хроническое легочное сердце формируется раньше и прогрессирует быстрее.

Эти нарушения частично компенсируются гипервентиляцией, усилением насосной функции сердца, активацией эритропоэза и соответствующими изменениями регуляторных нервных и гуморальных механизмов. С прогрессированием ИЗЛ данные механизмы быстро истощаются, особенно прогрессируют хроническая легочная и сердечная недостаточность.

При отдельных формах ИЗЛ в патологический процесс вовлекается висцеральная плевра с дальнейшим появлением плеврального выпота.

Клинические признаки и течение

В силу общих механизмов клинические проявления ИЗЛ в своем большинстве подобны.

Основные жалобы пациентов – одышка при физической нагрузке, общая слабость, повышенная утомляемость. Одышка прогрессирует и с некоторого момента становится доминирующей в клинике заболевания. Важно определить возможную роль в развитии одышки производственных факторов и лекарственных препаратов (см. табл.). Могут беспокоить непродуктивный кашель, дискомфорт и боли в грудной клетке, возможно кровохарканье (васкулиты). Лихорадка бывает в фазу обострения активности воспалительного процесса. Анорексия и снижение массы тела не характерны.

Объективно оцениваются общее состояние и внешний вид больного (характер цианоза); наличие дерматита, узловой эритемы, иридоциклита; увеличение шейных лимфоузлов; деформации грудной клетки; остеоартропатии; отеки и тромбоз вен нижних конечностей, представляющий потенциальную угрозу тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии; иногда синдром Рейно.

При перкуссии выявляется двустороннее притупление легочного звука, при аускультации – ослабление везикулярного дыхания, сухие “трескучие” хрипы (“треск целлофана”), прежде всего в базальных отделах легких. Локальные свистящие хрипы и шум трения плевры встречаются редко.

Легочная гипертензия проявляется акцентом второго тона над легочной артерией, положительным венным пульсом, др.

При развитии хронического легочного сердца выявляются одутловатость лица, набухание шейных вен. При перкуссии определяются расширение границ относительной сердечной тупости вправо. Могут появляться отеки нижних конечностей и жидкость в полостях (гидроторакс, гидроперикард, асцит).

На поздних стадиях может наблюдаться утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек».

Гипертрофическая легочная остеоартропатия встречается редко.

При рентгенографии в ранние стадии ИЗЛ, преимущественно в нижних и средних отделах легких, определяются распространенные ацинарные тенеобразования, а на более поздних стадиях – ретикулярная, нодулярная или ретикуло-нодулярная диссеминация с формированием в последующем кистозных полостей (“сотовое легкое”).

Эти изменения ткани легких подтверждаются сцинтиграфией.

При исследовании функции внешнего дыхания определяются изменения по рестриктивному типу со снижением легочных объемов при неизмененном или слегка повышенном отношении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (индекс Тиффно). В более поздние стадии при развитии фиброза и присоединении вторичной инфекции может присоединиться бронхоспастический компонент.

Исследование эластических свойств легочной ткани (бодиплетизмография) выявляет феномен «жесткого» легкого, когда максимально возможное увеличение легочных объемов может быть достигнуто исключительно за счет повышения чрезлегочного давления.

Снижение диффузионной способности легких подтверждается исследованием газового состава артериальной крови. Гипоксемия усиливается при физической нагрузке, на ее высоте может также развиваться метаболический ацидоз и гиперкапния.

Изучение бронхоальвеолярных смывов с идентификацией основных клеточных элементов позволяет уточнить характер воспаления. Обычно это альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофильные и ацидофильные гранулоциты.

При развитии легочного сердца на ЭКГ определяются признаки гемодинамической перегрузки и, позднее, к гипертрофии правых отделов сердца могут присоединяться аритмии. Такие же изменения показывают результаты ультразвукового исследования сердца.

При катетеризации правых отделов сердца, редко проводимой в подобных клинических ситуациях, отмечают легочную гипертензию, нормальное давление «заклинивания» в легочной артерии, а на поздних стадиях патологического процесса – повышение конечно-диастолического давления в полости правого желудочка. Несмотря на ограниченные компенсаторные возможности правого желудочка, правожелудочковая декомпенсация развивается относительно редко.

Лабораторные исследования малоинформативные. При интоксикации может развиваться умеренная анемия. Эритроцитоз наблюдается только на поздних стадиях. Эозинофилия более характерна для синдрома Чарга–Стросса и экзогенных аллергических альвеолитов. В период обострения может повышаться СОЭ, определяться гипергаммаглобулинемия, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, др.

Течение ИЗЛ отличается полиморфизмом. Патологический процесс может стабилизироваться, носить волнообразный характер и неуклонно прогрессировать с быстро наступающим фатальным исходом. Так, при остром течении идиопатического фиброзирующего альвеолита средняя продолжительность жизни составляет 0,5-2 года, а при хроническом – порядка 6 лет.

Основные осложнения обусловлены недостаточной оксигенацией жизненно важных органов и развитием хронического легочного сердца. В числе наиболее серьезных осложнений – нарушения мозгового кровообращения, сердечные аритмии и острый инфаркт миокарда. Течение ИЗЛ утяжеляется при присоединении респираторной инфекции.

Диагностика

Основные методы диагностики условно разделяются на 3 группы:

1) обязательные (клиническое и рентгеновское исследование; микроскопия и посев мокроты на микобактерии туберкулеза и смешанную флору; клинический анализ крови и мочи; туберкулиновая проба;

2) дополнительные (томографические методы; бронхоскопия со смывом бронхиального лаважа; открытая биопсия паренхимы легких, исследование функции внешнего дыхания и газообмена легких, иммунологические, цитологические и гистологические методы;

3) вспомогательные (исследование функционального состояния заинтересованных органов и систем и обменных процессов организма).

Диагностика основывается в первую очередь на данных интервьюирования, физикального обследования, рентгенологического исследования органов грудной клетки, оценки функции внешнего дыхания и показателей газового состава крови.

Этих данных достаточно для идентификации диффузного поражения паренхимы легких и определения возможной его роли в развитии известных этиологических факторов (перечислены выше).

Бронхоскопия позволяет исключить опухолевое или инфекционное заболевание, а оценка цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа дает возможность детализировать воспалительный процесс в паренхиме легких.

Биопсия легких представляет интерес при неизвестной природе ИЗЛ. При этом предпочтение отдается открытой биопсии. Биопсия у больного проводится, как правило, только один раз. Исключением является саркоидоз, когда проводится трансторакальная биопсия.

Лабораторные исследования имеют значение для уточнения тяжести заболевания и участия в нем иммунопатологических и иных факторов.

Классификация интерстициальных заболеваний легких (Reynolds, 1998)

 

Этиология

Неустановленная

Альвеолит, воспаление интерстиция, фиброз

  • асбестоз
  • лекарственные средства (антибиотики, химиотерапевтические препараты и др.)
  • радиация
  • аспирационная пневмония
  • остаточные явления респираторного дистресс-синдрома взрослых

Альвеолит, воспаление интерстиция, фиброз+ гранулемы

  • экзогенный аллергический альвеолит (обусловленный контактом с органической пылью)
  • пневмокониоз (силикоз)
  • бериллиоз
Альвеолит, воспаление интерстиция, фиброз

  • идиопатический фиброзирующий альвеолит
  • диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, системная склеродермия, синдром Шегрена, полимиозит, дерматомиозит
  • легочные геморрагические заболевания (синдром Гудпасчера, идиопатический гемосидероз легких)
  • легочный альвеолярный протеиноз
  • эозинофильная пневмония
  • лимфангиолейомиоматоз
  • амилоидоз
  • наследственные заболевания (туберозный склероз, нейрофиброматоз, болезнь Нимана-Пика, болезнь Гоше)
  • заболевания желудочно-кишечного тракта и печени (болезнь Крона, первичный билиарный цирроз печени, хронический активный гепатит, неспецифический язвенный колит)
  • болезнь трансплантата против хозяина

Альвеолит, воспаление интерстиция, фиброз + гранулемы

  • саркоидоз
  • эозинофильная гранулема
  • гранулематозные васкулиты (гранулематоз Вегенера, лимфоматоидный гранулематоз)

 

Диагностические критерии идиопатического фиброзирующего альвеолита (Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement, 2000)

Большие диагностические критерии:

–                      исключение ИЗЛ, вызванных приемом лекарственных средств, экспозицией вредных факторов внешней среды, системными заболеваниями соединительной ткани;

–                      рестриктивные изменения функции внешнего дыхания и нарушение газообмена;

–                      двухсторонние ретикулярные изменения базальных отделов легких;

–                      по результатам трансбронхиальной биопсии или бронхоальвеолярного лаважа нет признаков, свидетельствующих об альтернативном заболевании.

Малые диагностические критерии:

–          возраст >50 лет;

–           постепенное появление диспноэ при физической нагрузке;

–          длительность заболевания >3 месяцев;

–          инспираторная крепитация в базальных отделах легких.

 

В дифференциальной диагностике требуется исключение опухолевых заболеваний, туберкулеза, пневмоний, саркоидоза легких (болезнь Бенье?Бека?Шауманна), экзогенных аллергических альвеолитов, др.

Лечение

Если ИЗЛ связано с внешними факторами, требуется исключение дальнейшего контакта с ними.

Источник: webhnd.com


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.